Crohnova bolest: karakteristike patogeneze, klinike i liječenje

Terminal ileitis postao nosologically oblikovani oblik tolkoposle rad B.Crohn, 1932., detaljno opisano u klinicheskuyukartinu 14 slučajeva. Daljnja istraživanja su pokazala da je upalni proces sličan onome koji je opisan, izlaz ne samo da utječe na tanko crijevo, ali može u većoj ili manjoj frekvencija rasprostranyatsyana sve dijelove probavnog trakta: slijepo crijevo i izlaz (V.Crown 1949), želuca i dvanaesterca (H.Fahimii sur ., 1963), jednjaka (N.Dyer et al., 1969). Izolirovannoeporazhenie debelog crijeva i sudjelovanje u postupku opisanom analnogokanala H.Lockhart-pantomima i sur., 1964, I960,.
Zajednički naziv bolesti -"Crohnova bolest"No, sve do današnjih vremena za svoje oboznacheniyaispolzuyut Ostali pojmovi grapulema-tozny kolitis, granulematozpyyenterit, regionalni kolitis, Transmuralna kolitis, itd pojam"Crohnova bolest" je najuspješniji, kao vklyuchaetv sve više oblika bolesti.
Epidemiologija poteškoća vrednovanja pravi rasprostranennostizabolevaniya proizlazi iz složenosti svog diferencijala diagnostikiot ostalih lezija tankog i debelog crijeva. Nisam našao dostatochnogoobyasneniya činjenicu raširenije sredizhiteley bolesti razvijene zemlje u Europi i Sjevernoj Americi obschayarasprostranennost bolest je 40-60 slučajeva na 100.000 stanovnika. Značajne spolne razlike u rasprostranennostizabolevaniya nije primijetio, iako žene i dalje trpe neskolkochasche.

Etiologija Crohnove bolesti i patogenezEtiologiya potpuno deinstalirati. Nagađa se da geneticheskiefaktory igraju značajnu ulogu u izazivanju zabolevaniya.Esche B.Crown 1949. godine otkrili 11 slučajeva bolesti u bliskih srodnika.
Unatoč dostupne informacije o vysokoychastote prepoznati ulice, Crohnovu bolest, razne shtammovmikobaktery i virusnih infekcija, trenutno ne postoji jasan osnovaniyschitat infektivni agensi uzročnik bolesti.
U posljednjih nekoliko godina, posebna pažnja issledovateleyprivlekaet koncept imunopatogenetske kronične crijevne vospalitelnyhzabolevany. To se može smatrati kao dokazano da povećana lokalna bolezniKrona produkciju antitijela i detektiran sdvigsootnosheniya IgG i IgA izlučivanje gore produktsiiIgG. Povećana lokalna proizvodnja antitijela sposobna oposredovateffektornye funkcija (aktivacija komplementa, citotoksičnosti posredovane stanicama i) .U aktivaciju B-limfocita i njihove kontrolne funkcije uzeti uchastiebolshoe niz različitih čimbenika: interakcija oslobađanje opredelennyhtsitokinov s T stanicama, itd Nadalje, otsutstviepro-liferativnogo T-stanica odgovor imunološkog sustava, assotsiirovannoyso sluznice (MALT), može poslužiti kao potvrda ihregionalnoy suzbijanje. Dakle, sudjelovanje upala soprovozhdaetsyazakonomernym u procesu različitih komponenti immunnoysistemy sluznice. Nedavno je također aktivnoobsuzhdaetsya ulogu vaskulitisa u patogenezi ove bolesti.
Kao okidač bolezniKrona razvoj mehanizama može se smatrati pokazao ulogu pušenja (opasnost od zabolevaniyapovyshen u 1,8-4,2 puta). Ostatak od prethodno razmotrenih mehanizama (uloga pojedinih vrsta masti, povećan unos šećera, oralnyekontratseptivy) očito nije igrao nikakvu suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim od osnovnih mikroskopske priznakovbolezni Chronova upalna infiltratana širiti sve slojeve crijevne stijenke (sl. 1). Upalni proces započinje sa podlogu Zist sloja, međutim, sluznica predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. A za rano razdoblje zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya i Lim-fotsitarnaya infiltraciju kishechnoystenki. Pridružiti epitela ulceracija prati infiltratsieyneytrofilami (sl. 1 i sl. 2, str. 264).
Neujednačena gustoća sobstvennoyplastinki infiltrirati sluznicu kao što je legitimno kad bolezniKrona. U svim slojeve crijevnog zida može pojaviti limfoidpyeskopleniya ("nepotpuna granulom"). U 60% slučajeva Kronavstrechayutsya tipa granuloma sarkoidni (sl. Za p. 264). Onisostoyat od epithelioid i gigantskim stanicama tipa Pirogova-Langhans okružen vlaknastim rubom i pojasa od limfocita. Unlikefrom tuberkulozan granulomi im nedostaje kazeozpy vtsentre propadanje. Ove granulomi mogu otkriti ne samo u stenkekishki, ali također u regionalnim limfnim čvorovima.
Duboke čireva i uski (sl. 1, ST na str. 264) uglavnom orijentirani uz ili poprečno u odnosu na os crijeva (kamenitom mostovaya- sl. 4 Pa s. 264), fibroza stijenke crijeva (Sl. 5.6 na str. 264), adhezija, više (Slika 9 na str .. 264) - prirodno nablyudaemayakartina se postavlja stadij bolesti. Morfološka izmeneniyasosudov također izražava kao naslaga fibrina u arteriola i njihove okluzije.

