Obstetrics and Gynecology liječenje raka dojke za vrijeme trudnoće pomoću zajedničkog protokola

Rak dojke dijagnosticiran u vremyaberemennosti, može postati prava katastrofa za obitelj bedstviem.Aktivnaya terapiji raka i nastavak chaschevsego trudnoće predstavljao kao dva međusobno isključiva procesa, a vybormezhdu koji određuju želju za očuvanje zhiznmateri umjesto njezina nerođenog djeteta. S obzirom izvestnyyfakt gormonozawisimae broj tumora dojke i takzherezkoe povećanje razine u krvi estrogena i progesterona tijekom vremyaberemennosti takvi pacijenti često služi da prekine trudnoću, s jedne strane sprječava mogućeg daljnjeg tumora gormonalnuyustimulyatsiyu, as druge - omogućuje bez ogranicheniyprovodit standardne antitumorska terapija. Međutim, segodnyanet uvjerljive dokaze da prekida beremennostisuschestvenno učinka na preživljavanje u ovoj kategoriji bolesnika (1-4).

Rak dojke je najviše chastoyformoy raka dijagnosticira tijekom trudnoće, a sa povećanjem starosti žena počinje prevladavati u strukturezabolevaemosti. S obzirom na trend povećanja dobne rozhayuschihzhenschin, rak dojke može biti jedan od glavnih onkologicheskihproblem u trudnica. Iako je incidencija ove bolesti je trenutno 1 do 3 tisuće. Trudnice nekotoryeakushery, kirurzi i onkolozi imaju iskustva u tim (6) pacijenata.

Optimalno liječenje raka dojke vklyuchaethirurgicheskoe intervencije, terapiju zračenjem i sistemskog lekarstvennuyuterapiyu. Te iste metode mogu se koristiti u liječenju zlokachestvennyhopuholey mliječne žlijezde u trudnoći. Dok kakluchevaya terapija kontraindicirana za trudnice, to himioterapiyamozhet uspješno koristiti bez ikakve štete za fetus (6-8). Za neke citostatike osnovana teratogeni korištenje deystviepri u prvom tromjesečju trudnoće. Međutim, Weibe i Sipila (7) su pokazali sigurnost korištenja lijekova bolshinstvaprotivoopuholevyh imenovanje drugog i tretemtrimestrah trudnoće.

Unatoč retrospektivne materialpo liječenju raka dojke kod trudnica danas nisu standardizirane vedetsyanikakih buduće studije za procjenu učinkovitosti kotoryepozvolili tretmana i njezini učinci voća. Ovaj rad predstavlja iskustvo 8 godina prodolzhayuschegosyastandartizovannogo multidisciplinarnih studija na problemylecheniya raka dojke u trudnica.

Materijali i metode.

Do početka 1992. godine zajedničkim naporima kirurga, radiologa i medicinske onkologa je dizajniran klinicheskiyprotokol istraživanja o liječenju raka dojke u beremennyh.Vse pacijenata koji su sudjelovali u istraživanju bili su oznakomlenys gore od medicinskog dijagnostičkih postupaka i dao pismennoesoglasie za sudjelovanje u istraživanju.

Prije ulaska u istraživanje, svi pacijenti su ispitani i pregledani bylipolnostyu oncologists i hirurgami- imeyuschiesyaproyavleniya bolesti (primarnog tumora i metastaza) otsenivaliss ultrazvukom, te mamografija rentgenografii- funktsiyapecheni, bubrega i hematopoetska odrediti pomoću testova sootvetstvuyuschihlaboratornyh. U svim slučajevima, dijagnoza maligne opuholimolochnoy dojke je potvrđeno morfološki.

Nakon dijagnoze bolesnik napravlyalask stručnjak poroda i ginekološki, koji pomoschyuultrazvukovogo studija utvrdi točan datum beremennosti.Obyazatelnoy je i genetičko savjetovanje, u protsessekotoroy pacijent objašnjava kako su očekivane koristi u otnosheniiee zdravlje i potencijalna šteta na fetus iz planiruemoyhimioterapii. Nakon toga, žena je zatraženo da napravi izbor mezhdupreryvaniem trudnoću i njegovo držanje u kombinaciji s aktivnoyprotivoopuholevoy ili bez kemoterapije. U svakom slučaju, zhenschinapolnostyu održava informacije o potencijalnim rizicima polzyi svaka opcija.

Žene s operabilnih oblika tumora, reshivshiesohranit trudnoće, ispitani su od strane kirurga i bolshinstvesluchaev, bez obzira na gestacijsku dob, on provodi modifitsirovannyeradikalnye mastektomiju s aksilarne limfne čvorove seciranje. Posleoperatsionnyymaterial analiziran iz perspektive postoperativnog utochneniyastadii bolesti, histološki oblika tumora, stupanj diferencijacije status receptora. Svi uzorci tumora dobiti na operativnyhvmeshatelstvah u drugim bolnicama, također analizirovalisv završio na Anderson Cancer Center. U bolesnika s stadiju IV ili retsidivomzabolevaniya također provedena morfološku potvrdu dijagnoze, ako je potrebno klinički situatsiya- u ovoj grupi bolnyhprovodilas kemoterapije. Bolesnici s stadiju III zabolevaniyapered drži lokalno liječenje dobila neoadjuvant kemoterapiju (do 4 slijeda).

Kemoterapija se daje tijekom drugog i tretegotrimestrov trudnoće, uključujući 37 tjedna, a izvodi ambulatornopo sklop FAC: ciklofosfamid 500 mg / m2 / dan na 1, doksorubitsin50 mg / m2 / 72 sata infuzije i dva na / u 5- ftoruratsilapo 500 mg / m2, za 1 do 4 dana. Ciklusi su ponovljeni svaki 21-28 dney.Dlya davanje lijekova za svaki pacijent je stavljen tsentralnyyvenozny katetera dužeg korištenja. Tijekom liječenja laboratorija osuschestvlyalsyakontrol pokazatelyami- irvoty prevenciju mučnine se izvodi upotrebom standardnih antiemetici. Preryvanieili liječenje odgađanje dopuštena je samo u slučajevima toksičnosti uzrokovane kemoterapijom ili odbijanje pacijenta.

Za sve žene bio postavljen tschatelnyyakushersky kontrole, u kojima je poseban naglasak stavljen nablyudeniyuza normalne vitalne funkcije fetusa. U tu svrhu, svaka 3-4nedeli ili češće ako je potrebno od strane kliničke situacije, provodilosultrazvukovoe istraživanja, a između 28 tjedana i na kraju srokaberemennosti studirao biofizike pokazatelji funktsionirovaniyaploda. Amniocenteza i rano isporuka od strane standartnymakusherskim indikacije. U idiopatske prerano rodovoydeyatelnosti smanjiti učinke rođenja nedonoshennogoploda provedenih mjera aktivne liječenja koje uključuju vnutrivennoevvedenie tokoliza i kortikosteroide do 34 tjedna trudnoće.

Na kraju, procjena bili su podvrgnuti predrodovyei akušerski komplikacija, aktivne radne snage, donoshennostploda, težini, stanju Apgar. Ocijenjen kao prodolzhitelnostzhizni i trajanje recidiva bez razdoblja u majke. Statisticheskayaobrabotka izrađene pomoću parametarska i neparametricheskihmetodov.

rezultati.

Dana 26. travnja 1989. trudnica, dojke stradayuschihrakom, sudjelovalo je u istraživanju. Dva patsientkibyli isključene iz analize: jedan prima citotoksični terapiyuv prošlost, druga je tretirana i promatrati na drugoj klinici, a rezultatyterapii bili nedostupni. Dakle, 24 bolesnika su bili uključeni analizu. Pacijenti i primarnih tumora predstavlenav Tablica 1.

U 22 bolesnika s rakom dojke na momentvklyucheniya u studiju je bio postavljen i prvi put, 2 žene imelisretsidivy bolesti. Modificirani radikal mastektomiyaposle kemoterapija napravljena 18 od 22 pacijenata s dijagnozom vpervyeustanovlennym (14 - za vrijeme trudnoće i 4 - poslerodov) i u svakom slučaju nisu pratile oslozhneniyami.Operativnoe obrade u prvom tromjesečju trudnoće su proizvedenou 4 od 14 žena (29 %), a u svakom slučaju ne prati vykidyshami.U ostalih 10 žena (71%), kirurgija vypolnenovo drugog i trećeg tromjesečja trudnoće, a također otrazilosna fetalnim stanje i zatim de rod tvoje Elf. Bolnymdo dva roda sektorski resekcijski i pazušne limfadenektomiyas slijede kemoterapije i radioterapije u poslerodovomperiode je izvršena. Tri pacijenta s hirurgicheskoelechenie bolesti stadiju IV nije dio plana lecheniya- jedna žena odbila otoperatsii i Lokalni radijacijsku terapiju nakon rođenja.

Provedena na zadovoljavajući perenosilaspatsientkami kemoterapije i nije bio pratile ozbiljne oslozhneniyami.Razvivavshayasya granulocitopcnijc nije potrebna bilo vmeshatelstv.Osnovnye podatke o lijekovima upravljanje podnesaka tablici 2.

U liječenju jednog pacijenta je gospitalizirovanaiz od kojih je razvio proljeva i sumnja pijelonefritisa, kotoryyv nije dalje podtverzhden- svoju državu normalizovalosna pozadini simptomatske terapije. Jedan pacijent gospitalizatsiyabyla zbog potrebe heparina u vezi s tromboflebitomglubokih vene potkoljenice, koja je pretrpjela u prošlosti. Prezhdevremennyerody došlo u 3 (12%) od žena: dva zbog idiopaticheskoyprezhdevremennoy rada, jedan pacijent je diagnostirovanapreeklampsiya teška. Niti jedan od ovih komplikacija bylosvyazano na vrijeme uz kirurški ili tsitostaticheskimlecheniem. Srednja gestacijska dob pri porodu je 38 tjedana na sve grupe. (33-40 tjedana).. Dvije su imale mestorazvitie postporođajne endometrioza, koji je usidren naznacheniemantibiotikov intravenozno. Dojenje nakon poroda bylaoslablena i dojenje nije dopušteno zbog mogućeg neblagopriyatnyhposledstvy kemoterapije.

Na rođenih zabilježeno je bilo liboneobychnyh komplikacija. novorođenče stanje Apgar sostavilo9 iznad. Niti jedan od 24 djece rođene nije otmechenourodstv. Samo jedno dijete težina pri porodu bio je 10% nizhesootvetstvuyuschego trudnoće. Jedan novorođenče byladiagnostirovana sekundarne patologije hijalinomembranska. Beba, rođena u 33 tjedna trudnoće kao rezultat preeklampsije kasnije razvio bez komplikacija. Dvoje djece potrebovaloskratkovremennoe udisanje kisika zbog kratkotrajan trenutak tahipnoev rozhdeniya- u oba slučaja, stanje se vraća na normalnu vtechenie 48 sati. Jedina komplikacija koja stvarno mozhnosvyazat s tijeku kemoterapije, razvijena na prezhdevremennorodivshegosya dijete 2 dana nakon zadnje injekcije tsitostatikovmateri- je pokazao razvoj leukopenije bez infekcije , Prietom maksimalno smanjenje broja bijelih krvnih stanica bio je sličan djetetu, a stvar ne zahtijeva niti jedan od njih na droge lecheniya.Nesmotrya alopecija, razvijen kao rezultat kemoterapije umaterey samo 2 djece navedeno gubitak kose.

U vrijeme pisanja ovog teksta prosječnih vozrastrodivshihsya djece bila je 4,5 godina (raspon od 6 mjeseci. Do 8 godina). Tri žene, koje u trenutku uključenja u studiju su bili diagnostirovanyretsidivy ili faza IV bolesti umro je u roku od 2 godine od dijagnoze posleustanovleniya. Bolesnici s Faza I renalnih recidiva zafiksirovancherez 37 mjeseci. S prosječnom praćenja od 44 mjeseci. (9-88 mjeseci). 6 od 9 (67%) bolesnika s stadiju II živ bez ikakvih manifestacija bolezni.Pri medijana praćenja od 36 mjeseci. 9 11 (82%) bolesnika s stadiju III živa, 8 njih (72%) (14-73 mjeseci). - bez pojave bolezni.V cijelu grupu sa srednjom praćenja od 40 mjeseci. Ukupno vyzhivaemostdlya žene u stupnju II-III bolesti bio je 75%, bezretsidivnayavyzhivaemost - 70%.

Rasprava o rezultatima.

periodberemennosti u učestalosti slučajeva raka dojke u rasponu od 1 do 1360 do 1 po 3200zhenschin. (10-12). Prema White, temelji se na ženu promatranje za45881, rak dojke razvija na pozadini trudnoće ubrzo nakon isporuke u 2,8% (11). Isto tako, 7,3% žena mlađih od 45 godina, oboljele od raka dojke, yavlyayutsyaberemennymi ili dojenja (13).

Kasno dijagnoza bolesti u razdoblju beremennostiyavlyaetsya tipičnu situaciju. Hipertrofija i oteklina molochnyhzhelez odgovor na hormonsku stimulaciju otežava biti ispitan mamografom. Povećanje masovno zhelezyvo dojke tijekom trudnoće i dojenja nisu uvijek uzeti u obzir može se smatrati normalnim fiziološkim fenomen (6). Dodati da je nevoljkost liječnika i pacijenta za obavljanje bilo kakve postupke libodiagnosticheskie kao što je biopsija, te postaje jasno pochemus pojave simptoma sve dok se ne diagnozau trudnica traje mnogo duže vremena nego u obychnoysituatsii 11 i 4 mjeseca. odnosno (13). U međuvremenu, neobhodimopomnit da indikacije za mamografiju, punkcija i raka biopsiimolochnoy, uključujući otvorene, za trudnice i kormyascheyzhenschiny su apsolutno isti kao u običnom onkologicheskoypraktike.

Smatra se da je prognoza od raka molochnoyzhelezy vezi s trudnoćom općenito lošije. Ipak, unatoč nachuvstvitelnost tumorskog tkiva za stimulaciju hormona vperiod trudnoće i dojenja, uspoređujući istovjetne povozrastu skupine i fazu srediberemennyh bolesnika bolest preživljavanja i bez trudnoće žena bila je slična (4,14,15) i da je pobačaj .Pokazano kemoterapija zatim provedeniemstandartnoy ne poboljšava prognozu bolesti (16) sa zajedničkim .Even oblika bolesti s naknadne selektivni preryvanieberemennosti kastracije spriječiti suschestvennouluchshit preživljavanja (17,18). Dakle, prekid trudnoće, žena boluje od raka dojke nije effektivnoyi adekvatna mjera za borbu protiv bolesti.

Budući da terapija zračenjem može dovesti do oštećenja vozniknoveniyurazlichnyh djeteta treba biti ograničen ispolzovanierentgenovskih dijagnostičku (19). Koristili smo ekranirovaniepri rendgenske slike, smanjuje ukupnu zrake na voće nagruzkuna 0.00008 Gy, što je mnogo rjeđi dopustimoyvelichiny od 0,05 Gy (20). Ispitivanje mliječnih zhelezv zbog svoje visoke osjetljivosti na zračenje predpochtenieotdavalos ultrazvučni tomografije. Valja napomenuti, međutim, da adekvatna screening mamografija u stvaranju izlaganje minimalnyyrisk fetusa. Procjena udaljenih metastaza u abdomen zdjelici bez ikakvog rizika mogu se pripraviti s pomoschyuultrazvukovoy i magnetskom rezonancijom (21). Skennirovanieskeleta, iako relativno rijetko izvodi, nosi vsego0,00194 GY izloženosti zračenju za fetus (6). Unatoč činjenici da luchevayaterapiya često se koristi u uobičajenom onkologicheskoypraktike, trudnoći, to može izazvati chrezmernyepovrezhdeniya, u vezi s kojim je ova metoda nije bila uključena u plan lecheniyav našoj studiji.

Volumetrijsko kirurgija ne yavlyayutsyastandartnymi u trudnica. Međutim, oni nisu isključivi i sleduetschitat. Dakle, Naagensen i Stout (22) pokazali su da je izvedba mastektomije je sasvim prihvatljivo za vrijeme trudnoće dojenja. Ova izjava je kasnije potvrđena mnogo puta, a mnogi autori su potvrdili da je u vrijeme mastektomije beremennostibezopasna, ne predstavlja nikakvu opasnost za fetus i pobačaja privoditk razvoj (1,11,18,19,24). Opća anestezija u vremyamastektomii je sigurno i za majčino tijelo i fetus (25).

Sporna pitanja su sigurnost i vozmozhnyepobochnye djelovanje citostatika lijekova za vrijeme kemoterapije u periodberemennosti. Weibe i Sipila (7) u svom pregledu opisuju akcijski tijelo trudnica i fetus chastoispolzuemyh svaki od citostatika lijekova u ovoj situaciji. Nažalost, ovaj pregled će služiti osnovoydlya retrospektivna izvješća i zaključaka. Vomnogih analiziraju slučajevi dogodili mnogihtsitostatikov efekte u kombinaciji s terapijom zračenjem u raznim srokiberemennosti. Najveći rizik od malformacija fetusa voznikalpri kemoterapije u kombinaciji s terapijom zračenjem u pervomtrimestre trudnoće. Nasuprot tome, nitko sluchaene zabilježen pojavu deformiteta u fetusa ako spetsificheskoelechenie obavlja u drugi ili treći (ne prvi!) Trimestrahberemennosti. Izbor citotoksičnim lijekovima i režim doziranja kemoterapije ove studije odgovaraju standardnom protokolu lecheniyaneberemennyh žene pate od raka dojke. Edinstvennoeogranichenie odnosi vrijeme terapije (drugi tretiytrimestry trudnoće). Samo jedan pacijent iz cijele skupine himioterapiyabyla početi u prvom tromjesečju (11 tjedana). Svi ispolzovannyev studija lijekovi pripadaju kategoriji D, odnosno prodemonstrirovaliteratogennoe učinak na životinjama. Međutim, nitko od njih fikcija ocijenjen u budućim studijama na ljudima. Privedennyezdes podaci su pokazali da FAC režim u imenovanju drugog tretemtrimestrah trudnoće ne dovodi do razvoja budućeg razvoja i fetalnih abnormalnosti. Osim toga, učestalost prijevremenog poroda i preeklampsiiu naših pacijenata su sukladni onima u općoj populaciji, što ukazuje na odsutnost štetnih učinaka akusherskogoharaktera (26,27).

Godine 1968., Nicholson (28) izvijestio je smanjenje od 40% u težini novorođenčadi čije su majke primila kemoterapiju u vremyaberemennosti. Za razliku od tih podataka, nismo otmetiliuchascheniya slučajevima, gubitak težine s našim novorođenče.

Slično situaciji u općoj populaciji, imaju bolshinstvanashih bolesnika s duktalni adenokartsinoma.V većini slučajeva dijagnosticira, ovi tumori su slabo diferencirani i neimeyut receptore ili estrogen ili progesteron (3). Chastotainfiltrativno-edematous oblika raka dojke u našoj skupini (4,2%) su također u skladu s literaturom (1,5-4,0%) (29-31) učestalost .Bolshaya s pozitivnim aksilarne limfouzlamitakzhe blizu brojki zabilježenih u literaturi ( 13,17,30), te je najvjerojatnije dijagnostičke poteškoće u trudnoći, kao uzhegovorilos gore.

Kao što je već spomenuto, Prognoza raka u kombinaciji rakamolochnoy trudnoće smatra se da je najgore. Ipak, mnogi autori su izvijestili isti u jednoj fazi vyzhivaemostisredi trudnice i ne-trudnica koje pate od ove bolesti (3,13,15). Trajanje života naših pacijenata obnadezhivaet.Pri treba se podsjetiti da nas je samo 8 žena s II-III stadiyaminablyudayutsya za 5 godina. Bez sumnje, to je potrebno bolsheekolichestvo pacijenata i više perioda praćenja nimii njihova djeca učiniti ono što god ozbiljne zaključke.

Naš rad je prvi standartizovannymprospektivnym studije pokazuju da grudi lechenieraka može uspješno obavljena u razdoblju beremennostibez bilo kakvu štetu na tijelu majke i djeteta. Nesmotryana navodna opasnost od fetusa, u svakom slučaju, Namine zabilježen malformacija ili druge patologije Vrana nakon poroda. Pažljivo multidisciplinarna nablyudenieza ova grupa žena smije zadržati trudnoću. Kada takoyorganizatsii Zdravstvenom mogući učinkovit tretman rakamolochnoy žlijezda bez štete za tijelo majke i djeteta.

Literatura.

1. Hubay CA, Barry FM, Marr CC: Trudnoća andbreast rak. Sitrg Clin North Am 58: 819-831, 1978

2. Ribeiro G Jones DA, Jones M: karcinom dojke ofthe povezane s trudnoćom. Br J Surg 73: 607-609, 1986

3. Nugent P, O`Connell TX: Rak dojke andpregnancy. Arch Surg120: 1221-1224, 1985

4. Barnovan Y, Wallack MK: Upravljanje thepregnant bolesnika s karcinomom dojke. Sitrg Gvnecol Obstet171: 347-352, 1990

5. Ries LAG, hokus BF, Miller BA i sur (eds): Cancer Statistics Review 1973-1988. Bethesda, MD, Nacionalni CancerInstitute, NIH Publication 91-2789, III.39, 1991

6. Donegan WL: karcinom dojke i trudnoća u Donegan WL, Spratt JS (eds): Rak dojke (ed 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995, str 732-741

7. Weibe VJ, Sipila PEH: Farmakologija antineoplasticagents u trudnoći. Crit Rev Oncol Hematol 16: 75-112 1994

8. Gilliland J, L Weinstein: Učinci ofcancer kemoterapijska sredstva na razvoj fetusa. ObstetGynecol Surv 38: 6-13, 1983

9. Lubchenco LO, Hansman C, Boyd E: Intrauterinegrowth u dužini i opseg glave kao što je procijenjeno sa živoroÿenih na gestacijski dobi od 26 do 42 tjedana. Pedijatrije 37: 403-408,1966

10. Finn WF: Trudnoća komplicirana cancer.Bull Margaret Haaškim majkama Hosp 5: 2-6, 1952

11. Bijela TT: Prognoza za rak dojke forpregnant i dojilja: Analiza 1413 slučajeva. Surg GynecolObstet 100: 661-666, 1955.

12. Parente JT, Amsel KM, Lerner R, et al: rak dojke povezane s trudnoćom. Obstet Gynecol 71: 861-864, 1988

13. Applewhite RR Smith LR, DiVencenti F: Carcinomaof dojke povezan s trudnoće i dojenja. Am Surg39: 101-104, 1973

14. Rissanen PM: Karcinom dojke i duringpregnancy laktacije. Br J Cancer 22: 663-668, 1968

15. Peters MV: efTect trudnoće u rak dojke u Forrest APM, Kunkler PB, (eds): Prognostički Factorsin raka dojke. Edinburgh, Ujedinjeno Kraljevstvo, Livingstone, 1968, str 65-89

16. Bush H McCredie JA: Karcinom breastduring trudnoće i dojenja, u Allen HH, Nisker PA (ur): rak u trudnoći: Terapijske smjernice. Planina Kisco, NY, Futura, 1986, str 91-101

17. Holleb AI, Farrow JH: Odnos carcinomaof dojke i pojave trudnoće u 283 bolesnika. Sitrg Gvnecol Obstet115: 65-71, 1962

18. bunker ML, Peters MV: Rak dojke associatedwith trudnoća ili dojenje. Obstet Gynecol Am J 85: 312-321, 1963

19. Thériault RL, Hortobagyi GN: Kada rak dojke komplicira trudnoću: Koje su opcije na raspolaganju? PrimCare Rak 9: 27-32, 1989

20. Brent RL: Ionizirajuće zračenje. Contemp Ob / Gyn30: 20-29, 1987

21. Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, et al: Neoplasticdiseases u Williams Obstetrics (ed 19). Norwalk, CT, Appleton i Lange, 1993, str 1267-1270

22. Haagensen CD, Stout AP: Karcinom thebreast: Kriteriji operabilnost. Ann Sitrg 118: 859-870, 1943

23. Haagensen CD: Bolesti dojke (ED-1). Philadelphia, PA, Saunders, 1956, str 538

24. Kilgore AR, Bloodgood JC: Tumori i tumorski likelesions iz breast` u kombinaciji s trudnoći i lactation.Arch Surg 18: 2079-2098, 1929

25. Mazze RI, Kallen B: reproduktivni outcomeafter anestezija i operacija tijekom trudnoće: Registry studyof 5405 slučajeva. Am J Obstet Gyneco1 161: 1178-1185,1989

26. nabran RK: preuranjenih trudova i isporuku, inCreasy RK, Resnik R (eds): majke i fetusa Medicine: Principlesand Practice (ur 3). Philadelphia, PA, Saunders, 1994, str 494

27. American College of opstetričara i ginekologa: Hipertenzija u trudnoći. ACOG Tehnički bilten 219. Washington, DC: American College of opstetričara i ginekologa, 1996

28. Nicholson HO: citotoksične lijekove u pregnancy.J Obstet Gynecol 75: Br Commonw 307-312 1968

29. Clark RM, Reid J: Karcinom breastin trudnoće i dojenja. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4: 693-698,1978

30. Montgomery TL: Detekcija i odlaganje ofbreast raka u trudnoći. Obstet Gynecol Am J 81: 926-933, 1961

31. Rosemond GP: Upravljanje pacijenata withcarcinoma dojke u trudnoći. Ann, NY Acad Sci 114: 851-860,1964

Prevođenje Stenina MB 1999