Kirurški sepsa: klinička obilježja, dijagnoza i liječenje

Analiza moderne literaturnim podacima pokazuje da je u slučajevima iz podavlyayuschembolshinstve sepse znači one vospalitelnyeoslozhneniya kirurške intervencije i traumatskih ozljeda u kojoj težini sistemskih manifestacija izravno proportsionalnarasprostranennosti upala ili lezija površina, drugim riječima, postoji izravna ovisnost reakcije makroorganizmaot fokus infekcije. Treba naglasiti da je u takvim situatsiyahvozbuditelyami infekcije su obično gramootritsatelnyemikroorganizmy i rijetko promatrana pojava vtorichnyhpiemicheskih žarišta, osim možda slučajevima obrazovaniyasolitarnyh plućnih metastaza ili metastaze terminalnomperiode bolesna stanja maranticheskogo krvožilni umirayuschegoorganizma ( „Terminal Pio” A . N. Avtsynu [1]). Na zhevremya pyosepticemia u većini slučajeva razvija na foneostryh gnojne kirurške bolesti (čireve, carbuncles, panaritium, apsces, endometrioza, mastitis i slično. P.) kao aktivator, cijepljena gnojnim lezija i krv, a obično yavlyaetsyazolotisty aureus , Tako, uobičajeni etiologija patogenezai klinici omogućava izdvojiti odvojeni nosological edinitsu- akutni stafilokokni septicopyemia, bolesti vstrechayuscheesyaznachitelno manje od Pyo-resorptivni groznica - GRL (ilisepsis razvrstavanje prema konsenzus Conference [2]) Frekvencija septicopyemia 20-godišnje razdoblje spetsializirovannomotdelenii. gnojni kirurgija je samo 0,1% od ukupne chislagnoynyh bolesti, a različitog stupnja vyrazhennostiobschih manifestacija infekcije uočeno je u većini na cients sobshirnymi gnojne rane ili žarišta, koja se dobije baza kpostanovke GRL ili dijagnozu sepse. S obzirom da je, za razliku od stafilokokne otGRL septicopyemia obično ne nablyudaetsyasootvetstviya opću ili sustavnu reakciju pervichnomuochagu mikroorganizam infekcija (trg i opsegu lezije), mozhnopredpolagat neobično u ovoj situaciji odgovor tijela naobychnye gnojna infekcija patogena.

Treba naglasiti da, iako sepsa klasifikacije predlozhennayasoglasitelnoy konferenciji 1991. godine, nisu sasvim fit vistoricheski prevladava u našoj zemlji, što je uobičajena interpretacija gnoynoyinfektsii, općenito, to sigurno odražava uzastopne faze razvitiefaz ili kirurške infekcije.

Prikladno kao rizika u bolesnika prema ballnymsistemam koji određuje potrebu za određene razine intensivnyhlechebnyh događaja. Ovaj pristup je vrlo ratsionalnympri istraživanja, a posebice na publikatsiiih rezultata.

Čini se da je danas zgodno je rassmatrivatdva verzija sepse.

Prvo, česta opcija - sepsa infekcije kao što oslozhneniehirurgicheskoy, kada je „gore lokalno (gnoynomochage), što je još gore cjelokupno stanje pacijenta.” U ovom situatsiisepsis bitno odražava na ostvarenje određenog stupnja tyazhestisostoyaniya pacijenta. U takvim slučajevima, tekst diagnozasepsis treba zauzeti odgovarajuće mjesto, na primjer, nekroze gušterače, retroperitonealnog apscesa, sepse. Ovaj nalog definira diagnosticheskuyutaktiku i liječenje - prioritet ne pokušava imunološko i ekstrakorporalnoydetoksikatsii i adekvatno pražnjenje gnojni fokus.

Drugi način izvođenja - sepse kao rijetke bolesti - pyosepticemia kada određivanju kriterij je pojava metastazama (piemicheskih) septički žarišta. Tada je formulacija Epilog dijagnoza „sepsa” treba biti popraćen oznakom primarni fokus infektsiis piemicheskih naknadne mjesta za prenošenje (sekundarni) septička žarišta.

Klinika dijagnostiku i kirurško sepse

Primarni fokus sepse može biti ne samo vospalitelnyeprotsessy u organima i tkivima, ali zaraženi stranih tijela ugrađuju proteze uređaj (endoplastit) i sosudistyekatetery (kateter sepsa). Osim toga, izvor sepsa prityazhelyh bolesti može biti translokacije crijevnih bakterija.

Video: Laparoskopska apendektomiya

Simptomi sepse, ovisno o vremenu njihova pojava može razdelitna rano, čime dijagnozu u početnoj fazi sepse, a kasno da karakteriziraju sljedeće faze sepse iego komplikacija. Rani simptomi uključuju primarne (100% slučajeva), i (ili) gnojni metastatskih žarišta soprovozhdayuschiesyaproyavleniyami svojstven toksičnog-infektivni sindrom ibakteriemiyu (78,6%). Pod toksičnim-infektivni sindrom podrazumevaetsyaryad najčešćih simptoma koji su karakteristični septičkog obscheesostoyanie pacijenta (vidi, tablica) koji vyyavlyayutsyasummarno u 100% slučajeva. [3]

Stopa detekcije (%) pojedinih osobina u toxico-infektsionnomsindrome

Do kraja simptomi uključuju sepse simptome svidetelstvuyuschieo razvoj plodnosti ili dekompenzacija isistem funkcije raznih organa pacijenta uzrokovane otrovanja ili septicheskimimetastazami i bacteremia ili njihovu kombinaciju. Većina chastyepozdnie simptomi sepse - kardiovaskularnog, respiratornog, pochechnayanedostatochnost, središnjeg živčanog sustava (narusheniesoznaniya), višestrukog zatajenja organa.

Dakle, klinički sepsa dijagnostika je osnova dlyaego.

Od velikog je značaja za klinički tijek i ishod sepse imaju komplikacije koje uključuju zaslon neuspjeh funktsiizhiznenno važnih organa i sustava pacijenta, septički šok, iscrpljenost, krvarenje, tromboza, i tako dalje. D.

Posebnosti bolesnika sa sepsom ankete odnosi ezhednevnoefizikalnoe studij usmjeren na procjenu općeg stanja, prirodu promjena (lokaciju, volumen lezija) u potrazi za mogućim žarišta infekcije gnojne (metastatskih) lezije. S ovim zhetselyu preporučljivo koristiti sve dostupne arsenal dijagnostičke sovremennyhmetodov (radiografija, ultrazvuk, kompyuternayatomografiya, magnetska rezonancija, angiografija, i drugi.).

Laboratorijske znakovi sepse

Unatoč pokušajima da se identificiraju specifične sepsa laboratornyekriterii trenutno pathognomonic za sepsa testovnet. Međutim, laboratorijski podaci nesumnjivo tsennymdopolneniem klinička slika.

Poznato je da je sepsa karakterizira neutrofila leykotsitozso pomak na lijevo, u nekim slučajevima može biti označen s brojem leukocita leykemoidnayareaktsiya 50-100 tisuća / L i gore. Bakterijemija, osobito u djece, starijih osoba, alkoholičara, može vyzvatrazvitie neutropenije. Rani manifestacija latentne infekcije mozhetbyt trombocitopeniju. Valja napomenuti da je, prema literaturi, proširena intravaskularna sindrom frekvencija svertyvaniyapri bakterijemija je prilično niska i iznosi samo 11%, dok je kaktrombotsitopeniya u sepse može pojaviti u 56% bolesnika. Morfologicheskieizmeneniya neutrofili u sepse su otrovni izgled zrna Dole stanice i vakuolizacijom. Prisepsise proizvodnju crvenih krvnih stanica je smanjen. Prema M. rođak i LL Shimkevich [4], anemije kod sepse opaženi u svim slučajevima, a u 45% ispod 80 bolnyhsoderzhanie hemoglobina g / l.

Rutinsko određivanje koncentracije serumskih elektrolita, urovnyamocheviny, kreatinin, pokazatelja jetre pomaže ustanovitistochnik infekcije.

Video: Kirurški bolnica u blade OBITELJI, m Lenjina trg

Najvažnija metoda za sepsu dijagnoze potvrda yavlyaetsyamikrobiologicheskoe studija (mikroskopije i kultura) krvi, urina, likvora, ispljuvak, odvojen od rana ili fistula i tkanignoynogo ognjišta. Je li bitno identifikatsiyaobnaruzhennyh ne samo mikroorganizmi, ali i kvantitativna procjena (stepenobsemenennosti).

Za detekciju baketrijemije, krvi kulture osuschestvlyatlibo poželjno što je prije moguće nakon početka podizanja ilioznoba tjelesnu temperaturu ili 1 sat prije očekivanog porasta temperature, počevši zhelatelnodo antibiotik. Uputno je da se dobije 2 W4 krvni uzorak u intervalima od najmanje 20 minuta, jer uvelicheniechastoty usjevi povećava vjerojatnost otpuštanja tvari. Zaborkrovi izvodi iz periferne vene (ne podklyuchichnogokatetera). Općenito se preporučuje da se 10-20 ml prikazhdom krvi ograde, djeca do 12 godina - 1-5 ml. Krv preporučuju raspredelyatv 2 bočice za aerobnih i anaerobnih inkubacije 7 dana [5].

Novim metodama brzog oslobađanja sredstava iz otnosyatsyarazlichnye krvi ostvarenjima BACTEC sustav koji se temelji na detekciji vionizatsionnoy komori radioaktivni metaboliti posleinkubatsii mikroorganizama u izotopno označenom mediju (tako kakkolichestvo medij ostaje konstantna koncentracija bakterija vissleduemom volumena krvi izračunava vrijeme zatrachennomudlya postigne određenu razinu radioaktivnosti) sistemaIsolator, također poznat kao lizu-centrifugiranja (nakon dobavleniyaliziruyuschih sredstva bočici sa Kro obrat proizvode tsentrifugirovanies naknadno inokulacije od koncentrata u konvencionalnom hranjivom mediju) i Septi-Chesk et al.

Mjerenje struje metoda pretraživanja krv bakterija i / ili ihantigenov uključuju bojanje sa akridin žute (pozvolyaetmikroskopicheski detekciju rasta mikroorganizama u kontsentratsii104 / ml) - Reakcijska koagglyutinatsii i lateksagglyutinatsii (za polucheniyarezultata traje nekoliko minuta) - imunoloških postupaka (counter-immunoelectrophoresis, imunofluorescencija, radioimmunologicheskiyi imunosorbentnog ispitivanja) čime bi se utvrdilo minimalnyekolichestva bakterijskih antigena i putem molekularne diagnostikus Lančana reakcija polimeraze [6] na vyyavleniispetsificheskih makromolekule jedinstvenog za patogena (DNA i RNA).

liječenje

S obzirom na složenost i raznolikost patofiziološki narusheniypri sepse, svi naglašavaju potrebu za kliničare kompleksnogolecheniya ove bolesti. Terapijske mjere sastoje se od obschegolecheniya (antibakterijsko, imunoterapija, sistemygomeostaza održavanje) i kirurške utjecaj na žarišta infekcije.

Tretman bolesnika s sepsa i septički šok stanja treba osuschestvlyatsyav specijalizirane komore terapiis jedinica ili Intenzivno korištenje modernog praćenja [4, 7].

Liječenje primarnog i sekundarnog septičkog žarišta

Kamen liječenja sepse dalje drenirovaniegnoynogo ložišta i uklanjanje neviiabilni tkiva (necrectomy) .Bez antibiotika i drugih tretmana će neeffektivny.Tem najmanje gnojni drenaža komora daje naimensheevnimanie. Treba naglasiti da sama „autopsija” gnoynikaili rezati festering rana, u pravilu, ne dovodi do bystroylikvidatsii žarišta infekcije. Osim toga, gnojne lezije na hirurgicheskomsepsise igrati vodeću ulogu u patogenezi i kliničkoj techeniizabolevaniya kao težini stanja pacijenta obično izravno povezana sa stanjem gnojna žarišta (primarni i sekundarni). Na temelju izvysheizlozhennogo optimalno se može smatrati aktivnim hirurgicheskoelechenie septička žarišta, što podrazumijeva temeljitu i vozmozhnopolnoe sve neviiabilni ekscizija tkiva, pune protochnoedrenirovanie antiseptika i pranje ranu, kao što može biti boleerannee kirurško zatvaranje rana pomoću šavova ili kože plastiki.Pravomernost ovaj pristup potvrđuju rezultati liječenja.

općenito liječenje

Opće pravilo kod sepse smatra imenovanje (prije polucheniyadannyh usjeva) antibiotika širokog spektra, ohvatyvayuschegogramotritsatelnye mikroorganizama, Staphylococcus infekcija i streptokokki.Lokalizatsiya pomaže medicinarima predložiti harakterpotentsialnyh patogeni: u bolesnika s intraperitonealnim istochnikomsleduet misliti enterobakterija i Bacteroides, kada legochnomistochnike mogu usredotočiti na najnovijim podacima issledovaniyamokroty itd. d. ukupno trajanje terapije antibioticima sostavlyaet6-8 dana ili više. Tretman se nastavlja sve do normalizacije temperaturytela najmanje 4-7 dana i znakova razresheniyainfektsii. Nedavno su lijekovi izbora b-c laktamnyeantibiotiki antipsevdomonadnoy aktivnost, aminoglikozide, fluorokinoloni i karbapenemi. [8]

Video: Master class na endovaskularne operacije

Infuzija terapija kod sepse je održavati adekvatnoytsirkulyatsii (perfuzija tkiva) i ispravljanje poremećaja homeostaze.

Izbor respiratornih tehnika potpore na temelju otsenkestepeni povrede oksigenirujushchej plućne funkcije. Metabolicheskayakorrektsiya kod sepse je zadovoljiti potrebnosteyv energiju i proteine ​​od enteralnu (poželjnim) i / iliparenteralnogo napajanja (dan 40-50 kcal / kg, a ne menee1,5 protein g / kg).

Imunoterapija sa sepsom može biti usmjerena na vospolnenieili korekcije oslabljen imunitet. Tako, u slučaju defitsitakletochnyh faktora (T-sustav) davanje svrhovitu leykovzvesi (3-4 doze od 300 ml), humani leukocitni dozu interferonav 10 000-20 000 IU, u propust gumoralnogoimmuniteta faktora (B), - sustav specifičnih plazma hiperimunog 5- 7ml / kg do 10 doza u toku [4]. Postoje podaci effektivnostiprimeneniya poliklonska imunoglobulini (Pentaglobin, Intraglobin, Sandoglobulin) kod visokih koncentracija endotoksina u plazmi ubolnyh sepsa [9]. Mogućnost korištenja prilechenii septičke pacijenata endotoksinui monoklonska antitijela na specifične citokine, i antagonisti receptora, interleukin 1 i platelet-activating factor, vezni protein faktornekroza tumora [7, 10, 11].

detoksikacija

Brojne publikacije preporuča ekstrakorporalnayadetoksikatsiya (hemosorbtion, hemodijafiltracije, Plazmafereza, lymphosorption) i enterosorption, intraoralne sorpcije, posredni elektrohimicheskoeokislenie metabolite temelji na oslobađanje aktivnog (atomski kisik), natrijev hipoklorit ksenosorbtsiya igiperbaricheskaya kisika ispraviti endotoksemije vkompleksnom liječenje sepse. Indikacije za uporabu, prema ekstrakorporalnyhmetodov detoksifikacije Shimanko II, (1990), yavlyayutsyaneeffektivnost konzervativnu terapiju, progresije ostroypechenochno zatajenja bubrega, toksični manifestacija sostorony (CNS delirij zbog trovanja, koma).

U budućnosti, jedan od glavnih pravaca u liječenju sepse može postati blokira negativne i očuvanja polozhitelnyheffektov citokina uvođenjem „koktel” od antitsitokinovyhantitel topljivog receptora koji djeluju kao-primankidlya zamka medijatora, sredstva koja blokiraju receptore i ingibitorovsinteza medijatori [12, 13 ]. Ipak, jasno je da je osnova za uspješno liječenje rane dijagnoze kirurških sepse sostavlyayutego, otkrivanje i aktivno kirurškog lecheniepervichnogo i / ili srednju gnojnog žarišta.

reference:

1. Avtsyn AP patoanatomskim slika rana sepsisa.V knjigu. Rane sepse. 1947/07/31.
2. Kosti R.C., Balk R. A., F. B. Cerra Definicija sepsisand zatajenja organa i smjernice za korištenje inovativnih therapiesin sepse. Prsa 1992-101: 1644-1655.
3. Svetuhina AM klinika, dijagnostika i hirurgicheskogosepsisa tretman. Autor. Dis. ... Doktor. med. Znanosti, Moskva, 1989.
4. Rane i rana infekcija: vodič za liječnike. Pod red.M. Kuzin, BM Kostyuchenok. M., 1990.
5. Shanson D.C. Vlood tehnika kulture: tekući controversies.JAntimic Chem 1990. 25 (Suppl) 17-29.
6. Hoeffel D. P., Hinrichts S.H., Garvin K.L. Molekular diagnosticsfor detekcija mišićno-koštane infekcije. Clin OrthopaedRed Res 1999-360: 37-47.
7. Marik P.E., J. Varon sepsa. Ch. 189.b u medicine.Eds intensiv skrbi. R. S. Irvin et al. Philadelphia 1999-2031-47.
8. Dellinger R. P. Trenutna terapija za sepse. Dis zaraziti ClinN Am 1999, 13 (2): 495-509.
9. I. Schedel, Draykhfuzen W. Tretman gram-negativnih septičkog toksicheskihzabolevany pentaglobin - imunoglobulin s povećanom soderzhaniemIgM (, randomizirano kliničko ispitivanje) .Anesteziol. i reanimatol. 1996-3: 4-9.
10. Sanderesan R., Sheagren J. N. Trenutna undestanding i treatmentof sepsa. Med zaraziti 1995- 274,12 (6): 261-8.
11. Wheeler A. P., Bernard G. A. Liječenje pacijenata s severesepsis. N Engl J Med 1999- 340 (3): 207-14.
12. Michie H. R., Wilmore D. W. Sepsa, signala i kirurški sequelae.Arch Aurg 1990-125: 531-6.
13. Wolf S.M. monoklonska antitijela i treanment Gram-negativbacteremia i šoka. New Engl J Med 1991-324 (7): 486-8.

od urednika
Program antibakterijsko liječenje sepse

Empirijska terapija antibakterijski sepse. SV Jakovljev, potpredsjednik Jakovljev
("Kratki vodič za antimikrobne kemoterapije", M., 1998)

Program za antibiotska terapija sepse ustanovlennymvozbuditelem