Kirurško liječenje gušterači

Njihova masa je približno 75-100 g duljine od oko 15-20 cm organa uvjetno podijeliti u glavu s kukastim privjesak processus (uncinatus) sheyku1, tijela i repa. Uncinate proces gušterače je dio glave, a okružen je mezenterijskoj plovila. Glavni pankreasa cijev (kanal virsungov) ima širinu od 2-3,5 mm, i odvode tijela, rep i koji ima oblik kuke privjesak. Kanalni manji (Santorini kanal) obično odvode glavu, spojen na Wirsungovu kanal i ima svoju samostalnu pristup u području malog papile koja se nalazi 2 cm proksimalno od ampule Vatera. Sveukupno žuči kanal općenito posterior na glavu gušterače te je povezan s glavnim gušterače kanala prije teče u bočicu.
Gušterača je načinjen na 5. tjedna trudnoće u leđnoj i trbušnoj gušterače primordia, potječe iz endoderm. Od dorzalnog primordia formirana gornji dio glave, vrata, tijelo i rep, a ventralna primordia formiran od donjeg dijela glave i ima oblik kuke privjesak. Trbušni dorzalnog kanal prodire početke formiranja virsungov hladnjaka, a proksimalni dio leđne cijevi tvori kanal Santorini. U 10% tih kanala nisu spojeni, što dovodi do gušterače divizumu kada cijeli gušterača odvodi kroz donji kanal.

Indikacije za operaciju

Endokrinih tumora pankreasa potječu iz stanica otočića dobivenih iz neuronskog grebena. Sljedeći su najčešći tumori funkcioniranje.

inzulinom

Najčešći pankreasa endokrinih tumora je tumor beta stanica gušterače. Inzulinom se nalaze u različitim dijelovima gušterača (jedne trećine slučajeva u glavi, tijelu i repu). U većini slučajeva (90%), dobroćudnih tumora i osamljeni. Oko 10% pacijenata sa malignim tumorima su otkrivena metastatskih peripancreatic jetri i limfnim čvorovima. Klinički sindrom karakteriziran u inzulinomom Whipple trijadu, što uključuje hipoglikemiju simptoma smanjenje glukoze u krvi manja od 50 mg / dl i reljef od manifestacija hipoglikemije tijekom primjene egzogene glukoze. Hipoglikemijski simptomi su posljedica neyroglikopenii (zbunjenost, vrtoglavica, nesvjestice, koma) ili oslobađanje kateholamina (tahikardiju, dispneu, tremor). druge uzroke hipoglikemija, kao reaktivnu hipoglikemiju, adrenalne insuficijencije, završni je stadij bolesti jetre, tumora vnepankreaticheskim (mezoteliom, sarkom, karcinom, karcinoidnih adrenokortikoidnih) i skrivenih vrelišta primaju hipoglikemici ili inzulin treba izbjeći.

dijagnostički testovi
Dijagnoza je potvrđena ako pozadina 72 sata količina glukoze u krvi spusti ispod 50 mg / dl, a koncentracija inzulina je više od 20 MKE / ml, omjer koncentracije inzulina i glukoze veća od 0,4 (redu < 0,3). Диагностически значимыми являются также повышенные концентрации С-пептида и проинсулина, в то время как их низкие концентрации заставляют предположить экзогенную гиперинсулинемию.
Nakon potvrde biokemijske dijagnoze, tumor je velika ili jetrene metastaze su identificirani pomoću CT ili MRI izvesti u koracima od ne više od 5 mm i kontrast. Najviše informativne studije utvrditi lokalizaciju tumora prije operacije je endoskopski ultrazvuk chrezzheludochnoe (osjetljivost 83-93%). Također možete primijeniti selektivne arteriografija sa stimulacijom lučenja inzulina i kalcij kateterizacije pravo jetre vene (Imamura-Doppmanna testa, osjetljivosti 88%). Neki pakreaticheskie neuroendokrini tumori izraziti somatostatina receptora i stoga može biti informativan skeniranje s radio-obilježenim somatostatina. Nažalost, ova metoda je učinkovita samo u 30% bolesnika s Inzulinom.

liječenje
kirurško liječenje
Kirurgija je jedini učinkovit tretman. Prije operacije za prevenciju bolesnika hipoglikemija napada često se preporuča uzimati hranu u male dijelove i propisati diazoksid. Tijekom operacije, praćenje glukoze u krvi se provodi. Kombinirajući inspekciju, palpaciju prostate te intraoperativnog holding ultrazvuka, moguće je identificirati gotovo sve tumore i njihov odnos s gušterače kanala. mala (< 2 см) доброкачественные опухоли, не спаянные интимно с главным панкреатическим протоком, лучше всего удалять энуклеацией. Энуклеацию опухолей больших размеров (до 5 см) можно провести в тех случаях, когда они локализуются в головке, однако при расположении образования в хвосте поджелудочной железы применяют резекцию хвоста поджелудочной железы (дистальную панкреатэктомию) с сохранением селезенки. При больших опухолях, расположенных в головке и подозрительных на злокачественные, обычно проводят операцию по Уипплу. Если опухоль невозможно идентифицировать, обычно не рекомендуют проводить «слепую» дистальную резекцию. Тем не менее малая дистальная панкреатическая резекция может быть достаточна для того, чтобы подтвердить диагноз незидиобластоза (гиперплазия бета-клеток). Пациентам с подозрением на злокачественную опухоль рекомендуют выполнять резекцию перипанкреатических и дуоденальных лимфоузлов. При метастатическом поражении решают вопрос о резекции печени (радикальное или паллиативное лечение). В отличие от пациентов со спорадическими опухолями, у пациентов с инсулиномами в рамках синдрома МЭН I необходимо выполнять дистальную панкреатэктомию и энуклеацию опухолей из головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение приводит к выздоровлению в 95% случаев. Рецидивы злокачественных инсулином встречаются примерно в 33% случаев.

liječenje
Kako bi se smanjila inzulinom izlučivanje inzulina često se koristi diazoksid i verapamil. Kada operirati inzulinom može se liječiti s kombinacijom kemoterapije (streptozocina fluorouracil, doksorubicin i).

Gastrinoma (Zollinger-)

Kliničke manifestacije ovog tumora su abdominalna bol, peptički ulkus proksimalni gastrointestinalni trakt (90%) i proljev (50%). Dijagnoza treba sumnjati kod bolesnika s recidivom poslije operacije i Postbulbarnye čireva, čireva, u kombinaciji s proljevom, obiteljske povijesti ulkusa ili sindroma MEN I, i nedostatak utjecaja na prikladnosti terapije. Do 75% gastrina su sporadični. Za razliku od inzulina, 60% slučajeva su maligni i gastrinoma naznačen lokalne invaziji i metastaziranju. Inzulinom je gotovo uvijek nalaze u gušterači, a 70% gastrina se nalaze u dvanaesniku.

dijagnostički testovi
Tipično, post gastrin sadržaja je oko 200 pg / ml, koncentracija je više od 1000 ug / mL su značajne za dijagnostički gastrina osim pacijenata s hypochlorhydria. Povišene razine gastrina također mogu pratiti neke više patološka stanja. Stoga obično zahtijeva dodatno ispitivanje. Za gastrinoma karakteriziran povećanjem proizvodnje bazalne kiseline u želucu, više od 15 mlEkv / h (> 5 mlEkv / sat za pacijente nakon vagotomije) odnosno omjer bazalnih do stvaranja maksimalne kiseline od 0.6. Potvrđuje dijagnozu povišene razine gastrina više od 200 pg / ml vs. bazalne koncentracije uslijed stimulacije sekreciju u dozi od 2 IU / kg.
Tehnike za lokalnu dijagnozu gastrina su slične onima koje se koriste u potrazi za inzulin. Međutim, kada je endoskopska ultrazvučna gastrinoma i visceralni angiograme su manje informativan, što su tumori obično malih dimenzija, a nalazi se gušterača. Većina gušterače gastrin desno od mezenterijskoj plovila. Skeniranje s radioaktivno obilježenog oktreoti-house obično otkriva tumor veći od 1 cm. Daljnje informacije mogu donijeti selektivno gušterače angiografija pomoću sekretin da stimulira izlučivanje gastrina.

liječenje
kirurško liječenje
Prije operacije pacijenti propisati inhibitora protonske pumpe. Gastrinoma najčešće nalazi u takozvanom „gastrinoma trokuta” koji je omeđen spoj cistične cijev i zajednički žuč vrhu, i trećem dijelu za povezivanje niže od duodenuma i pankreasa spoja vrata i tijela medijalno. Za velike (> 6 cm) i kancerozni tumori se nalazi u glavi gušterače, preporučuju izvođenje operacije Whipplova. Za identifikaciju više tumorskim lezijama potrebno je primijeniti intraoperativni ultrazvuk, endoskopiju i uzdužni duodenotomii transiluminacijom. Svi proširene peripancreatic i periduodenalnye limfni čvorovi trebaju biti uklonjeni. Izolirani jetre metastaze treba resected. Do sada je ukupno gastrektomije se izvodi rijetko, osim u bolesnika koji ne ispunjavaju preporuke za liječenje ili potpuno neosjetljivi na liječenje kada gastrinoma ne može identificirati ili radikalno ukloniti. Pacijenti s ljudima sindromom sam gastroinomasom često su višestruki. Približno 34% pacijenata s gastrinomom sporadičnih i 50% pacijenata s gastrinomom nasljednih uočeno remisija bolesti za 10 godina. Ukupno preživljenje u roku od 10 godina je 94%. Bolesnici s lokalno potvrdio recidiva bolesti su kandidati za re-kirurški tretman kako bi se izbjeglo začepljenje.

Modul} {direkt4

terapija lijekovima
Za suzbijanje izlučivanje gastrina se može primijeniti oktreotid. Učinkovit palijativno liječenje embolizacija Jetrena arterija u prisutnosti jetre metastaza.

VIPOM (Werner-Morrison sindrom)

To se zove sindrom VDGA (vodeni dijareja, hipokalemija achlorhydria) ili kolera gušterače. Pacijenti obično promatraju rasipan proljev (> 5 l / dan), slabost mišića (zbog hipokalijemija) i pospanost, hiperglikemija, hiperkalcemija i, rijetko, osip na koži.

Video: Liječenje gušterače na CyberKnife

dijagnostički testovi
ponovi koncentracija studija vazointestinalnogo peptida (VIP), mora se obaviti natašte s obzirom da može biti izlučivanje epizodnom. Aktuelno dijagnoze provodi se na isti način kao što je opisano za inzulin, uključujući oktreotid skeniranja.

liječenje

kirurško liječenje
Prije operacije treba aktivno zamijeniti gubitak elektrolita i tekućine. Često epizode frekvencije proljeva smanjuje tijekom liječenja somatostatina. Konvencionalni tumor lokalizacija - u tijelu i repu pankreasa, tako da je optimalan postupak liječenja je distalni pankreatektomijom. Tumori male veličine može biti izvađene. Ako se utvrdi da je tumor, to bi trebao biti ispitan nadbubrežna i autonomnu živaca pleksus, jer može biti lokaliziran vnepankreaticheskim VIPOM. Ako se tumor nije donesena, mogućnost udaljenog odstranjenjem gušterače. U metastatskih lezija u nekim slučajevima obavljaju palijativnu resekcija.

liječenje
Smanjenje kliničkih simptoma može se promatrati tijekom liječenja somatostatina i nakon bolizaciju od jetrene arterije.

glukagonomi

Pacijenti s ovom bolešću umjereno izraženi dijabetes, stomatitis, anemija, gubitak težine, i teške hipoproteinemija dermatitisa karakteristični (bez politički erythema migrans), koji nastaje zbog pretpostavljene redukcijom amino kiselina u krvi.

dijagnostički testovi
Za postavljanje dijagnoze imaju dovoljno kožne lezije i biopsiju. Hiperglikemija, hipoproteinemija i povećanje koncentracije glukagona na prazan želudac (< 150 пг/мл) подтверждают диагноз. Как и при других опухолях, проводят топическую диагностику для уточнения локализации и степени распространенности процесса. Небольшая часть опухолей имеет злокачественный характер.

liječenje
kirurško liječenje
Prije operacije, pacijenti propisane oktreotidom, povećana snaga i preventivni tretman za duboke venske tromboze. Budući da su metastaze nalaze u oko 70% bolesnika, kirurško liječenje je uglavnom palijativna. Većina tumora soli-tara i nalaze se u repu, dakle, moguće provesti distalni pankreatektomijom. Kako bi smanjili simptome bolesti mogu imati koristi od palijativne resekcija metastaza.

liječenje
Kao i kod drugih tumora neuroendokrinih tijekom liječenja somatostatina i nakon bolizaciju od jetrene arterije mogu doživjeti smanjenje kliničkih simptoma.

somatostatinoma

Klinički sindrom karakteriziran u somatostatinoma steatorrhea, dijabetes, hypochlorhydria i kolelitijaza. U većini slučajeva, somatostatinoma imaju maligni prirode (u 75% slučajeva su metastazirao na dijagnozu) i lokalizirane u glavi gušterače. Dijagnoza se temelji na sadržaju somatostatina tašte od 100 pg / ml. Kada somatostatinoma pancreatoduodenectomy normalno raditi. Prije operacije potrebno je provesti korekciju količine cirkulirajuće tekućine i elektrolita neravnoteže.

Nonfunctioning tumora gušterače

Oko 33% pacijenata s prostorno zauzima lezijama gušterače nema vidljivi klinički sindromi, i ovi tumori smatraju se ne-funkcioniranje. Ipak, neke od kojih se dobije gušterače polipeptid. U takvim slučajevima, može predstavljati bol u trbuhu, gubitak težine i žuticu - sliku sličnu duktalni adenokarcinom gušterače. Tumor se najčešće nalazi u glavi, vratu, i kukasta kost. Aktuelno dijagnoza i stupnjevanje provode na isti način kao u funkcioniranju tumora. Žutica koristiti endoskopske retrogradno cholangio-pancreato i perkutana transhepatic biligrafiju.

kirurško liječenje
Oko 75% ovih tumora su maligni. Budući da se u tim slučajevima to je nemoguće izvesti enukleacijom tumora, metoda Terapija izbora je kirurška resekcija (pankreatoduodenektomiya - Whipple operacije - ili distalni odstranjenjem gušterače). Tijekom palijativno liječenje može biti potrebno za stvaranje bilijarnog želudac anastomoza. U većini slučajeva tumori imaju sporije stope rasta. 5-godišnje preživljavanje nakon resekcije je 50%. Ako je moguće palijativno resekcija liječenju tumora može biti kemoterapija (doksorubicin i streptozocin).

Tehnika pankreasa neuroendokrini tumori iz pregleda
Pregled pacijenta izvodi iz srednjeg ili bilateralne supkostalna rez. Detaljan opis rada Whipple ili distalni pankreatektomijom je izvan opsega ove publikacije, a ako je potrebno, možete se odnose na specijaliziranom kirurških atlasa. Ovdje je opći opis potrebnih radnji. Inspekcija i gušterače tijelo i rep istraživanja udjela gastrointestinalni ligamenata i donji list mezenterijalnih poprečno debelo crijevo. Da bi se olakšalo bimanual ispitivanje procesa glave i hooklike obavlja Kocher manevar. Isključiti vnepankreaticheskim tumora, koji se bave duodenum slezene vrata mezenterij tankog crijeva, gonada u žena (), kao i limfni čvorovi. Jetra se ispituju na prisustvo metastaza. Značajno pomoći u dijagnostici tumora može intraoperacijske ultrazvuka. Postoje dokazi o studijama koje ukazuju na mogućnost korištenja laparoskopske uklanjanja takvih tumora Ako znate svoj položaj.

Komplikacije operacije na gušterači
Najviše komplikacija operacije na pankreasa (enukleacijom tumora distalnom pankreatektomijom, ili resekcija Whipple) su pankreasa fistule, pseudocista ili apscesa, što može dovesti do infekcije i necrotising retroperitonealni krvarenje. Ostale komplikacije uključuju krvarenje iz gornjeg probavnog sustava, granične ulceracija i žučnog stvaranja fistule. Smrtnost kada je operacija Whipple je manje od 5%, a ostale operacije na gušterači manje od 1%.