Klinički simptomi ovise kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii lezija i dubinu patoloških promjena u kishechnoystenke. Najčešći simptomi u bolesnika koji boluju od boleznyuKrona su proljev, bolovi u trbuhu i gubitak težine. Astenizatsiyabolnogo i groznica obično javljaju na pozadini aktivnog napada zabolevaniya.Dlya lezije obilježje ileuma simptomyostrogo upala slijepog crijeva. Osim toga, kada je taj fenomen lokalizacija neredkovoznikayut ileus. Na sistematski pregled pravo ilijačna regija može propalpirovatopuholevidnoe obrazovanje relativno često.

Sl. 1. Shema crijevne lezije u Crohnove bolesti.

od urednika

Kad debelog crijeva lezije teški proljev vstrechaetsyachasche nego s crijevne proces lokalizacije. Klinicheskoetechenie u ovom slučaju podsjeća simptomi nespetsificheskogoyazvennogo kolitis (posebno u lezijama tolstoykishki ostavili srce). Tu je stolica sa krvlju, nagli poriv za srati noći. Uz angažman na distalne dijelove procesa tolstoykishki bolest može manifestirati simptome akutnog apscesa, kao i razvoj analnog ili rektalnog stenoze, obuslovlivayuschihzapor.
Izolacija komplikacija Crohnove bolesti je prilično proizvoljna, jer se u kliničkoj praksi je vrlo teško predstavlyaetsyadifferentsirovat pojedine manifestacije teških komplikacija zabolevaniyaot sebe. Komplikacija Crohnovu otnosyatsyastriktury, unutarnju i vanjsku fistulama, perforacija, krovotecheniya.Striktury - jedna od najčešćih komplikacija bolesti sam klinički manifestira Krona.Ih prisutnost grčeve u trbuhu, zatvor bol i razvoj djelomičnog ili potpunog crijevnom neprohodimosti.Massivnye manjeg krvarenja povezana s razaranja izmeneniyamistenki žile na mjestu ulceracija, manifestiraju u zavisimostiot proces lokalizacije, prisutnost crvene krvi u stolici, melena, a lezije u želucu i povraćanje boje na ofeynoy debeli i opće simptome anemizatsii organizam.
Upalni proces u Crohnove bolesti postepennorasprostranyaetsya od submukozne na mišićne i seroznog sloistenki crijeva i može dovesti do stvaranja infiltrata i abstsessovv trbušne fistula i zatim pojave. Fistule mogutraspolagatsya između crijeva i šupljeg tijela, a između petlyamikishki (Sl. 7). Vanjski fistula otvoren izlaz otverstiemna prednju trbušnu stijenku (obično u postoperatsionnogorubtsa).
Perforacija u Crohnove bolesti često vstrechayutsyaprikrytymi da je važno imati na umu za razumijevanje klinicheskogotecheniya bolesti.
U nekim slučajevima može se pretpostaviti da dlitelnoehronicheskoe upaljene debelog crijeva malignost ljuska unaprijeđen, ali je incidencija malignih tumora bolezniKrona znatno niža nego u ulceroznog kolitisa.
Ekstraintestinalni manifestacije vesmamnogoobrazny Crohnove bolesti, mogu se podijeliti u aktivnostyuprotsessa odnose i nevezano za to (vidi. Tablice).

