Antibiotski profilaksu i terapiju gušterače nekroza

uvod

Sve većim broj bolesnika s akutnog pankreatitisa, raznih visoke frekvencije i intraperitonealne ekstraabdominalnyhgnoyno septičke komplikacije problemyvybora odrediti relevantnost antimikrobne profilaksu i terapiju (APIT) u pancreonecrosis (Mo) [1-4]. Pitanje racionalnog korištenja antibiotika u posledniegody postaje sve važnija zbog aktivizatsieyhirurgicheskoy taktiku, koristeći višestruke programmnyhvmeshatelstv [5-9]. Ove operacije, zhiznespasitelnyepo svojoj svrsi, su dodatni faktor rizika nozokomialnogoinfitsirovaniya kada pon To će cijeniti činjenicu chtoprimenenie moderne intenzivnu njegu letalnostv sniženim akutni pankreatitis (fazu pancreatogenic šok), ali uz mogućnost formiranja različiti etomvozrosla gnojnim komplikacija septicheskihpostnekroticheskih Mo [2, 10, 11].

Do danas, postoje dvije takticheskihpodhoda za korištenje antimikrobnih sredstava u kirurškoj praksi - profilakticheskiyi ozdravljenje [12-14].

S profilaktička antibiotika naznachayutbolnomu PN prije kontaminacije i infekcije zone uništenja zbog visokog rizika od postnecrotic septicheskihoslozhneny. Empirijska terapija uključuje primjenu antibiotikovpri prisutnost kliničkih znakova infekcije još domikrobiologicheskogo potvrditi, a ponekad u nedostatku vozmozhnostidlya pouzdanu detekciju u trbušnu šupljinu infekcije protsessa.Tselenapravlennoy antibiotika zove kad identifikatsiivozbuditelya i odrediti njegovu osjetljivost na antibiotike, kao u bolnici ekstraabdominalnoylokalizatsii potvrđene infekcije (žuči, respiratornog i mochevydeli telnyytrakt „kateter”) infekcija.

Ovaj pristup uporabe antibiotika u bolesnika rasprostranyaetsyana potpuno Mo kao endogeni i egzogeni infitsirovanieneredko dovodi do razvoja fatalnog procesa. Zbog važnosti etimosoboe profilaktičke antibakterialnyhpreparatov kada destruktivni pankreatitis prije infitsirovaniyazony nekroze gušterače i okolna tkiva.

Rezultati su malo očekivana nasumična issledovaniyposlednego desetljeća pokazala su da profilaktička droge u primenenieantibakterialnyh Mo klinički obrazložen [2,15, 16]. To je omogućilo American College gastroenterologovv preporuke uključuju odredbu o svrhovitost kakmozhno ranijeg početka antibiotske terapije u PN [17] .Međutim, kirurzi i dalje raspravu o potrebi APiTpri destruktivni oblici pankreatitisa. Konkretno, P. BariĘ [18] Analiza Literatura podataka zaključuje nedostatochnostiinformatsii se odnose na izbor racionalnog način na APITU ostrompankreatite. S pojavom više eksperimentalna i klinicheskihdannyh patogenezu infekcije gušterače, farmakodinamiku Farmakokinetika modernih antibakterijskih lijekova etaproblema u posljednjih nekoliko godina novi razvoj [19-24]. Vmestes objektivno razumijevanje problema, usprkos raširenom mišljenju o potrebi APITU gotovo kazhdogobolnogo Mo, ima značajnu praktičnu važnost, poskolkupolipragmaziya - još česta pojava u hitnim pankreatologii.Vazhno napomenuti da je rješenje tih brojnih pitanja nevozmozhnobez privući kriterije takozvani „medicine utemeljene na dokazima „[4, 13].

U ovom pregledu temelje se na analizi podataka sovremennoyliteratury pogledati na različite aspekte ovom važnom pitanju.

Zarazne komplikacije nekroze gušterače i mikrobiologicheskayaharakteristika

Statistički podaci pokazuju da infekcija ochagovdestruktsii u pankreasu i parapancreatic prostranstveproiskhodit u 40-70% bolesnika koji su u različitim periodima NP bolesti [8,25-27]. Omjer između infektivne komplikacije bolnyhPN uzrokuje smrt od 80% [9, 28].

Prema modernim konceptima, glavni klinički i morfologicheskimiformami gušterače infekcije su zaražene nekroze gušterače pancreatogenic apsces. Ova klasifikacija je predloženo naMezhdunarodnom simpozij o akutnog pankreatitisa u 1992 ekspertamiiz 15 različitih zemalja, a trenutno se koristi u hirurgicheskoypraktike [29]. Očito je da oblik zaražene panjevi posebno pyoinflammatory promjene parapankreaticheskoyzony su apsolutna indikacija za rad i funkciju antibakterialnoyterapii. Međutim, pravovremeno i rano otkrivanje infitsirovannogoPN i njegovo razlikovanje od sterilnom obliku u većini klinicheskihsituatsy teško. Zato se pitanje o korištenju antibiotika tselesoobraznostiprofilakticheskogo još u fazi „abacterial” procesa [8, 17, 30].

Povoljne uvjete za razvoj tkiva gušterače nekrotičnog infekcije opredelyayutsyanalichiem različitim lokalizacija masshtabomnekroticheskogo lezija perfuzije znak tkiva (sinhronnyytromboz žila) [5, 8, 25, 27, 28, 30, 31]. Maksimalna chastotarazvitiya infekcija identificirani u prvih 2-3 tjedana od početka bolesti, iako se infektivni proces može odvijati u ranim stadijima bolesti, kao i u odnosu na 4 tjedna ili više [2, 5, 25, 28, 30]. Maksimalna (19-40%), Mo smrtnosti zbog različitih gnojnim septicheskihoslozhneny promatrane tijekom prva 4 tjedna od početka bolesti, minimalnog (0-8%), - na vrijeme od 1 mjesec infektsiibolee gušterače [2]. U tom smislu, H. Ho i sur. [2] vjeruju chtooptimalnymi vrijeme APIT na LD su prva 4 tjedna nachalazabolevaniya.

Tu je sada puno podataka mikrobiološka issledovaniyu pacijenata pon Međutim, ovi rezultati su teško interpretirati isravnivat zbog nedostatka standardizacije u klassifikatsiiostrogo pankreatitisa. Treba napomenuti da je u nekom radnom posvyaschennyhetoy Problem izdvoji u obliku bolesti kao infitsirovannayapsevdokista tom morfogeneze više sootvetstvuetlokalnomu infekcije u kasnijim fazama razvoja destruktivnogopankreatita [28, 30].

Mikrobiološka karakterizacija Mo temelji na izvorima analiza 12literaturnyh (pacijenti 500 i 712 identifitsirovannyhmikroorganizmov) prikazana je u tablici. 1. [5, 7, 8, 17, 19, 26-28,30, 32, 33]. Mikrobiološki studije pokazuju da je specifičan sastav prepoznatljive mikroorganizama prakticheskiidentichen kao u zaraženom Mo, a na pankreatogennomabstsesse.

Tablica 1. Karakteristike mikroflore s infitsirovannompankreatite

Utvrđeno je da su glavni uzročnici gušterače infektsiiyavlyayutsya gram-negativnih mikroorganizama, posebno Escherichiacoli (25-36%), oportunistički Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus). U tom kontekstu, dodjelu frekvencije za Enterococcus spp. sostavlyaet3-40% i stafilokoki - 2-57% [17]. Ukazuje vysokiyuroven pseudomonas, stafilokokni i gljivične infekcije infektsii.Anaerobnaya detektirana je u 15% slučajeva. Polimikrobnoj harakterinfitsirovaniya najviše izražen u bolesnika s apscesa pancreatogenic nego kada inficiranih PN [2].

Izolacija mikroorganizama s Mo karakteristika kolonizatsionnogospektra kolona je dobar razlog navode da mikroflore probavnog trakta u smislu njegovog parezai oštetiti funkciju barijera jedan je od glavnih istochnikovinfitsirovaniya devitalised priPN tkivo pankreasa [2]. Ova pozicija je potvrđeno u većini eksperimentalnyhissledovany modela destruktivne pankreatitisa i priprovedenii selektivnog crijevne dekontaminaciju u bolesnika s PN [34,35]. Tako, kolonizacija proksimalnog tankog crijeva popraćeno povećava kada eksperimentalnomPN translokatsii.Pokazano bakterijske translokacije procesi koji mikroflora u nekroze može proiskhodittransmuralno (transperitoneally) i hematogenozni kontaktnymputem dvanaestnika i bilijarnog stabla [22, 23,31, 36-41]. Osim toga, procesi translokacije crijevna mikrofloryigrayut važnu ulogu u patogenezi Extra-oslozhneniyPN, posebno višestrukog zatajenja organa. Ova potvrda rada, što ukazuje na visoku razinu sustava bakteriotoksinemiipri razvoj disfunkcije više organa u bolesnika s PN [17].

Podaci o mikrobiološkim ispitivanjima kod LD osnovoyvybora antimikrobni lijekovi spektrom djelovanja koji dolzhenohvatyvat različite gram-pozitivne i gram-negativne anaerobi aerobnyei. To odgovara izbor empiricheskogorezhima APIT na LD [2]. Međutim antibakterialnoyterapii učinkovitost ne ovisi samo o mikrobna-harakteristikoypreparata logično, ali i svoju sposobnost da prodre u podzheludochnoyzhelezy tkiva.

Penetracije antimikrobna sredstva u gušterači

Ovisno o različitim prodire u sposobnosti tkanipodzheludochnoy žlijezde izlučuju tri skupine antibakterijskih lijekova (tablica. 2) [17].

Tablica 2. prodiranje antibakterijski preparatovv tkivo pankreasa nakon intravenske (BuchlerM et al., (1992))

Grupa A. Koncentracija aminoglikozidi, cefalosporini I aminopenitsillinovi generaciju nakon intravenozne ne dostigaetv tkiva pankreasa minimalne inhibitorske koncentracije (MIC) za većinu bakterija.

skupina B uključuje pripravke, od kojih je koncentracija veća od MIK poslevnutrivennogo administraciju za neke, ali ne i pankreasa vsehvstrechayuschihsya mikrobne infekcije. Etopenitsilliny širok spektar: piperacilin i mezlotsillin- tsefalosporinyIII generacija: ceftizoksim i ccfotaksim.

skupina C fluorokinoloni uključeni (ofloksacin te pefloksacin), imipenem i metronidazol, koje stvaraju maksimalnu koncentraciju pankreasa tkiva iznad MIC za većinski vozbuditeleyinfektsii na Mon.

Međutim, koncentracija antibiotika u podzheludochnoyzheleze ovisi o oba stupnja morfoloških promjena, te kapilarnom inarusheny protoka krvi u tijelu [42]. Tako, kada se pokazalo da eksperimentalnompankreatite dovoljno visoka koncentracija imipenema u karbapenemovogoantibiotika žlijezda edematozni tkiva tijekom pankreatitepo napredovanja Mo je smanjena na razinu ispod bakteritsidnoy.Kontsentratsiya cefotaksim i pod niskim zhelezykrayne gušterače edem. Dok nekrotično tkivo u bolesnika s PN obnaruzhenyvse iskusni antibiotike, metronidazol i samo kontsentratsiyapefloksatsina prelazi MIC za većinu chastoidentifitsiruemoy mikroflore. Koncentracija mezlotsillinai imipenem može biti poboljšan opetovane primjene. Kontsentratsiyatseftazidima dosegne dovoljnu razinu zhiznesposobnoytkani gušterače, te u centrima Mo [17, 21].

Antibiotski profilaksu na LD

Izbor za Antibiotska profilaksa infitsirovannyhform Mo određuje standardnim pravilima racionalno APIT:

• odgovarajuća prodiranje u tkiva i održiv podzheludochnoyzhelezy nekrotičnih žarišta, uključujući zabryushinnogoprostranstva tkiva;
• Djelotvornost protiv najčešće identifitsiruemyhmikroorganizmov na pancreatogenic infekcije;
• racionalna cijena / učinkovitost;
• minimalne sporedne reakcije.

Indikacije za profilaksu antibiotike s PNK. Kramer et al. [3] vjeruju ... teški akutni pankreatitis (Mo) -tyazhest pacijent Ranson ljestvica više od 3 i više ballov- nalichiedvuh tekućih masa lezija ili lezije nekrozas poraz više od 30% pankreasa parenhim dannymkompyuternoy razliku pankreatotomografii formirana u techenie48 h nakon hospitalizacije.

U skladu s tim zahtjevima smatra lijekovi izbora, kada generacija cefalosporina III PNsleduet, piperacilin, kinoloni, fluoroquinolones, metronidazol i karbapenema [2, 15, 18-21, 32, 33.43, 44].

Od posebnog interesa su ankete podaci 429 kirurga kirurzi pankreatologovAssotsiatsii Velikoj Britaniji i Irskoj održani 1997. godine, u pitanjima od antibiotika profilaksi akutnog pankreatitisa [16]. Utvrđeno je da je u akutnog pankreatitisa antibiotikoprofilaktikuprovodili 88% ispitanika. 24% kirurga koristi antibiotikipri sve oblike akutnog pankreatitisa, iako je poznato da kada takayaterapiya neuspješni zaostao oblika akutnih pankreatita.V vrstu opažanja izbor antibiotik bylstrogo obrazloženi dokaz prognostičke teškog techeniyazabolevaniya - razvoj Mon. U tom kontekstu, u 72% sa PN kirurga otdavalipredpochtenie cefalosporine - ccfotaksim i ceftriakson (IIIpokolenie) cefradin (I generacije), no najčešće (46%) je korišten II generacije cefalosporinski cefuroksim. Kombinirovannayaterapiya metronidazolom održava na 48% nablyudeniy.Ko-koamoksiklav koristi u akutnog pankreatitisa u 13% pacijenata, a karbapeneme (imipenema i meropenem) - samo 5% bolnyh.Ftorhinolony, gentamicin i aminopenicilin, piperacilin i piperacilina / tazobaktamprimenyali jednako često - 2% slučajeva. Trajanje terapiiopredelyalas temelje na tradicionalnim kriterijima i varirovalaot 5 do 7 dana. Tako 11% ispitanika prijavio 54 sluchayahneblagopriyatnyh reakcije na liječenje antibakterijskim: 40 sluchayah- gljivična infekcija, 6 - pseudomembranski kolitis, 5 -superinfektsii meticilin otporni Staphylococcus aureus.

