Kirurgija smjernice za dijagnostiku i liječenje bolesti želuca grupe našalio „za liječnike prehospitalnom i bolničkih kirurga

URL

SADRŽAJ
Uvod ..................... 3
Opća načela dijagnostici i liječenju bolesnika s bolestima "ostrogozhivota" prehospitalnom i bolnica ...... 5
Akutna upala slijepog crijeva .................. 10
Akutni kolecistitis .................. 14
Akutni pankreatitis i akutnog holetsistopankreatit ....... 18
Perforiran želučanog čira i čira dvanaesnika ...... 26
Akutni gastrointestinalno krvarenje .......... 30
Strangulated kila .............. .... 35
Akutna opstrukcija crijevna ............ 40
Akutni poremećaji cirkulacije mezenterijskom ...... 45
Izvanmaternične trudnoće ............... 48
Zatvoreni i otvoreni u trbuhu šteta .......... 50
Akutni difuzni peritonitis ............... 59
Ulaz i E
Bolesnici s akutnom kirurške patologije trbušne polostinuzhdayutsya u hitne medicinske pomoći.
Za označavanje simptom karakterističan za akutne hirurgicheskihzabolevany trbušnih organa, često koriste termin "ostryyzhivot", To znači katastrofa u trbuhu, koji se odlikuje simptoma naglo razvila bolest koja zahtijeva hitnu medicinsku pomoć, a kod većine pacijenata - operativnogovmeshatelstva. Ova skupina uključuje akutne bolesti nastaju zbog različitih čimbenika etiopathogenic:
akutni upalni procesi, i destruktivne narusheniyamiprohodimosti gastrointestinalnog trakta, perforacija organa, akutne zidovi krvarenje u lumen šupljih organa ili abdomena polost.V Ova grupa također uključuje pacijente s ozljedama unutarnjih abdominalne ozljede organovpri.
Za sve ove bolesti, različitih porijekla, lokalizacije, dinamikeklinicheskoy slike karakterizira neke uobičajene sindroma:
1) akutna, naglo dolazi do potpunog pozadini dobrobiti Bolivija trbuh;
2) simptomi peritonealnog iritacije (smanjenje ili potpuni otsutstviebryushnogo tipa daha, prisilno napetost mišića peredneybryushnoy zid Shchetkina pozitivne simptome Bljumberga) priznakidisfunktsii gastrointestinalnog trakta kishech-tion;
3) poremećaji kardiovaskularnog sustava do kolapsa (akutni pankreatitis), endotoksin (akutno začepljenje) ili hemoragijski (obilna istog ludochno-intestinalni krvarenje) udaraca i povreda osnovnih tipova metabolizma.
U znak priznanja ove skupine bolesti često vstrechayutsyaznachitelnye poteškoće. Pogreške u dijagnostici tijekom smjerovima liječenja nastatsionarnoe doći do više od 20%. Ove pogreške i svyazannyes ih kasnije razdoblja u bolnici negativno utjecati naiskhodah bolesti.
Glavni oblici "akutni abdomen" uključuju:
perforiran želuca i dvanaesniku,
akutni gastrointestinalno krvarenje,
akutni kolecistitis,
akutni pankreatitis,
akutna upala slijepog crijeva,
akutne intestinalne opstrukcije,
tromboembolija mezenteričke posude,
akutnih difuzne peritonitis,
3 strangulated kila,
trbušni ozljeda,
izvanmaternične trudnoće.
osnovni oblici "akutni abdomen" potrebno razlikovati druge manje uobičajene akutnih oboljenja bryushnoypolosti na koji zahtijeva hitnu operacije, i takzheostroy patologije bubrega i urina-genitalni sustav, akutne ozljede organa zabolevaniyamii prsa golovnogoi ozljeda i bolesti leđne moždine, liječenje je ograničeno konservativnymimeropriyatiyami.
Smjernice su namijenjene za liječnike-gospitalnogoetapa i bolnicama. Svrha ovih preporuka - kako bi liječnik skoroyi hitne medicinske pomoći, lokalni liječnik, liječnik nespetsializirovannyhselskih bolnicama, kirurške jedinice pod pritiskom vremena je vrlo ograničeno korištenje najnovijih metoda issledovaniyabystree kretati u odabiru i načinu aplikacije naiboleeoptimalnogo opcija dijagnostiku, način transporta i okazaniyameditsinskoy pomoć prehospitalnom i na bolnica.
Preporuke odražavaju najviše pouzdan i učinkovit metodyokazaniya skrb za bolesnika s akutnim kirurškim bolestima primenitelnok radnih uvjeta za akutne njege bolnice.
OPĆA NAČELA dijagnoze i liječenju pacijenata s bolestima "OSTROGOZHIVOTA" prehospitalnom
Obrada bolesnika s akutnim kirurškim bolestima trbušnoj šupljini i povrezhdeniyamiorganov ima više mogućnosti. To bi trebao vklyuchatizuchenie pritužbe, povijest bolesti, rezultati ispita, palpacija, oskultacija i udaraljke, potrebne alate, rentgenologicheskihi laboratorij podataka.
Anamneza. Pažljivo proučavanje pervostepennoeznachenie medicinsku povijest za ispravnu dijagnozu i informirani liječenja. Sobirayaego, morate obratiti pažnju na početku bolesti (akutne ili iznenadna pogoršanja kroničnih bolesti), glavni simptomi aktivnosti bolesti i liječenja poduzimaju bolnomudo pregled kod liječnika.
Pojašnjenje o prirodi hrane, donijela je dan bolesti ili dan prije, potrebno je eliminirati trovanje hranom. Na pitanje fiksiruetsyavnimanie na stolice i mokrenja. Kašnjenje od stolica, plin, mokrenja, ili, naprotiv, često stolice i učestalo mokrenje pozyvyna pružiti vrijedne informacije za diferencijalom diagnostiki.Sleduet pitati pacijenta o bivšim posljednje operacije na organahbryushnoy šupljine, traume abdomena, kao i postoperativnih adhezija rubtsyi često daju komplikacije u obliku crijevne opstrukcije ,
Od velike važnosti je pojašnjenje loše navike: zloupotrebleniespirtnymi pića i pogreške u prehrani. Tako neobhodimouchityvat da alkoholičari često razvijaju pankreatitis, tsirrozpecheni i ometanje u moć dovodi do razvoja različitih ostryhzabolevany trbuhu (akutni kolecistitis, akutni pankreatitis, akutni crijevna opstrukcija).
Žene trebaju biti pažljivo skupljaju ginekološki povijest (hronicheskievospalitelnye bolesti maternice, povrede menstrualnogotsikla, nenormalan vaginalni iscjedak).
Preneseni ranije i popratnih bolesti (tuberkuloza, srčani napadi, angina) relevantni za pravilno procjenu pacijenta, izbor anestezije i načinu rada.
Bol. u "akutni abdomen" i prvi stalni priznakompochti je uvijek boli. To može biti dosadno - upala slijepog crijeva, bodež - s perforiranom čira na želucu ili šupljih organa, na visokoj rezhuschey- ileus, grčeve - na prihvatanje grč. Najčešće se javlja bez predvestnikov.Nesterpimye
Bol ponekad prisiljeni stenjati ili vrištati. Bolesnici su uznemireni, uzeti razne poze. Dakle, kada perforirani čira na želucu i ostrompankreatite oni leže na svoju stranu, noge savijene i pritisne joj ruke želudac, crijeva opstrukcija često tiho ležao na leđima, s vysokoyostroy davljenja ileus krik iz nesterpimoyboli, den skočiti na krevet, legao na pod, a kad ostromvospalenii tijelo (upala slijepog crijeva, kolecistitis, pankreatitis), naprotiv, poštedi svoj želudac i pokušati lagati i dalje, jer svaki neostorozhnoedvizhenie uzrokuje oštar bol na vospalitelnogoochaga lokalizacije.
Povraćanje. čest simptom "akutni abdomen" odnokratnayaili se ponavlja povraćanje. Jedan uobičajeni akutna upala slijepog crijeva, multiple - u intestinalne opstrukcije i peritonitisa. Osobennoharakterna dinamika emetički sadržaj akutne intestinalne neprohodimosti.Rvotnye mas početno sadrže pojedene hrane, zatim žuč i crijevni sadržaj tolkopotom neugodan miris fekalne. Povraćanje krvi, kave postoji krvarenje iz jednjaka varikoznorasshirennyhven (ciroza, sindrom od Mallory-Weiss krovotechenieiz plovila - želuca i duodenalnog ulkusa).
Kašnjenje sa stolice i plinova je važna značajka "akutni abdomen"a to je najčešće promatrana u akutnoj crijevne opstrukcije i peritonitisa.
pregled pacijenta
Inspekcija. Izgled i stanje pacijenta imaju veliku vrijednost za dijagnozu bolesti. Položaj pacijenta ponekad orientirovochnomozhno pretpostaviti prirodu i mjesto lezije. Dakle, bolnyes peritonitis laži nepomično s povijenim nogama, za kolike, s druge strane, tu je motor uzbude na crijevne neprohodimostibolnye može potrajati Bozeman poziciju na razryvahselezenki ponekad karakterističan simptom "Debeljuca"U pauzama rektuma motivirani ZTZH moguće čučnju.