DiagnozTe ili druge manifestacije opsežna simptomokomp Lex obilježje Crohnove bolesti (proljev, bolovi u trbuhu, denga progresivno pohu-danie udaranje terminalno područje), potrebno je dobiti liječnik-pripravnik za sumnju u mogućnost dannogozabolevaniya.
Laboratorijske krvne pretrage otkrivaju anemiyukak posljedica gubitka krvi ili razvoj sindroma malabsorbcije, različite manifestacije intoksikacije i upale: leukocitozu s palochkoyadernymsdvigom, povećane sedimentacije eritrocita, brzina povišena akutne faze belkovkrovi. Kao i anemija, hipoalbuminemije i elektrolita narusheniyaprisoedinyayutsya kada pro-progresija sindrom sekundarne malabsorption.
Endoskopska metoda pischevaritelnogotrakta Studija je bitno u dijagnostici Crohnove bolesti, Neravnomernoeutolschenie sluznica, prisutnost uske pukotine čireva, crijevo suzhenieprosveta - slike "kaldrma" (Sl. 8 na str. 264), naznačen time Krona.Odnako bolest u početnim fazama bolesti i formiranje takve rub-tsovyhizmeneny tipično uzorak ne može postići. Pritselnayabiopsiya izvršiti na endoskopije može podtverditdiagnoz. To treba imati na umu da Postupak pribolezni Chronove bolesti početno nastaje podslizistomsloe nužno uključiti dio sloja biopsiynyymaterial. Ipak, za bolest otkriti patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granuloma to nije uvijek moguće.
Rendgenski pregledi - barij enema (Slika 10 na stranici 265 ..), serijski radiografija tankog crijeva - takzheimeyut veliku važnost. Međutim, pojasniti većinu informativni tonkoykishki status nije uobičajena oralna priembarievoy gnojnica i njegovo uvođenje kroz cijev za paket ladicu Tserova.
Ultrazvuk abdomena, CT pružiti vrijedne informacije kada diagnostikeabstsessov, često se javljaju u Crohnove bolesti. Kada nalichiinaruzhnyh fistule provedeniefistulografii prikazano.

Diferencijalni diagnostikaNaibolee često prihoditsyadifferentsirovat Crohnove bolesti od ulceroznog kolitisa, tuberkuloze porazheniyakishki, ishemijski kolitis, yersiniosis, akutna upala slijepog crijeva.
Ulcerozni kolitis, teče soputstvuyuschimpa-raproktitom ili retrogradno ileitis, može poslužiti prichinoydiagnosticheskoy pogreške. Osim toga, čak i uz korištenje sovremennyhendoskopicheskih, radiološkim metodama istraživanja gistologicheskogoizucheniya biopsije oko desetine slučajeva ne udaetsyarazgranichit ove dvije bolesti ("nediferencirani kolitis").
Razvoj ožiljaka, crijevni svischeyharakterny ne samo za Crohnovu bolest, ali i za tuberkulozu kishechnika.Abdominalnye boli, crijevnih krvarenja - simptomi ishemicheskogokolita može se adekvatno procijeniti tek nakon nadlezhaschegokliniko i instrumentalna ispitivanja.

