Ginekologiya- ginekologija i kontracepcija kod adolescenata: medicinski aspekti

I.S.Saveleva

Znanstveni centar za opstetriciju Ginekologija iperinatologii ovnova (dir. - akademik ovnova, profesor V.I.Kulakov ..), Moskva

consilium-medicum.com/media/gynecology/00_06/185.shtml

Tijekom poslednihdesyatilety dogodilo povećanje udjela adolescenata s opytseksualnoy života u sve ranijoj dobi. Do sredine 1990. godine. dob stjecanja seksualnog iskustva u Rusiji sopostavimyms pokazatelji zapadnih zemalja: oko 70-80% tinejdžera više od 50% adolescentica imati seksualno iskustvo po 18 godina.
Pobačaj stope za žene u dobi do 20 godina u Rossiiprodolzhaet ostaju među najvišima u razvijenom mire.Obobschennaya procjene prevalencije pobačaja, osnovane kao naofitsialnyh podataka i na odabranim podacima istraživanja svjedoče da je od 30 do 60% trudnoća u dobi od 20 godina preryvaetsyaabortom (procjene variraju od regije do regije i izvor informacija).
I povećana učestalost ginekoloških-podrostkov.Naibolee djevojke česte patologije različite endokrinopatijama ivospalitelnye protsessy- i prirodu i učestalost bolesti napryamuyusvyazany teen seksualnu aktivnost.
Na pozadini visoke stope pobačaja su još uvijek niske korištenje ostayutsyatsifry suvremenih kontracepcijskih metoda. Poslednieissledovaniya pokazuju da preferencije adolescenata u Rossiimenyayutsya od tradicionalnih do modernijih metoda kontratseptsii.Rastet broj adolescenata koji koriste hormonske kontracepcije, ali njegova prevalencije stopa je još uvijek niža nego u drugihrazvityh zemalja.
Većina adolescenata počinju primijeniti kombinirovannuyuoralnuyu kontraceptiva (Cocs), zbog prisutnosti nekontratseptivnyheffektov [1]. Studija provedena od strane van Hoff (1998), svjedoci činjenicu da je samo 36% mlade korištenje hormonski postupak kontratseptsiyukak za sprečavanje neželjenih trudnoća. Većina ide zhechast oralne kontraceptive pomoću lechebnoytselyu: 30% - za liječenje dismenoreje, 24% - oporavak menstrualnogotsikla, 18% - akni i oko 5% - za liječenje ciste jajnika mastopathy.
U 1997, konačni Skupština SZO [2] je okonchatelnoreshen mogućnost dugoročnog korištenje gormonalnoykontratseptsii adolescenata. S obzirom na visoku učestalost nezhelatelnyhberemennostey i pobačaja među adolescentima, glavna prednost je da se spriječi nastanak ispolzovaniyakontratseptsii nezhelatelnoyberemennosti. Lijekovi izbora smatraju se niske doze imikrodozirovannye hormona. To je povezano s niskom dozom Cocs preimuschestvamiispolzovaniya adolescenata.
Među prednostima Cocs naiboleeizuchennyh posebnog interesa za mlade predstavlyayutsleduyuschie:

Video: Predavanje "Moderna žena: novi stil i kvaliteta života"

• visoka učinkovitost pri nizkoychastote nuspojava uz pravilnu i dlitelnogoprimeneniya-
• regulira djelovanje na menstrualnyytsikl-
• vospalitelnyhzabolevany smanjuje rizik od zdjelici i posledstviy-
• smanjenje rizika od izvanmaternične beremennosti-
• smanjenje incidencije menoragije, disfunkcionalnog krvarenja iz maternice, dismenoreje, anemija, fibrocističnu mastopathy, funkcionalne ciste yaichnika-
• pozitivan utjecaj na akne.

Nekontratseptivnyepolozhitelnye učinci Cocs su sažeti na 20 godina nazad.Issledovaniya provedenih u posljednjih deset godina, podtverdilivysokuyu učinkovitost trenutno koristi nizkodozirovannyhtabletok usporedbi s vysokodozirovannymi.
menstrualni poremećaji To je bio jedan od pervyhlechebnyh indikacije za Cocs u adolescenata. Utvrđeno je da je nezrelost u hipotalamus-hipofiza strukture pubertatnomperiode dovodi do smetnji u cikličkog obrazovanja i vydeleniyagonadotropinov, što pak prekidaju follikulogenezav jajnici i, kao posljedica toga, dovesti do anovulation. Već u 70-80-HGG. Cocs koristi kao ljekovito faktor u nepravilnim anovulyatornyhtsiklah adolescenata. Pronađeno je da smanjuje krvarenje Cocs chastotuneregulyarnyh više od 30% i 50% - chastotumenorragy [3, 4]. Iako uzimanje tableta nema više 2-4dney regulyarnyymenstrualny ciklus krvarenja. Istraživanja provedena upotrebom tablete koje sadrže 0,03 mg etinil estradiola i 0.15 mg levonorgestrela, potvrdila su moguće korištenje COC za tu svrhu [5].
Na podlozi regulyarnogomenstrualnogo ciklusa smanjuje količinu i trajanje menstrualnyhkrovotecheny [6]. Oko 90% adolescenata koji uzimaju oralne kontraceptive imaju redoviti ciklus, a iznos gubitka krvi tijekom menstruacije prosjeku manje nego što je normalno za 50%. Time se smanjuje riskrazvitiya anemije. U 1992, Danski issledovateliobnaruzhili u krvi žena koje koriste Cocs značajno boleevysoky razine željeza nego oni ne koristite ovu metodu kontracepcije, dok je sadržaj željeza u krvi povećana proportsionalnochislu godina korištenja tableta. To je vrlo važno u nastoyascheevremya što zbog nepovoljnog socio-ekonomicheskimiusloviyami života sve veći broj tinejdžera koji pate razlichnoystepenyu ozbiljnost anemije.
maloljetnik krvarenje među chastymginekologicheskim bolesti puberteta ihchastota dosegne 10% (M.N.Kuznetsova et al., 1981). Za yuvenilnyhkrovotecheny karakterizira posebna vrsta anovulation, u kojem proiskhoditatreziya folikuli nisu postigli zrelosti ovulacijskog. Narusheniesteroidogeneza jajnici smanjuje stvaranje progesterona, stanje relativne hyperestrogenia. Stimuliruyuscheedeystvie estradiol uzrokuje proliferaciju endometriya- usloviyahdefitsita u endometriju lučenjem progesterona ne podliježe transformacije, koja vodi do žljezdane-cistične hiperplazije.
Od kraja 70-ih godina na godovpri disfunkcionalnog krvarenja puberteta vkachestve hemostatskog terapiju i prevenciju retsidivovnaznachayutsya oralnih kontraceptiva.
Da bi hormonska hemostaze kod krvarenja atsiklicheskihmatochnyh djevojke na najučinkovitiji kombinacije lijekova, koji uključuju 0.03-0.05 mg etinilestradiola. Preparatynaznachayut 3-4 puta dnevno jedna tableta za zaustavljanje krovotecheniya.Kak općenito Hemostaza postiže unutar 2-3 days- dozupreparata zatim postupno smanjuje na 1 tabletu dnevno i prodolzhayutprimenenie do 21 dana. Ova terapija se provodi na pozadini primeneniyazhelezosoderzhaschih lijekova, vitamina, ako je potrebno - uterotonicheskihsredstv. 2-3 dana nakon prestanka tablete hormona nastupaetmenstrualopodobnaya reakcije, tijekom koje morate sleditza gubitak krvi.
Druga faza lecheniya- prevenciju relapsa. U tu svrhu, djevojke trebaju rekomendovatpriem bilo HOO-u Ciklus 1 tableta jazbine 1. do 21.-og u induciranoj ciklusa za 4-6 mjeseci. Dlyaetoy svrha lijekovi izbora su monofazna nizkodozirovannyepreparaty.