Prilikom odabira III generacije pufera, treba uzeti u obzir opredelennyerazlichiya aktivnost u ovoj skupini lijekova u odnosu sinegnoynoypalochki i nedostatak aktivnosti protiv gram-pozitivnih mikroflory.V određeni, ceftazidim aktivniji protiv pseudomonads nego cefotaksim. Nadalje, postoje dokazi do podtverzhdennyeshirokimi kliničke studije koje se ceftriakson vyzyvatobrazovanie netopive žučne soli, čime se doprinosi samymsladzhu bilijarnog sustava [17].

Prema P. Puolakkainen et al. [45] kao pervonachalnogorezhima prevenciju kada Mo je poželjno koristiti preparat s tsefuroksimkak „malena” djelovanje spektar s dokazanim učinkom kod kontroliranih ispitivanja klinicheskihrandomizirovannyh [44], dok je u kasnijem razdoblju preporučuje aplikacije kombinatsiypreparatov (imipenem + vankomicin). Takva taktika obosnovyvayutdostovernym smanjenje incidencije zaraženih komplikacija i smrtnosti, smanjuje rizik od razvoja gljivične superinfekcije priemlemymsootnosheniem i isplativost [13, 45]. Međutim ogranichennyyspektr antibakterijsko djelovanje protiv pseudomonas, Enterococcus enterobakterija, nema podataka o penetraciji tsefuroksimav tkivo pankreasa nije potpuno definirana dlitelnostterapii su ograničenja u korištenju lijeka s antibioticima pervoocherednogorezhima Mo [4].

Ciprofloksacin i ofloksacin su aktivni protiv gramotritsatelnyhbaktery, uključujući Pseudomonas spp. Međutim, njihova aktivnostv protiv gram-pozitivnih i anaerobnih mikroflore nedostatochna.Suschestvuet vjeruje da parenteralni oblici ciprofloksacina slishkomdorogi ih koristiti kao sredstvo za prevenciju [17] .Moschnym antimikrobnog potencijal protiv infektsiiobladayut fluorokinolona gušterače, međutim C. Bassi et al. [19] na randomizirovannyhprospektivnyh isssledovaniyah da se prilikom Mo profilaktikaimipenemom (500 mg 3 puta dnevno) ima značajno smanjuje učestalost preimuschestvav infekcije pomoću comparisonwith pefloksacin (400 mg, 2 puta dnevno).

Ureidopenitsilliny (piperacilin mezlocilin) ​​imaju široku aktivnosti spektrantibakterialnoy pokriva pseudomonads enterokokkovuyui anaerobni mikroflore. Međutim, visoka cijena tih preparatovtakzhe [17].

Karbapenem antibiotika skupina (imipenem / cilastatin i meropenem), odlikuju se širokom spektru djelovanja protiv gram grampolozhitelnyhi aerobnim i anaerobe s dobrim penetratsieydazhe u nekrotičnog tkiva gušterače [15, 19, 32, 33] .tak, retrospektivna analiza rezultata tretmana 75 pacijenata PNpokazal koje terapija imipenem / cilastatin (w / w 500 mg 3 puta dnevno), popraćeno značajnim smanjenjem frekvencijskom infektsionnyhoslozhneny s tendencijom opadanja kontrole smrtnost comparisonwith [2].

Na žalost, visoke cijene ometa njihov shirokoeispolzovanie karbapenema kao profilaktičko sredstvo za destruktivnompankreatite [17].

S obzirom na anaerobne infekcije radio i metronidazol imaju visoku sposobnost prodiranja u tkivo podzheludochnoyzhelezy [17].

Interes su klinički rad kasayuschiesyaprofilakticheskogo primjena antimikrobnih lijekova pridestruktivnom pankreatitis, čiji su rezultati prikazani su u tablici 3. U svim kliničkim studijama o ovom problemu je prikazan dostovernoesnizhenie ukupan broj zaraznih komplikacija u Mo samo te dvije studije pokazale smanjenje incidencije pankreatogennoyinfektsii [2, 17]. Usprkos padu broja infektivnih komplikacija, antibiotski profilaksa ne utječe na vrijeme razvoja gnojni septicheskihoslozhneny PN [2]. U tom slučaju samo jedan objavljen raboteustanovleno značajno smanjenje smrtnosti u usporedbi gruppahbolnyh Mo [2, 4], u većini publikacija napomenuti samo tendentsiyak njegovo smanjenje. Treba napomenuti da je međunarodno iskustvo ne pozvolyaetsdelat konačne zaključke u vezi prevladavajući effektivnostikakogo bilo koji od testiranih kliničkoj praksi lijekova prevencije dlyaantibakterialnoy na LD [3, 18]. Smatra se chtootsenit učinkovitost antibiotske terapije stvarne mogućnosti za kontrolu i buduću randomiziranoj studiji koja uključuje 322 pacijenata sa Mo [17]. Važnu ulogu u pravilnom otsenkeeffektivnosti APIT ima jasan izbor bolesnika s obosnovannymdiagnozom Gon dobili potvrdu svojih kliničkih oblika i obyazatelnoyotsenki težini stanja na temelju preporučenih ljestvica (Ranson, Imrie, APACHE II i III), i klasifikacijskih sustava (Atlanta, 1992.), koji je osnova cilj i "" dokaza poluchennyhrezultatov tretman [4, 13]. Teško etičnost i medicinske traženje problemupredstavlyaet za kontrolnu skupinu bolesnika koji antibakterialnayaterapiya s destruktivnim pankreatitis neće se održati [2,17].

Tablica 3. antibiotik profilaksu akutnog pankreatitisa

Optimalno trajanje APIT na LD ovisi o složenim čimbenika koji određuju rizik za razvoj pankreasa infekcije: mjerilu nekroticheskogoporazheniya gušteraču i parapancreatic uvjete prostor infekcija „sterilne” tkanine od početka zabolevaniyav ove zone, prirodu i vrijeme operacije [2,3, 8, 11, 13, 16, 17, 19, 25, 32, 45]. U tom smislu dlitelnostAPiT široko varira - od 5 do 30 dana, - i pretpostavlja smenu2-3 antibakterijski načina [3, 13, 19, 32, 33, 43].

Od posebnog interesa je alternativni način - selektivnayadekontaminatsiya crijevo (SDK) [23, 34-36, 46].

Selektivni intestinalni dekontaminacija s PN

Ideja SDK na LD odgovara glavne strateške položaje na kojima se temelji postupak za sprečavanje septičke komplikacije vabdominalnoy operacije i intenzivnu njegu [47-56]. Enteralnoeprimenenie antimikrobna sredstva, kada se odnosi na Mo eliminatsiyupotentsialno patogenog mikroflore probavnog lumena kishechnogotrakta za sprječavanje bakterijske translokacije te infitsirovaniyanekroticheskih tkiva pacijenta [39, 40].

Pozitivni rezultati KFOR u mnogim eksperimentalnim studijama [48], kao i pozitivan 10-godišnji svjetski iskustvo ispolzovaniyaetogo način prevencije septičkih komplikacija u liječenju raznih profila otdeleniyahintensivnoy dopušteno da i dalje otsenkuee učinkovitost na LD [34-36]. Posebno, E. Luiten et al. [35] KFOR je proveo kliničku studiju u bolesnika pon Pri primjeni ovog izucheniieffektivnosti APIT način (oralno rektalno kolistin, amfotericin i pomiješa s norfloksatsinav parenteralnu primjenu cefotaksim) na gram polnoyeliminatsii mikroflore usne šupljine i 102 pacijenata pryamoykishki Mo letalnostis su značajno smanjenje od 35 do 22% (p < 0,05) при доказательном уровне сниженияинфекционных осложнений с 38 до 18% (p < 0,03) и количестваповторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуютсовременным результатам СДК в клинической практике у больных хирургическогопрофиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл.4).

Tablica 4. Učinkovitost KFOR-a pacijenti hirurgicheskogoprofilya

zaključak

Dakle, danas, mnoga pitanja o taktici i ocjenjivanje effektivnostiAPiT na LD daleko od konačne odluke. No podaci imeyuschiesyav literature i vlastitih kliničkih iskustava omogućiti nametitosnovnye načine kako bi se smanjio rizik od razvoja i liječenje gnojni septicheskihoslozhneny Mon.

Dijagnoza Mo je apsolutna indikacija za antibakterialnyhpreparatov stvaranja učinkovite baktericidna koncentracija vzone poraz i djeluje na sve etiološki značajnih patogena.

Razlikovati postignutih prave antibiotike u LD -profilakticheskuyu ili ljekovito - iznimno je teško u mnogim slučajevima, s obzirom na visok rizik od „okultnih” infekcija nekroticheskoypodzheludochnoy žlijezde i složenost njegovih kliničkih i laboratornymimetodami dokumenata u realnom vremenu.

Česti razvoj s Mo fatalne sepse zahtijeva nemedlennogonaznacheniya antibakterijske s maksimalnim učinkom iminimalnym nuspojave. Faktor efikasnosti treba dominirovatnad faktor cijene.

Lijekovi izbora za profilaktički i lechebnogoprimeneniya su karbapenemi, cefalosporini i III + IV + generacije metronidazol- fluorokinolona metronidazol- zaštićeni ureidopenitsilliny (piperacilin / tazobactam).

Uzimajući u obzir ulogu intestinogennoy izgon bakteriyv geneza infektivnih komplikacija PN u sustavu uključuju antimikrobno terapiitselesoobrazno KFOR (posebno Fluorokinoloni u kombinatsiis polimiksin B).

Literatura i vlastitih kliničkih opažanja pozvolyayutschitat PN faktor rizika za gljivične superinfekcije chtoopredelyaet izvedivosti uključuje antifungalna sredstva (flukonazol) u programu liječenja.

Antibiotska terapija Mo treba nastaviti do polnogoregressa simptoma sistemskih upalnih reakcija.

S obzirom na dinamiku patološki proces u PN (sterilna / zaražene) i često višefazni priroda kirurških intervencija effektivnoyantibakterialnoy terapiju, trebalo bi biti moguće načine smenyneskolkih.

U zaključku, treba naglasiti da je pitanje effektivnoyAPiT na LD zahtijeva daljnje kliničke studije.

reference:

1. BR Gelfand, M. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalnyysepsis. Ruski medicinski časopis 1998- 6 (11): 697-706.
2. Ho H. S., Frey C. F. Uloga antibiotika profilakse u severeacute pankreatitisa. Arch Sitrg 1997- 132: 487-93.
3. Kramer K.M., Levy H. preventivne antibiotici za teške akutni pankreatitis: Početak jedne ere. Farmakoterapija 1999-1919 (5): 592-602.
4. Wincoll D. L. Upravljanje teškog akutnog pankreatitisa nekrotizirajućeg iz: Pregled literature utemeljene na dokazima. Intenzivnu njegu Med1999- 25 (2): 146-56.
5. Lischenko AI Nekrotičnog komplikacije destruktivnogopankreatita. Avtoref.-disertacija ... kandidata. med. Znanosti. M., 1994. do p.46.
6. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ, Sobolev P.A.Hirurgicheskoe tretman napredne gušterače nekroze. Annalyhirurgii 1998- 1: 34-9.
7. Kirurgija postoperativne peritonitisa. Ed. GrigorevaE.G., KAO Kogan Irkutsk, 1996. 213.
8. Bittner R., Block S., M. Buchler, Beger H.G. Pankreasa abscessand inficirane gušterače nekroza. Dig Dis Sci 1987- 32 (10): 1082-7.
9. Uhl W., Isenmann R., M. Buchler infekcije komplikacija pankreatitis: dijagnosticiranju, liječenju, prevenciji. Novi HORIZ 1998- 6 (Dodatak 2): 72-9.
10. Neoptolemos P., Raraty M., Finch M., Sutton R. Akutni pankreatitis: je suštinska ljudska i financijski trošak. Gut 1998- 42: 886-91.
11. Wilson P.G., Manji M., J. P. Neoptolemos Akutna pancreatitisas model sepse. J Antimicrob Chemoter 1998- 41 (suppl.A): 51-63.
12. Cuncha B.A., Gill M. V. Antimikrobna terapija kod sepse. Sepsisand višestruko otkazivanje organa. Ur. A.M.Fein et al. 1997 483-92.
13. Velika Britanija smjernice za upravljanje akutnog pankreatitisa (Glazer G., Mann Hidroksi). Gut 1998- 42 (suppl): 1-13.
14. Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Opseg i ograničenja ofantimicrobial liječenje sepse u kirurgiji. Langenbecks ArchSurg 1998- 383 (1): 15-25.
15. Bradley e.v. III. Kirurško liječenje teških akutnih pancreatitis.Abdominal infekcije: nove pristupe i upravljanje. Symposium.October 6 California, USA- 1996. 2-3.
16. Powell J. J. Campbell E. Johnson C.D., Siriwardena A.K. Surveyof antibiotske profilaksu akutnog pankreatitisa u Velikoj Britaniji. AndIreland Brit J Surg 1999- 86 (3): 320-2.
17. Powell J. J. Miles R., Siriwardena A.K. Antibiotik prophylaxisin početnu upravljanje jaka akutna pankreatitisa BritJ Surg 1998- 85: 582-7.
18. BariĘ p.s. Kritički osvrt antibiotici profilaxis insevere akutni pankreatitis. Am J Surg 1996- 172 (Suppl 6A): 38-43.
19. Bassi C., M. Falconi, Talamini G. et al. Kontrolirano clinicaltrial u odnosu perfloxacin imipenema u teškom akutnom pancreatitis.Gastroenterology 1998- 115 (6): 1513-7.
20. Bradley E.L. III. Antibiotici u akutnog pankreatitisa. Currentstatus i budućim smjerovima. Am J Surg 1989- 158 (5): 472-8.
21. Drewelow B., Koch K., A. Franke, Reithling A.K. Penetrationof ceftazidim u gušterači. Infekcija 1993- 21 (4): 229-34.
22. Foitzik T., Fernandez-del Castillo C, Ferraro M.J. et al.Pathogenesis i prevenciji ranog pankreasa infekcije inexperimental akutnog nekrotizirajućeg pankreatitisa. Ann Surg 1995-222 (2): 179-85.
23. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Učinak differentregimens crijeva dekontaminaciju na bakterijske translokacije andmortality u eksperimentalnoj akutnog pankreatitisa. Eur J Surg 1995-161 (2): 85-92.
24. Koch K., Drewelow B., Brinckmann W. Die Pankreaspenetrationvon ofloksacin-eine pilotstudie. Z Gastroenterol, 1993- 31 (100). 587-91.
25. Beger H.G., Bittner R., M. Buchler bakterijskih contaminationof gušterače nekroza. Gastroenterology 1986- 91 (2): 433-8.
26. Bradley E.L. III. Petnaest godišnje iskustvo s otvorenim drainagefor zaraženo pancreanic nekroze Sitrg Gynecol Obstet 1993- 177 (3): 215-22.
27. Rattner D. W., Legermate D.A. Lee M. J. et al. Rano surgicaldebridement simptomatske gušterače nekroza je beneficalirrespective infekcije. Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
28. Lumsden A., Bradley E.L.III. Sekundarni pankreasa infection.Surg Gynec Obstet 1990- 170 (5): 459-67.
29. Bradley E.L. III. Klinički temelju klasifikacija systemfor akutnog pankreatitisa. Sažetak međunarodne symposiumon akutnog pankreatitisa. 11.-13. rujna 1992.-Atlanta.
30. Fedorak I.J., Ko T. C., Djuricin G., M. McMahon sekundarna pancreaticinfections: oni su različite kliničke entiteti? Operacija 1992-112 (4): 824-31.
31. Pugaev AV, VV Bagdasarov, Sirojitdinov KB Učinak dlitelnostidinamicheskoy ileus gnoynyhoslozhneny pojavu akutnog pankreatitisa. Moskov. HIR. 1996. 1: 41-3.
32. Bassi C Pedersoli P., S. i sur Vesentini. Ponašanje antibioticsduring ljudskog necrotizing pankreatitis. Antimicrobial Agents Chemoter1994- 38: 830-6.
33. Pedersoli P., Bassi C Vesentini S., A. Campedelli randomizedmulticenter kliničko ispitivanje antibiotske profilaksu septiccomplications u akutnom pankreatitisu nekrotizirajućeg s imipenem.Surg Gynecol Obstetr 1993- 176 (5): 480-3.
34. Luiten E. J., hop W.C.J., Lange je J. F. et al. Kontrolirano clinicaltrial selektivnog dekontaminaciju za liječenje severeacute pankreatitisa. Ann Sitrg 1995- 222: 57-65.
35. Luiten E. J., hop W.S., Lange je J. F., Bruining H.A. Differentialprognosis gram-negativnih nasuprot gram pozitivnih inficirane andsterile gušterače nekroza: rezultati randomiziranog pokusa bolničkih s teškom akutnom pankreatitisu je tretiran s adjuvantselective dekontaminacije. Clin Tnfect Dis 1997 25: 811-6.
36. Marotta F., T. C. Geng, Wu C.C., Barbi G. Bakterijske translocationin tijekom akutnog pankreatitisa: koristan ulogu nonabsorbableantibiotics i lactinol klistira. Digestija 1996. 57 (6): 446-52.
37. Medich D.S., Lee T.K., Melhem M.F. et al. Patogeneza ofpancreatic sepsa. Am J Surg 1993- 165 (1): 46-52.
38. Mithofer K., Fernandez-del-Castillo C Ferraro M.J., LewandrowskiK. Antibiotska terapija povećava preživljavanje u eksperimentalnom acytenecrotizing pankreatitisa. Gastroenterology 1996- 110 (1): 232-40.
39. Runkel N. S., Rodriguez L.F. Moody F.G. Mehanizmi sepsisin akutni pankreatitis u opossums. Am J Surg 1995- 169 (2): 227-32.
40. Runkel N. S., Rodriguez L.F. Moody F.G. et al. Uloga ofthe crijevu u razvoju sepse u akutnoj pancreatitis.J Surg Res 1991. do 51 (1): 18-23.
41. Widdison A. L., Karangjia N. D., Reber H.A. Antimikrobna treatmentof infekcija gušterače u mačaka. Brit J Surg 1994. do 81 (6): 886-9.
42. Foitzik T., Hotz H.J., Kinzig M. et al. Utjecaj promjena kod morfologiju gušterače tkiva i kapilara protok krvi koncentracija onantibiotic tkiva u gušterači tijekom theprogression akutnog pankreatitisa. Gut 1997. 40 (4): 526-30.
43. Delcenserie R., T. Yzet, Ducroix J.P. Prophilactic antibioticsin liječenje teškog akutnog pankreatitisa alkoholnog. Pancreas1996- 13 (2): 198-201.
44. Sainio V., Kemppainen E., Puollakkainen P. i sur. Rano antibiotictreatment u akutnoj nekrotizirajućeg pankreatitisa. Lancet 1995- 346 (9): 663-7.
45. Puolakkainen P., Kemppainen E., Leppanemi A. et al. Currentprinciples liječenja akutnog pankreatitisa. Ann Chir Gynecol1998- 87 (3): 200-3.
46. Cerra F.B., Maddaus M. A., Dunn D. L. et al. Selektivno crijevo decontaminationreduced bolničke infekcije i duljinu boravka, ali ne mortalityor orgulje neuspjeh u kirurških bolesnika jedinici intenzivnog liječenja. ArchSurg 1992- 127 (2): 163-9.
47. Blair P., Rowlands D., Lowry K., Webb H. Selektivno decontaminationof probavnog trakta: slojevita, randomizirano, prospectivestudy u jedinici mixt intenzivnog liječenja. Operacija 1991- 110 (3): 303-9.
48. D'Amico R., Pifferi S. Leonetti C. et al. Učinkovitost ofantibiotic profilaksa u kritičnom stanju abult pacijenata: systematicreview randomiziranih kontroliranih pokusa. Brit J Med 1998- 316 (25): 1275-1285.
49. J. Flaherty Nathan C Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trialof selektivnog dekontaminacije za sprječavanje bakterijskih infectionin jedinici intenzivne skrbi. J INF bolesti 1990. 162 (6): 1933-37.
50. McClelland P. Murray AE, Williams p.s. Redukciju sepsisin teške kombinirane akutne renalne i zatajenja srca prema selectivedecontamination probavnog trakta. Crit Care Med. 1990-1918 (9): 935-9.
51. Godart J. Guillaume C, Reverdy M.E. et al. Crijevna decontaminationin polivalentnog ICU. Dvostruko slijepa studija. Intenzivnu njegu Med1990- 16 (5): 307-11.
52. Kerver A.J.H., Rommes J. H., Mevissen-Verhage E.A.E. Prevenciji je kolonizacija i infekcija u kritično bolesnih pacijenata: aprospective randomizirana studija. Crit Care Med 1988- 16: 1087-93.
53. Misset B., A. Artigas, bihari D., Carlet J. et al. Short-termimpact Europske konsenzus konferencije korištenja selectivedecontaminatiom probavnog trakta s antibioticima u ICUpatients. Intenzivna njega Med 1996. 22: 981-4.
54. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek C. P. Lawin P., Ledingham I.McA. Kontrola infekcija u jedinicama intenzivne skrbi od strane selectivedecontamination. Primjena oralne i nonabsorbable parenteralagents. U: infekcija kontrolu pomoću selektivnih Decontamination.Springer-Verlag, 1989- 2333.
55. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke P. Utjecaj ofselective dekontaminaciju probavnog trakta na respiratorytract infekcija i smrtnosti u jedinici intenzivnog liječenja. Lancet1991- 338 (5): 859-61.
56. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends P., Vries-HospersH.G. Klinička primjena selektivnog dekontaminaciju: koncept. IntensiveCare Med 1990. 16 (suppl 3): 212-5.
57. Nordback I., Paajanen H., J. Sand Potencijalni Evaluacija ofa protokol tretmana u bolesnika s teškom akutnom necrotizingpancreatitis. Eur J Surg 1997- 163 (5): 357-64.