liječenje
Sulfasalazin i mezalacin
Sulfasalazin je prvi lijek uspeshnoprimenennym u liječenju Crohnove bolesti. Komponente preparata- sulfapyridine i 5-aminosalicilna kiselina - oslobađaju odcjepljenjem vkishechnike pod dušikom veza vozdeystviembaktery. Nadalje apsorbira sulfapyridine i 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) ostaje u crijevima i bivši kretiruetsya izmeta.

Ekstraintestinalni manifestacije Crohnove bolesti

Komplikacija povezanih s aktivnošću procesa
Artritis, nekrotizirajući pioderma, afte, nodularni eritem, episcleritis

Aktivnost komplikacija ne postupak
Pervichnyyskleroziruyuschy kolangitis, sacroiliitis, ankilozni spondilitis

Komplikacije povezane s malapsorpcijom zbog lezije tonkoykishki
Nefrolitiazu, cholecystolithiasis, amiloidoza, itd

Ostala sredstva 5-ASA ne sadrži sulfogruppy.K ova klasa lijekova uključuje mesalazin. Mesa Lazin proyavlyaetsvoyu biološku aktivnost, direktno u kontakt soslizistoy ljusku crijeva, u tom pogledu, izravno vezan na terapevticheskayaaktivnost odgovarajuće kontsentratsieyv lumen crijeva. Postizanje odgovarajuće uchastkakishechnika lijek, pa zbog toga, realizacija biološki aktivnogodeystviya ovise o "prijevoz ambalaže", U jednom lekarstvennyhform mesalazin uvukla, otapanja koje proiskhoditpri odgovarajući pH okoliša distalni tonkoykishki i proxy mal gusta. Kasnije lekarstvennayaforma razvijeni su sadržane u granulama mesalazin obložene s etil celuloza, naznačen time, da se otapanje ne ovisi o odgovarajućim vrijednostima rNsredy. Nakon uzimanja droge i raspuštanje vanjskog obolochkimikrogranuly izdana i pokazuju svoju terapeutsku spektakularno tijekom debelog crijeva. Preparata 5-ASA smanjuje aktivnostvospalitelnogo postupak Crohnove bolesti, inhibiciju aktivnost sinteze metabolitovarahidonovoy kiselina neutron-philous lipoksigenazy.Oni također inhibiraju migraciju, degranulaciju i fagocitozu neytrofilov.Immu-akcija nomodulyatornoe 5-ASA je također vidljivo u podavleniisekretsii nedavno limfocita imunoglobulina.
Sulfasalazin je učinkovit u liječenju Crohnove bolesti, ali samo u slučajevima izoliranih lezija tankog crijeva. Nedokazane djelotvornosti ovog lijeka za sprječavanje vozniknoveniyaretsidivov (uključujući poslije operacije). Preparatymesalazina dokazala svoju klinički učinak na bolesti slučajevima Cronan poraza kao kaznu, i debelog crijeva, ali lishpri imenovanje relativno velike doze lijeka (4 g vsutki). Za održavanje mesalazin kliničku dozu otpust mogutsostavlyat 2-3 g dnevno. Međutim, učinkovitost kliničkoj remisiji održavanje mesalazinav ostaje kontroverzno nakon kirurškog lecheniyabolezni Crohnove bolesti.

