Prva pomoć za trovanje acetaminofen

Rani znakovi i simptomi toksičnosti s acetaminofen može biti vrlo slab, nevidljivi ili prikriveno izraženije učinke drugih agenata u bolesnika s intoksikacije izazvane nekoliko lijekova. Iako biokemijski dokaz oštećenja jetre može se otkriti tek nakon 24-36 sati nakon predoziranja, profilaktičko davanje N-acetilcistein može spriječiti potencijalnu toksičnost ako se pokrenuti u roku od 16 sati (a možda i do 24 sati), nakon incidenta. Rizik hepatotoksičnost acetaminofen induciranu, a time i potrebu za antidot destinaciju određuje koncentraciju plazme lijeka.

Ako ne vježba stalnu budnost, a ne uključiti acetaminofen u rutinskoj toksikološkog probira, onda truje ih se može proći nezapaženo sve do razvoja hepatotoksičnih simptoma, terapija je već antidotovaya nedjelotvornim.

farmakologija

Acetaminofen ili N-acetil-p-aminofenola (APAP), - ne-narkotički analgetik i antipiretik. Njegova antipiretik akcije je navodno zbog inhibicije prostaglandina hipotalamusu i provodi zbog širenja kože plovila. CNS depresija, a možda i sinteza perifernih prostaglandina može biti posljedica anestezije učinak i APAP.

APAP je dostupan u obliku otopine, tablete, kapsule i čepići. Bioraspoloživost APAP sadržane u čepića je samo 80% svojih bioraspoloživost u oralnih oblika. Terapijska doza je od 15 mg / kg svakih 4-6 sati za djecu i 325-1000 mg svakih 4 h - za odrasle. Maksimalna preporučena dnevna doza za djecu je 80 mg / kg za odrasle osobe - 4 g

Većina lijekova APAP brzo i potpuno apsorbira u probavnom traktu. postignut je maksimum koncentracije u serumu (5 do 20 mg / mL), nakon pola - dva sata nakon oralne terapeutske doze. Farmakološko djelovanje uočeno obično nakon 30 minuta i traje oko 4 sata. Prividni volumen distribucije APAP je 0,9-1 l / kg, ali njegova koncentracija tkiva promjenjiva. Brža apsorpcija spoja APAP hepatocitima dovodi do relativno visoke koncentracije lijeka u jetri. Od APAP proteine ​​plazme obvezujući (prvenstveno albumin) je niska (5-10%), značajna konkurencija APAP za tih veznih mjesta s drugim lijekovima ne dogodi.

APAP se izlučuje uglavnom zbog metabolizma, u jetri. Osim toga, male količine lijeka metabolizira bubrega, kao i apsorpciju u gastrointestinalnom traktu. Približno 90% od terapeutske doze se prevodi u neaktivne konjugata s glukuronid i sulfata, koji se zatim izlučuje. Glavni metabolit u odraslih je APAP-glukuronid, au novorođenčadi - APAP-sulfat. U paralelnom Sazrijevanje put glukuronidaciju različitih spojeva s dobi, očito, postoji promjena APAP metabolizam.

Odrasli metabolički tip je promatrana u dobi od 9-12 godina. Manje od 4% u terapeutskoj dozi od APAP izlučuje nepromijenjen vide- o istom njegovog dijela konjugirano s glutationom, uz sudjelovanje citokroma P450 ovisnih pomiješa funkcije oksidaze s (R450-CSF), i izlučuje u obliku cisteina i konjugata merkaptomokraćnom kiselinom. U odraslih APAP poluvijek u plazmi je oko 2 sata u terapijskoj dozi. U djece i eventualno ponovljenom uprave je nešto kraći, au novorođenčadi, starije i bolesnika s prethodnim bolestima jetre - malo više.

APAP i sama metabolit druga dva analgetici - fenacetin i phenazopyridine (piridium). Iako je, nakon oralne primjene ovih lijekova methemoglobinemia može promatrati, te hemolitičke sulfgemoglobinemiya anemija, Stvarni APAP ne uzrokuje takve učinke u ljudi. Međutim, životinje kao što su mačke, osjetljivi su na toksičnih učinaka APAP i njegove gutanja može brzo dovesti do smrti kućnog ljubimca.

