Pristupi terapiji novi klasifikaciji i arterialnoygipertenzii tretman. Preporuke Svjetske zdravstvene organizacije imezhdunarodnogo društva za hipertenziju 1999

Arterijska hipertenzija (AH) - najčešći kardiovaskularni sosudistyysindrom u mnogim zemljama širom svijeta. Na primjer, u SAD-u porastao arterialnoedavlenie (AD) nalazi se u 20-40% odrasle populacije, prichemv dobnim skupinama iznad 65 godina od hipertenzije javlja se u 50% White 70% crne rase. Više od 90 do 95% svih slučajeva hipertenzije je gipertonicheskayabolezn. U preostalih pacijenata s pažljivi klinički i instrumentalnomobsledovanii moguće dijagnosticirati razne sekundarne (simptomatske) hipertenzije. Imajte na umu da se u 2/3 slučajeva sekundarne hipertenzije obuslovlenyporazheniem bubrežnog parenhima (difuzni glomerulonefritis, diabeticheskayanefropatiya, bolest policističnih bubrega, itd), a time i potencijalno neizlechimy.Lechenie renalna hipertenzija općenito razlikuju od gipertonicheskoybolezni terapije.

Prema tome, velika većina pacijenata s hipertenzijom dlitelnayamedikamentoznaya terapija se provodi bez obzira na to da li je poznato da drže točan uzrok visokog krvnog tlaka.

Dugoročno prognoza bolesnika s hipertenzijom ovisi o tri faktora: 1) stupnja porasta krvnog tlaka, 2) ciljnim organima i 3) soputstvuyuschihzabolevany. Ti čimbenici moraju se odraziti na diagnozebolnogo s hipertenzijom.

Od 1959. godine, stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) s vremena na vrijeme objaviti smjernice za dijagnozu, klasificiranja, liječenju hipertenzije, na temelju rezultata epidemioloških i klinicheskihissledovany. Od 1993. godine, takve preporuke pripremaju ekspertamiVOZ zajedno sa International Society of Hypertension - ish (InternationalSociety za hipertenziju). Od 29. rujna do 1. listopada 1998. vyaponskom Fukuoka, 7. sastanak stručnjaka koji Imogene na kojoj su objavljene nove smjernice za AG.Eti preporuke za liječenje u veljači 1999. godine odobrila je pjesnik vliterature nove preporuke za liječenje hipertenzije uzeti datirovat1999 g . - 1999. WHO-ish smjernice za liječenje povišenog krvnog tlaka (WHO-ish 1999 smjernice za liječenje hipertenzije).

Preporuke WHO-ISH 1999. pod AG odnosi sistolicheskogoAD razinu jednaku 140 mm Hg. Čl. ili više, i (ili) diastolicheskogoAD razinu 90 mm Hg. Čl. ili više, ljudi koji ne poluchayutantigipertenzivnyh droge. S obzirom na značajan spontannyekolebaniya AD, dijagnoza hipertenzije treba temeljiti na rezultatima mnogokratnogoizmereniya krvnog tlaka tijekom nekoliko posjeta liječniku.

Tko bi mogao stručnjaci predložili nove pristupe klasifikaciji AG.V novu klasifikaciju predložio da napuste ispolzovaniyaterminov "mekan", "umjeren" i "ozbiljan" AH koristi oblike, na primjer, u SZO-ish smjernice u 1993. okarakterizirati stepenipovysheniya krvnog tlaka u bolesnika s hipertenzijom sada preporuča polzovatsyatakimi pojmove kao razred 1. razred 2 i ocjena 3 zabolevaniya.Sleduet napomenuti da je u klasifikaciji 1999 stroži kriteriidlya razlikovati između različitih stupnjeva uznapredovalošću hipertenzije (Tablica, 1).

Tablica 1. Usporedba kriterija težine hipertenzije u WHO i ish klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) i 1999

Novi SZO klasifikacije-ish stručnjaci ne predusmatrivaetsyavydeleniya tri faze tijekom hipertenzije. EkspertyVOZ obratiti pozornost na rezultate Framingham studija, koja je pronađena u bolesnika s hipertenzijom rizik od srčanog sosudistyhoslozhneny 10 godina promatranja ne ovisi samo o povysheniyaAD stupnju i težini oštećenja ciljnih organa, ali i iz drugih faktorovriska i srodnih bolesti. Poznato je da se, kao što su dijabetes klinicheskiesostoyaniya, angina ili kongestivno serdechnayanedostatochnost, imaju negativan utjecaj na više prognozu pacijenata s hipertenzijom od iznosa porasta krvnog tlaka ili hipertrofija levogozheludochka.

Prilikom odabira terapije u bolesnika s hipertenzijom preporuča se uzeti u obzir vsefaktory koji mogu utjecati na prognozu (tablica 2.).

Tablica 2. Čimbenici koji određuju prognozu hipertenzije, što treba uzeti u obzir pri procjeni rizika i vyboreterapii

A. faktora rizika za kardiovaskularne bolesti

I. Koristi se za procjenu rizika

• Sistolički i dijastolički krvni tlak (hipertenzija stepeni1-3)
• Muškarci stariji od 55 godina
• Žene starije od 65 godina
• pušenje
• Ukupni kolesterol iznad 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• dijabetes mellitus
• Naznake prijevremenog razvoja kardiovaskularnih sosudistogozabolevaniya obiteljske povijesti

II. Ostali faktori koji negativno utječu na prognozu

• Niže razine kolesterola lipoproteina vysokoyplotnosti
• Povišene razine LDL kolesterola
• Mikroalbuminurija (30-300 mg / dan), dijabetes
• Poremećena tolerancija glukoze
• gojaznost
• sjedeći život
• Povišene razine fibrinogena
• Društveno-ekonomske skupine s visokim rizikom
• Etničke skupine s visokim rizikom
• Zemljopisno područje s visokim rizikom

B. oštećenja ciljnih organa

• Hipertrofija lijeve klijetke (prema elektrokardiografija, ehokardiografijom ili rendgenski pregled prsnog koša)
• proteinurija (>300 mg / dan), i / ili mali povysheniekontsentratsii kreatinin u plazmi (1,2-2 mg / dl)
• Ultrazvučno ili rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo karotide, ilijačna i bedrennyhartery, aorte
• Generalizirani ili fokalna sužavanje retine arterija

C. pratećih kliničkih stanja

Vaskularne bolesti mozga

• ishemijski moždani udar
• hemoragijski moždani udar
• Prolaznog ishemijskog napada

bolest srca

• infarkt miokarda
• angina
• koronarna revaskularizacije
• Kongestivnog zatajenja srca

bolest bubrega

• dijabetička nefropatija
• Zatajenje bubrega (sadržaj kreatinin u plazmekrovi iznad 2 mg / dl)

bolest žila

• seciranje aneurizme
• Arterijska bolest kliničkih manifestacija

Izraženo hipertenzivna retinopatija

• Krvarenje ili cskudat
• Oticanje očnog živca papile

Napomena. Ciljna oštećenja organa u skladu IIctadii hipertenzivna klasifikacija bolesti ekspertovVOZ 1996 i srodnih kliničkih stanja - IIIstadii bolesti.

Prije početka terapije kod svih bolesnika s hipertenzijom trebate otsenitabsolyutny rizik od kardiovaskularnih komplikacija i uzeti ga kodnoy četiri rizične skupine ovisno o dostupnosti faktora iliotsutstviya rizika za kardiovaskularne bolesti, porazheniyorganov cilj i pridruženih bolesti (tablica. 3).

Tablica procjene 3. rizika za kardiovaskularne oslozhneniyu bolesnika s hipertenzijom odrediti prognozu *

Glavni cilj liječenja u bolesnika s hipertenzijom maksimalnovozmozhnom smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija. To znači da je potrebno ne samo za smanjenje visokog krvnog tlaka, ali i sve ostale vozdeystvovatna promjenjivi čimbenici (reverzibilne) rizika (pušenje, hiperkolesterolemija, šećerna bolest), kao i poslastica suživotu klinički sostoyaniya.Eksperty koji bi mogao vjerovati da pacijenti mlađe i srednje dobi, kao i kod bolesnika s dijabetesom trebaju biti moguće podderzhivatAD "optimalan" ili "normalan" razina (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Studija vruće (hipertenzija Optimalna liječenje) smanjenje podtverdilobezopasnost dijastoličkog krvnog tlaka ispod 80 mm Hg. Čl. Bolestan, nađeno je da kod pacijenata s hipertenzijom u kombinaciji s dijabetesom diabetomrisk kardiovaskularnih događaja najniži među onima s dijastoličkog krvnog tlaka 3-5 godina urovnenizhe održava na 80 mmHg. Čl.

ukupna procjena rizika kardiovaskularnih događaja (vidjeti. Tablica 3) korisne u odlučivanju o startu i intenziteta antigipertenzivnoyterapii.

Na primjer, u skupinama bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom medikamentoznuyuterapiyu treba odmah početi. U skupini bolesnika s liječenja hipertenzije srednimriskom početi s mjerama promijeniti sliku zhizni.Esli nemedikametoznye izloženost za 3-6 mjeseci ne privedutk smanjiti krvni tlak ispod 140/90 mm Hg. Čl., Preporuča naznachitantigipertenzivnye droge.

U skupini bolesnika s liječenja niskim rizikom također počinje s nemedikamentoznyhvmeshatelstv, ali razdoblje promatranja povećava za 6-12 mjeseci. Eslicherez 6-12 mjeseci BP ostaje na razini 150/95 mm Hg. Čl. ili više, početi lijekove (vidjeti. sliku).

Slika. Savjeti o tome kako antigipertenzivnoyterapii
SBP - sistolički ad DBP - dijastolički šteta ad Ar arterialnayagipertenziya- POM- organa misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie stanje.

Intenzitet antihipertenzivne terapije ovisi o riziku na koji je pripada pacijenta. Što je veći ukupni rizik od kardiovaskularnih sosudistyhoslozhneny, više važan posao za smanjenje krvnog tlaka sootvetstvuyuschegourovnya ("optimalan", "normalan" ili "visoka normalno") I boriti se s drugim čimbenicima rizika. Izračuni pokazuju da s istim stupnjem učinkovitosti antigipertenzivnoyterapii hipertenzije u bolesnika s visokim i vrlo visokim rizikom je mnogo veći nego u bolesnika s niskim rizikom. Dakle, antihipertenzivnim terapija, koja snižava krvni tlak u prosjeku za 10/5 mm Hg. Čl., Čime predotvratitmenee 5 ozbiljnih kardiovaskularnih događaja na 1000 bolesnik-letlecheniya u bolesnika s niskim rizikom i više od 10 događaja u bolnyhs vrlo visokog rizika.

Promjenu načina života treba preporučuje svim bolesnicima s hipertenzijom, iako trenutno ne postoji izravan dokaz da nemedikamentoznyevozdeystviya, snižavanje krvnog tlaka, smanjuju rizik od kardiovaskularnih oslozhneniy.Dokazano da nefarmako- intervencija osim snizheniyaAD također smanjiti potrebu za antihipertenzivni preparatahi povećanje njihove učinkovitosti, kao i pomoći u borbi protiv opasnosti drugimifaktorami.

Posebno je važna prestanak pušenja. Odricanje otkureniya, očito, najučinkovitiji nefarmako- sposobsnizit rizik od kardiovaskularnih i nckardiovaskularnim zabolevaniyu bolesnika s hipertenzijom.

Bolesnike treba savjetovati da pretilosti Telani smanjenje težine manje od 5 kg. To smanjenje tjelesne težine ne samo soprovozhdaetsyasnizheniem krvnog tlaka, ali i blagotvorno djeluje na druge faktore rizika, kao što su otpornost na inzulin, dijabetes, hiperlipidemija, i hipertrofije lijeve klijetke. Antigipertenzivnyyeffekt gubitak težine se pojačava, a uvelicheniifizicheskoy aktivnosti, ograničenje potrošnje natrijevog solii pića.

Postoje dokazi da redovito uzimanje alkohola umerennyhkolichestvah (do 3 "standard" čaša dnevno) smanjuje rizik od bolesti razvitiyaishemicheskoy srca (KBS). U isto vrijeme našli lineynayazavisimost razine krvnog tlaka (ili prevalenciju AH) populyatsiyahot iznos konzumira alkoholna pića. Utvrđeno chtoalkogol prigušuje učinke antihipertenzivne terapije, a pressornoedeystvie traje 1-2 tjedna. Iz tog razloga bolnyms hipertenzije koji piju alkohol treba rekomendovatogranichit konzumacija alkohola nije veći od 20-30 ml dnevno za muškarce ne više od 10-20 ml dnevno za žene. Pacijenti koji zloupotreblyayutalkogolem treba informirati o visokom riziku od razvoja mozgovogoinsulta.

Randomizirana ispitivanja pokazuju da je smanjenje u hrani potrebleniyanatriya od 180 do 80-100 mmol dnevno vodi snizheniyusistolicheskogo krvnog tlaka u prosjeku za 4-6 mm Hg. Čl. I mala ogranicheniepotrebleniya unos natrija (40 mmol po danu) značajno umenshaetpotrebnost u antihipertenzivnih lijekova. Pacijenata s hipertenzijom sleduetrekomendovat ograničenjem dijetetski unosa natrija u 100 mmol manje po danu, što odgovara manje od 6 grama soli dnevno.

Bolesnici s hipertenzijom trebalo bi smanjiti potrošnju mesa i masti pischii istodobno povećati potrošnju ribe, voća i povrća. Bolesna, vodeći sjedilački način života treba poticati regulyarnyefizicheskie vježbe na otvorenom (za 30-45 minuta 3-4 puta tjedno). Brzo hodanje i plivanje učinkovitiji nego trčanje, i smanjiti sistolički krvni tlak za oko 4-8 mm Hg. Čl. Naprotiv, izometričke vježbe (kao što su dizanje utega) mogutpovyshat AD.

Koji je mogao stručnjaci preporučuju korištenje slijedeće klase lekarstvennyhpreparatov za dugotrajno liječenje hipertenzije - tiazidni (i tiazidni diuretik), b-blokatori, antagonisti kalcija, inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) blokatoryAT₁-angiotenzin receptora i ₁-adrenoblokatory.Vmeste u isto vrijeme, oni priznaju da u nekim zemljama pod lecheniiAG često koristi rezerpin i metildopa u pervuyuochered zbog niske cijene tih antihipertenzivnih lijekova.

Svaki od glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova obladaetopredelennymi prednostima i nedostacima koji neobhodimoprinimat u obzir prilikom odabira lijeka za terapiju inicijalne (tab. 4).

Tablica 4. Preporuke za odabir antigipertenzivnyhpreparatov

Za početno liječenje preporuča se koristiti niske dozyantigipertenzivnyh droge kako bi se smanjila na minimum pobochnyeyavleniya. U slučajevima gdje je niska doza dayuthoroshy antihipertenzivni učinak prvog droga, to je poželjno da se poveća lijekove dozyetogo smanjiti krvni tlak na željenu razinu. Uz neučinkovitosti slabe podnošljivosti prvog antihipertenzivne preparatasleduet ne povećati dozu, i dodati još jedan sinym droga mehanizam djelovanja. Također možete zamijeniti jednu ljekovitu Morrow.

Da bi se smanjio rizik od nuspojava, tko bi stručnjaci preporučuju korištenje sljedećih lijekova kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretik i b-bloker;

- diuretik i ACE inhibitor (blokator AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- blokator kalcijevih kanala dihidropiridinskog serije i b-bloker;

- kalcijev antagonist i ACE inhibitor;

- -bloker i ₁-blokatori.

Studija HOT (hipertenzija Optimalno liječenje) i sebyazarekomendovala brzina zadatak antigipertenzivnyhpreparatov shema. Za početni terapiju koriste formaantagonista felodipin retard kalcij 5 mg / dan. Doda se drugi stupenik felodipin ili retard inhibitor ACE b-adrenoblokator.Na trećeg stupnja dnevna doza felodipin usporeno oslobađanje povećana do 10 mg. udvostručenje dozu inhibitora u četvrtoj fazi, ili b-bloker, a peti - diuretik dodao, ako je to potrebno.

To je najbolje koristiti antihipertenziva dlitelnogodeystviya koji pružaju 24-satni nadzor nad urovnemAD kada uzimanje 1 dnevno. Primjeri dugi antigipertenzivnyhpreparatov su sljedeći: b-adrenoblokatory- bizoprolol, betaksolol, metoprolol i usporivač -perindopril ACE inhibitori, trandolapril i fozinopril- amlodipina antagonisti kalcija, verapamil i felodipin retard - blokatore AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan i irbesartana. U roku od 24 sata kontroliruetAD ₁-deystviyadoksazozin produžen blocker.

Prednosti dugo-djelujući lijekovi su da poboljša usklađenost bolesnika s hipertenzijom umenshayutkolebaniya na liječenje i krvnog tlaka tijekom dana. Smatra se da je antigipertenzivnayaterapiya, koji osigurava ravnomjerniju smanjenje krvnog tlaka naprotyazhenii dana, učinkovitije sprečava razvoj kardio-sosudistyhoslozhneny i ciljne organe u bolesnika s hipertenzijom.

S obzirom da su bolesnici s hipertenzijom visokim ukupnim rizikom od srčanog sosudistyhoslozhneny povezana ne samo s povišenim krvnim tlakom, ali i sa drugim faktoramiriska, kako bi se smanjio rizik od nedovoljnog korištenja samo antigipertenzivnyepreparaty.

U nasumičnom istraživanju pokazali da vruće AG bolnyhs primanje djelotvornu antihipertenzivnu dozu terapija dobavleniemalyh aspirin (75 mg / dan) značajno smanjuje risksereznyh kardiovaskularnih događaja (15%), uključujući infarkt miokarda chislerisk - 36%. Više nasumično issledovaniytakzhe instaliran visoke učinkovitosti gipoholesterinemicheskihpreparatov statina kao sredstvo za sekundarnu prevenciju pervichnoyi KBS u bolesnika s različitim razinama u krvi holesterinav. Najviše dobro studirao bezopasnostpri učinkovitost i dugoročno uzimanje statina kao što su lovastatin, pravastatin, simvastatin. Obećavajući primjena atorvastatinai cerivastatin, koji su superiorniji od drugih statina za vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo djelovanja.

Rezultati dobiveni u ovim studijama omogućiti podataka rekomendovatispolzovanie aspirin i statina (u kombinaciji s antigipertenzivnymipreparatami) kod bolesnika s hipertenzijom i visokim rizikom razvitiyaIBS.

Dakle, novi smjernice WHO-ish za lecheniyuAG ponudio ponešto različite pristupe procjeni i upravljanju bolnyhs visokog krvnog tlaka nego u preporukama stručnjaka koji u 1993-MOGobraschayut pozornost na važnost ocjenjivanja u bolesnika s hipertenzijom ukupni riskaserdechno-vaskularnih komplikacija, a ne samo državni organi misheney.V dakle, liječenje treba biti usmjeren na oba snizheniepovyshennogo krvnog tlaka i drugih promjenjivih rizičnih čimbenika. Opredelenatsel antihipertenzivna terapija, koja se sastoji u podderzhaniiAD u nastavku 130/85 mm Hg. Čl. a mladi pacijenti srednegovozrasta i dijabetesa, a na razini ispod 140 / 90mm Hg. Čl. u starijih bolesnika. Liječenje hipertenzije treba bytkompleksnym i uključuju ne samo promjene u načinu života i primenenieantigipertenzivnyh droge, ali široka primjena lijekova za snižavanje lipida antitromboticheskihi prvenstveno malyhdozah aspirin i statina.