kortikosteroidi
Kortikosteroidi su najučinkovitiji atrakcija aktivne Crohnove bolesti. No, trajanje prijema tih preparatovogranichivayut sistemske nuspojave i također mali effektivnostv održavanje kliničku remisiju. Steroidni ovisnost ilirefrakternost primati ih razvijati u gotovo polovica bolesnika ih prima. Protivovospalitelnoei imunosupresivni učinak tih lijekova proizlazi iz sleduyuschihmehanizmov svoje postupke: smanjiti stvaranje arahidonske kislotyi kao rezultat stvaranja prostaglandina, leukocita aktivnost aktivnost snižavanja citokina (interleukin - 1,2,4,6,8, interferon-y) .Od novo razvijenih kortikosteroidi imaju brzo meta bolizatsieyv jetre i odgovarajuće manje teške nuspojave, samo bu dezonid je učinkovita u liječenju aktivne bolezniKrona (3-6 mg na dan). Međutim, kao tradicionalni kortikosteroidi budezonid ne podržava remisiju.

od urednika


Sl. 2. macropreparations: Crohnove bolesti. Otvoren prosvetpodvzdoshnoy stomak ulceracije sluznice vidi mnogochislennyeaftoznye.	Sl. 3 A. micropreparations: Crohnove bolesti. Sarkoidoza tipa granulom od tankog crijeva zid.	Sl. B. 3 slajdova: Crohnove bolesti. Ulceracije pukotina pronizyvayuschayaprakticheski cijeli zid tankog crijeva.

Sl. 5. macropreparations: Crohnove bolesti. Ilijačna kishkas karakteristične suženja: kishkiotdeleny utjecati segmente relativno zdravih područja.	Sl. 4. macropreparations: Crohnova bolest. Otvoren prosvetterminalnogo ileum. Jasno vidljiv izmeneniyaslizistoy vrsti "kaldrma",

Sl. 6. macropreparations: Crohnove bolesti. Isti lijek kao u Sl. 5. obdukcije lumen u crijevima peretyazhki.Stenka znatno zgusne zbog fibroze, prosvetkishki sužene. To stenoza Crohnove bolesti mogu privestik ileusa.	Sl. 8. Fibroendo spektroskopije istraživanja kishkipri kolona Crohnovu bolest. Nejednolično zadebljanje na sluznicu, prisutnost uske pukotine čireva, sužavanjem lumenu crijeva - slika"kaldrma" ,

Sl. 7. macropreparations: Crohnove bolesti. Mezhkishechny fistula (sigmoidna ilijačna) u Crohnove bolesti.	Sl. dvenadtsatiperstnoykishki 9. Fibroendo spektroskopije istraživanja u Crohnove bolesti. Priraslice vidio u crijevnom lumenu, formirana nakon ozdravljenja ulkusa.

od urednika

Slika 10. Irrigoscopy Crohnove bolesti

antibiotici
U genezevospaleniya sluznice jetre u mikrobnyyfaktor Crohnove bolesti mogu igrati ulogu. Antibiotici smanjuju vospalenieneposredstvenno zbog antibakterijskog učinka, atakzhe imunomodulacijski djelovanja.
Metronidazol pokazao učinkovit u liječenju blage i umjereno patsientovs naravno Crohnove bolesti, kao i bolesti kao što su pas takogooslozhneniya raproktit. Metronidazol može naznachatsyai za prevenciju recidiva bolesti nakon resekcije terminalnogootdela ileum.
Učinkovitost ciprofloksacina u liječenju umjerenih legkihi oblika Crohnove bolesti je slična onoj za mesalazina.Vyskazyvayutsya mišljenje da kada kombinacija ciprofloksacin i metronidazolaeffekt tretmana poboljšava.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie ovih lijekova je vrlo opravdannyms račun uloge imunološki poremećaji u patogenezi Crohnove bolesti. Pokazaniyak korištenje imunomodulatori u posljednjih nekoliko godina rasshirilis.Esli ranije su ti lijekovi koje propisuje samo bolesnicima, ponovno frakternymk terapija steroidima, trenutno imunomodulatori primenyayutuzhe prvi koji omogućuje često da se izbjegne korištenje kortikosteroida, kao i produljiti razdoblje remissii- toga, dokazali su kada svoyueffektivnost obrada vanjske i unutarnje fistule - chastogooslozhneniya Crohnova bolest. Azatioprin i 6-merkaptopurin snizhayutkolichestvo T stanice i ometaju sintezu imuno noglobulinov. Mehanizam djelovanja objašnjava se činjenicom da njihova aktivnog metabolita 6-tioguaninyavlyaetsya kompetitivni antagonist purinskih baza.
Vidljivom kliničku effektaaza tioprin i 6-merkaptopurin, mora biti najmanje 3 mesv odgovarajuće doze (2-2,5 mg / kg dnevno i azatioprin 1-1,5mg / kg dnevno, 6-merkaptopurin).
Kako bi se izbjegle ozbiljne nuspojave (kršenje medularnog cirkulacije, hepatitis uzrokovane lijekovima, alergijska stanja), svi pacijenti koji primaju ove lijekove treba biti pod stalnim liječničkim nadzorom.

MetotreksatMetotreksat početku ispolzovalsyakak chi-mioterapevtichesky lijek za liječenje raka, kao i reumatoidni artritis, psorijaza i astme. Deystviyapreparata mehanizam povezane s inhibicijom enzima njihove digidrofolatredukta-PS, koji je uključen u metabolizam folata. Immunomodulyatornayaaktivnost lijeka povezane s interleukina 1 ingibirovapiem isupressiey T limfocita. Parenteralno davanje 25 mg tjedno metotreksat (supkutano ili intramuskularno) u bolesnika s Crohnovu aktivnoyboleznyu dobije pozitivni klinički effekt.V značajno niže doze (15 mg) je korištena za pripremu podderzhaniyaklinicheskoy remisije. U isto vrijeme oralnog preparataneeffektiven. Tijekom liječenja zahtijeva pažljivo kontrolpokazateley krvnih stanica i jetrene markere.

TsiklosporinEto Ciklički peptid tipično ispolzuemyyv tijekom transplantacije organa. Osim moguće korištenje u bolnyhnespetsificheskim ulceroznog kolitisa, ciklosporin zarekomendovalsebya dobro u liječenju Crohnove bolesti.

Biološka preparatyInfliksimab bio prvi lijek biologicheskogoproiskhozhdeniya, primjenjuje se za liječenje Crohnove bolesti. Od infliksimab svoeyprirode monoklonalno immupoglobulin koji veže kruži i fiksirane na membranama tumora (TNF) faktornekroza. Ir1fliksi-mab također može lizu aktivirovannyeT-lim-fotsity i makrofage. Intravenska primjena jedne 20 mg 10ili NA 1 kg tjelesne težine je većina bolesnika klinicheskuyui endoskopski remissiyu- smanjuje ili potpuno otkazatsyaot primanja kortikosteroida. Nuspojave su smanjene, glavnymobrazom, glavobolje i alergijske reakcije.
Veliki interes je i upotreba atrakcija Crohnova drugim preparatima bioloških djelovanja: inhibitorima interleukin-10,11-lipooksi dehidrogenaze i talidomida.Klinicheskie aspektima uporabe tih lijekova su aktivno razvija.
U liječenju Crohnove bolesti na lijekove sredstvampervogo niz problema koji neka kombinacija s-nosalitsinatov, kortikosteroida, antibiotika i imunomodulatori. Primeneniezhe novi preparati biološkog podrijetla mogu yavlyatsyatsennym dodatak konvencionalnoj terapiji.

Literatura.
1. Ivashkin VT, Shetschlin AA. proljev sindrom. M. Medicine GEOTAR, 2000.-135.
2. lochs H, MayerM, Fleig MI. et al. Gastroenterolog>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ, Vuk DC. et al Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Baron TH, Truss CD, Elson CO. DigDis Sci 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan