Hitna medicinska pomoć u cerebrovaskularnih lezija

Krv ulazi u mozak u četiri glavna arterija: dvije karotidne i dvije vertebralne arterije. Približno 80% volumena cerebralne krvi u vezi s prednje cirkulacije, pod uvjetom karotidnim arterijama. Preostalih 20% vol, u odnosu na stražnjoj cirkulaciji dolazi kroz vertebrobazilarnog sustava. Zbog isporučuje s cirkulacija prednjim najviše kortikalnih struktura i struktura smještenih duboko sive tvari, kao i vidnog živca i mrežnice.

Vertebralne arterije, potključnoj arterije su grane dođe u lubanji kroz foramena magnuma, a zatim spojeni u blizini pontomedullyarnogo sinapse formiranje basilaris, koji ima mnoštvo tankih grana. Zbog krvotok sustava osigurana vertibrobazilyarnoy vrhu leđne moždine, baze mozga malog mozga i nekih duboko ukorijenjenih struktura sive tvari. Ove dvije povezane opskrbu sustava na različitim razinama. Primjer takve veze na jednoj od razina može poslužiti arterijski krug Willis. Kolateralna cirkulacija između ta dva sustava je vrlo individualno, što objašnjava varijabilnost neuroloških simptoma u isto anatomskog položaja lezije.

SNP Liječnik obično suočeni s dvije vrste ishemijske komplikacije okluzije trombotski žila (primarna proces) i okluzije emboliju plovila iz udaljenog izvora. Treći mehanizam ishemije - vanjska kompresije krvnih žila reproducirati ili postupno raste mase tumora. Međutim, kompresija od začepljenja krvnih žila obično je povezana s trajanjem bolesti i ne dovesti do iznenadne pojave simptoma.

Primarna trombozom ishemija može biti rezultat ateroskleroze ili vaskulitisa, kao što je arteritis orijaških stanica, ili sistemski eritematozni lupus. Tromboza se može dogoditi s prekomjernom viskoznosti krvnih pripravaka, čineći ga teško proći na arteriola i kapilara krevet. Akutni zarazni postupak naznačen artritis (kao što je sifilis i trihinelozu), mogu oponašati ishemijskog sindroma aterosklerotične tipa. Smanjenje protijeka celebralne tekućine može biti uzrokovana vanjskim okluzivne arterijske bolesti CNS-a ili stoji sa smanjenim srčanim izlazom. Pojava cerebralne ishemije može doprinijeti aorte bolesti ili kranijalnih krvnih žila (npr aoritis Ta Kayasy aneurizma i luk aorte), te mehanički poremećaj krvotoka (npr artritis vratne kralježnice).

Međutim, prema statistikama, najčešći uzrok srčanog udara su ateroskleroza i embolije. S obzirom na najčešći izvor ishemijskih oštećenja mozga oprečnim mišljenjima, ali najčešćih izvora plovila zatvara aterosklerotske naslage u intimi unutarnjih karotidnih arterija. Prema obdukciji, najčešći oblik moždanog infarkta i lakunarni su fino cistična oblik. Mozak prima oko 20% ukupnog volumena krvi i zbog toga stalno u kontaktu s bilo kojim stranim materijalom koji može biti prisutan u krvotoku. Mnogi od ovih trenutnih srčanog udara dogoditi u relativno mirnim (funkcionalno) područjima mozga i stoga može ostati neotkriven.

pojam "cerebralna embolija" koristi za opisivanje okluzija intrakranijalne fragmenta posude od stranih tvari koje se odvija izvan TSNS- uzročni faktori okluzija različiti, ali u slučaju pojave procesa bolesti razvija na isti način. Za vaskularne stazu edem slijedi, koji je ubrzo dovodi do smrti stanice i nekroze.

Velika većina embolije dosežu razinu mozga, sterilno, a vjerojatno donijeli iz velikih žila na vratu i srca. Dobro dokumentirani emboliju masti nakon ozljede cjevastih kostiju i zračne embolije uslijed oštećenja prsnog koša. Bakterijske i gljivične embolija može rezultirati iz endokarditis, sepsu i infektivnih fokusu pojavljivanje u bilo kojem dijelu tijela. U odraslih, izvor embolije može biti zidna tromba u atrijske fibrilacije ili infarkta miokarda. Prolazne ishemijske napadaje izazvao je najvjerojatnije udario u mozgu mikroembolima od aterosklerotskih plakova velikih žila u vratu.

Intrakranijalnog krvarenja može dovesti do krvarenja iz mnogih mjesta gdje u svodu lubanje. Krvarenje se može pojaviti u epiduralna, subduralni i subarahnoidnih prostorima kao iu parenhima i ventrikula mozga. Čest izvor epiduralna ili ckstraduralni hematom je traumatska ozljeda srednjeg meninga arterije. Subduralni hematom može biti posljedica bilo traumatskih ili spontanog krvarenja iz vena, koji se nalazi u subduralnih prostoru. SAH obično uzrokovane pucanjem saccular aneurizme u moždanoj mrežnici ili (rijetko) razvoj arterijsko anomalije.

U većini slučajeva, krvarenje u tkivu mozga zbog rupture aneurizme arteriola, što može biti posljedica hipertenzije ili kongenitalnih anomalija. Manje krvarenje u mozgu su povezani s određenim krvi diskrazije, neoplasticnim procesima, infekcije i korištenje antikoagulansi. Nasuprot tome, embolija ili tromboza udar, intrakranijalni krvarenja, posebice zbog hipertenzije može biti fatalna za više od 80% slučajeva.

Cerebrovaskularne nesreća (Zvi) svih vrsta su promatrane u određenim skupinama stanovništva. "Zvi" - je skupni pojam koji uključuje razne cerebrovaskularnih događaja, uključujući infarkt blijedo, mozga embolija, krvarenje u parenhimu mozga i na subarahnoidnom prostora i Duralna. Embolija i tromboza češće u bolesnika s komplikacijama navedene u nastavku i država.

Tu je svaki razlog da vjerujemo da je u 70% bolesnika koji imaju TIP perednetsirkulyatornye, cerebralni infarkt razvija u narednih 2 godine. TIP treba uzeti u obzir kao mogući prethodnik predstojeće cerebrovaskularnog incidenta koji zahtijeva aktivno liječenje. Hemoragične lezije, kao što su krvarenje iz puknuća aneurizme i spontano krvarenje intraparenchymal jasno povezana s hipertenzijom. Budući da ateroskleroza je sustavna bolest, važno je imati na umu da je ovaj proces može hvatanje i plovila mozga.

Pacijenata s anginom pektoris i povremena hromost imaju povećani rizik od moždanog udara. Prisutnost buke na karotidnih arterija može biti povezana s hemodinamski značajna stenoza (tj. E., više od 70%) u 90% slučajeva, što ova značajka je vrlo važno. U bolesnika s nasljednom bolesti srca (npr pregrađene grešaka i bolesti ventila), kao i kod pacijenata s fibrilacijom atrija imaju povećanu učestalost embolijske kapi, osobito u kombinaciji s bolesti štitnjače. Dijabetes su skloni udar zbog ubrzanog ateroskleroze, hipertenzije i periferne vaskularne bolesti. Sklonost da se moždani udar zabilježen je u bolesnika s povišenim razinama lipida, eritrocitoze i gihta, kao i pušači.

U studiji pacijenata koji su primljeni u ED s akutnim jednostranih neuroloških simptoma, treba odrediti vjerojatno trajanje lezije i njezinog stvarnog stanja, kao i vremena za potrebne dijagnostičke testove.

Evaluacija bolesnika sa sumnjom na moždani udar uključuju objektivnu studiju (istraživanje), a osobito temeljitu procjenu neurološkog statusa. Važni osnovni parametri fiziološka ocjenjivanje: visoki krvni tlak, na primjer, može pretpostaviti postojanje hipertenzivne krvarenja. Temeljito pregled glave i vrata u skladu s određenim oprezom je potrebno kako bi se izbjeglo ozljede. Uz pažljivi auskultacijom glave, oči i područje karotidnih arterija može se odrediti buke, što upućuje na prisutnost arteriovenske malformacije ili vaskularne stenoze. Oskultacija srca s elektrokardiogram je potrebno radi otkrivanja aritmije i zalistaka ozljede.

Neurološki pregled moraju biti poslani prepoznati anatomske regije pogođene patološkog procesa. Čak komi bolesnici trebaju prepoznati znakove lateralizacije lezije promatranjem svoje odgovore na jake podražaje. Određivanje sided motorni odgovor, izraženiji odgovor gornjih ekstremiteta u odnosu na donjih ekstremiteta ili odsutnost pokreta udova u prisutnosti motora odgovor od mišića lica i pokreta glave i vrata otkriva hemipareza, paraperesis ili čak kvadriparez.

Lateralizacija lezija potvrdio devijacija očiju tijekom konjugacije, kao i promjene u veličini zjenica. konjugacija reakcije promijeniti oka karakteristiku masivnih moždanih lezija. To treba imati na umu da su oči razilaziti prema porazu kad teške povrede u području hemisfera i na suprotnoj strani od poraza - kada abnormalnosti u moždanom deblu. Istražuju vrat ukočenost i abnormalne reakcije zaustaviti.

Namjenska klinička prosudba može obično biti učinjeno nakon početnog prikupljanja i inspekcijskog povijest pacijenta. Diferencijacija moždanog krvarenja i infarkta je važno s obzirom na značajne razlike u tretmanu ovih dviju lezije.

Potrebno za obavljanje glavne laboratorijske i instrumentalne studija, uključujući EKG, krvna slika i određivanje protrombinskog vremena i parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Rendgenski lubanje trenutno nije rutinski provoditsya- osim njegova dijagnostička informacija je obično niska.

Postupak izbora u diferencijalnoj dijagnozi akutnog krvarenja i cerebralnog infarkta je CT. U gotovo svim slučajevima, ova studija otkriva supratentorial krovoizliyanie- štoviše, otkrio većinu krvarenje u malom mozgu. Međutim, određivanje malih krvarenja može se pripraviti i rezultati lozhnootriiatelnye Međutim, u slučajevima kada lumbalne punkcije kontraindicirani (npr rasuti supratentorial procesa volumen), CT može biti vrlo korisno za pacijenta.

Alternativna metoda za proučavanje bolesnika s nejasnim etiologije poraza angiografija. Hitno angiografija teško je prikazano, ako postoji sumnja na krvarenje i provođenje specifičnih tretmana se očekuje kao antikoagulantne terapije ili operacije.

U slučaju sumnje na intracerebralno krvarenje ili subarahnoidno tradicionalno provodi likvora (lumbalna punkcija) zbog visoke učestalosti pojave krvi u njemu. Negativni rezultati ovog istraživanja s progresijom udara izazvati liječnika za početak antikoagulantne terapije. Međutim, to nije uvijek opravdana, jer u određenom krvarenja u mozgu krv ne prodire u subarahnoidnom prostor.

Priprema CT podataka u korist krvarenja eliminira potrebu za izvođenjem lumbalna punkcija. U slučaju normalne CT i ozbiljne sumnje da su krvarenja, lumbalna punkcija rezultati postali važni. U studiji CSF o krvnih stanica svrhovito elemente prve i zadnje cijevi CSF dobiven. Minimalni broj crvenih krvnih stanica u prvoj cijevi i nestanka u potonji se može smatrati kao nečistoću traumatski (zbog probušiti).

Stabilno ili eritrocita ukazuje na povećanje od curenja krvi iz CSF. Bolesnici sa simptomima koji traju više od 6 sati CSF se ispituje za xanthosis. Sumnja akutnog krvarenja u mozgu zahtijeva hitnu potvrdu dijagnoze od strane CT ili angiografije. Čak i kod bolesnika s brzim nastankom glavobolja, ukočen vrat i letargija u odsustvu simptoma i povijesti bolesti lateralizuyuschih ozljede lumbalna punkcija da se potvrdi dijagnoza krvarenja ispod moždane to vjerojatno nije potrebno.

Ako pacijent ima simptome, fokalne jasno implicira procesa volumen u središnjem živčanom sustavu (kao što je, subduralnog hematoma ili moždanog apscesa), a zatim je dostupnost drugih istraživanja lumbalne punkcije treba odgoditi. Lumbalna punkcija je kontraindiciran u slučaju sumnje na krvarenje u malom mozgu. U tom slučaju, CT-scan ili angiografiju.

Točna dijagnoza i liječenje tromboze i emboličkih komplikacija vaskularne ED obično nije provedena. Postoji, međutim, nekoliko zajedničkih akcija za ubrzanje pacijenta oporavak.

U prvih 10 dana kako bi se izbjeglo brzo smanjenje BP, osim ako je kritično visokoj razini (dijastolički tlak je obično veća od 130 mm Hg). Preporuča se smanjiti dijastolički tlak samo do 100 mm Hg Ako je početni pregled odvija hipotenziju, a zatim održao je korekcija odgovarajućim lijekovima.

Rutinski davanja intravenske tekućine na pacijentu udara se vrši na pažljivo kontrolirati. Od ovih bolesnika prisutan u uobičajenom hidratacije stanje je potrebno samo suportivna terapija tekućine. Višak slobodnog vode može povećati moždani edem i infarkta zona proširiti. Važnost ED ima konvencionalne nadzor skrb (upozorenje mogućim aspiracija usmene sadržaje, često izvrtanjem pacijenta kako bi se spriječilo dekubitusa i m. P.).

Specifično liječenje tromboznih i embolijom uključuju antikoagulacijskom terapijom i razne kirurške zahvate. O ulozi antikoagulacijskom terapijom u liječenju bolesnika s moždanim udarom izražena vrlo pomiješa mišljenje, ali neke opće smjernice u tom slučaju može biti korisno.

1. Bolesnici s tipom je vrlo vjerojatno da će razviti puni udar. U ovoj skupini bolesnika, aktivno istraživanje, te u nedostatku kirurški ispraviti lezija obično dobiva tijekom oralne antikoagulantne terapije.

2. Kada se u razvoju udar (određeno s dokumentiranom progresijom neuroloških simptoma), većina autora preporučuju trenutnog dodjeljivanja intravenozno heparin terapiju za prevenciju udara zonu ekspanzije. Naravno, u takvim slučajevima, potreba da se osigura odsutnost tumora mozga ili krvarenja. Preporučljivo je da provede CT ili angiografii- ako nije kirurški korigirati otkrivena lezije mogu biti dodijeljena oralne antikoagulantne terapije. Trenutno provela je istraživanje pomoću streptokinaznu i tkivni aktivator plazminogena, ali to nije izvan dosega znanstvenih istraživanja.

Vazodilatatori su odavno koriste u cerebrovaskularnim bolestima, bez uvjerljive dokaze o njihovoj učinkovitosti. Amil nitrat, papaverin-hidroklorid, izoksuprin hidroklorid, acetazolamid, ugljični monoksid i niz drugih sredstava za povećanje cerebralne prokrvljenosti u normalnim uvjetima, ali nema dokaza da su promjene u ishemijskim moždanim udarom ili spriječiti razvoj TYPE. Mnogi znanstvenici vjeruju da je širenje krvnih žila u mozgu tkiva nepromijenjen svibanj zapravo uzrok intracerebralne ukrasti sindrom, čime se smanjuje pritisak perfuzije u već ishemijskim područjima.

U određenom postotku bolesnika s cerebralni infarkt imaju napadaje, ali to nije razlog za profilaktičko liječenje protiv grčeva ED.

Kortikosteroidi su neučinkoviti s cerebralnim infarktom. Obično se preporučuje da se suzdrže od njihove uporabe, ako pacijent nema očite znakove povećanog intrakranijskog tlaka ili simptoma jedinstven kila.

Kirurgija cmboličnog i trombocita lezije, naravno, nije uključena u ED liječnik nadležnosti, ali treba imati na umu da se najčešće izvodi operacije u ishemijske cerebrovaskularne bolesti je endarterektomija karotide.

Prema mnogim istraživanjima, uz korekciju kirurškim dostupnih karotidnih lezije stopa puni hod uvelike smanjena. Učinkovitost novih kirurških pristupa kao što su anastomoze između vremenskih i srednje cerebralne arterije ili stvoriti protok zaobići krvi u različitih moždanih arterija pomoću safenoznom venu, još nije dokazano.

Kada hitno liječenje hemoragijski moždani udar slijede ista osnovna načela kao u liječenju tromboze i emboličkih lezije. Međutim, još veći značaj je smanjenje dijastoličkog tlaka za određeno vrijeme do 100-110 mm Hg bez preuzimanja hipotenziju. Za razliku od trombotskog udar, gdje to dopuštaju očuvanje visokog krvnog tlaka, tlak u hemoragijski moždani udar općenito održava prihvatljive razine u dobnoj norme.

U hemoragijskih lezija obično javlja značajan edem mozga, tako da ne suzdržati od korištenja manitola ili uree sa znakovima cerebralne hernije povrede ili progresivne zamračenja svijesti. Zbog prolaznih učinaka manitol i uree korištenje ovih lijekova s ​​dugotrajnom liječenju moždanog edema uzrokovanog intrakranijalnog krvarenja, nepraktičan. Blagotvorni učinci tih lijekova označenih kada se koristi neposredno prije neurokirurškog operaciju za uklanjanje hernial prekršajni mozak.

poremećaji krvarenja (primarni ili zbog antikoagulacijskom terapijom) uvijek treba utvrditi i ispravan davanje odgovarajućih faktora koagulacije ili neutralizacije kemijskih antikoagulanata prisutnih u krvi.

Pravovremeno kirurgija za intraccrcbral hematoma ima izravan iskaz. Dakle, postoje dokazi da je evakuacija od hematoma malog mozga može spasiti život pacijenta. Ako sumnjate na vnutrimozzhechkovuyu hematom, odmah treba dobiti CT i posavjetovati se s neyrohirurgom- lumbalna punkcija je kontraindiciran u takvim slučajevima.

U mnogim centrima, standardno liječenje bolesnika s subarahnoidnom krvarenje je uvođenje antifibrinolitičku lijekova. Tako najčešće korišten epsilon-aminokapronske kiseline (Amicar). Statistički pouzdanih podataka o korisnosti antifibrinolitike ne postoji, a sada ovaj tretman gubi popularnost.

GL Henry

Dijelite na društvenim mrežama: