Hematologija terapijski plazmafereza: zaboravili lekcije povijesti

Povijesni prethodnik terapevticheskogoplazmafereza (TA) može se smatrati krvoprolića, gotovo universalnuyutselitelnuyu sila koja nije podvrgnuta somneniyus renesanse do kraja XIX stoljeća. I iako je predstavlyaetsyabolee humanije metode nego pokušava istjerati zle duhove pomoschyutrepanatsii lubanje, broj pogođeni previše userdnogoprimeneniya je vjerojatno mnogo veći. Sudeći po sohranivshimsyaistoricheskim činjenica, to je bio uzrok krvarenja smertiLyudovika XIII i George Washington, broj žrtava nije stolventsenosnyh ovaj postupak sada zauvijek ostanetsyazagadkoy. Međutim, sumnje i dalje diže - oko 200 godina nazadPer Louis pokušao usporediti broj smrtnih slučajeva u bolesnika s vrućicom, ovisno o vrsti uporabe ili ne koristiti ih krovopuskanie.V tadašnje medicinske zajednice, bio je hvaljen kao neslyhannoekoschunstvo i izazvao skandal - što je više moguće dovesti u pitanje stoluvazhaemy i priznata metoda liječenja na temelju neke bezzhiznennyhtsifr!

U naše vrijeme, puštanje krvi se koristi samo pri2-3 bolesti, a cijelu priču s visine od modernog znaniyvyglyadit kako je apsurdno i glupo tragikomedija. No, kažu, povijest ne chtoesli sjetiti, onda to ponavlja. Podtverzhdeniemetoy divna istina je priroda primjene u našoj zemlji istoricheskogopotomka krvoprolića - terapijski plasmapheresis (TA), stavshegotakzhe gotovo univerzalna lijek, međutim, pružiti potrebne teperuzhe pseudoznanstvene i akademicheskimanturazhem. Može se reći da je u usporedbi s primeneniyaTP praksom u razvijenim zemljama, gdje je razvio znachitelnobolee stroge i objektivni kriteriji za određivanje indikacijama, prirodu korištenja ove metode u našoj zemlji u nekim primjenama napominaetopisannoe iznad krvoprolića.

Ali vratimo se na povijesne lekcije. Prvo popytkiselektivnogo ukloniti plazmu za terapijske svrhe predprinimalisesche početkom XX stoljeća, ali korištenje TP u kliničkoj praktikebylo vrlo ograničeno i ne uzrokuju bilo primjetno entuzijazam takkak uklanjanje velikih količina plazme diskretna metoda je gromozdkoyprotseduroy, to traje dugo vremena. To je bio samo u 1960 g.interes na TP nešto svjetlija u vezi s otkrićem njegovih neosporimoyeffektivnosti na hyperviscous sindrom i makroglobulinemiiValdenstrema.

Prvi automatski separatori krvi poyavilisv početka 70-ih, a na početku su razrabatyvalisi koristi u kliničkoj praksi, kako bi se dobila kontsentratovgranulotsitov koji su korišteni za liječenje bolesnika s tyazhelymineytropeniyami. Bilo je očito da su ti isti uređaji mogu biti ispolzovatdlya raspodjelu i druge komponente krvi, a kada interes transfuziyamgranulotsitov počeo opadati, počeo koristiti razdjelnike za drugihtseley. Upravo s tom eksplozijom interesa koji se odnosi na tehničke pomoći i brza rasshirenieego kliničku uporabu u kasnim 70-ih godina. Dakle, ako u 1977 Sjedinjene Države provode oko GV 6000 TP postupaka u 1982. g.ih broj je porastao za 60.000, a broj bolesti u kotoryhego pokušao iskoristiti je porastao u odnosu na isto razdoblje od 7 do 150.Vazhno, međutim, je da u idućih deset godina sferyprimeneniya TP postaje jednako brzo konus i rasprostranennostiprimeneniya rast zaustavljen.

To je zbog činjenice da je u zapadnim zemljama, gdje su uvjeti za priznavanje i upis u raširenom liječenja uporaba lyubogometoda je potreba da se dokaže da je effektivnostis pomoću randomiziranih kontroliranih ispitivanja klinicheskayaeffektivnost TP provjeriti rigoroznije i objektivno. Poetomuseychas njegova primjena se smatra metoda izbora ili liječenje vrijednih dopolnitelnymmetodom samo s tromboznom trombotsitopenicheskoypurpure, hyperviscous sindrom, Goodpastureov sindrom, miastenicheskomkrize, krioglobulinemija, Guillain - Barre sindrom, neuropatija, hronicheskoydemieliniziruyuschey Refsumova bolest i hiperkolesterolemija gomozigotnoysemeynoy. Dokazi o učinkovitosti ovih bolesti TPpri pripremljeni su dobro kontroliranim kliničkim ispitivanjima organizovannyhili. Možete nazvati esche7-8 jednako rijetke bolesti u kojoj TA se smatra metodomvtoroy linija u slučajevima nedostatka učinkovitosti glavnog metodalecheniya, ali dokazi njegove efikasnosti nije tako ubeditelny.Poetomu već 1991. godine, 48,221 protseduraterapevticheskogo gemafereza su provedena u SAD-u, uključujući i TA, protiv upominavshihsyavyshe 60.000 TP postupke u 1982. Prosječna rasprostranennostprimeneniya TP u razvijenim zemljama u 80-ih godina bio je 17-23 protseduryna 100 tisuća. godišnje. U Japanu je u 1992. etotpokazatel u iznosu od 12 100 tisuća. Dinamika rasprostranennostiprimeneniya TP se također može vidjeti na primjeru Kanade, gdje je broj protsedurs 1982. do 1987. porastao je za 27 posto., A od 1987. po1991 bio gotovo nepromijenjen (5907 i 5916 postupaka odnosno, ili oko 21,4 na 100 tisuća kuna. stanovnika). No, već 1987. godine GV Kanadi 60 posto. Svi postupci TP su provedena na povodumiastenii i Guillain - Barre.

U SSSR-u, prevalencija uporabe rasta TPprimerno poklopio s vrhuncu rasprostranjenog i neselektivno primeneniyana West, međutim, tendencija da se razjasniti naznake i uporyadocheniyuprimeneniya ove metode ostaje nezapaženo sve do sada. Naiboleeubeditelno i rječito svjedoči sravnitelnayastatistika prevalenciju uporabe odabira i metodikiprovedeniya TA u Rusiji i industrijaliziranim zemljama.

U nedostatku zemlje statistikiprimeneniya TP za usporedbu korišteni su podaci o njegovoj uporabi u Orenburg regija, dobiveni istraživanjem 21 zdravstvenih ustanova poitogam 1996. Sudeći po radova u medicinskim časopisima, statistika vklyuchayaotdelnye može definirati uverennostyupredpolagat tom statisticheskiedannye dobivenih tijekom istraživanja odražavaju karakter primjena ove metode u cijelom Rossii.Mezhdunarodny pristup prezentirani podaci iz Nacionalnog registraShvetsii za 1996

Ukupno za 1996 u Orenburg oblastibylo provedena u 1668 postupaka TP, odnosno oko 76 postupaka po 100 tisuća stanovnika u Švedskoj. - 3208 postupaka, ili 36-100 tys.V tablica prikazuje popis od 10 bolesti, najčešće sluzhivshihpokazaniem na korištenje PU.

Kao što se može vidjeti, indikacije za korištenje TA Orenburgskoyoblasti nemaju nikakve veze s očitanjima koje su uzete u Švedskoj i na međunarodnoj razini u cjelini. Učinkovitost TPpri bolesti "Orenburg" popis ili ne podtverzhdenakontroliruemymi randomiziranih studija ili ne nikogdaimi testiran. Nedostatak dokaza o korisnosti ove vrste patologije TPpri i zapravo govori o otsutstviiosnovany primijeniti takav tretman.

U zapadnom medicinskoj literaturi to obično naziva metodlecheniya izmjene plazme (plazme zamjena, razmjena plazme) i Plazmafereza izraz često koristi za označavanje vydeleniyaplazmy donatora s ciljem i za daljnju obradu, naprimersorbtsii. Razmjena smyslTP pojam plazme odražava mnogo točnije, jer omogućava obavljanje supstitucije nemenee cirkulirajućeg volumena plazme (CGO). Prema tome, u Švedskoj, svi postupci provedeni su na TA kao izmjene plazme. Estestvennotakzhe da su sve kontrolirane studije učinkovitosti TA prirazlichnoy patologije se izvodi pomoću ove tehnike.

U Rusiji, klasifikacija TA uključuje plazmoobmeni TA. I potonji se smatra isključivo otechestvennyymetod - tzv low-volume Plazmafereza. Glavni udobstvometoy tehnika je da je donja granica "sažet"strogo nije navedeno, a to omogućuje neki ljekari schitatpolnotsennoy postupka uklanjanja, na primjer, 1 / 8-1 / 4 CGO. Pritakih količine zamjena je moguće učiniti bez skupih zameschayuschihrastvorov, korištenje diskretnog TS je prilično stvaran i poetomuestestvenno da je to planski trik koristi u podavlyayuschembolshinstve slučajeva (98,8 posto).. U ovom slučaju, to je dobro poznato da je čak iu teoriji, ova tehnika nije ozbiljno opravdano - imeyutsyalish hipotezu. No, glavna stvar je da kontroliruemyerandomizirovannye testirati efikasnost u manjim količinama plazmaferezanikogda nije provedena. Stoga, sa stajališta dokaz meditsinyeta tehnike izgleda neosnovan i svrsishodnost primjene - vrlo je upitno.

Najvažniji aspekt problema bezopasnostipri aplikacija TP opasnost od širenja zarazne zabolevaniy.Optimalnym rješenje je koristiti samo odnorazovyhraskhodnyh materijale i umanjuje korištenje donatorskih plazmys zamijeniti. Ako su svi postupci u Švedskoj TP provodiliss korištenjem samo za jednokratnu uporabu pomagala je Orenburgskoyoblasti 20 posto. Kada koristiti uređaje s rotoramimnogokratnogo primjene. Međutim, moramo dodati da je u 41 prots.sluchaev TP održati diskretan, to jest, "ruka" način.

No, posebnu pažnju treba posvetiti da prikazhdom četvrti plasmapheresis u Orenburg regija u kachestvezameschayuschey tekućem koristi donatora plazmi, iako male količine pristol zamjena je besmisleno.

U razvijenim zemljama, uzeti u obzir ozbiljnost epidemiologicheskoyobstanovki posljednjih nekoliko desetljeća, i svakako ogranichivayutprimenenie komponente donator krvi. Dakle, u nekom zapadnyhklinikah korištenje donora krvi smanjen za 50 prots.za putem rasprostranjenog uvođenja korištenja različitih metoda autologne krvi, to jest, sve je učinjeno kako bi se smanjio rizik od širenja infektsiyk minimum. U Švedskoj, kao i općenito u međunarodnoj praksi, zameschayuscheyzhidkostyu izbor u TA je 5 posto. albumin.Primenenie donator plazma za zamjenu kada se smatra TA biti kontraindicirana, osim u slučajevima s nedostatkom faktora koagulacije krovi.V Orenburg regija u samo zadnja 2 mjeseca 1999. godine, a da su u siječnju 2000. godine broj identificiranih HIV nosače infektsiiutroilos, a incidencija hepatitisa B u 1999 . uvelichilaspo u odnosu na 1998. za 1,7 puta. Stoga predstavlyaetsyakak minimalni lakoću ako pacijent, na primjer, revmatoidnymartritom, alergijski dermatitis i psorijaza izvodi upotrebom TA 3-4protsedury u plazmi svakog ot5-7 donora.

Regulatorna Status gravitacijske operacije u krvi, u kojem TA se koristi u Rusiji u posljednjih 14 letnahoditsya stanju "poluzavršen", Službeni yuridicheskimidokumentami regulira indikacije i tehniku ​​provedeniyametodov pasažu terapije, oni su postali Ministarstvo SSSR zdravlja uputa, koja uključuje razvoj br. 7, broj nalog 1039ot 08/06/86 "O mjerama za provedbu u praksi postupka iz krvi gravitatsionnoyhirurgii", Međutim, oni nisu objavljeni. Ne suschestvuettakzhe službene strukture koje kontroliraju prakse primeneniyametodov gravitacijsko operaciju u krvi, uključujući i TA i razrabatyvayutkontseptsiyu njegov razvoj.

Među motivima za razvoj medicine utemeljene na dokazima i rasprostraneniyaprintsipov zapadne ekonomske faktoryigrali možda glavna uloga, kao široka i nekontroliruemoerasprostranenie nedovoljnih znanstvenih metoda u meditsinevelo eksponencijalno povećanje financijskih rashoda. Zemlje Vrazvityh temeljita upotreba sve više sofisticiranih metodicheskihpriemov u istraživanju učinkovitosti terapijskih intervencija dalobolshinstvu područja medicine i pouzdane smjernice izbaviloot koriste mnoge beskorisne alata.

Nedostatak takvog pristupa u našoj zemlji ledto da koristite veliki broj metoda nedokazannoyeffektivnostyu, naš zdravstveni izgleda vjerojatno samymrastochitelnym, ali ima najmanji razlog za to. ETOWAH potpuno odnosi na metode gravitacijske kirurgije krvnih odvodne terapije. Osim TP, koji je, kao što je vidljivo iz gore, više nego na Zapadu često se koristi za neopravdanih razloga i nedovoljno ispitanom tehnika 2-3 puta, treba spomenuti NLO autologne krvi, intravenozno lasersko zračenje krvi i elektrokemijskim detoksikatsiyu.Effektivnost ove metode po modernim standardima, to je nemoguće schitatdokazannoy i u razvijenim zemljama to je samo primjenjuju oduševljen odinochkamii rangiran kao alternativne medicine. U Rusiji, korištenje državnih masshtabyih zdravoohraneniyane struktura doći osim da skali od dugoročnih neselektivno primeneniyavakuumnyh limenke, i nikada se primjenjuju u svijetu i teperpriznannyh opasnih i naša. No, najviše iznenađuje zaklyuchaetsyav da je sve ovo su sredstvo, dok je na rodstvennyyplazmaferezu hemodijalize, imaju apsolutno precizna očitanja yasnyekriterii učinkovitost, točno izračunati i trebaju zhiznennuyuneobhodimost izdvojila sredstva dovoljno za pokrytietolko 7-10 posto. treba. Dakle, u 1998 Rossiilechilos hemodijalizi oko 5680 pacijenata, koji je, u prosjeku 38,3na milijun stanovnika, dok je više od 600 to pokazatelsostavil u Sjedinjenim Američkim Državama, u zapadnoj Europi - 350-400, te u istočnoj Europi - 200-300 ,