Gušterače kirurgija: struja klasifikacija, dijagnoza i liječenje (rezultati ankete kirurške klinike Ruske Federacije)

Izbor taktiku u dijagnostici ilechebnoy destruktivnih pankreatitisa vidljivo zanimaetdostovernaya i pravovremeno procjena dinamike patomorfologicheskoytransformatsii nekroze zona u gušterači (pankreasa) i zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Međutim, različitost klinicheskihi topografske anatomske oblike bolesti, različite urovenosnaschennosti i terapijski potencijal institucije stvoriti situaciju u kojoj je interpretacija podataka je promjenjiva i neodnoznachna.Po tih razloga, trenutno postoji nekoliko razlichnyhklassifikatsy akutni pankreatitis, broj programa konservativnogoi operacije, objektivno procijeniti komparativna effektivnostkotoryh teško [1, 2, 4, 5-8].
U tom smislu, postoji potreba vsestoronnegoanaliza iskustvo različitih kirurških ruski školama Federatsiidlya Razvoj unifitsirovannogopodhoda klasifikaciji, dijagnostičke metode, mogućnosti konservativnogoi kirurško liječenje bolesnika s gušterače nekroza.

Materijal i metode

U tu svrhu, anketa myproveli kirurškim mogućnostima Russia- osnovnymitemami za raspravu bili epidemiologija, klasifikacija, procjena težine bolesti, određivanje optimalne algoritmadiagnostiki, konzervativne i kirurške opcije taktikipri nekrotizirajućeg pankreatitisa.
Tablica 1. Razina instrumentalne dijagnostike verifikatsiiklinicheskoy oblik pancreatonecrosis

Tablica 2. Alat Posledovatelnostmetodov

Dijagnoza stupnjevi obsledovaniyabolnogo gušterače nekroza (učestalost korištenja ove metode,%)

Upitnik je vklyucheno28 pitanja o aktualnim pitanjima u nuždi pankreatologiisleduyuschey tema:
1. Epidemiologija.
2. Algoritam instrumentalne dijagnostike.
3. Klasifikacija.
4. sastavni ocjenjivanje težine pacijenta.
5. antibiotike profilaksu i terapiju.
6. Pharmacotherapy blokatori sekreciju enzima gušterače iingibitorami.
7. Indikacije za kirurško liječenje.
8. Vrijeme kirurških intervencija.
9. Opcije i metode kirurškog liječenja.

Upitnik je namijenjen RossiyskoyFederatsii srednjim školama kako bi se na kirurškom odjelu. Je proanalizirovano90 upitnika ispitanici su dali iscrpne odgovore na postavlennyevoprosy.

Tablica 3. Karakterizacija tPA antibiotikovpri gušterače nekroza (učestalost korištenja antibiotika,%)

Tablica 4. Trajanje operativnyhvmeshatelstv u pancreonecrosis

Rezultati i rasprava

Hirurgicheskieshkoly podnijeli su ispitanici u sljedećim područjima: Moskva, Sankt Peterburg, Ivanovo, Barnaul, Krasnodar, Stavropol, Vladivostoku, Kirov, Chelyabinsk, Volgograd, Kazan, blagoveshchensk, Tver, Ryazan, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Khabarovsk, Arkhangelsk, Astrahan, Ufa, Novokuznetsk, Iževsk, Nižnji Novgorod, Krasnojarsk, Penza, Voronjež, Yaroslavl, Tyumen, Kemerovo, Ekaterinburg.
Istraživanje je pokazalo da je prosječan broj bolnyhpankreonekrozom se liječi u kirurškoj bolnici, tijekom godine od 10-20 pacijenata, istaknuo je da je 38% respondentov.Pri da 27% ispitanika izjavilo je da godišnji broj bolnyhpankreonekrozom u rasponu od 30 do 40 godina Još 27% ispitanika izjavilo je da je prosječan broj pacijenata doseže 50 i više godišnje, opredelyaetsyanapravlennoy specijaliziranu medicinsku ustanovu.
Tablica 5. Apsolutne indikacije za operaciju u pancreonecrosis

Tablica 6. Optimalna srokioperativnyh intervencije u programabilni mirovanja kada pancreonecrosis

upitnik Predstavlennayav Klasifikacija akutnog pankreatitisa (, Atlanta, 1992) na temelju raspodjele intra i sustav oslozhneniyostrogo pankreatitisa danom fazi procesa destruktivne vospalitelnogoi i uključuje sljedeće kliničke oblike [7, 9]:
1. edematozni oblik (intersticijska) pankreatitis.
2. sterilne nekroze pankreasa.
3. inficirane gušterače nekroza.
4. pancreatogenic apscesa.
5. pseudocista (zaražene pseudocista).
Anketa kirurške škole pokazala je da 53% respondentovsoglasny njegove valjanosti za uporabu u svakodnevnom klinicheskoypraktike. Među kirurga koji primjenjuju ovu klasifikaciju, 63% su usmjerena na kliničku i morfoloških klasifikacije, predlozhennuyuV.S. Saveliev et al. 1983 [4]. Samo 2 (6%) respondentovukazali koji koriste klasifikaciju SA Shalimov et al. (1990) [5], a 3 (12%) ispitanika originalnuyuklassifikatsiyu svoju ponudu. Uočeno je da među kirurzima ne koriste WSS praksu međunarodne klasifikacije, 51% ispitanika ne slaže sa svojim kliničkim oblicima, kao što su "Sterilni nekroze pankreasa"i "zaražene nekroze pankreasa" (23%) "pancreatogenic apsces"i "pseudocista" (20 i 29%, pojedinačno).Samo u 2 ustanove smatra nerazumnim oblike korištenje terminologiiinterstitsialnoy akutnog pankreatitisa. Tako 9% hirurgovspravedlivo napomenuti da je predložena klasifikacija nezasluzhennootsutstvuet ozbiljna komplikacija pancreatonecrosis kao "parapankreatit"i "apsces retroperitonealnog masti", Donekle kao nesoglasovannostv definicija i klasifikacija oblika akutnog pankreatitisa mogu obyasnitrazlichnymi prikaze Pathomorphology bolesti neodnoznachnymivozmozhnostyami provjera predloženih kliničkih oblika [1,2, 5, 8, 9-11].
Rezultati analize frekvencije i razne posledovatelnostiispolzovaniya metode instrumentalne dijagnostikeakutni pankreatitis prikazan je u tablici. 1 i 2.
Neslaganje sa diferencijacijom "sterilan" i"zaražen" oblici nekroze gušterače uzrokovana chtozachastuyu njihove glavne kliničke i laboratorijske manifestacije su slične, što se tradicionalno koriste metode instrumentalne diagnostikine uvijek omogućuju pouzdano procijeniti činjenicu stvari razvitiyainfektsii zone nekrotične lezije i / ili RV zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. Na sadašnjoj razini povjerenja itochnoe potvrdu infekcije postiže samo osnovaniimikroskopicheskogo i mikrobiološka ispitivanje materijala uzetih tijekom dijagnostička punkcija ultrazvuka / CT [8, 9]. Tako je Osjetljivost i specifičnost ovog diagnosticheskogometoda doseže 90% [7, 8]. U tom slučaju, DP i RT provjeru forme sterilnoyi zaražene nekroze gušterače, kao i određivanje prirode poraza masshtabai različitih odjela RFP sootvetstvennotolko koristi u 67 i 71% kirurških klinika u zemlji. Međutim tolko25% ispitanika TSPAG koriste kao metode procjene topicheskogoporazheniya pankreasa kada gušterače nekroza.
Studija etihdiagnosticheskih sekvencu upotrebom metoda potvrđivanja glavnih kliničkih formpankreonekroza (vidi, Tablica 2.) Pokazala je da je razina karakteristika lokalnu dijagnoza infekcije RV i njihovu upotrebu RFP lishna dijagnostički pretraživanje faze III fazi IV, a za KT DP.Tak, DP kao obavijestio Postupak za određivanje pokazaniyk kirurgija za zaražene gušterače nekroza ispolzuyuttolko čini 61% kirurških klinike u zemlji.
Treba naglasiti da je cilj otsenkatyazhesti bolesti kod pacijenta sa gušterače nekroza određuje taktiku vyboroptimalnoy konzervativno i kirurško liječenje [3,7, 11, 12, 14]. S tim u vezi, među tradicionalno preporučene integralnyhshkal procjene ozbiljnosti stanja pacijenta i prognozi zabolevaniyatolko 29% kirurzi koriste sustav APACHE II, 9% - sokovi i 3% - kauč. Zajednički kriterij Ranson, (1974.) i Glasgow (Imrie- 1984) 27 i koriste samo 5% ispitanika sootvetstvenno.V većini zemalja baznih sostavlyayuttraditsionnye bolnice i klinički laboratorijski podaci prognosticheskayaznachimost koji, kako je poznato, ne prelazi 50% [14, 15].
procjena djelotvornost farmakoterapije sredstva koja potiskuju ili blokiraju egzokrini lučenja gušterače (preparatysomatostatina, citostatike et al.), i inhibitori enzima u"rano" fazama bolesti u bolesnika s akutnim pankreatitisom, predstavlennayav literature nejasan [1, 2, 16-18]. To je zbog razlichnymurovnem konačne studije, heterogenu kliničku stratifikatsieybolnyh, različite načine (datum početka i trajanje liječenja, način davanja, doziranje) od kompleksa terapiji gušterače nekroza [15].