Kada APAP metabolizam tako P450-CSF proizveden metabolit ariliraju visoke reaktivnosti. To još nije uspostavila slobodni radikali nakon vezanja proteina makromolekule mogu uzrokovati jetre hepatocita nekroze. A sve to toksične količine intermedijera nastalog u terapeutskim dozama APAP metabolizma mogu brzo neutralizirati konjugacije sa glutation jetre metaboličkih toksičnih doza APAP konačno isprazni glutation rezervi.

Zasićenost glukuronid i sulfata konjugaciju putevi APAP predoziranja može također doprinijeti iscrpljenja glutationa putem "prebacivanje" veliki broj APAP na putu P450-CSF. Uz smanjenje glutation rezervi više od 70% sposobnost jetre za detoksikaciju ovaj srednji visoko reaktivni metabolit iscrpljena i razvoj nekroze. U skladu s lokalizaciju maksimalne aktivnosti P450 jetrene nekroze CSF ima dogovor centralno-dijeljenje.

Minimalna doza APAP, sposobne da uzrokuju akutnu toksičnost jetre u recepciji 140 mg / kg za djecu i 7,5 g - za odrasle. Međutim, zbog netočnosti anamnestičkim podacima i individualne varijabilnosti u jetri rezervi glutationa, ali i zato što je aktivnost P450-CSF i spontane pojave povraćanja promatrati samo vrlo slaba korelacija između deklarirane količine i vjerojatnosti dobila APAP opijenost.

Nadalje, APAP toksičnost teži ka povećanju s kroničnim prima takve lijekove kao što su antihistaminici, fenitoina, barbiturata i drugih sedativa, CSF stimulirati P450 sustav. Nasuprot tome, korištenje piperonil butoksida ili cimetidina može spriječiti i zaštititi sustav, čime se od atsetaminofenovoy opijenosti. Djeca su manje osjetljivi na toksičnost jetre od vzroslye- možda je to zbog razlika u metabolizmu APAP.

Utjecaj potrošnje etanola o toksičnosti APAP drugačije. Budući da je etilni alkohol metabolizira s P450-CSF (mikrosoma sustav etanolokislyaschaya - MeOS), mogu kompetitivno inhibiraju konverziju APAP na tom putu nakon akutne prima oba lijeka. Pod tim uvjetima, vjerojatnost APAP-inducirane trovanja jetre može smanjiti. Kronični konzumacija alkohola može inducirati P450 enzima USF, međutim, su kroničnih alkoholičara iscrpljene zalihe glutationa i smanjene aktivnosti P450 USF zbog pothranjenosti. Prema tome, učinci kroničnog konzumacije alkohola na osjetljivost omamljenosti APAP nejasan.

Teška jetrena insuficijencija obično uzrokuje CNS intoksikacije, srce i bubrege, što se može uočiti u slučajevima trovanja APAP. Međutim, zatajenje bubrega u niskom gepatotoksikoze je rijedak. Predloženi mehanizam je direktna toksičnost zbog bubrežnih stvaranja reaktivnih metabolita APAP u srži bubrega.

Klinički tijek akutnog trovanja paracetamol može se podijeliti u četiri faze. Na pozornici često sam predstaviti gastrointestinalni simptomi, osobito kod djece, iako su neki pacijenti su potpuno asimptomatski. Ovi simptomi mogu biti suptilni i često previdi od strane srodnika, sami žrtve, pa čak i liječnik. Budući APAP ne uzrokuje izravni CNS poremećaja, kardiovaskularnih i dišnog sustava ili metaboličkih poremećaja, u slučaju pojave takvih simptoma treba sumnja učinke drugih lijekova.

Faza II počinje s nestankom simptoma gastrointestinalnih i završava subjektivnu pojavu tjelesnih simptoma i laboratorijskih znakova toksičnosti jetre, a ponekad i bubrega. U početku, postoji svibanj biti privremeno kliničko poboljšanje, ali nakon otprilike 36 sata nakon primjene APAP počinje porast jetrenih enzima, bilirubina i protrombinskog vremena. Zatim, možete dobiti bol u desnom gornjem kvadrantu trbuha, kao i povećanje jetre i njegove nježnosti. I izvijestio o razvoju pankreatitisa. Oligurija može biti zbog dehidracije, izravnom toksičnog učinka APAP (akutne tubularne nekroze) ili disfunkcije jetre (hepatorenalnog sindroma).

U fazi III, kada postoji najveći poremećaji funkcije jetre može ponovo pojaviti gastrointestinalne simptome i znakove blage žutice. Razina seruma glutamatoksaloatsetattransaminazy (sGOT) ili aspartat aminotransferaza (ACT) je često veća od 10 000 IU / ml. Razina serumskog glutamatpiruvattransaminazy (SGPT) ili alanin aminotransferaze (ALT) također može biti veći od stotinu puta normalno. Ako antidotovaya terapija započne u roku od 16-24 sati nakon primitka APAP, moguće je potpuni oporavak, unatoč oštrim porast jetrenih enzima.

Stupanj IV je karakteriziran progresivnim normalizacija laboratorijskih biljega bubrežnu funkciju. Ovo se obično događa pri kraju prvog tjedna, ali ponekad mnogo kasnije, osobito ako pacijent nije dobio protuotrov. Kronična jetrena disfunkcija nije označen. Nakon oporavka, histološki pregled uzoraka biopsija jetre nije otkriti abnormalnosti u nedostatku prethodnog oboljenja jetre.

Mali postotak pacijenata ima mentalnu konfuziju, stupor, koma i na kraju smrt zbog fulminantnog zatajenja jetre. Do pratećih simptoma i znakova su hipoglikemija, oštećenja bubrega, promjene EKG ukazuju miokarda, žutica i hemoragične manifestacije. bilirubin razini većoj od 4 mg / dl, protrombinsko vrijeme, više nego dvostruko brzina su povezane s lošom prognozom.

Nedavno je opisano bubrežnu sindrom jetre zbog trovanja terapeutsku primjenu acetaminofena alkoholu. U tih bolesnika nakon primanja visoke terapeutske ili malo veće doze APAP (na povijesnim podacima) nekoliko dana razvije žutica, koagulaciju i hipoglikemija. Nažalost, laboratorijske APAP priznanje nije dobila. Došlo je do značajnog povećanja serumske transaminaze (više od 50 puta veća od normalne) i visoke frekvencije akutne tubularne nekroze (50%) i smrt (20-40%).

Temelji na opažanjima, prema kojem hepatotoksičnost APAP odgovara rezervnu iscrpljivanje glutation u bolesnika i eksperimentalnim životinjama je injiciran predoziranjem niza spojeva da spriječi iscrpljivanje glutationa i srodnih hepatotoksični. Od glutation, tripeptid se, nije lako prodiru u stanice, u istu svrhu su proučavali i raznih drugih spojeva strukturno slični sulfidrilne grupe.

Iako je prvi uspjeh dobiven pri korištenju cistin i metionin najbolji lijek izbora prepoznao N-acetilcistein (NAC). Nakon što je ušao u ćeliju, NKP metabolizira do cistein glutation prethodnika. Međutim, točan mehanizam kojim NAC sprječava gepatotoksikoz je nejasno. Može djelovati povećanjem marginu glutation izravno vezanje u toksični intermedijerni metabolit APAP ili supresijom nastajanja ovog metabolita. Također je moguće da djeluje kao prethodnik sulfata i sprečava zasićenje način sulfata konjugacije.

Nasuprot tome, slaba korelacija anamnestički podataka, nakon čega slijedi, bolesti jetre screening veliku skupinu bolesnika pokazao je vezu s koncentracijama u plazmi predoziranje APAP prognoza gepatotoksikoza. Ta ovisnost je prikazana u nomogramu Rumack- Matthew. To se primjenjuje samo u slučajevima akutne primjene lijeka i za razdoblje od 4 do 24 sata nakon uzimanja lijeka. APAP mjerene u prvih 4 sata nakon primjene (apsorpcije i distribucije faza) ne odražavaju koncentracije u tkivu APAP i nemaju vrijednost predviđanja.

Pri obavljanju tretman održavanja samo frekvencije gepatotoksikoza (povišen transaminaze djelovanje) u bolesnika u kojih je razina APAP na presuditi "vjerojatno opijenost" na nomogramu je 14-89%, a 5-11% smrtnosti. Tu fuzzy udaljenost korelacija definirana između (više) razina APAP i najboljih linija nomogramima i gepatotoksikoza rizika i smrti. Kada se koristi brzina gepatotoksikoza nak je 2-7%, kada je lijek terapija započne 10 sati primio APAF- naznačen time, smrtnost je gotovo nula. Kada NAC se primjenjuje u razdoblju od 10-16 sati nakon primjene APAP, gepatotoksikoz razvija u oko 29% slučajeva, ali je stopa smrtnosti blizu nule. Učinkovitost antidotovoy terapija dramatično smanjuje ako je njegov start u roku od 16 sati nakon primjene APAP.

Prema nekoliko studija, tijekom obrade nakon 16-24 sati nakon primjene APAP gepatotoksikoza frekvencija je 53-62%, a smrtnost - oko 2%. Nomogram nije preko 24 sata, budući da liječenje počelo kasnije je očito neučinkovita.

U bolesnika s APAP nomogrammic razini u području "nedostatak gepatotoksikoza" vrlo rijetko promatraju abnormalnosti u jetri fermentov- im ne treba liječenje. Bolesnici s razinama APAP u zoni "potencijalni rizik" Oni imaju nizak, ali nesiguran gepatotoksikoza rizika. Takvi pacijenti dobivaju NAC tretman u pogledu preostalih nesigurnosti i jer čak i mali (i to je moguće), greška u laboratorijskim mjerenjima ili procjena vremena lijek može ih premjestiti na skupini bolesnika s "vjerojatno opijenost",

Djeca koja se slučajno proguta manje od 140 mg / kg APAP može se liječiti kod kuće pod uvjetom bezuvjetnu anamnestički točnost podataka i osigurati odgovarajuće održavanje. Gutanjem manje od 100 mg / kg lijeka, liječenje nije potrebno. Pacijenti koji su uzimali 100-140 mg / kg, preporučene Ipecac ili aktivni ugljen, kada je prošlo od prijema od najmanje 4 sata. Stabilne gastrointestinalni simptomi nakon povraćanja, ukazuju na moguće netočnosti anamnestičkim podacima. Bebe s ovim simptomima treba opisati sljedeće tretman.

Djeca koja se proguta više od 140 mg / kg droge, i odrasli koji su se više od 7,5 g, a svi bolesnici s namjernom predoziranju mora biti ispitan u medicinsku ustanovu. Bolesnici s predoziranjem pokazuje pročišćavanje želuca, ako nakon ovog incidenta nije bilo više od 4 sata. Ako je postavljen na potrošnju hrane, antikolinergici, odnosno lijekova, postupak čišćenja je pogodan i kasnije, jer takvi proizvodi mogu smanjiti motilitet želuca i usporiti apsorpciju APAP. Postupak želudac optimalni tretman je nepoznat.

Za razliku od prethodnih preporuka očito vrlo prihvatljivim u ovoj metodi je uvođenje aktivni ugljen (s laksativ), uz indukciju povraćanja i ispiranja. Dok se sirup od Ipecac često preporučuje, neki stručnjaci protive njegovu upotrebu, budući da zbog povraćanja imaju kašnjenje uvođenje aktiviran ugljen pored kumulativni emetik učinak otrovne doze APAP, Ipecac i NAC (vidi. Ispod) može dovesti do neuspjeha i anacatharsis tijelu apsorbirati protuotrov. Ispiranje želuca upotrebom velikog promjera orogastralnoy cijev po mogućnosti u komatoznog bolesnika s miješanom potrošnju (lijekovi, hrana i tako dalje. D.), ali njegovo prisilno uvođenje osobama koje su svjesni i nisu skloni surađivati ​​ne preporuča zbog rizika od ozbiljnih komplikacija, kao što su jednjaka perforacija.

Aktivni ugljen adsorbira učinkovito APAP i može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s Ipecac ili ispiranje želuca. Iako aktivirani ugljik adsorbira i NAC, t. E. Teoretski sprječava njegovu apsorpciju, ovaj efekt očito nije klinički značajna. Međutim, zbog nedostatka podataka je vjerojatno najbolje prije uvođenja NAC isperite aktivni ugljen iz želuca ili čekati (1-2 h), prelazi u dvanaesterac. Ako za ubrzavanje eliminacije od nekoliko istodobno zaprimljenih toksina koristi višestruko davanje aktivnog ugljena, ugljen i NAC doza se može dati naizmjenično svaka 2 sata.

Krv za određivanje koncentracije u plazmi APAP treba uzeti što prije u razdoblju od 4-24 sata nakon uzimanja. Jer Kolorimetrijske analize ne uvijek dati pouzdane rezultate poželjni postupci određivanja APAP je visokotlačne tekućinske kromatografije, plinske kromatografije i enzimske imunotesta. APAP razina koja se nalazi iznad donjeg linije nomogramu (zone moguće ili vjerojatno toksičnosti), ukazuje na potrebu za terapijom NAC. Čak i ako se naknadno mjerenje razine nomofaficheski ocijenjen kao netoksični, preporuča antidotovoy tijekom cijele terapije.

Ako je razina određivanje APAP iz bilo kojeg razloga, nezgodno je antidotovaya terapija se bazira na pamte podataka prima: 140 mg / kg ili više 7,5 g djece - odraslih. Terapija može biti poništena kasnije ako je ta razina je definirana kao netoksični u nomogramu. Ako je količina APAP ili njegova vremena prijema nepoznat, NAK dodjeljuje kada razina APAP iznad 8 g / ml. Drugo mjerenje provodi razinu APAP nakon 4 sata. Budući da je poluvijek u plazmi više od 4 sata APAP slijedi gepatotoksikozom povezane s punim radnim Naravno NAC liječenja je označen i ako je drugi određivanju APAP razina prelazi pola izvornu vrijednost.

Pacijenti s koncentracijom APAP odgovara mogućim toksičnost nomogramu zone rutinski laboratorijska istraživanja provedena, uključujući određivanje amilaze, SGOT (ACT), SGPT (ALT), bilirubin, protrombinsko vrijeme, dušik, ureu, kreatinin i analiza urina. Ove studije mora ponoviti svaki dan barem 3-4 dana ili do potpunog normalizaciju tih pokazatelja. Na kraju antidotovoy terapije i zadovoljavajućem stanju bolesnika follow-up studija može biti provedena na ambulantno.

Bolesnici koji razviju jetre ili toksičnost bubrega, obično pomažu intenzivne suportivne mjere. Iako, oni su pokazali hemodijaliza i hemoperfusion APAP mogućnosti ukloniti iz plazme ne mijenjaju klinički tijek trovanja APAP, tako da njihova upotreba ne preporuča u tim slučajevima. Međutim, njihova primjena je korisno za korekciju metaboličkih poremećaja uzrokovanih oštećenjem bubrega ili jetre insuficijencije. U bolesnika s jetrena insuficijencija professiruyuschey ne reagira na potporne terapije, mogli biste razmisliti transplantaciju jetre.

NAC se primjenjuje oralno kod početne doze od 140 mg / kg, a zatim se daje još 17 doza od 70 mg / kg svakih četiri sata. Ovaj program je bio odobren od strane agencije Saveznog praćenje kvalitete hrane, lijekova i kozmetike (FDA) u 1985 G. i veći to ne zahtijeva pristanak pacijenta. NAC je dostupan kao 20% (20 g / 100 ml ili 200 mg / ml) ili 10% (10 g / 100 ml ili 100 mg / ml) otopine ("Mukomist", Društvo Mead Johnson Labs). kao "Mukomist" ima neugodnih mirisa i okusa trule jaja, razrijedi se 5% otopina limunada ili voćni sok (1: 3), a kako bi se olakšalo oralnu primjenu.

Uobičajene nuspojave su mučnina i povraćanje. Ako dođe do povraćanja tijekom prvog sata nakon primitka NAK, dozu treba ponoviti. Kada ponovi povraćanje može mijenjati razrjeđivač otopina se ohladi ledom, razrijedi se još, da se u malim obrocima (umjesto jednog gutljajem) ili daje putem nazogastrične cijevi ili duodenum. Kao antiemetic uspješno koristiti i metoklopramid (Raglan). NAC liječenje treba prekinuti unaprijed samo u slučaju jetrene encefalopatije, kada je opterećenje aminokiselina može dovesti do ozbiljnih posljedica. U drugim slučajevima, 18 doza tijek terapije je doveo do kraja.

U Europi i Kanadi već nekoliko godina uspješno se koristi intravenozna NAC, međutim, kao rutinsku terapiju, ova metoda još nije odobren u Sjedinjenim Američkim Državama. Sada Sjedinjene Države održavaju svoje kliničke studije koje uključuju niz medicinskih centara. Doza intravenski NAK shema identičan oralno davanje, ali prestanak nakon 12 doza.

Ako oralna primjena NAC ne mogu ne mogu biti isporučena do centra službeno uključeni u studiju intravenske NAC liječnik može propisati Mukomist intravenozno i ​​njegove medicinske ustanove (na primjer, s aktivnim gastrointestinalnog krvarenja ili istodobnog uzimanja korozivnih agensa) i pacijenta. Međutim, budući da nedostatku pirogena u lijeku ne jamči i ne preporuča (proizvođač) za intravensku primjenu, sada je potrebno informirani pristanak.

Karl G. Linden, BG Rameka

Dijelite na društvenim mrežama: