CSF fistule

Dvije vrste:

1. spontani: Rijetko
2. Posttraumatski (uglavnom): 67 - 77% bolesnika (uključujući i pacijente nakon kirurških zahvata na bazi operacija lubanje i transsfenoidnyh):
A. Odmah
B. odgođena

U bolesnika s otorrhea i osip nakon ozljede glave ili ponovljenog meningitisa treba posumnjati cerebrospinalne fistula tekućine.

Traumatska fistula: javlja se u 2-3% svih bolesnika s CHMT- 60% od to dogodi u roku od nekoliko dana, u 95% slučajeva u roku od 3 mesyatsev10. U 70% slučajeva osip prestane za 1 tjedan, a preostali slučajevi, obično u roku od šest mjeseci. Spontani prestanak Netraumatska osip zabilježena je samo u 33% slučajeva.

Omjer odrasle: djeca od 10: 1, mlađe od 2 godine, to je rijetkost. Netraumatske curenje nosa, uglavnom se javlja kod odraslih >30 godina. Anosmija se često vidi u traumatskom liquorrhea (78%) i rijetko na spontannoy11. Otorrhea zaustavlja 5-10 x D u većini slučajeva (80-85%).

CSF fistule pronađeni su u 8,9% na 101 slučajeva prodire povrede glave, koja je praćena s povećanim rizikom od infekcije, u usporedbi s CSF bez prodiranja ozljede fistulu (50% vs. 4,6%). Učestalost cerebrospinalnog fistule fluida nakon operacije na bazi lubanje dolazi do 30%.

Mogući načini isteka pića

1. mastoidnog nastavka stanice (osobito nakon operacija na PCF, kao akustičnu neurom (NSN)
2. Zračni temeljne stanice kostiju (posebno nakon transsfenoidnyh operacija)
3. Perforirani ploča / krov rešetnica (dno PCHYA)
4. Prednji zraka stanice
5. štipanje u praznom sindroma sella i primarne pazuho
6. nizvodno BCA
7. fosa Rosenmüller: smještene neposredno do ispod kavernoznog sinusa mogu biti otvoreni u procesu rezanja prednji klin za omogućavanje pristupa AA Oftan
8. Mjesto bočni otvor kraniofaringealnogo privremeni kanal
9. kroz kožu, u prisutnosti kirurške ili traumatske udara
10. češalj kamenim piramida dijela ili unutarnjeg slušnog kanala, te na dva načina:
A. curenje nosa: srednjeg uha kroz Eustahijeve tube nazofarinksa
B. otorrhoea: kroz oštećenu bubnjića NSP

Spontana cerebrospinalnog fistula tekućina

Često se javlja nezapaženo. To može biti u zabludi za alergijski rinitis. Za razliku od traumatskog fistule, to ne može biti konstantna, sposobnost razlikovanja mirisa je pohranjena i pneumocephalus rijetki.

Ponekad spontano cerebrospinalnog fistule tekućine može se kombinirati sa sljedećim uvjetima:

1. agenezom PCHYA kat (perforirana ploča) ili SCHYA
2. sindrom prazan Sella: primarni ili nakon intervencije transsphenoidal
3. Povećanje intrakranijalnog tlaka i / ili GTF
4. zaražene paranazalnih sinusa
5. tumori, uključujući: adenoma hipofize, meningiome
6. sačuvane kraniofaringealnogo kanal
7. AVM
8. pucanja stremyachka baza (kongenitalne anomalije) koje mogu uzrokovati Eustahijeva cijev kroz rinoreje

PCF:

1. djeca: obično manifestira meningitis ili gubitak sluha
A. labirint funkcija (sluh i ravnoteža) se pohranjuju: obično manifestira meningitom- 3 moguće opcije za fistule moždanog udara:

1) kroz kanal živca lica: može komunicirati sa srednjeg uha
2) kroz kanal petromastoidalny: arterijske opskrbe krvlju, uz zrak stanica staze sluznica mastoidnog nastavka
3) po utorima Girtlya (tzv bubanj-meningealni utor): PCF povezuje s hypotympanum
B. labirinta anomalije (sa gubitkom sluha), jedna izvedba displazije Mundine obično predstavljen zaobljenim labirint / cochle, čime CSF prodrijeti kroz okrugli prozor ili ovalnog slušni kanal

2. odrasli: obično pokazuje gubitak vodljivosti i vodljivi seroznog iscjedak, meningitis (često nakon otitis media) ili moždanog apscesa. Najčešće se javlja kroz SCHYA. To može biti zbog paukove mreže granulaciji, uništavajući zid zračnih sinusa

Leđne: često manifestira posturalne G / B, u kombinaciji s vrata ukočenost i bol mišića

Meningitis kada fistula CSF

meningitis stopa u posttraumatskog liquorrhea je 5-10%. Povećava li liquorrhea spasio >7 dana. Meningitis često razvija spontanih fistula. Rizik od meningitisa može biti veća kod postoperativne, posttraumatske nego kad fistule, kao u posljednjem ICP obično podignuta, što uzrokuje istjecanje tekućine prema van. Ako ne možete postaviti operacije staviti isteka liker, a onda 30% pacijenata u postoperativnom razdoblju ponovno pojavio liquorrhea, a 5-15% svog vremena da se razvije meningitis prije liquorrhea stajališta.

Meningitis može uzrokovati ljepljivu upalni proces na mjestu oštećenja koja vodi do prestanka liquorrhea.

Pneumokoka meningitisa: pneumokoka su najčešće uzročnike (83%). Smrtnost u tim slučajevima niže nego kod pneumokokne meningitisa bez CSF fistule (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

dijagnostika

Određivanje je li curenje nosa ili otorrhea povezan sa CSF fistule

1. Karakteristike tekućine se sumnja da sadrži CSF:
A. Tekući čista voda (osim ako nije zaražen i nema krvnih nečistoća)
B. tekućina ne iritiraju kožu i sluznicu u nosu i oko
C. bolesnici s osip osjećaj da tekućina ima slan okus
D. ako je moguće, prikupiti tekućinu i određivanje razine glukoze (imajte na umu da su trake za određivanje dekstroze u mokraći previše osjetljiva i može biti pozitivna čak i uz višak sluzi). Istražite tekućinu što je prije moguće kako bi se smanjila fermentacije. Normalna razina glukoze u likvoru >30 mg% (meningitis obično reducira) i u suzni sekreciju tekućine i sluzi <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &beta-2-transferin: dostupan CSF &beta-2-transferin mreže u slini, suzna sekreciju tekućine i nosne sluznice (osim novorođenčadi i pacijenata s bolestima jetre) jedini izvor je staklen oko tekućine. Prepoznati se može kad se elektroforeza proteina. Staviti u sterilnu posudu &asymp-0,5 ml tekućine pakiran u suhom ledu i poslati u laboratorij, koji može proizvesti ovu analizu
F. «simptom prsten”, ako se tekućina obojena krv teče van, ali se sumnja da je alkohol, kapanje ga na bijelom krpom. Izgled „dvostruko” prsten (krvi točke, koja je formirana oko druga točka većeg promjera neto tekućine) smatra ukazuju na prisutnost CSF. Stari, ali nepouzdan znak
2. radiološki znakovi pneumocephalus na CT ili kraniogramme

3. cisternography: endolyumbalnoe davanje lijeka prema radionuklida scintigrafija ili naknadno davanje HF na sobnoj temperaturi

4. anosmija javlja u &asymp-5% slučajeva liker fistula

5. nakon operacije na bazi lubanje (posebno uključuje veliku površinu petrosal živca) može biti psevdorinoreya, vjerojatno zbog nosnu hipersekrecije sluzi s oštećenjem autonomnim reguliranje nosnu sluznicu bočne intervencije. Često povezan s nosna kongestija i nedostatka kidanje na istoj strani, ponekad sa crvenim licem.

Lokalizacija liker fistule

U 90% slučajeva za određivanje lokacija fistule liker nije potrebna CT cisternography s topivim u vodi KV.

1. CT: eliminirati GTF i tumora uzrokuje opstrukciju cerebrospinalne tekućine putova. Provjerite tanke frontalne sekcije preko PCHYA do Sella
A. bez HF (moguće) za određivanje koštane anatomije
B. iz I / HF: na mjestu isteka pića obično ima nenormalan KU accumbens medulla (vjerojatno zbog upale)

2. CT cisternography kontrolom vode: metoda izbora

3. Pregled kraniogramme (korisno samo u 21% slučajeva)

4. zastarjelih ispitivanja (trenutno koriste zbog gore):
A. slike u različitim ravninama: informativnog 53% sluchaev- korisni u traumatskog liquorrhea
B. radionuklida cisternography: može biti korisno u slučajevima gdje je odljev tekućine je prespor ili u vrlo malim količinama, da to može biti otkriven CT cisternography s topiv u vodi HF. Razni lijekovi, uključujući radioizotop humanog albumina plazme se označiti s izotopom joda i 500 &J.-Kyu DPTA indij. Pamuk brisevi smještene u nosnim prolazima (nosne prednji krov, stražnji krova nos, sphene-ethmoidal džep medij prolaz, stražnja sekcija nosa dna) i označene tako da se poznati iz lokalizacije. Zatim endolyumbalno radioaktivni izotop primjenjuju lijek, obično od strane VP. Skeniranje je izvedeno u bočno, antero-posterior i stražnje projekcije. Kada koristite Indij skeniranja treba provesti odmah nakon primjene. Nakon 4 sata nakon primjene ponovljenih skenira, uzimajući 0,5 ml krvi za određivanje aktivnosti lijeka u plazmi je uklonjena i tamponi. Tada pojedini jastučići su smješteni u kontejnerima i određivanje razine radioaktivnosti u odnosu na plazmu. omjer &le-1,3 što se smatra normalnim i >1.3 liquorrhea prijaviti. Ako su identificirani liquorrhea, možete ponovno instalirati brisevi u nos i dalje učiti prije sljedećeg jutra.

Kroz frontalni sinus cerebrospinalna tekućina teče u nazofarinksa, za razliku od perforirane ploče fistule, na prednji srednji zavojit. Kada radionuklida cisternography fistule može se otkriti u 50% slučajeva. Nakon nekoliko sati isseledovaniya rezultati mogu biti pogrešna, kao rezultat kontaminacije tamponi, koja se javlja zbog usisavanje Radiopreparat krv i nakupljanje u sluzav žlijezde turbinates. Također, kontaminacija ostalih jastučića može, ovisno o položaju pacijenta
C. endolyumbalnoe davanje bojila bili učinkoviti u nekim slučajevima kada se koristi indigo crveno ili komplikacije fluorestseina- minimalno ili uopće ne postoji (metilen plavo posjeduje neurotoksično djelovanje, tako da se ne može koristiti)

5. MR: malo koristi u procjeni cerebrospinalne tekućine fistulu

CT cisternography s topiv u vodi KB

Metoda izbora provodi se u sljedećim slučajevima:

1. ne može odrediti lokaciju fistule s normalnom CT (prednji dio)
2. liquorrhea imaju kliničke znakove (u nedostatku aktivne liquorrhea mjesto isteka pića ne može utvrditi rijetko)
3. Postoji više oštećenja koštane, a to je važno odrediti kroz koji od njih će liquorrhea
4. dostupan na konvencionalni CT koštanog defekta ne ispunjava područje visoke gustoće u mozgu tvari

tehnika

Joheksol (koji obično zamijenjen metrizamid davanje 6-7 ml 190-220 koncentraciji mg / ml) uvodi u lumbalne kičmene igle kroz SAP №22 (ili 5 ml razine uboda C1.2). Pacijent se nalazi na trbuh na -70 ° Trendelenburg položaju sa savijenim vrata 3 minute. Tijekom CT pacijent i dalje leže na trbuhu s glavom pererazognutoy. Presjeku 5 mm do 3 mm debljine preklopa (presjeku na 1,5 mm, ako je potrebno). Može zahtijevati dodatne korake (koronalnoj kriške u ležećem položaju sa podignutim čelo ili u položaj u kojem se nalazi likvoreya- endolyumbalnoe davanje DF pomoću Harvard pumpe, etc.), izazivajući liquorrhea.

Obratite pozornost na akumulaciji HF u zrak sinusa. Jasno kršenje integriteta kosti na CT bez curi HF vjerojatno nije mjesto fistule (kosti integritet povreda može biti djelomično skriven volumen je prosjek kada CT).

MR: Ona pruža malo dodatne informacije o lokalizaciji fistule, ali omogućuje bolje od CT-a, osim formiranje volumen PCF, oteklina ili prazna sella sindrom. CT i MRI kako bi se isključila GTF.

liječenje

U akutnoj razdoblja promatranja CCT opravdano jer u većini slučajeva liquorrhea zaustavlja na svojim nogama.

Profilaktičko antibiotici: AB korištenje kao profilaktička mjera je sporno. pronađene su razlike u incidenciji meningitisa i broj komplikacija uzrokovanih njih, među liječenih i neliječenih bolesnika. Rizik od uzgoja soj otporan je pravi, pa pokušajte to izbjeći.

Uz nastavak posttraumatskog ili postoperativnog liquorrhea

nonsurgical liječenje

1. Mjere za smanjenje intrakranijalnog tlaka:
A. PR: Dok boravite u ležećem položaju može ublažiti simptome, ne daje nikakve druge pogodnosti
B. pacijent treba izbjegavati naprezanje (dodijeliti laksative) i puhanje nosa nosa
C. acetazolamid 250 mg PO 4 / d smanjivati likvoroproduktsii
D. Stjecanje tekućine ograničenje umjeren (pacijenti nakon transsfenodnyh operacije zahtijevaju pažljivo razmatranje mogućeg dijabetes insipidus): 1500 ml po danu za odrasle, 75% dnevne dnevne doze za djecu

2. Ako se odvija liquorrhea (Napomena: prvo CT ili MRI isključiti opstruktivne GTF)
1) PL: dnevno 2 r / d (reducira pritisak na atmosferski ili prije pojave T / B)
ILI
2) stalna lumbalni odvodnju: nakon supkutane katetera. Držite uzvišeni položaj glave pri 10-15 °, a mjesto kapanje u visini ramena (ako liquorrhea nastavlja, a zatim ga spustite dolje). Pacijent zahtijeva praćenje pod BIT. Ako drenaža pogoršalo operativnog stanja pacijenta: odmah zatvoriti odvod postavite pacijenta u vodoravnom položaju (ili s malo podigao noge), započeti opskrbu 100% O2, generirati CT ili bočni kraniogramme in situ (da se izbjegne naporan pneumocephalus zbog usisavanja zraka)

3. u tijeku kirurškog liječenja liquorrhea

kirurško liječenje

Indikacije za kirurško liječenje liquorrhea

1. traumatično ako unatoč konzervativnog liječenja, liquorrhea nastavlja >2 tjedna
2. spontano ili su se pojavili nakon usporenog razdoblja, ili traume glave operacije: u vezi sa visokim rada frekvencije obično zahtijeva ponavljanje
3. pojave meningitis

Liquorrhea preko stjenovitog dijela piramide temporalne kosti

Liquorrhea može manifestirati otorrhea ili curenja nosa (preko eustachian tube).

1. nakon operacije na stražnjem lubanje trend: liquorrhea tretman nakon uklanjanja HCH
2. nakon loma mastoidnog nastavka: može se pristupiti putem proširenog mastoidectomy

Liquorrhea kroz perforiranu ploču / krova sitast

Ckstraduralni pristup: obično je preferirani od strane ORL kirurga. Kada obavljanje kraniotomija u frontalnom području treba koristiti intraduralnu pristup, jer PUU na PCHYA odjelu donjeg da je gotovo uvijek slomljena, a onda to može biti teško odrediti da li je otkriven diskontinuitet PUU iatrogenic ili je pravi mjesto CSF fistula. Da bi se odredio položaj intraoperativnog isteka pića mogu se koristiti endolyumbalnoe davanja svjetlosni boja pomiješana s CSF (OPREZ: boje potrebno je razrijediti piće kako bi se smanjio rizik od napadaja).

Intraduralnu pristup: obično metoda izbora (osim nakon liquorrhea transsfenoidnyh operacija u kojoj se koristi ckstraduralni transsfenoidny pristup). Ako je lokalizacija fistule nije moglo utvrditi prije operacije, koristite bifrontalny pristup.

Opće strojevi intraduralnu pristup:

Za zatvaranje defekta kosti pomoću komada masti, mišića, hrskavice ili kosti.

Za zatvaranje defekta pomoću PUU komada opšav lata, temporalni mišić ili periost.

Kada curenje nosa, ako je mjesto isteka pića se ne može odrediti prije ili tijekom operacije, potrebno je da uključivanjem perforirane ploče i osnovni sinusa. U tu svrhu, preko grba, podijelite PUU turski sedla- bušiti kost doći do glavne pazuhu- ukloniti začepljenje sa sluzi ili sinusa odozdo tamponski koristiti masti.

Nakon koraka: Koristite lumbalnog odvod nakon operacije je sporno. Neki autori smatraju da je pritisak CSF jača pečat napravio. Ako se još uvijek koristi za drenažu, instalirati padati u visini ramena za 3-5 dana.

Ako postoji povećan intrakranijalni tlak ili GTF stopa sposobnost za instalaciju kanala (LPSH ili IPS).

Liquorrhea kroz glavni sinusa (uključujući liquorrhea nakon transsfenoidnyh operacija)

1. LP 2 r / d ili trajno lumbalni odvodnjavanje sve dotle dok tlak >150 mm Hg ili CSF ksantohromnoy
A dalje, ako liquorrhea >3 dana, da začepljenje glavne sinusa i pterygopalatine džep masti komada, mišića, hrskavice i / ili opšav lata (a tamponada sinusa dovoljno, potrebno je rekonstruirati Sella kat). Neki autori objekt na korištenje ulomaka mišića, jer oni mogu zagnojiti i smanjiti. Držite LP ili trajno lumbalnog odvod za 3-5 nakon operacije
B. nastavlja ako liquorrhea >5 dana: lyumbo-peritonealno kanal (početno uključuju opstruktivne GTF)

2. teže kirurški pristup: intrakranijalni (intraduralnu) na medijalnoj SCHYA

3. Kako bi se procijenila izvedivost ubrizgavanje transnazalne fibrinskog ljepila u ephippium pod lokalnom anestezijom

Greenberg. neurokirurgiji

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan