Za kiruršku skrb

To može zahtijevati psihijatrijsko savjetovanje za procjenu potencijala ili pomaže u rješavanju velike mentalne probleme koji mogu ometati oporavak. Stariji bolesnici će imati koristi od sudjelovanja multidisciplinarnih gerijatrijske ekipe, koje mogu, ako je potrebno uključiti socijalni radnici, liječnici, etičari i drugim pružateljima zdravstvene skrbi.

preoperativna ispit

Ako trebate hitnu operaciju, preoperativna pregled mora se obaviti brzo i stoga je ograničen. U drugim slučajevima, operativni tim može savjetovati terapeut za dobivanje rezultata formalno preoperativna ispitivanja, koji pomaže da se smanji rizik, identificiranje anomaliju i utvrđivanja prisutnosti potrebe za dodatnim nadzornim ili priliku da odgodi operaciju, kako bi se optimalno kontrolirati tijek osnovne bolesti (hipertenzija, hiperglikemija , hematološki poremećaji).

Rutinska preoperativna ispit varira uvelike ovisno o dobi pacijenta, opće zdravlje i rizika poslovanja.

povijest bolesti. Odgovarajući na preoperativnoj medicinske povijesti uključuje informacije o svim sljedećih radnji:

• tekući simptomi sugestivan aktivnog kardio-plućne bolesti (npr, kašalj, bol u prsima, kratkoća daha napetosti, gležanj bubrenje) ili infekcije (npr groznica, disurije);
• čimbenici rizika za tromboembolije, krvarenja ili infekcije;
• hipertenzija, srčana bolest, bolest bubrega, bolest jetre, dijabetes, astma, COPD, bolesti koagulacije;
• prethodnog rada, primjena anestezije, ili oboje, posebno prisutnost komplikacija;
• alergije;
• duhana i alkohola;
• prima trenutni recept i OTC lijekova i dodataka prehrani.

Ako je potrebno, instalacija nekog bolesnika kateter treba pitati o ranijim operacijama za uklanjanje mokraćnog zadržavanje i prostate.

liječnički pregled. Tjelesni pregled treba uključiti ne samo područja pogođena tijekom operacije, već i srce i plućni sustav i tražiti bilo kakve znakove rekurentne infekcije. Kada je vjerojatno korištenje spinalne anestezije, bolesnika treba provjeriti na prisutnost skolioze i drugih anatomskih anomalija koje mogu otežati lumbalna punkcija. Trebali slaviti manifestaciju bilo kognitivne disfunkcije, osobito u starijih bolesnika, opća anestezija je učinio. Već postojeći disfunkcija nakon operacije su strože, a ako nisu prethodno spomenuto, može zamijeniti za komplikacije nakon zahvata.

testiranje. Preoperativna krvne pretrage nisu potrebni u zdravih bolesnika podvrgnutih operaciji s vrlo niskim rizikom od pretjeranog krvarenja ili drugih abnormalnih oslozhneniy- rezultate svojih testova su vjerojatno da će biti neistinit, za razliku od pacijenata sa simptomima ili faktora rizika. U bolesnika s simptomima ili u bolesnika podvrgnutih operaciji s visokim rizikom od teških krvarenja ili druge komplikacije, laboratorijska procjena može uključivati ​​slijedeće testove:

• Obično održava krvna i urina (glukoza, proteina i stanica).
• Mjerenje serumskih elektrolita i kreatinina i glukoze u krvnoj plazmi, ako pacijenti nisu vrlo zdrava, a dobi od najmanje 50 godina, ako se smatra da je rizik od operacije je vrlo niska i ne očekuje se korištenje nefrotoksičnih lijekova.
• Jetreni enzimi se mjere, ako se temelji na povijesti ili ispitivanjem pacijenta sumnja da imaju abnormalnosti.
• koagulacije i krvarenja vrijeme studija potrebno je samo ako je pacijentova povijest krvarenja dijateza, ili poremećaj povezan s krvarenjem.
• EKG se izvodi u pacijenata s rizikom od koronarne bolesti srca, uključujući sve muškarce starije od 45 i žene mlađe od 55 godina.
• Ako koristite opću anesteziju, obično obavlja u prsima x-ray (ili analize nedavne X-zrake), iako je njegova upotreba ograničena, osobito u mlađih bolesnika iu bolesnika bez sumnje na prisustvo bolesti srca ili pluća.
• Plućne funkcije ispitivanje može se provesti, ako je pacijent ima poznatu kronične plućne bolesti ili simptome ili znakove bolesti pluća.

U bolesnika sa simptomima koronarne bolesti srca prije operacije je potrebno više istraživanja (primjerice, testiranje otpornosti na stres, koronarografija).

VIDEO: Njega: Pacijent presađivanje

Kirurški faktora rizika. Kirurški rizik ovisi o čimbenicima rizika pacijenta i operacija.

Rizik je najviši tijekom rada:

Video: Škola skrbi za nepokretne pacijente

• operacije srca ili pluća;
• prostatektomija;
• glavni ortopedska kirurgija.

Za bolesnika podvrgnutih izborne operacije sa značajnim rizikom od krvarenja, treba osigurati autologne transfuzije krvi. Autohemotransfusion smanjuje rizik od infekcije i reakcija uzrokovanih transfuzije. Obavljanje hitnu operaciju također je povezana s većim rizikom od obolijevanja i smrtnosti.

Faktori rizika u bolesnika raspoređenih neki kliničari objavljenim kriterijima. Napredno dob je povezana sa smanjenjem fizioloških rezervi i većom učestalošću kad se pojave komplikacije. Međutim, kronične bolesti su usko povezani s povećanom postoperativni morbiditet i mortalitet od samog dobi.

Srčani faktori rizika dramatično povećati kirurški rizik. Među ozbiljnim rizicima, uključujući sljedeće:

• nestabilne angine;
• Nedavno infarkt miokarda;
• nedovoljno kontrolirani zatajenja srca.

Kada srčane abnormalnosti ne može biti zaustavljen prije operacije, ponekad to može biti preporučeno provođenje Intraoperacijsko a ponekad i preoperativna praćenje s plućnom kateterizacije arterija.
Strana infekcije (npr, IMP) treba liječiti antibioticima, ali ne bi trebalo odgoditi operaciju, osim implantacije proteza- u takvim slučajevima povremene infekcije treba biti moguće kontrolirati ili eliminirati prije operacije.

Voda-sol neravnoteža trebao, ako je moguće, ispraviti prije operacije. Dehidracija treba tretirati s intravenske primjene fiziološke otopine, jer je krvni tlak ima tendenciju pada tijekom uvođenja u anesteziju. potassium deficiency treba prilagoditi kako bi se smanjio rizik od aritmije.

Pothranjenost povećava rizik od operacije. Na primjer, serum albumin manje od 2,8 g / dl je povezan s povećanom boležljivošću i smrtnošću. Ako se operacija može se odgoditi za nekoliko tjedana, ponekad i nutritivni nedostaci se mogu ispraviti. Normalno, unos kalorija i proteina treba povećati pacijenta u postoperativnom razdoblju. Pretilost je vjerojatno da će dati na ispravak.

perioperacijski liječenje

Tipično, anesteziolog skenira lijekove pacijenta i odlučiti koji od njih treba uzeti na dan operacije. Ova provjera je potreban jer neki lijekovi u interakciji s općom anestezijom.

dijabetes. Na dan operacije bolesnika s inzulin-ovisni dijabetes u jutro imaju tendenciju da daju trećinu inzulinima. Uzmite oralni lijekovi daju pola svoje uobičajene doze. Ako je moguće, operacija je izvedena početkom u dan. Anesteziolog prati razinu glukoze u plazmi tijekom operacije i, ako je potrebno, uvodi dodatni inzulin ili dekstrozu. U postoperativnom razdoblju i dalje ogradu pažljivo praćenje krvi iz prsta.

kortikosteroidi. Pacijenti koji uzimaju kortikosteroide (glukokortikoidi ili mineralokortikoidi), ili ih preuzeti prethodnih 3-6 mjeseci, treba dati dodatne doze ovih pripravaka u slučaju perioperativnog stresa (npr kretanje tekućine u tijelo, hipotenzija), uzrokuje inhibiciju nadbubrežne funkciju.

Antikoagulanse i sredstva protiv trombocita. Antikoagulantna (npr varfarin) i sredstva protiv trombocita (na primjer aspirin) obično prestaje za 5-7 dana prije operacije. Međutim, ako je operacija ima nizak rizik od pojave krvarenja, uzimaju antikoagulanse treba nastaviti čak i na dan operacije, iako je rizik od postoperativnih krvarenja povećava malo.

Ostali lijekovi koji kontroliraju kronične bolesti. Primanje većinu lijekova koji kontroliraju kronične bolesti, osobito kardiovaskularnih lijekova, uključujući (antihipertenziv), potrebno je i dalje u postoperativnom periodu. Većina oralni lijekovi mogu dati na dan operacije, ispiranjem dolje sa malim gutljajem vode. Drugi svibanj moraju davati parenteralno ili odgoditi svoju upravu prije završetka postupka. Bolesnici s epilepsijom treba mjeriti prije razinama rada antikonvulzivi.

narkomanija. Bolesnici s droge ili alkohola u perioperacijske razdoblju može doći do povlačenja simptoma. Alkoholičari treba dati profilaktički benzodiazepini (npr klordiazepoksid, diazepam, lorazepam), počevši od vremena prijema. Za opioidne ovisnosti može dati Opio idnye analgetika kako bi se spriječilo otmeny- sindrom za ublažavanje boli mogu zahtijevati veće doze lijekova od bolesnika bez promatranom ovisnosti. Povremeno bolesnika s opioidne ovisnosti bi se spriječilo simptoma ustezanja u perioperacijske razdoblju potrebno metadon.

pušenje. Ona preporučuje za pušači prestati pušiti što je prije moguće, prije bilo koje operacije u torakalne ili abdomena. Nekoliko tjedana odvikavanje od pušenja su potrebne za vraćanje ciliarni mehanizme. Prije i poslije operacije treba koristiti poticajna spirometar.

Gornjih dišnih puteva. Prije intubacije proteze moraju biti uklonjeni. U idealnom slučaju, prije nego što su pacijenti će se iz anestezije sobi, oni moraju dati članovima obitelji proteza.

provjera Doprotsedurnaya. Operativni soba je kratka stanka prije početka operacije, u kojoj je kirurški tim potvrđuje i nekoliko važnih čimbenika:

• identitet pacijenta;
• ispravan redoslijed i mjesto rada (ako je primjenjivo);
• dostupnost svom potrebnom opremom;
• završetak je prikazano preventivno djelovanje (na primjer, antibiotici, inhibitori zgrušavanja).

ambulantni postupak

Mnogi kirurški zahvati izvode na ambulantno. Pacijenti su ocijenjeni za razdoblje od jednog do nekoliko dana prije operacije.

trening. Kao opće pravilo, pacijenti ne jesti nakon ponoći noć prije operacije. Za određene vrste operacija na gastrointestinalni trakt, za 1-2 dana prije operacije, bolesnika treba kladiti čišćenje ispiranje crijeva ili dati piti čišćenje rješenja. Ako prije operacije zahtijeva davanje profilaktičke antibiotika treba dati početne doze 1 sat prije kirurškog rez.

Mjere prije ispuštanja. Prije ispuštanja, pacijenti se ne bi trebao doživjeti jake bolove i treba biti u stanju jasno misliti, disati, piti, hodati i mokrenje.

Ako se tijekom ambulantne operacije koriste sedative (npr, opijati, benzodiazepine), pacijenti ne bi trebao napustiti bolnicu bez pratnje. Čak i nakon što anestetik učinak nestaje i sami pacijenti su super, one su vjerojatno da će biti oslabljena, s blagim zaostalih simptoma, prisutnost kojih voziti automobil netselesoobrazno- mnogi pacijenti zahtijevaju opioida za ublažavanje boli. Stariji bolesnici mogu biti privremeno dezorijentirani zbog kombiniranih učinaka anestezije i kirurškog stresa, a mogu razviti urinarna retencija uzrokovanih nepokretnosti i antikolinergnim učincima lijeka.

Antibiotska profilaksa u kirurgiji

Većina operacija ne zahtijevaju profilaktičku ili postoperativnih antibiotike. Međutim, neki se odnose na pacijenta i faktora rada mijenjati omjer „rizika i koristi” za dobrobit profilaktičku uporabu.

Pacijenata povezanih faktora uključuju određene bolesti srčanog zaliska i imunosupresija. Rad s povećanim rizikom uključuje područje vjerojatnog bakterijske kontaminacije:

• usta;
• gastrointestinalni trakt;
• respiratorni trakt;
• urogenitalnog trakta.

Tijekom takozvane čiste (vjerojatno sterilna) preventivnih operacija obično korisne samo kada se primjenjuje na protetski materijal ili uređaj ili kao posljedica infekcije mogu biti ozbiljne (npr, razvoj mediastinitis nakon operaciju ugradnje srčane premosnice).

Izbor lijekova utvrđenih bakterije su vjerojatno mogli kontaminirati ranu za određenu operaciju. Prevencija zahtijeva da se odgovarajući antibiotik danje 1 sat prije operacije. Antibiotici se mogu primjenjivati ​​oralno ili intravenozno, ovisno o načinu uporabe. Potreba za dodatnim dozama nakon operacije je kontroverzna, ali bez dodatne doze je potrebno za čiste poslove. Postoperativna antibiotska terapija se nastavlja duže od 24 sata tek nakon otkrivanja rad tijekom aktivne antibiotika infektsii tada smatra kao lijek, a ne kao profilaksa.

Postoperativni njegu

Postoperativni skrb počinje u sobi za oporavak, a nastavlja se tijekom razdoblja rehabilitacije. Kritična pitanja su čisti dišne ​​putove, bol, mentalno stanje, i zacjeljivanje rana. Ostali značajni problemi - sprječavanje zadržavanja urina, zatvor, duboke venske tromboze i krvnog tlaka varijabilnosti (visoka ili niska). U bolesnika s dijabetesom, što je razina glukoze provjerava svaki 1-4 sata, krvni uzorak od prsta do pacijenti probuditi i uzeti hranu, jer bolja kontrola glikemijskog indeksa poboljšava rezultat.

dišnih puteva. Većina pacijenata extubated prije napuštanja radom i ubrzo postao mogućnosti podmiriti svoje dišne ​​putove od sekreta. Pacijenti ne bi trebali napustiti sobu oporavka dok ne budu u stanju pročistiti i zaštititi svoje dišne ​​puteve. Nakon intubacija u bolesnika s normalnim plućima i dušnika može biti neznatno kašalj u roku od 24 sata nakon ekstubatsii- kod pušača i kod bolesnika s anamnezom bronhitis posgekstubatsionny kašalj traje duže. Većina intubiranc bolesnika, osobito pušača i bolesnika s plućnom bolesti, korisno je koristiti poticajne spirometar.

Dispneja Postoperativna bol može biti uzrokovana ili prsima urezivanjem laparotomije (negipoksicheskaya dispneje) ili hipoksemija.

Hipoksija sekundarna plućna disfunkcija, obično popraćena otežano disanje, ubrzano disanje ili oba drugim- međutim prekomjerne sedacije može uzrokovati hipoksemija ali glup teško disanje, otežano disanje, ili oboje. Dakle, pacijenti u umirenje treba pratiti puls oximetry ili capnometry. Prikaz hipoksije za vrijeme spavanja može uzrokovati atelektaza ili preopterećenja, osobito u bolesnika sa zatajenjem srca ili kronične bolesti bubrega u povijesti. Je kratkoća hipoksičnim ili ne, treba odrediti puls oximetry.

Hipoksički dispneja pomiješa s terapija kisikom. Negipoksicheskuyu za vrijeme spavanja može se liječiti uzimanjem sedativa i analgetika.

bol. Bol reljef može biti potrebno, čim bolesnik dođe k svijesti, opijati su obično izbor prve linije i može se primjenjivati ​​oralno ili parenteralno. Često inicijalnog doziranja oksikodona / acetaminofena 1-2 tablete oralno svakih 4-6 sati ili 2-4 mg morfin intravenozno svakih 3 sata, zatim se namjesti kao pojedinačnim zahtjevima te neobhodimosti- dopuštene doze može varirati nekoliko puta. S rjeđe doziranje može biti napadaje boli da, ako je moguće, treba izbjegavati. U više jakih bolova najbolji će kontrolira pacijent intravensku infuziju na zahtjev. Ako pacijenti bez povijesti bubrežnom funkcijom ili gastrointestinalno krvarenje, primjena NSAR u pravilnim vremenskim razmacima može smanjiti epizode boli koje će smanjiti dozu opioida.

mentalno stanje. Svi pacijenti imaju blagu zbunjenost kada izađete iz anestezije. Stariji ljudi, pogotovo u stanju demencije, su u opasnosti od postoperativnih delirij, koji se može odgoditi pacijenata u bolnici i povećati rizik od smrti. Rizik od delirija je visoka, ako se koristi antikolinergici. Ovi lijekovi se ponekad koriste prije ili tijekom operacije kako bi se smanjio iscjedak iz gornjih dišnih puteva, ali oni bi trebali, ako je moguće, izbjegavati. Opijati uvedene nakon operacije, mogu također uzrokovati delirij, kao i visoku dozu H2 blokatora. Procjena mentalnog statusa starijih bolesnika treba provoditi češće tijekom postoperativnog perioda. U slučaju delirij treba procijeniti razinu oksigenacije i prestali primati sve nebitne lijekove. Pacijenti bi trebali biti mobilizirani po mjeri svojih mogućnosti i ukloniti neravnotežu ili tekući elektrolit.

rana skrb. Kirurg mora koristiti individualnu brigu za svaki ozljede, ali sterilni zavoj prekriva u operacijskoj sali, uopće ne dirati za 24 sata, ako ne razviju znakove infekcije (npr povećava bol, eritem, bočice tekućine). Nakon 24 sati, kirurškog zahvata treba provjeriti, koliko je to moguće, dva puta dnevno znakove infekcije. Ako se dogodi, rana će trebati pregled i apscesa drenaža, sustavski antibiotik, ili oboje. Lokalni antibiotici su uglavnom beskorisni. Kada instalirate sifon treba provjeriti kvalitetu i količinu prikupljenog tekućine. U šavovima, klamerice ili druge zatvaranje rana znači teži da ostane na mjestu za 7 ili više dana, ovisno o lokaciji i stanju pacijenta. Rane lice i vrat može biti tretirana s površinski za 3 days- liječenje rana u donjim ekstremitetima može zahtijevati i nekoliko tjedana da se postigne isti stupanj izlječenja.

Duboke venske tromboze (DVT). Rizik od duboke venske tromboze nakon operacije je malo vjerojatno, no budući posljedice mogu biti vrlo ozbiljne, a rizik je još uvijek visoka, nego u općoj populaciji, prevencija je često opravdana. Sama operacija povećava zgrušavanje krvi i često zahtijeva dugotrajno nepokretnost, što je još jedan faktor rizika za duboku vensku trombozu. Prevencija duboke venske tromboze obično počinje u operacijskoj sali. Osim toga, heparin može započeti odmah nakon operacije, kada je smanjen rizik od krvarenja. Pacijenti bi trebali početi pomicati udove, čim je to sigurno učiniti.

groznica. Čest uzrok groznica je visoka stopa metabolizma, što se događa sa stresom operacije. Ostali uzroci uključuju upalu pluća, infekcije mokraćnog sustava i rane infekcije. Potaknut spirometriju i periodične kašlja može pomoći smanjiti rizik od upale pluća.

druga pitanja. Određene vrste operacija zahtijeva dodatne mjere opreza. Na primjer, u zglob kuka kirurgija zahtijeva da pacijenti kretati i raspoređeni tako da se spriječi hip pomicanje. Svaki liječnik, kreće ovih bolesnika iz bilo kojeg razloga, uključujući i slušanje pluća moraju znati protokol pozicioniranje kako bi se izbjeglo nanošenje vreda- često sestra je najbolji instruktor.

Urinarna retencija i zatvor su uobičajeni nakon operacije. Razlozi uključuju korištenje antikolinergici i opioida, ukočenost i ograničenim unosom hrane. Bolesnike treba procijeniti prisutnost retencije mokraće. Izravno očitavanje, to je obično potrebno za pacijente koji imaju proširenih mjehur i osjećaju nelagodu ili one koji ne mokriti za 6-8 sata nakon operatsii- ponekad pomaže metodu kredita, što može učiniti nepotrebnim sondiranje. Kronični kašnjenja najbolje se liječe izbjegavanjem prijem uzrok njezine lijekove i poticanje pacijenta da sjedi u krevetu, što je češće moguće. Betanekol u dozi od 5-10 mg može se primijeniti na bolesnicima koji imaju bilo opstrukcija mokraćnog mjehura ne poštuje, a koji nisu patili laparotomiyu- doza se može ponoviti svakih sat do maksimalno 50 mg / dan. Ponekad je potrebno koristiti stalni kateter umetnut u mjehur, posebno ako pacijent ima povijest urinarne retencije ili postoji velika početno izdanje urina nakon direktnog istraživanja. Zatvor se liječi, ako je izbjegavati uzimanje lijekova to uzrok, a ako pacijenti nisu bili podvrgnuti operacije u probavnom traktu, stimuliraju prijem laksativa (na primjer, bisakodil, senna, Cascara). Stolica omekšivači (npr dokuzat) ne olakšavaju postoperativnu zatvor.

Gubitak mišićne mase (sarkopenija) i gube snagu do 5% / dan jer su razine hormona rasta smanjuje s dobi. Za oporavak je važno da se izbjegne sarkopenija. Dakle, pacijenti bi trebali sjediti u krevetu, preselio se u stolcu, da ostvari što je moguće više i što češće, osim ako je siguran za svoje kirurške i zdravstvenom stanju.

Atrofije također mogu pridonijeti pothranjenosti. Dakle, gutanja bolesnika s potpunom bedrest trebao biti optimiziran. Može potrebovatsya otvor za umetanje ili, u rijetkim slučajevima, korištenje parenteralnu prehranu.