Kod ispitanika konzervativna terapija pripreme provodi ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% kirurga. Tako 81% intravenoznu primjenu, 12% - 6% vnutriarterialnoei samo preferiraju intraduktalni put. U nekim uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic načinu primjene citostatika (5 ispitanika) i parapancreatic vlakana (4), cilj effektivnostikotoryh procjena do sada je neuvjerljivo.
Tradicionalni intravenske terapije ingibitoramifermentov nose 80% ispitanika. Druga terapijska uchrezhdeniyaotkazalis iz njihove upotrebe zbog upitne učinkovitosti (16%) ili pripravci deficita (5%). To je napomenuti da je put primjene selektivnyyvnutriarterialny antiproteinaza koristiti tolko20% ispitanika kirurga. To je zbog oba tehnička trudnostyamimetoda i nemaju potreban broj konačnih studija [15].
Formulacije somatostatina sinteticheskiyanalog uključujući oktreotid, primijeniti veći broj klinika (91%). Osnovnoyproblemoy njihova upotreba je nedostatak pripreme vysokayaego troškova i učinkovitosti nedostatak uvjerljive dokaz obih ovisno o težini bolesnika ostrympankreatitom [14, 18]. Trajanje terapije somatostatin pripravaka opisanim u ispitanika varira od 3 do 14 dana. U isto vrijeme 55% ispitanika koristi lijekove za 5-7 dana, a samo 30% - za 3-4 dana.
Potreba za antibiotsku terapiju (profilaktički APT) u bolesnika s gušterače nekroza u gotovo svim oproshennyhhirurgov bez ozbiljnih primjedbi (91%), dok je u otnosheniivybora optimalnom režimu antibakterijski i njezin položaj prodolzhitelnostiedinoy br.
APTpankreonekroza glavni antibakterijskih sredstava cefalosporine (28%), aminoglikozide (21%), karbapenema (15%), penicilina (11%), kinolone (11%) i metronidazol (7%). Do danas, utvrdio je da se u skupini aminoglikozidov60% ispitanika radije gentamicin i kanamicin čak (!). Značajna je činjenica da je u skupini cefalosporina antibakterialnyepreparaty II-IV generacije kirurški klinici se koristi u 2 puta češće I generacije cefalosporina. Ftorhinolonynaibolee često bili predstavljeni uglavnom tsiprofloksatsinomi manje ofloksacin i Pefloxacin.
Međutim, opseg primjenjuje antibiotikovsuschestvenno mijenja ovisno o odredištu u prvoj fazi ili kachestvepreparatov rezerve (tablica, 3).
Najčešći primjena intravenskom antibiotikovyavlyalsya. Međutim Intra, endolimfaticheskiyi intraperitonealna put njihova aplikacija koja koristi 35, 31 i 15% hirurgicheskihklinik sudjeluju u istraživanju u skladu s tim.
Skreće pozornost na činjenicu da optimalnu spektra antibakterialnyepreparaty za pankreasa infektsiiharakteristikami i dovoljno stupanj prodiranja u tkivo prostate ili žuči (fluorokinoloni, karbapenemi, cefalosporini, II, III i IV generacije) primenyalisnaibolee često kao pružanje lijeka. Prema literaturedannym, danas Te skupine antimikrobnih sredstava sleduetobosnovanno smatraju lijek izbora za pancreonecrosis [3,19]. Tako aminopenicilin, aminoglikozidi, u bolshinstvesvoem ne zadovoljava načela oglasa s podacima u pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno kao prva linija lijekova. To obuslovlenokak manjak lijekova "novi" generacije i teške "razmak"informacije na razini t-PA u u taktiku pancreonecrosis [25]. Navodno, iz istih razloga kao i selektivna dekontaminatsiyukishechnika septičke komplikacije metoda prevencije pankreonekrozaispolzuet samo 25% od kirurškog klinici Ruske Federacije.
preporuča vrijeme kirurških zahvatau akutnom pankreatitisu je široko varirati zbog različitih pogleda i taktičkih diagnosticheskihvozmozhnostey bolnicama (Tablica 4).
Iz raznih razloga, optimalno vrijeme u ovom operativnogolecheniya ankete imaju širok raspon (vidi. Tablicu. 4).
Zabilježeno je da je maksimalna frekvencija hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) su u 3-4-og dana od početka zabolevaniya.Po To je očito zbog činjenice da više od 60% hirurgovpokazaniem na korak smatra neučinkovitost provodi konservativnoyterapii i raditi bolesnika tijekom 1. tjedana od početka bolesti koja uglavnom odgovara vremenskom sterilan razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Utvrđeno je da je u prvom nedelizabolevaniya samo 25% bolesnika u tijeku operacije, zabilježen infitsirovaniedevitalizirovannyh retroperitonealni lokalizaciju tkiva [20]. Tako je podnio Istraživanje, drugi "vrh"kirurška aktivnost (24%) u 2. tjednu bolesti, koja odgovara na razvoj postnecrotic komplikacija. Pokazano je da se na 2-3 tjedna bolesti već zabilježeni infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Glavne indikacije za operaciju pristerilnom pancreonecrosis 60% smatra prisutnost fermentativnogoastsit-peritonitis, pri čemu se prednost daje laparoskopicheskimmetodam preusklađenje i odvod peritonalnu šupljinu [2, 3]. Vmestes pretežiti broj kirurga (68%) naznaka operatsiivystavlyayut temelji se na činjenici neučinkovitosti provodi konservativnoyterapii ili progresivne orgulje neuspjeh. U nekim Tomer na nedostatak provjere veličine i prirode nekrozav CP podataka RV i pokazuju da je 38% ispitanika schitayutoperatsiyu prikazano na sterilan poraz parapankreaticheskoykletchatki. Samo 14% ispitanika smatra rad prikazan vsluchae sterilnom proces s porazom od više od 50% tkiva gušterače.
Učestalost različitih indikacija za operaciju, kirurzi u obzir apsolutnu kotoryeoproshennye prikazani su u tablici. 5.
optimalna pristup za odgovarajuća odvodnje revizija retroperitoneum 39% schitayutsredinnuyu kirurškog laparotomije, a velika većina (59%) od svog sochetanies lumbotomy. Mnogo manje kirurzi vole poperechnoylaparotomii (15%) ili hipohondrije (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu u 19% slučajeva. Lumbotomy kao preimuschestvennogovarianta kirurškog pristupa korištenjem samo 9%.
Uloga i mjesto razni Taktička pozitsiyv kirurško liječenje gušterače nekroza je predmetomsereznyh rasprave. Kao i nekoliko desetljeća prije, ispolzuyutraznoobraznye opcije "zatvoreno", "polu-otvorena" i "otvoreno"Metode za ispuštanje u RFP pancreonecrosis i raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
U modernoj praksi, postupak programmiruemyhnekrsekvestrektomy i sanacija RFP (NAM) u bolesnika pankreonekrozomispolzuet velika većina (96%) kirurški klinikstrany. Glavni kriteriji za određivanje indikacije za PHM 90% kirurga vjeruju razmjere uništenja, odnosno, prisutnost velikih (ukupno-Zbroj) gušterače nekroza, lezije parapankreaticheskoykletchatki ili drugi RFP lokalizacija. Drugi vožnje respondentovotmetili ukazuje na prisustvo 70% zaraženih gušterače ili pankreatogennogoabstsessa i 60% - pancreatogenic bakterijski peritonitis. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic i abacterial peritonitis yavlyaetsyakrayne rijetku indikaciju za ISP-ove da promatranih 6 i 17%, respektivno oproshennyhhirurgov.
Treba napomenuti da je samo 10% zemlje hirurgicheskihklinik koristi endoskopiju povezan variantyMPN kao najmanje traumatična i manje djelotvorni od traditsionnyevarianty biljeg operativnih zahvata. to relativno "novi"Metodološki pristup kirurško liječenje pankreonekrozaispolzuyut pogodno opremljen sa profiliranim i sootvetstvuyuschimoborudovaniem centara (Moskva, St. Petersburg, Kursk Ekaterinburg i dr.). Međutim, daleko najčešće izbiraemyytehnichesky opcija BNP zastupljena uglavnom "polu-otvorena"i / ili "otvoreno" odvođenjem operacije napomenuti da je 53% ispitanika. To se postiže kombinacijom strukture "myagkogosigarnogo" Penrose odvod (gume gaza tampon) i trubchatyhdrenazhnyh sustava. Među tehničkim mogućnostima za odvodnju zabryushinnoykletchatki 35% kirurga vole samo variantamoriginalnyh drenaže konstrukcije određuju printsipialnuyuosnovu "zatvoreno" (Kontinuirano ili protočni) "aktivan" lavazhazon nekroze i infekcija. Međutim, samo 8% ispitanika reći da se koristi samostalno ili gume od gaze gaza odvodnju.
Glavni orijentir programabilni zupčasti intervencije (Tab. 6) se varirati od 24-36 do 48-72 sati, kao što je određeno individualnou svakog pacijenta prema procjeni težini i prirodi dinamike pankreonekrozav višestupanjsku kirurško liječenje.
Dakle, rezultati ankete hirurgicheskihshkol Ruske Federacije dovelo do zaključka da je konzervativan i standardizirani otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya nekroze gušterače i septičke komplikacije su suschestvennyei temeljne razlike. Oni se odnose na različite opcije rezhimovintensivnoy farmakoterapije, indikacije za operaciju, i kirurgija načina optimalnyhsrokov, kirurške pristupe, metode RFP odvodni operacije i trbuh.
Prikazani rezultati potvrđuju izvestnyetrudnosti o komparativnim i objektivne procjene effektivnostirazlichnyh tretmana pancreatonecrosis primjenjuju hirurgicheskimiklinikami Ruske Federacije, u nedostatku jedinstvenogKlasifikacija i isti tip kategorije stratifikatsiipo težini bolesnika s gušterače nekroza.
Danas, gotovo nitko somnevaetsyav da prisutnost raznih septička oslozhneniyyavlyaetsya apsolutne indikacije za kirurško liječenje, togdakak pitanje o indikacijama za operaciju u sterilnoj pankreonekrozeokonchatelno nije riješen.
U zaključku, mi vjerujemo da je za vyrabotkiedinoy taktiku dijagnostiku i liječenje bolesnika s nekroze neobhodimoprovedenie gušterače multicentrično kontrolirana istraživanja u masshtabahRossiyskoy Federacije.

reference:
1. Kostyuchenko AL, FILIN VI Hitna pankreatologiya.Spravochnik za liječnike, 2. izdanje, izmijenjeno i dopolnennoe.-SPB. Izdavač "dekan", 2000.-480.
2. Yuri Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. Nekroze gušterače (klinika, dijagnostika, liječenje), Moskva, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ Destruktivna pankreatitis vsvete moderne ideje o sepse. Annals of Surgery. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, Brawlers VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M. Medicine, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Akutni pankreatitis i njegove komplikacije. Kijev-1990.
6. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R. et al. Rano kirurški debridement od symptomaticpancreatic nekroze je korisno bez obzira na infekcije. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. clinicallly temelju classificationsystem A tijekom akutnog pankreatitisa. Sažetak međunarodne symposiumon akutnog pankreatitisa, Atlanta, GA, rujna 11-13, 1992.-586-90.
8. gušterače. Jonson C.H.McDermott, Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H.G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse akutne pancreatitis.- World J Surg 1997. 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu, Lischenko MihaylusovS.V. Nekrotičnog komplikacija akutnog pankreatitisa (rukovodstvodlya liječnici i učitelji). - M., 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya sistemski sepsa i nekrotizirajućeg pankreatitisa //.- Anesthesiology. i reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Pitanja klasifikaciji i kirurškog liječenja pankreonekroze.Annaly operacije. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer M., Beger H.C.Role za ultrazvučno quided fino aspiracijske cytologyin dijagnostici zaražene gušterače nekroza. -Brit J Surg 1998-1985: 179-84.
14. United Kindomguidelines za upravljanje akutnog pankreatitisa // Gut 1998-1942 (suppl 2): ​​S13 S1-.
15. Wyncoll D.L. Upravljanje teške acutenecrotizing pankreatitisa: pregled temelji na dokazima o literature.//Intensive Care Med 1999. do 25. (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Kompleks liječenja bolesnika pankreonekrozom.Annaly operacije. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. Destruktivna pankreatitis: sveobuhvatan dijagnoza i liječenje .// novi med. Zh. 1997 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler masa, Malfertheiner P., Beger HG et al. Randomizirano, ouble slijepo, multicentrično trialof oktreotid u teškim moderateto akutnog pankreatitisa. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Kirurško liječenje uznapredovale gušterače nekroza .// Annals kirurgija. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H.G., Bittner R., M. Buchler Bacterialcontamination gušterače nekroza. // Gastroenterologija. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreaticinfection komplicira akutni pankreatitis // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "zatvoreno" i "otvoreno"operacijsko liječenje akutnog pankreatitisa .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.