Bljedilo, hladan znoj su znakovi anemije, šoka. Bolan izraz lica s oštrim značajkama zapavshimiglazami dokaz teške bolesti s yavleniyamiintoksikatsii i isušivanja (akutne intestinalne opstrukcije, nekrotizirajućeg pankreatitisa, peritonitisa). Žutilo kože i sluznice vidljive mozhetnablyudatsya s opstruktivne žutice, akutne i kolecistitis ostrompankreatite, hepatitis, ciroza jetre.
Veliki dijagnostički značaj je određivanje frekvencije pulsa.Dlya akutne upale, peritonitis ha
kama brzo puls. Intraperitonealna i intraluminalna krovotecheniyasoprovozhdayutsya povećan broj otkucaja srca, smanjuje krvni tlak, promjene shokovogoindeksa. Pažljivo proučavanje međurebreni prostor i legkihneobhodimo isključiti interkostalnog neuralgija, upala pluća, upalu pluća, koja može biti popraćena bolovima u trbuhu.
Od velike važnosti je usporedna mjerenja aksilarne i pryamokishechnoytemperatury. Kada postoji znatan razvoj peritonitisa ih raznitsamezhdu - na 1-2 °. Kod akutnih bolesti trbušne šupljine nablyudayutsyasuhost jeziku i kršenje slinjenja. S razvojem peritonitis, kishechnoyneprohodimosti suhi jezik kao kist.
Ispitivanje trbuha. Provjerite trbuh, morate ga izložiti podizanjem košulju s bradavicama, a pasti na dnu rublje granitsyverhnih trećine oba bedra, kao i voditi brigu o dobrim osvjetljenjem.
Na pregledu, trbuh obrati pozornost na njegov oblik, sudjelovanje u aktedyhaniya pažljivo ispitati područja mogućih ste hodanje naruzhnyhbryushnyh kile.
Trbuh može imati normalan oblik i konfiguracija asimmetrichnymili biti napuhan, što je tipično slika crijevna opstrukcija, ililadeobrazno nacrtana, napeta, što se često događa kada probodnoyyazve.
U akutnoj trbušne bolesti javlja neproizvolnoenapryazhenie mišića prednju trbušnu stijenku. U tom slučaju ona nije apsolutno uchastvuetv čin disanja (s difuznim peritonitis) ili djelomično (priogranichennom peritonitisa u slučajevima akutni apendicitis, akutni kolecistitis, t. E. Zakona disanja pad područja odgovaraju upale organa proektsiiraspolozheniya).
Palpacija. Palpacija trbuha određuje broj važnih simptoma važni za dijagnosticiranje akutne kirurških zabolevaniyi ozljeda trbušne šupljine. Moramo se sjetiti da obsledovanieorganov trbušne šupljine treba planirati. površina neobhodimos Root oprezni palpacija i udaraljke. Samo sa pomoschyuetih dvije metode mogu otkriti prisilno mišića napryazhenieperedney trbušni zid - znak peritonitisa. Palpatsiyusleduet duboko u početku bezbolan zonama i dovršavajući pregled opredeleniemsimptomov pojačavanje ili uzrokuje bol (Ortner simptome Shchetkina-Blyumber-ha, uskrsnuće i drugi.).
Kada udaraljke trbuh određuje udaraljke tupost na nalichiivypota, tympanitis kada zagušenja slobodnog plina u slučajevima perforacije trbušne šupljine ili šupljih organa u probavnom zamku razdutyhgazami.
S auskultacijom može se sumnjati na akutno crijevne opstrukcije ("prskanje zvuk", "buka pada kapi",
"smrtno tišina"Visoki metalni peristalticheskieshumy). Nestanak crijevnih zvukova ("smrtno tišina") Karakteristike peritonitisa i naprednim oblicima crijevna opstrukcija.
Rektalni pregled je potrebno u svih bolesnika s akutnim hirurgicheskimizabolevaniyami trbušnih organa. U upalnim protsessahv zdjelice (upala maternice, upala slijepog crijeva, apscesi retrotsekalnye i infiltrira Douglas prostor) je definiran boleznennosttazovoy peritoneumu.
Akutne intestinalne opstrukcije skup dehiscence pryamoykishki i uočavanje (upijanje, volvulus sigmovidnoykishki tromboza krvnih žila, mezenterialiyh obturacije onnaya neprohodimostna tla-tumora i t. D.).
Vagnnalnoe studija trebala bi se provoditi u svih žena. postupayuschihpo akutne kirurške bolesti trbušne šupljine.
Kad poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi na dogospitalnometape ne treba trošiti vrijeme na pojašnjenje pojedinih oblika ostroyhirurgicheskoy patologije. Bolesnici s ovim oblikom bolesti sleduetnapravlyat bolnicu s dijagnozom "akutni abdomen",
Taktika liječnik hitne pomoći prehospitalnom etapetakova: prva hospitalizacija bolesnika i terapije.
Hitna hospitalizacija bolesnika provodi se na brodu ili nosilkahv položaj Fowler: ona treba više žičara torzo golovnoykonets i lagano savijati na donje ekstremitete u prsni-bedrennyhi zglobovima koljena - u položaju prednju trbušnu stenkarasslablyaetsya koji pomaže jenjavala bol u trbuhu (ranenyhi žrtve s ozljedama trbušnog kategoricheskizaprescheno šupljina pomak od nosila na nosilima, još vnutribolnichnoytransportirovke jer je popraćena smanjenjem krvi Postradavshego- tlak i pogoršanje on treba odmah napravlyatsyav-operativni).
Prehospitalnom provedeno etiopatogenetski i simptomaticheskayaterapiya. Tako, u akutni apendicitis koristi hladni na trbuhu, naoštrenog kolecistitisa - i na hladnom trbuhu, antispazmotike intramuskularno (2 ml otopine 2% papaverin, 2 ml), shpy akutni pankreatitis hladnu epigastrički regija, antispazmotike intramuskularno (2 ml 2% -nogorastvora papaverin, 2 ml shpy, 1 ml 0,02% otopine platifillina), antihistaminici, sedativi (1 ml 1% otopine difenhidramin, 1 ml 2,5% otopine
pipolfen).
Ako akutne bolesti kirurški soprovozhdaetsyakollapsom trbušne šupljine, uz se provodi u bolesnika terapije lijekovima: intramuskularno ubrizgavanje 1 ml
8
5% otopina efedrin i 1 ml 1% otopine mezato Pas, vnutrivennoreopoliglyukin, polyglukin, zhelatinol, doda se 5% -tna otopina glukoze (400-800ml) u infuzijom srednje cardiacs (1 ml 0,06% - nogorastvora korglyukona ili 0,3 ml otopine 0,05% strofantin).
Akutne intestinalne opstrukcije u slučaju teškog infuzije sostoyaniyabolnogo održava i simptomatskom terapijom u protsessetransportirovki pacijentu u bolnici. Kada strangulated kila nedopustimovpravlenie hernija - zahtijevaju hitnu gospitalizatsiyadazhe u slučajevima gdje je kila vlastitom pravu. Kada je želudac je dodijeljen probodnoyyazve hladno na trbuhu, s ozbiljnim stanje bolnogoprovoditsya infuzije.
Korištenje lijekova protiv bolova u slučajevima "akutni abdomen"Prehospitalnom neprihvatljivo!
Taktiku kirurg u bolnici u raznim akutnim hirurgicheskihzabolevaniyah trbušne šupljine je opisan u sootvetstvuyuschihrazdelah.
Ovdje je grubo pregled pacijenta anketa hirurgicheskimzabolevaniem akutnih abdominalnih organa.
prehospitalnom
1. Pažljivo prikupiti medicinsku povijest i pritužbe.
2. inspekcije, palpacije, perkusije, auskultacijom trbuha i izmeneniyapolozheniya pacijenta se identificirali simptome karakteristične "ostrogozhivota",
3. Provedite rektalni pregled, a za žene - i sve-nom.
4. uključuju somatskih bolesti patologiyuv simulira akutni abdomen (dijabetes, zatajenja bubrega, ciroze, hepatitis, interkostalna neuralgija, upala pluća, upalu pluća, itd), i zaraznih.
5. istražiti dišnog sustava i kardiovaskularne susudistuyu. U bolnici
6. ispitati i ocijeniti pritužbe, anamnezu, objektivne podatke.
7. napraviti krvi i urina (laboratorijskih istraživanja dinamike krvi formule te leukocitoza, bilirubin, zgrušavanje krvi, transaminazyi alkalne fosfataze, urin dijastazu itd).
8. ispitati stanje dišnog sustava, a neobhodimostiproizvesti rendgenogramu prsnog koša.
9. Da bi istražili funkciju kardiovaskularnog sustava (srca, arterialnoedavlenie, ako je potrebno - EKG) ..
10. sumnja urološki bolest mora sdelatobzorny bubrega slike urography, sluæeÊi-hromotsisto, pregled mokraćnog mjehura kateterizacija (ako nema štete uretra).

12. Mjera rektalne temperature i aksilarnih (razliku od preko 1 uvelichenieetoy" Sugerira upala vbryushnoy šupljinu).
13. Prema iskazu proizvoda: laparoskopija, paracentezom s primeneniemsharyaschego kateter vulnerografiyu želučanog pražnjenja probe, termografije, X-zrake i X-zrake trbuha, fibrogastroduodenoscopy.
U dvojbenim slučajevima, ili bez učinka na konservativnoyterapii staviti naznake da laparotomije, a koji mogu biti terapeutski.
akutna upala slijepog crijeva
Akutna upala slijepog crijeva - upala slijepog crijeva slepoykishki. Jedini način njenog liječenja je kirurgija. Klinicheskiepriznaki bolesti su uglavnom zbog cherveobraznogootrostka aranžman koji može ležati u odnosu na slijepom crijevu dolje, gore, anteriorno, posteriorno, prema van i prema unutra i retroperitonealnog vnutribryushinnoi. Upalni proces se razvija u srazlichnoy intenzitet procesa koji ovisi uglavnom virulentnostimikrobov i reaktivnosti. Gangrena može obraditi nastupitcherez nekoliko sati od početka.
Ovisno o težini upalnih izmeneniyv dodatak upala slijepog crijeva dogodi:
1) jednostavni (kataralni)
2) destruktivna (čir, gangrenozan, perforirani-tivno)
3) komplicirano apendikularnih infiltracija, lokalno ili razlitymperitonitom, pileflebitom.
I. prehospitalnom
Bolest počinje naglo među punom zdravlju, uz poyavleniemboley u trbuhu. Oni su u početku nisu imali točnu lokaciju, ali čak i tako često opažene u epigastričan regiji ili oko pupka, zatemobychno kretanje u pravom iliac regiji.
Priroda boli također varira. Oni mogu biti stalna, grčevi, blage i vrlo teške. Mladi vospalitelnyyprotsess obično odvija intenzivnije, a time i klinička proyavleniyazabolevaniya su izraženiji u starijih osoba - naoborot.Eto jedan od razloga da se u starijoj akutne appenditsitdiagnostiruetsya kasno.
Pacijenti kažu opću slabost, slabost, suha usta, osjećaj vrućica ili zimica, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, tijelo povyshenietemperatury, zakašnjelog stolici i plina. Ako cher;
Yoo
veobrazny dodatak se nalazi u blizini mjehura, mogutbyt dizuricheskie poremećaj, rektuma, - proljeva, retroperitonealni lumbalna regija, - iritacije psoas mišića (psoas-simptom) .Boli trbušne gore pri hodanju ili kašlja.
Neki ljudi hodaju pognut naprijed, štede zahvaćeno područje, pokušajte leći na desnu stranu. Bliže upaljene dodatak raspolozhenk prednji zid trbuha, to je izraženije lokalne simptome: bol na palpaciju, nekontroliranog napetost mišića peredneybryushnoy zid i simptoma Shchetkina-Blumberg. To su važni znakovi koji pokazuju probleme u trbušnoj šupljini. Mora biti u stanju ihopredelyat. Topla ruke liječnik pažljivo i vrlo lako oschupyvaetperednyuyu trbušni zid i istovremeno otkriva položaj i stepenvyrazhennosti bol, kao i prisutnost ili odsutnost neproizvolnogonapryazheniya mišića prednjeg trbušnog zida. Grubo palpacija zhivotamozhet uzrokovati kontrakcije mišića prednjeg trbušnog zida, ali etonichego zajedničko s pravim prisilnog napon myshtszhivota. Pri utvrđivanju simptoma Shchetkina-Blumberg potrebno ostorozhnonadavit ruku na trbuh i onda odjednom uzeti ga. Prietom pojava boli pokazuje pozitivan simptom. Važno je da ne prostoopredelit postoji li napetost trbušnih mišića i simptoma Shchetkina-Blumberg, ali i za procjenu lokalizacije, ozbiljnosti i rasprostranennostetih znakove.
Informativni komparativna procjena tjelesne temperature podmyshechnoyoblasti i rektuma. U akutnoj upala slijepog crijeva etihpokazatelyah razlika je veća od 1 ° C
Vrlo važne dijagnostičke metode su issledovaniepryamoy prst čireva i vaginalni - u žena. S tim metodovmozhno prepoznati prsni položaj procesa i eliminirati ostryevospalitelnye bolesti unutarnjih spolnih organa kod žena.
Kao progresije upalnog procesa više simptoma: narastayutobschie slabost, slabost, groznicu, tahikardiju, povyshenietemperatury tijela. Istovremeno, povećati suhoću i oblozhennostyazyka, povećava bol u trbuhu tijekom palpacije, poyavlyaetsyaego rastezanje, peristaltike prestaje ili slabi kishechnika.So drugi dan ponekad se smanjuje ili nestaje napon myshtsperedney trbušni zid, ali povećava nadutost. Oschupyvaniemzhivota ponekad može odrediti appendicular infiltrat. Sleduetpodcherknut da su prilikom napredovanja procesa abdominalne boli umenshayutsyaili nestaju (gangrena postupak).
Jači i oštro izražena simptoma je gore spomenuto, tyazheleezabolevanie i prije pacijent treba poduzeti kako bi hirurgicheskiystatsionar. U slučaju sumnje u dijagnozu pacijenta treba biti u obyazatelnomporYadke iz odmah kirurškog bolnicu.
Na dogosnitalnom stage bolesnika s akutna upala slijepog crijeva ne lechebnyhprotsedur ne provodi. Imenovanje bolova sedativnyhpreparatov mogu promijeniti kliničku sliku i zakomplicirali diagnostiku.Isklyuchaetsya te jesti i piti. Prevoze pacijenti našalio kiruršku patologiju trbušnih organa osuschestvlyaetsyav ležećeg stava i bez odlaganja.
Važan element liječnika akcija prehospitalnom yavlyaetsyaoformlenie dokumentacije - Karte nesreće i hitne. Etodaleko nije formalni akt. Snimanje, liječnik ponovno analiziruetvse da je vidio pacijenta, a ujedno drži differentsialnuyudiagnostiku. To pomaže da se smanji dijagnostički oshibok.Esli ipak je došlo do pogreške, detaljan zapisnik će vposledstviiproizvesti svoju kritičku analizu, kako bi pravo retrospektivnyevyvody, i na kraju obogatiti pomoć iskustvo hitne liječnika.
11. bolnica
U bolnicu nakon pažljivog pregleda pacijenta opredelyayutsyadiagnozy glavnih i popratnih bolesti, komplikacija. Formuliruyutsyapokazaniya za operacije i dodjeljuje pripreme za to. Ona vklyuchaetbrite i wc kirurškog polja, premedication. Prije operatsieynelzya clysterize i dati laksativ.
Postoji značajna razlika u kirurškom liječenju bolesnika s kompliciranim upala slijepog crijeva i sneoslozhnennym.
U jednostavnoj operaciji upala slijepog crijeva obično se izvodi pod mestnymobezbolivaniem. Interoperabilnost - kosa rez Volkovich-Dyakonovav pravo ilijačna regija. Dodatak obnaruzhivaetsyav područje ileokekalna kut. Napravio svoj mobilizaciju iudalenie.
Preporučljivo je da se prisjetimo pogreške koje ponekad dopuskayutsya.Ne treba tražiti vezati jedan ligaturoyvsyu proces mezenterija, jer to nije uvijek moguće perezhatarteriyu i zaustaviti krvarenje. Podvezivanje treba nakladyvattak da od njega do ruba rez mezenterija je oko 1 sm.Eto smanjuje opasnost od klizanja i ligatura krovotecheniyaiz mezenteričke plovila. Ako uklanjanje slijepog crijeva u ranu je teško smanjiti traumu tkiva operativni to ne treba tražiti, a vi trebate napraviti slijepog crijeva u rani.
Nakon uklanjanja gangrenoznog dodatku mijenja se i perforatsiiego operacija mora završiti aplicira na kožu i podkozhnuyukletchatku provizorne zglobova su zategnuti na 2-3rd dan nakon smanjenja upala u ranu.
Kirurgija za komplicirane upala slijepog crijeva povezana je s znachitelnymitrudnostyami, a vrlo je poželjno da to
12
Proveo sam iskusan kirurg. To se izvodi u općoj anesteziji. Neobhodimdostatochny kirurški pristup, posebice kod pretilih ljudi. Prioslozhnenii upala slijepog crijeva peritonitis rad treba proizvoditiz medijan pristup. To omogućuje da obavljaju reviziju, za obavljanje željene operacije, kako bi ispravno WC bryushnoypolosti i racionalno je da se ocijedi.
Nakon otkrivanja appendicular infiltrirati u operatsiimozhno uzeti jedan od dva rješenja. Kada labav infiltrat sleduetproizvesti nakon uklanjanja slijepog crijeva iz trbuha otgranicheniyaego tamponi bez uništavanja otgranichitelnyespayki ne ograničavajući se pretvara u difuznog peritonitisa. Kada plotnominfiltrate appendekto mia je pogreška - u tim sluchayahpodvodyat infiltrirati širok gaze jastučići.
Kada dijagnosticira kod prijema appendicular infiltrata (odsustvu simptoma iritacije peritoneum) pacijent neprovodljiva rad - to je dodijeljen složene konzervativne lechenies antibioticima. Međutim, s nastajanju proces priznakahprogressirovaniya, što pokazuje da abstsedirovaniiinfiltrata, staviti naznaku za operaciju. Obdukcija je njegov rekomenduetsyaproizvodit Extraperitoneal-a tona. E. bez uništavanja ogranichitelnyhspaek. Ako je ishod razlitoyperitonit appendicular infiltraciju, operacija treba provesti medijan pristup, sudaleniem izvor peritonitis, trbuhu i podešavanje ratsionalnymdrenirovaniem.
Kada komplicirana upala slijepog crijeva, upala potrbušnice infiltrirati ili - razuman operatsiyusleduet završiti pražnjenje trbušne šupljine.
Promjena gnojne rane na oskudne ozbiljan kad nalichiidrugih pozitivan klinički podaci pokazatelj Kee zatvaranje sekundarne brtve.
Znak da je proces ozdravljenja ide povoljno, sluzhitprogressivnoe `postupno poboljšanje zdravlja i sostoyaniyabolnogo: normalne tjelesne temperature, tu je apetit, jezik postaje čist i vlažne. Dođite u normalu i sve drugiepokazateli: otkucaja srca, formula bijele krvi nestaje nadutost, pojavljuje crijevne peristaltike, itd Sve su to pokazateliuluchsheniya stanje pojaviti za 4-5 dana nakon operacije ... Eslizhe se to ne dogodi, potrebno je tražiti uzrok nepovoljnog techeniya.Chasche sve to nije dovoljan razlog za zacjeljivanje odvodnje spriječen odljev rane. Na najmanji podozreniina ovaj pacijent treba biti što je prije moguće da se ponovno operirovati osigurati učinkovitu drenažu rane za cijelo razdoblje eeochischeniya.
Indikacije za trbušne tamponadom:
1) apendikularnih infiltrat
2) odlazeća nekrotično tkivo u ranu (dio procesa, nekroza na mezenterija)
13
3) nedovoljan hemostaza ili sumnje o tome.
Pražnjenje abdominalna šupljina nakon slijepog crijeva osuschestvlyaetsyatakzhe na peritonitis (lokalno ili difuzno) appendikulyarnyhabstsessah izloženi.
Postoperativno, svi pacijenti trebali biti obscheizvestnyemeropriyatiya sprečavanje plućne i drugih komplikacija. Aktivnyydvigatelny režim treba primijeniti što je prije moguće s uchetomvozrasta i drugim karakteristikama pacijenta, prirodi bolesti, njene komplikacije i postoperativnom tijeku. Ekstrakt bolnyhdomoy s glatkom postoperativnom razdoblju može biti 5-7-yden.
Kako biste poboljšali rezultate liječenja bolesnika s akutnim appenditsitomsleduet:
šire zdravstveno obrazovanje ponašanje među naseleniyas kako bi izbjegli slučajeve kašnjenja u traženju meditsinskoypomoschyu,
Rana dijagnoza i pravodobno hospitalizacija bolesnika u bolnici,
hitna operacija na precizno utvrđivanje dijagnoze, dijagnoza u slučaju sumnje - ista operacija,
sudjeluje u radu dva kirurga (operiran i asistent),
kada tehnički komplicirani slučajevi - poziv upravljanje grana,
anatomski, atraumatski rad,
pravi izbor taktike.
Adekvatna postoperativna program liječenja.
Kirurgija za slijepog crijeva komplicira peritonitis - vsegdaochen složenih i zahtjevnih, a to bi trebalo proizvesti tolkoopytny kirurg.
Dobri rezultati liječenja bolesnika s akutna upala slijepog crijeva vozmozhnytolko iscrpna istraživanja i promatranja sva pravila dijagnostiku i liječenje.
akutni kolecistitis
Akutni kolecistitis među svim oblicima "akutni abdomen" zanimaetvtoroe, te u broju smrtnih slučajeva - jedan od prvih mest.Sootnoshenie muškaraca i žena u ovom bolešću priblizitelnosootvetstvuet 1: 4, dominiraju srednje i starije dobne skupine.
I. prehospitalnom
Početak bolesti - odjednom, a vyrazhennyeboli pojaviti u desnom gornjem kvadrantu ili epigastričan regiji, periodicheskiusilivayuschiesya, zrači na desnoj over-the-ramena, lopatica i poyasnitsu.Oni pratnji ponovio povraćanje, obično s žuči, često zimice, i žutica.
14
Pogoršanja bolesti često je povezan s uzimanje izhirnoy obilnu hranu. Na pregledu otkrio udaraljke i palpaciju-tornayaboleznennost i na napredovanje procesa - napon myshtsperedney trbušni zid, pozitivni simptom-Shchetkina Blyumbergav pravo hipohondrija, - epigastrijum, au kasnijim fazama - po vsemuzhivotu. žučna kesica je često povećana. Obilježen polozhitelnyesimptomy Ortner, Obraztsova, Musso. Tjelesna temperatura povyshaetsyado 37,7-38 ° ..
S razvojem septičke komplikacije bolesnika stanje pogoršava, tjelesna temperatura raste do 39-40 ° i više prisoedinyayutsyaoznoby.
U akutnoj kolecistitis upalni proces može brzo perehoditna susjednih organa i peritoneum se dobije paravesical infiltracije, čir, peritonitisa s pod-phrenic apscesa, gnojni upala pluća ili širenje bilious načine, s vozniknoveniemgnotspogo kolangitisa-ta, pankreatitis, intrahepatičnu abstsessov.Sledovatelno, za sumnjom na akutni kolecistitis je važno obsledovaniene samo pravo hipohondrija, ali iu drugim dijelovima trbuha i prsnog koša. Akutni kolecistitis često soprovozhdaetsyazheltuhoy. U istraživanju i ispitivanju bolesnika treba biti na posebnom vnimanieobraschat boji kože, bjeloočnice, saznati osobennostiokraski izmet i urin, kao i moguće postojanje svrab.
Kada je dijagnoza akutne kolecistitis ili sumnje nanego zahtijeva hospitalizaciju hitne pacijenta u hirurgicheskoeotdelenie. Smrtnost bolesnika u bolnicama pozzhesutok isporučenih, veći je od kada je prvi napad ulaz chasyot. Na dogospi-Tal pozornici s jakim bolyahnaznachayutsya antispazmatici, hladne na trbuhu. Ne smijemo primenyatsyanarkotiki i antibiotici. Pacijenti se isporučuju u pomoć bolnici mashinoyskoroy u horizontalnom položaju, prenose se priemnoeotdelenie nosila.
II. bolnica
To je ključno ne samo za postavljanje dijagnoze akutnog kolecistitisa, ali identifikaciju svojih kompliciranih oblika (upala potrbušnice, kolangitis, obturatsionnayazheltuha), što je važno u određivanju strategije liječenja.
Pojašnjava dijagnozu. Usporedne određivanje se provodi podmyshechnoyi rektalnu temperaturu. Studija opću analizu krvi i urina.
Izvršiti potrebne su biokemijskim istraživanjima: a bilirubin u krvi, šećer, transaminaze, fibrinogen, protrombin, zaostali dušik. U slučajevima koje je teško dijagnosticirati, pokazananeotlozhnaya laparoskopiju.
15
Indikacije za operaciju i vrijeme njegove provedbe. Kada je prikazan podtverzhdeniidiagnoza akutni rad Kolecistitis. Ne podliježu operatsiilish pacijenti čije kliničko manifestacije prohodyatv bolesti sljedećem 10-15 sati nakon prijema kod primjene spazmolitici, deintoksikatsionnoy, armatura-Robyn Regehr složene terapije. Kada yasnomdiagnoze akutni kolecistitis i progresije bolesti nalichiesoputstvuyuschey patologija ne bi trebalo biti kontraindikacija koperatsii.
Rad pod oštrim Kolecistitis smislu njihovog učinka MOGUTbyt nužde, hitno i kasno (odgođeno).
Hitna operacija se provodi u bolesnika s akutnim kolecistitis, otežan zbog peritonitisa, koji ne mogu biti isključene perforatsiyuzhelchnogo mjehur. Izrađeni su u prvih 2-6 sati momentapostupleniya pacijenta u bolnici nakon intensivnoypodgotovki provedena.
Odmah operacije se izvode tijekom prvih 48 sati od nachalazabolevaniya pacijenata koji su za dinamičko praćenje ikonservativnoy terapije jasno otkrivene klinici akutnog kolecistitisa, kao i komplikacija prošle žutica ili akutni pankreatitis.
Najoptimalnije vrijeme kirurške intervencije u bolnyhostrym Kolecistitis je prvi dan od dana primitka, kada je proces još nije stekao široko rasprostranjena i oslozhnennogoharaktera. Operacija se mora provesti tijekom dana (kromesluchaev hitne), pod uvjetom da holedohografiey naoperatsionnom stol uz sudjelovanje iskusnih kirurga. Neki bolnyhs visok stupanj operativnog rizika prikazan je laparoskopicheskayaholetsistostomiya, nakon kojih su neki kasnije proizvoditsyaholetsistektomiya.
Kasni (odgođeni) operacije se provode nakon 48 sati, i bez momentazabolevaniya. To uključuje intervencije izvode bolnympri odbijanju zahvata u prvim danima boravka u bolnici, kao i pacijenti koji su u početku nisu staviljeni u dokazima operatsiivvidu blagim kliničkim manifestacijama bolesti ili c zbog dijagnostičkih pogrešaka.
Preoperativna priprema. Vrijeme boravka pacijenta u statsionaredo rada treba koristiti za dijagnostičke issledovaniyi početka liječenja, koja će biti istovremeno predoperatsionnoypodgotovkoy * Volumen i vrsta lijekova i infuzije terapiiopredelyayutsya stanju pacijenta, prirodu komplikacija i soputstvuyuschihzabolevany. Cor-Robyn Regehr intenzivna terapija poremećen funktsiyzhiznenno važnih organa i sustava na akutne komplikacije holetsistitene može odmah biti na snazi, tako da bi trebao prodolzhatsyavo tijekom operacije i postoperativne NE;
16
IRS. Operacija je glavni sastojak u borbi protiv intoksikatsieyi drugih komplikacija akutnog kolecistitisa.
Prije operacije treba obaviti EKG, X-ray issledovaniegrudnoy stanice. Obvezni pregled pacijenta liječnik i anestezije anasteziologom.Vid odgovorna dužnost kirurg određuje sovmestnos anesteziologa.
želucu pacijenta se oslobađa iz sonde na sadržaj, mjehur se isprazni.
Operacija se izvodi pod endotrahealnom anestezijom. Pristup izbiraetsyav ovisno o procjeni prevalencije vospalitelnogoprotsessa i iskustvu kirurga. Većina kirurga vole prednji bokovoydostup.
Nakon otvaranja abdominalne šupljine, osim procjenu promjena u zhelchnompuzyre, se ispituju vizualno i palpacijom jetre, vnepechenochnyezhelchnye kanala, želuca, duodenum i podzheludochnayazheleza. Definitivno obilježen u povijesti bolesti promjene naydennyev tih organa. Nužno proizvedena radom holangiografiyaputem punkcija žučnog mjehura, zajednički žučovoda ili cistične kanala.
Osnovni postupak je pod oštrim kolecistitis holetsistektomiya.Udalyat žuč ponajprije od vrata. Holetsistektomiyaot dno mora provesti na znatne i cicatricial vospalitelnyhizmeneniyah, a kada je operativni kirurg ne dostatochnogoopyta u takvim operacijama. Cholecystostomy pokazuje samo prikrayne ozbiljno stanje pacijenta. To ne bi trebao proizvoditsyapri gangrena i perforaciju žučnog mjehura. Cholecystostomy nebudet štedi ako posezala za kasnija razdoblja od nachalazabolevaniya.
Choledochotomy izvodi u žutice, visoke bilirubinakrovi figure choledoch širine (više od 1 cm) manji da koraci u con zhelchnompuzyre, dostupan "pijesak", Gnoj ili mutna žučne u zajedničku žučovoda, njegova ograničenja i opstrukcije. Nakon otvaranja choledoch kanal dolzhnybyt nježno ispere s 0,25% -tnom otopinom novokain. Reviziyaholedoha lakše palpacija je na Bugey. Kada fiksirovannyhi tvrdoglavi stijene distalnom glavni žučovod neobhodimomobilizovat dvanaesnika do Kocher. Ponekad udaleniyakamney potreban za proizvodnju duodenotomiyu i papillotomy. Etioperatsii i kirurška korekcija ograničenja terminalnogootdela zajednički žučovoda treba proizvesti iskusnog kirurga, dobro vladeyuschiytehnikoy operacije na bilijarnog trakta. Neiskusni kirurga obnaruzhivslozhnuyu zajednički žučovoda patologija, potrebno dovršiti operaciju drenirovaniemzhelchnyh načine. Choledochotomy u akutnoj kolecistitis u svoj uobičajeni krajnji bolnyhdolzhna žučovoda odvodnju. Cherezpuzyrny drenaža kanal je prihvatljivo kada nema dokaza za holedohotomii.Drenirovanie kroz cistične kanal ne treba prignoynom
17 kolangitis. Operacija završava za zbrajanje kutija puzyrya.holedohu odvodnje cijevi i tampona. U peritonitisa i gnoynikahdrenirovanie provodi u skladu s lokalizacije i rasprostranennostyuetih procesa.
Postoperativnom razdoblju. Tijekom tog razdoblja, provodi antibakterialnayai detoksikacija terapija, prevencija plućnih komplikacija, korekciju metaboličkih poremećaja i funkcije vitalnih Organova sustava. Tamponi su uklonjene na 6-7th dana. Rana ostavlyaetsyadrenazhnaya cijev za zaustavljanje toka pražnjenja iz glubinyrany.
U peritonitisa i unutar trbušne čir brisevi uklonjeni na8-9 dan. Drenaža zajedničkog žučovoda je uklonjen pri 9-10 dana. Kada somneniyahv normalna prohodnost žuči u duodenum drenazhudalyayut tek nakon kontrole ho langiografii. Ako ostaetsyasomnenie normalan prolaz žuči u duodenum, odvodnja mora biti zamijenjen drugim do 2-3 tjedana Postoperati. S dugoročno odvajanje žuči iz rane na zavisimostiot uzrocima takvih komplikacija raspravlja povtornoyoperatsii svrsishodnosti i odrediti vrijeme njegove provedbe.
Gnojni iscjedak iz rane mora se održavati horoshiyottok i izbjeći brzo zatvaranje vanjskih odjela ranevogokanala, osiguravajući ispunjenje svojih za granulaciju tkiva unutar.
Ekstrakt pacijenata iz bolnice s glatkom postoperativnom techeniiproizvoditsya za 10-12 dana nakon operacije.
Akutni pankreatitis i akutnog holetsistopankreatit
Različite faze i razdoblja ovih bolesti klinicheskayakartina biti nejednaki. Njihovi su kliničke manifestacije skazyvayutsyavozrast nezdravih stanja pacijenata i komplikacije. Oni ilidrugie ljekovito djelovanje na prethodno bolnici bolnicu, promovirati nestanka ili oštre oslableniyuosnovnyh simptomi akutnog pankreatitisa i holetsistopankreatitai vrlo teške njihovo pravovremeno prepoznavanje. Obstoyatelstvasleduet podaci uzeti u obzir u dijagnostici akutnih bolesti.
Mogućnosti ispravan razpoznavaniya akutnog pankreatitisa i holetsistopankreatitana različitim fazama ispitivanja bolesnika (prehospitalnom, bolnice) su daleko od identični. Minimalne su mogućnosti na dogospitalnometape na i možete napraviti točnu dijagnozu ako vrachbudet znati najvažnije simptome bolesti i uzeti u obzir anamnesticheskieosobennosti.
18
I. prehospitalnom
Dijagnoza. Ispitivanje pacijenta, liječnik prehospitalnom obyazatelnodolzhen uzeti u obzir vrijeme od simptoma početka bolezni.Sredi anamneze su važni pokazatelji nazabolevaniya bilijarnog trakta i drugih organa probavnog kishechnogotrakta, recepciji prije napada bolesti sokogonnoyi choleretic u izobilju hrane, alkoholizam, predshestvuyuschiestressovye živčanog-emocionalne reakcije. Akutni pankreatitis ochenchasto ponavlja.
Početne pojave akutnog pankreatitisa karakteriziraju prezhdevsego pankreasa kolike, t, E. odjednom, oštar postoyannoybolyu u gornjem abdomenu zrači leđa (opoyasyvayuschayabol), ramena i prsnog koša. Bez liječenja, jaka bol prodolzhaetsyaobychno nekoliko sati, ali ne više od 2-3 dana. Bol sochetaetsyas više, često vrlo bolno povraćanje, ne oblegchayuscheysostoyaniya pacijent. Tjelesna temperatura u akutni pankreatitis vsegdanormalnaya. Boja kože je često mijenjati (bljedilo, cijanoza, Mramorni efekt). Puls je normalan ili uvelichena.Zhivot simetrične, često pomalo natečene. Trbušni zid ogranichennouchastvuet u disanju i blagog zategnuti u epi gastritis. Vyyavlyayutsyapalpatornaya i udaraljke nježnost u vrehnem odjela zhivotasootvetstvenno projekciji gušterače, abdomena i epigastričan vyrazhennyytimpanit brzo zbog nastupayuschegopareza želuca i papar-debelo crijevo. Crijeva zvukovi se čuju, ali oslabljen.
Važno je razlikovati gušterače kolike iz crijeva (Tong-koobraznayabol), žuči (konstantan bol u desnom gornjem kvadrantu), bubreg (bok boli zrači se bedra u preponama). Mnogi dani tolerantni bol u gornjem dijelu trbuha, uz žgaravicu, rijetko povraćanje, podrigivanje, chaschevsego ukazuje na prisutnost pacijenta čira na želucu ili dvenadtsatiperstnoykishki.
U akutnoj holetsistopankreatit oštra bol lokaliziran u desnom gornjem kvadrantu i epigastriju uz povećanjem temperature tela.Bol desnom hipohondrija s duboko disanje i kašljanje oštar usilivaetsya.Pri disanje označen ograničenje kretanja u trbušnu stijenku verhnemotdele desno. Trbušni zid je napeto u desnom gornjem kvadrantu. Zdeszhe otkrila je najizraženiji palpacija i udaraljke boleznennost.Bol dramatično pojačana effleurage na desnom gornjem kvadrantu, koji nije označen na lijevoj strani.
Unatoč smanjenju, a ponekad čak i nestanak boli pod vliyaniemlekarstvennyh agenata, bolesnici s tih pojava nužno boleznidolzhny odmah poslan u bolnicu. I19
Liječenje. Pri postavljanju dijagnoze akutnog pankreatitisa ili u ovoj fazi ostrogoholetsistoiankreatita prvenstveno koristi antispazmotike (1-2 kapi nitroglicerina pod jezikom, otopina od 2% papaverin [1-2ml) ili Nospanum 2 ml 2% -tne otopine intramuskularno), antikolinergici ( 0,1% otopina atropin je bilo 0,05% skopolaminapo intramuskularno 1 ml otopine), antihistaminike (difenhidramin 2 ml 2% -tne otopine Pipolphenum 2 ml 2,5% -tne otopine intramuskularno).
Kada u početku kolaps primijeniti intramuskularno ili unutar-venno 1 ml 5% otopine efedrin ili 1 ml 1% otopine mezatona i 250 mg ili 60 mg hidrokortizona prednisolona. U sluchayahrezko izrečene hipotenzije primijeniti antispasmotika tolkoposle krvni tlak može porasti do 100 mm Hg. Čl. i gore.
11. bolnica
Dijagnoza. Za pravovremeno dijagnosticiranje akutne pankreatitai akutne cholecystopancreatitis, utemeljena taktika njihovog liječenja racionalne operacije i pravilnogovedeniya postoperativnom bolničkom dolzhnybyt nužno nastali nakon CLI-Niko-biokemijski i instrumentalnyeissledovaniya:
Klinički krvi i urina - određivanje krvi urina amilaza, transaminaze (ALT, ACT), krv, opredeleniekolichestva bilirubin, glukoza, rezidualna dušik, protrombinsko, elektrolite,
elektrokardiogram;
fluoroskopija i radiografija u prsima,
Pregled rentgenosnimok trbuh.
Ako je moguće, potrebno je napraviti laparoskopija. U klinici bolnyhs difuzno peritonitis i enzimsko nevozmozhnostivnyulnit laparoskoniyu nužno izveden la parotsentez.Poluchenny eksudata u trbušnoj šupljini usmjeren Derivati ​​laboratoriyudlya određuju amilaze aktivnost u njemu.
Oni su obvezni i vaginalpoe rektalni pregled.
U bolnici doktor rijetko vidi sve značajke pankreaticheskoykoliki ali pažljivo prikupljanje medicinsku povijest, poluchaetsvedeniya o tome u razjašnjavanju karakteristike početku zabolevaniya.Intensivnost boli u trenutku prijema pacijenata u bolnici je smanjena, osobito pod utjecajem tretmana u prehospitalnom fazi. U nekotoryhbolnyh bol potpuno nestane. Ne može se ponoviti i ponavljati rvota.Prodolzhenie bolan povraćanje i bol u bolnici, unatoč trenutnoj liječenja dogospitalpom na pozornici i na priemnomotdelenii bolnici, obično ukazuje na ozbiljnu pankreatitis nekroticheskuyuformu.
20
Objektivni znakovi bolesti ovisi o trajanju bolesti
i kliničke oblike akutnog pankreatitisa. Treba identificirati chetyreklinicheskie oblika akutnog pankreatitisa:
1) akutna intersticijski (gušterače edem)
2) akutnog nekrotizirajući,
3) akutna inflitrativni nekrotizirajući,
4) akutni gnojni-nekrotično.
Osyi interstitsnalny akutni i akutna nekrotizirajućeg voznikayutsrazu isti ili u ranim jutarnjim satima bolesti, posljednje dvije formypankreatita počinju razvijati tek kad 5-7 dana, i više - mnogo kasnije od početka bolesti. Slijedom toga, bolesnici dolaze u bolnicu s akutnom interstitsialnymili obično akutnog nekrotizirajućeg pankreatitisa i iznimno rijetko - sipfiltrativno nekrotičnog i gnojnog-nekrotično pankreatitom.Poslednie se pojaviti već u bolnici.
Akutni pankreatitis karakterizira prolaznosti interstitsialnyi, relativne sažetosti i lakši prolaz. Bolevoysindrom i povraćanje su vrlo brzo pod utjecajem konzervativne protoka. Ovaj oblik razlikuje slabu ekspresiju obektivnyhpriznakov lokalnu bol (uz gušterače, želuca istezanja tympanitis u zoni i poprečno debelo crijevo, legkoenapryazhenie trbušnu stijenku u gornjem abdomenu, i tako dalje. D.). Temperaturatela normalno. Leukocitoza u 10``-12- 10- 10"/ L, ali može biti normalna.
Akutni nekro-i- yuskny pankreatitis ima težu techeniemzabolevaniya. Jaka bol i povraćanje često ne nestaju u prvom denbolezni. U većini slučajeva promjene boje kože (bljedilo, cijanoza, Efekt mramora, žutica). Može nablyudatsyakollaptoidnoe stanja, jetre i bubrega, psihoze inducirane supstancom. Često identificirati simtomy fermentativnogoperitonita i izmjenu `1-3 na dane pojave - - otechnostpodkozhnoy vlakana u lumbalnom području. Leukocitoza često dostigaet16-YU``-25-10`Ul gore s izraženom neutrofila smjeni. So2-3 og dana ESR raste značajno.
Edem i nekroza prostate uočeno povećanje urina aktivnostiamilazy (358-5871 U) i krvi (538-2537 U). U unlikefrom amilaze aktivnost tripsina (6.33 jedinica). I lipaze (2,7 jedinice). Prinekroze žlijezda je značajno viši od edema (1,25 i 1,32 jedinica.). Učestalost detekcije ovisi o vremenu gnperfermentempi bolezni.Sama hyperenzymemia većina pacijenata je kratkovremennyyharakter. Normalne razine aktivnosti gušterače fermentovv krvi i urina ne isključuje prisutnost bolesnika s akutnim pankreatitisom.
Kada nekrotizirajućeg pankreatitisa često na EKG-u ranim danima zabolevaniyaotmechaetsya žarišne koronarne insuficijencije Kro;
21
voobrascheniya. Na običnom filmskom trbuha vyyavlyaetsyaparez probavnog trakta, a nalaze visoko stoji dijafragma atelektaza (diskoidnih) pluća i pleuritisom (obično lijeva ruka) za fluoroskopija i rentgenografiigrudnoy stanica.
Pripravak laparocentesis na laparoskopije i hemoragijski peritonealnogoekssudata ukazuje uglavnom na oblik nekrotično pankreatitis.
Ako je 5-7-ti dan bolesti i pacijenta kasnije u epi-gastralnoyoblasti, a ponekad u bočnim kanalima pa zdjelične oblastyahopredelyayutsya značajno infiltraciju, bljedilo kože, povećana tjelesna temperatura - 37,2-37,8 ° C, leukocitoza 9-2-0 ^ / l, povećana brzina sedimentacije eritrocita, a rendgenska kontrastna studija zheludkai duodenum - simptom kompresije tih tijela Torech je akutni pankreatitis inflitrativni nekrotizirajućeg.
Glavne značajke Pyo-nekrotično pankreatitis yavlyayutsyadlitelnoe stanje teškim pacijenta, ogleda u oštrom slabost, letargija, gubitak apetita, mučnina i povraćanje često blednostikozhnogo pokriti i t. D., produženi groznica (37,8-38,5 ° C ivyshe) i često zimice, duga i visoka leukocitoza (15-17 YU9 / ^ i više) sa značajnim neutrofila pomak i povećana brzina sedimentacije eritrocita, teške anemije i duge definiranih lokalnih simptoma (oticanje bol u epigastričan regiji, nadutost, gornje trbušne polovinyili sve, od ek potkožno tkivo u poyasnitsyi lateralni abdomen, i tako dalje. d.). Ovi simptomi obično poyavlyayutsyacherez 2-3 tjedna kasnije s početka bolesti i ukazuju tyazhelyygnoyno-nekrotično proces u gušterači i zabryushinnoykletchatke.
U akutnoj holetsistopankreatit, osim navedenih osobina pankreatitis identificirani i simptomi kolecistitis (bol i osjetljivost, te takzhenapryazhenie trbušne stijenke mišića u desnoj hipohondrija, oštrih usilenieboli na pokolachivanii iz morskog luka prava, povećanje temperaturytela od prvog ili drugog dana bolesti, povećava zhelchnogopuzyrya detektirano na palpacija, et al.). 3-5 dan zabolevaniyasimptomy čak akutne destruktivno Kolecistitis može biti rezkosmazany. Samostalno bol može nestati, ali neki boleznennostpri duboko palpacija u žučni mjehur području ostaje. Neredkoprodolzhaet jasno opipljiv žučni mjehur. Pokolachivanieio desni gornji kvadrant izaziva osjećaj boli. ESR povećao, neredkovyrazhen leukocitozu.
Najpouzdaniji podataka daje laparoskopiju. To omogućuje ustanovitobektivnye znakova akutnog pankreatitisa (krvarenje, te nekroza ochagizhirovogo t. Q.) Priroda peritonealnu eksudata, znakove akutne ili kolecistitis holeosta m i, D. 22
Ako je potrebno, bilo koja sumnja na peritonitis da laparoskopiyuili paracentezom.
Konzervativno liječenje. Liječenje bolesnika s akutnim pankreatitisom vstatsionare počinje s brzim i kompleksakonservativnyh događaja. Bolesnici s umjerenim i posebno trovanja tyazheloystepenyu poslane iz recepciji da otdelenieintensivnoy njegu i reanimaciju. Odmah nakon uspostavljanja diagnozaostrogo pankreatitis pacijenta dodijeljen glad i primijeniti analgetici (promedola, di pidolor, Analgin, Baralginum et al.), Antikolinergika (atropin, SKO-polamin), spazmolitike (papaverin, bez Spa, etc.), antihistamine Nye lijekove (difenhidramin, Pipolphenum et al.). Posleetogo sacrospinal blokadu proizvedene s uvođenjem 60-100ml 0,25%, ali th Novocainom rješenja na svakoj strani (rješenje vvoditsyapod fascije sacrospinous mišića na razini šestog grudnogopozvonka, uzeo dva poprečna prsta na desnoj i lijevoj strani liniiostistyh procesa).
Pacijent je položena na krevet i uvodi u stalnom sondom i želuca (epigastrički regija) postavljena dva mjehurića led koji mijenjaju kroz svaki 45-60 min. Ako je pacijent na vvedeniezonda ili boravka u želucu reagira kontinuirano rvotnymidvizheniyami treba napustiti ovaj postupak.
Infuzija terapija je tada izvedena prema vrsti prisilne diureza.Esli bolesnika prima od izrečene sindroma inormalnym boli i visokog krvnog tlaka, ovaj operatsiyunachinayut intravenskim davanjem 0.25% vodene otopine Novocainom (150-200 ml). O priznanju pacijent s ozbiljnim yavleniyamiobezvozhivaniya i kardiovaskularnih bolesti (arterialnoedavlenie 100 mm Hg. V.) Posebno mogu propasti infuzionnuyuterapiyu početak uvođenje tekućine koja ukloniti degidratatsiyui poboljšanje reoloških svojstava krvi (elektrolitima, 5% -tna otopina glukoze i gemodez et al.), a zatim polyglukin, albumin, plazma i druge proteinske lijekove. Antienzymes tsitostatikivvodyatsya i to samo u prvih 3-5 dana bolesti. Ukupno kolichestvovvodimyh tekućina za prvi dan i diuretici ovise o formypankreatita, stupanj opijenosti, diurezu.
Kada pankreatitis i intersticijski svjetlo intoksikacija stepenibolnomu injektiran 2-2,5 l vode intramuskularno ubrizgavanje 2-4ml Lasix ili 1 ml novurita. Pojedinačne doze antienzymes: trasilolai tsalola - 25.000 jedinica, kontrikala - 20000-30000 jedinice, pantripina- 12-18 jedinica ... i još mnogo toga.
U slučaju jasna, često hemoragijski Interstom-tsialnogoili melkoochagovogo nekrotizirajućeg pankreatitisa i intoksikacije sredneystepeni 3-3.6 litre tekućine uvodi se u kombinaciji s forsirovaniemdiureza Lasix i 20 ml 2,4% vodene otopine aminofilin. Doze antienzymes: trasikol i tsalol;
23
50000 e, t, contrycal -. 40000- 60000 jedinica, pantripina i više ..
Kada nekrotično obično hemoragijski pankreatitis i intoksikatsiityazheloy stupanj ubrizgava 3.5-5.0 litara ili više tekućine u načinu usloviyahprovedeniya prisiljeni diureza. Pojedinačne doze antienzymes: trasilol i tsalol - 100000-200000 jedinice, ili više, kontrarevolucionari /! - 60000-80000ed. i više pantrnpin - 100-120 jedinica. i još mnogo toga. Protein preparatyi drugi kruinomo molekularne tekućina (plazma, albumin, zhelatinol, poliglyu-Kin, itd.) Mora biti 1 / 3-1 / 2 količine ubrizganog tekućine, a ostatak - otopina elektrolita i glukoze.
Infuzije u kritično bolesnih zahtjeva obvezno periodicheskogokontrolya (svakih 2-3 sati) za impulsa, krvi i venoznymdavleniem, kao i dnevno satu diureze i svakodnevno - kontsentratsieyv krvi elektrolita, šećer, bilirubin. Da bi opredeleniyapochasovogo i svakodnevno urina u mjehuru potrebne vvestipostoyanny katetera. Potrebno je zatražiti najmanje 1,2-1,5l urina dnevno sa satnim mokrenja ne manje od 50 ml. Tsitostatikivvodyatsya OlDnokratno intravenski svaki dan samo za vrijeme prvog tridnya bolesnog 5-fluorouracila (5 ml 5% -tne otopine).
Indikacije za operaciju i vrijeme njegove provedbe. Sve operacije pri ostrompankreatite podijeliti u tri skupine:
1) rane (prvih sati i dani bolesti u akutnoj razdoblju razvitiyaoteka i gušterače nekroza)
2) taline faze i izdvajanje nekrotičnog žarišta podzheludochnoyzhelezy i retroperitonealne masti (10/7/14 dan kasnije iz nachalazabolevaniya)
3) kasno (odgođeno) - u razdoblju stihanija likvidatsiiostryh ili potpune promjene u žlijezdi (ne ranije od nakon 3 tjedna iz 2- nachalazabolevaniya).
Ove preporuke iznesene probleme vezane uz rano tolkogruppy operacija poskolku- njihova pravovremena odluka vypolneniesposobstvuet glavni zadatak - da se zaustavi oštar pristupbolezni i spriječiti smrt.
Indikacije za rane operacije:
1) enzimsku difuzni peritonitis,
2) razvoj akutnog holetsistoiankreatit destruktivnog kolecistitis,
3) žutica bez sklonosti smanjenja (zahtijeva svakodnevno kontrolbilirubina krvi)
4) nedostatak pozitivnog učinka na konzervativnu terapiju u roku od 6 sati boravka u bolnici.
Potrebno je naglasiti da je u vremenu od utjecaja rada sleduetuchityvat na klinici i težini oblika bolesti ostrogopankreatita i smislu njegovog razvoja.
Volumen, priroda i vrijeme preoperativna priprema. Razvitiedestruktivnyh oblici akutnog pankreatitisa, tyazheloystepenyu praćen prisutnosti endogenog intoksikacije
24
enzimatske peritonitis, zahtijeva barem 6 sata intensivnoypredoperatsionnoy trening. Potrebno je:
staviti pacijenta na trbuhu (epigaetralnaya regija) Soldija mjehur i promijeniti ga svakih 30-60 minuta,
ući u tijeku istrage u želucu
odrediti po satu i dnevne izlučivanje urina,
provoditi infuzije prema vrsti prinudnog diureza,
dodijeliti analgetici, antispazmotike inhibitore enzima antihistaminici preparatyi,
primjenjuje hormonska i vazopresomi drogu u slučaju vozniknoveniyakollaptoidnogo stanju.
Ako za 6 sati, pod uvjetom da pacijent nije navedeno meropriyatiysostoyanie poboljšan rad prikazan.
Odabir i korištenje značajke metode. Postoperativno-provoditsyaobezbolivanie općoj anesteziji (intubacija). Rana operacija izoštriti pankreatitis treba izvoditi samo iz srednjeg dostupa.Pervym važan fazi rada je temeljita revizija organovverhnego trbuha, zabryushinioi tkivo oko podzheludochnoyzhelezy, u području korijena mezenterija u debelom i tankom crijevu, a takzhebokovyh kanala, velika i mala žlijezda pokazuje harakteraih lezije (edem , krvarenje, te nekroza masti itd.) Priopisanii identificirani patološke promjene gušterače zhelezeneobhodimo nužno ukazivati ​​na koji su dijelovi (glava, tijelo, rep) su izraženiji.
Najčešće varijante operativnih saznanja i neobhodimyemanipulyatsii s njima:
a) enzimska difuzni peritonitis - težnja eksudata i drenirovaniepravoy ili lijeve iliac regije, ovisno o lokalizatsiipatologicheskogo ognjišta željeza (glava, rep). U slučaju potpunog uništenja subtotalnogoili žlijezde isprazniti obje zdjelične oblastis smjer unutrašnje krajeve odvodnje cijevi u otvor malogotaza;
b) obvezno autopsija omental bursa s aspiracijom soderzhimogo.Pri njenu prisutnost u njemu serozni vrećice tekućina se prazni Tip odnimdrenazhem mikroirrigatora;
c) u slučaju hemoragijski ili serozni-hemoragijski propityvaniyazabryushinnoy parapankrealnoy vlakana u dijelu opisa i drugih izrađen otdelahzhivota-tion retroperitonealni prostor etihzonah s aspiracijom eksudata i odvodna pakiranje sumkipo gornjim i donjim rubovima žlijezda. Izlaz preko odvode sredinnuyuranu;
g) u prisutnosti kolestaza (zauzeti ne prazni u davleniizhelchny mjehura) ili lokalizacija patoloških procesa pankreasa vgolovke nužno izvodi cholecystostomy;
d) se provodi na akutni kolecistitis holetsistopankreatit-ektomiyas choledoch odvodnju.
25
Kada žutica nužno je proveo operativni cholecysto-biligrafiju, a kad choledocholithiasis - holedoholitotomiya s vanjskim drenirovaniemholedoha.
Ako ozbiljno bolestan u vrijeme operacije akutnih pankreatitaobnaruzhivayutsya žučnih kamenaca bez simptoma" ostrogoego upala, moguće je ograničiti uklanjanje kamenja iz nalozheniemholetsistostomy. Ako prodora u velikom dvanaesnika bradavica kamneproizvoditsya duodenoto cross-Mia, i papillotomy udaleniekamnya.
Vrijeme zadržavanja odvode u trbušnoj šupljini i omental sumkeopredelyaetsya iznosa dodijeljenog za sadržaj toga. Eslipo odvod cijevi sadržaj objavljen, oni bi trebali biti uklonjeni.
Ako se nakon 3-5 dana, a kasnije, nakon ranog operacije nablyudaetsyavysokaya groznica, leukocitoza, i drži država bolnogone poboljšana, napravio drugi rad tijekom kotoroyosuschestvlyaetsya necrosectomy i nadjev vreće shirokotamponiruetsya s uvođenjem posljednjih nekoliko drenaža. Shvyna rana trbušnog zida se izreći samo za tampon i drenaža.
Postoperativni tretman. Postoperativno prodolzhaetsyainfuzionnaya terapija postupkom prisilne diureza, provodyatsyakorrektsiya vode i elektrolita i metabolizma proteina i perelivaniekonservirovannoy svezhetsitratnoy krvi, plazmozameschayuschihrastvorov.
Ekstrakt pacijenta iz bolnice bi trebao biti u sleduyuschiesroki:
Pacijenti koji su imali intersticijska upala gušterače može vypisanyne ranije od 7 dana nakon prijema,
vremena pražnjenja pacijenata nekrotizirajućeg oblika akutnog pankreatitisa, ne ranije od jednog mjeseca,
s infiltrativnom-nekrotično obliku ekstrakta bolesnika s prethodno osuschestvlyayutne 1,5 mjeseci,
Pacijenti koji su podvrgnuti nekrotično oblik akutnog pankreatitisa, izdaju ne ranije od 2 mjeseca.
Perforirani čir želuca i duodenuma
Perforirani želuca čira ili čira duodenuma - jedan izsamyh komplikacija od peptičkog ulkusa. Uspjeh bolnyhs liječenja perforiranu čirevi su najviše ovisi o ranom operacije. Onazhe postaje moguće prvenstveno pod uvjetom svoevremennoydiagnostiki bolesti liječnicima prehospitalnom faze i bystroytransportirovki pacijenta u kirurškoj bolnici.
26
I. Dogospitalnyn faza
Iznenadna akutna pojava bolesti u velikoj bolshinstvesluchaev izaziva da pacijenti traže hitnu meditsinskoypomoschyu i typicality i težinu kliničke slike, kakpravilo bi dijagnoza ne uzrokuje značajnu zatrudneniy.Dlya To zahtijeva precizno poznavanje svih znakova perforacije iskrupuleznoe sistematskog pregleda pacijenta kako bi se utvrdile iliisklyucheniya ove znakove (koje također je vrlo važno i treba bytdokumentirovano kao nestale značajke mogu poyavitsyapozzhe, opisujući novi sto UW bolesti). Međutim, treba imetv um da u praksi postoje slučajevi atipičnog tijeka bolesti.
Najčešće je to komplikacija peptičkog ulkusa javlja molodomvozraste (20-25 godina), pretežno kod muškaraca.
Perforacija kroničnih čira na želucu i dvanaesniku kishkichasche odvija se u proljeće i jesen, kada se obično obostrenieyazvennoy bolest.
Skloni perforacije i akutnih čira na želucu i crijevima koja nastaje od ozbiljnih bolesti, posebno kod pacijenata koji primaju gormonalnuyuterapiyu.
Početak bolesti - nagli, ponekad uključujući potpuno zdorovyai često nikad znati ako imaju peptički ulkus ("nijem"čir).
U nekih bolesnika perforacija prethodi pojačanje za neskolskihdney suschestvovavsh"- prije "ulcerozan" bol podlozhechnoyoblasti ili pr ^ vol` hipohondrija.
Prvi znak perforacije - bol u snazi ​​i harakteruvozniknoveniya zove bodež. Najčešće lokalizuetsyasootvetstvenno čireva lokacije, ali uskoro s rasprostraneniempo trbuhu effused želučani trbušni sadržaj ohvatyvaetvse, pojačavajući na najmanji pokret. Često bolotdaet u ramenog obruča.
Ponašanje bolesnika u ovom slučaju je vrlo tipičan - na prvi pogled dopušta da sumnjaju perforirani ulkus. Bolesna obychnolezhit na leđima ili desne strane, često s tonirana želudac noge, vrlo mirno. Bio je blijed, izraz mu je boljela, ima oštar, plitko disanje, prsišta tipa. Opće stanje je općenito teška. Često (u prvih sati) bradikardija. Rvotabyvaet rijetki. Tjelesna temperatura je normalni ili malo smanjiti.
Tipičan pogled na trbuhu - prednji zid njegove nepomično ladevidnovtyanuta. Čak i sa površnim palpacijom trbuha opredelyayutsyarezchayshaya bol i napetost mišića disk-kao, to byvaetnastolko izgovara da to postaje nemoguće odrediti simptomSchetkina-Blumberg. U tom manje pozitivnog napona simptomrezko. Udaraljke u abdomen kako bi se utvrdilo absolyutnyypriznak perforaciju
27
šuplji organ - smanjenje ili potpuni nestanak pechenochnoytuposti ponekad prisutnost tekućine u trbušnoj šupljini.
Od velike važnosti je rektalno i vaginalno issledovanie.Pri ovako rano morbiditet i jasno otkriven prednji stenkipryamoy debelog crijeva i rodnice svodom.
Diferencijalna dijagnoza često moraju potrošiti našalio upala slijepog crijeva, akutni pankreatitis, akutni crijevne opstrukcije, angina, lobarna upalu pluća, dijafragmatička plevritom.V nekim slučajevima, jedan ili više značajki može biti nedostaje, čineći ga teško dijagnosticirati. Najteži i rijetko vstrechayuschiesyaprikrytye ATI-pichnye perforaciju.
Klinici prekriven perforacije, naznačena time nachalomi tipične znakove nositi zatim perforacije uslijed prekrascheniyapostupleniya želučanog sadržaja u peritonealnu šupljinu kroz perforiranu rupu prikrytoesosednim tijela.
Od atipičnih otvora su vrlo rijetke perforacija yazvzheludka između slojeva manjem omentuma (bez peritonealnyhsimptomov, usporavaju progresiju bolesti, stupanj infiltracije, zatim apsces u epigastriju, moguće otkriće u šupljine svobodnuyubryushnuyu apsces).
Atipične klinika daje čireva i perforaciju u stražnji zid dvenadtsatiperstnoykishki retroperitonealnog masti (epigastričan bol s irradiatsieyv natrag bolno oticanje i crepitus moguće u poyasnichnoyoblasti noviji - razvoj retroperitonealnog flegmona).
Brišu bolest slika može ovisiti areaktivnostiorganizma čest kod starijih osoba, prošli tešku bolest, itd
Nakon 2-3 sata nakon perforacije klinički stadij obično događa menyaetsya- "imaginarni poboljšanje"Kada se bol iobektivnye simptomi postaju manje izražene. Nakon 6 h poyavlyayutsyapriznaki peritonitis, i stanje pacijenta znatno veći uhudshaetsyav opijenosti.
Volumen medicinske skrbi u prehospitalnom fazi treba biti minimalna provodi paralelno s prijevozom pacijenta u bolnicu, s jedinim ciljem - cor-regirovat povreda vitalnih tjelesnih funkcija. Ako uvjeti dopuštaju serd ^ nu sosudistoysistemy pacijenta, morate unijeti sondu u želudac i povećali udalitiz njegova sadržaja bez pranja. Apsolutno kontraindiciran piće, jelo, korištenje grijanje jastučići na trbuhu i uvođenje lijekova koji mogu zasjeniti kliničku sliku bolesti.
Perforirani liječenje čira - samo operativna. Učinkovitost egozavisit prvenstveno o tome da li je razvio u vrijeme operacije razlitoyperitonit s teškim opijenosti. Stoga je važno nemedlennayagospitalizatsiya pacijent u hirurgich;
-28
Nebo bolnica čak i uz najmanje sumnje perforiranog ulkusa.
prijevoz pacijent mora biti na nošenje u polozheniilezha.
11. bolnica
Ovi klinički i biokemijski studij harakternymitolko nisu za bolest, ali odražavaju različite faze peritonitisa ilirazvivayuschihsya kasnije i druge piogeni komplikacije. U pregled rentgenogrammebryushnoy šupljine (okomiti položaj pacijenta ili sa strane) m