primarna dismenorejajavlja se obično kod mladih djevojaka uskoro nakon menarhe, a najčešći prigovor je bolno menstruatsii.Izvestno da Cocs odvezla najmanje 3 mjeseca sposobstvuetznachitelnomu ublažiti njezine simptome u 70-90% adolescenata. IspolzovanieKOK kao lijek moguće, jer chtopodavlenie ovulacija rezultira smanjenom razinom progesterona, sinteze prostaglandina neobhodimogodlya, rani početak proliferacije fazom [7, 8]. COC uzrokuju smanjenje praga podražljivosti gladkomyshechnoymuskulatury stanica smanjiti kontrakcije, čime sposobstvuyasnizheniyu intrauterinog tlaka, učestalost i amplitudu sokrascheniymyshtsy maternice, što dovodi do nestanka ili redukcije vyrazhennostisimptomov dismenoreje.
M.Vree (2000) proučavali mogućnost korištenja monofaznyhmikrodozirovannyh oralni kontraceptiv (20 ug dezogestrela etinilestradiolai 150 mg) kako bi se smanjiti simptome dismenoreja. Rezultatyissledovaniya mikrodozirovannyhtabletok potvrdio visoku učinkovitost, usporediva s niskim i vysokodozirovannymi preparatami.M.Siroks, H.Zrubek (1996) primijetio poboljšanje ispolzovaniisilesta u 73% slučajeva u roku od 6 mjeseci nakon početka prijema tabletok.Vazhno da se naglašeno smanjenje simptomi dismenoreje mogu sluzhitluchshey motivacija za uporabu u adolescenata Cocs za kontracepciju. [9]
U adolescenata, stradayuschihdismenoreey sve nalaze endometrioza (N.V.Startseva, 2000). U dobnoj strukturi endometrioza frekvencija djevojčica do20 godina je 27%. Metoda izbora u takvim slučajevima također yavlyayutsyakombinirovannye tablete, pretpostavlja njihovu dlitelnoeispolzovanie (najmanje 9-12 mjeseci).
Poznato je da seksualni odnosi između adolescenata otlichayutsyabolshim količinu i čestih promjena seksualnih partnera. Osim toga, tu su i fizioloških uvjeta za češći vozniknoveniyavospalitelnyh procesi reproduktivnih organa u adolescentica.
Smanjenje prosječne 50% vjerojatnosti razvitiyavospalitelnyh obrađuje zdjelične organe u žena prinimayuschihKOK. To je neto rezultat kondenzacije tservikalnoyslizi i smanjiti količinu menstrualne krvi. Debeli tservikalnayasliz sprječava prodor bakterija u šupljinu maternice, a istonchennyyendometry ne stvara okruženje pogodno za razvoj bakterija. Maloekolichestvo krvi za vrijeme menstruacije također sprečava razmnozheniyubaktery i njihov napredak prema jajovodima.
Nekoliko istraživača [10, 11] potvrdio smanjenje pojavnosti akutnih salpingitis u žena koje koriste oralne kontraceptive u usporedbi s onima Cton ih koristi. U više centara studija provedena u SAD-u, utvrđeno je smanjenje hospitalizacije povoduostryh upalne promjene u reproduktivnom sustavu 2 puta žene koje koriste hormonsku kontracepciju u usporedbi stabljike, koji ne koriste ovu metodu. Utvrđeno je i laparoskopicheskipodtverzhdeno da žene koje koriste Cocs, znaci vospaleniyav jajovoda obično blaga ili umjerena, votlichie žena koristeći drugu metodu, ili ne koristiti kontracepciju. Utvrđeno je da je doza hormona u pilulama njihov sastav ne utječe na visinu klinički učinak.
Promatranje od žena koje su uzimale oralne kontratseptivnyetabletki i ima triper, ili klamidijske infekcije, otkrila je da je ova skupina bolesnika ima manje izraženu kliničku simptomatikusalpingitov u usporedbi sa sličnim skupini bolesnika koji ne koristi oralne kontraceptive. Relativni rizik za razvitiyaostrogo salpingitis HOO korisnike s gonoreja i hlamidiynoyinfektsiey je 0.06 i 0.22, odnosno, dok je kod žena, ne primjenjuje se u sličnoj situaciji Cocs - 1,0 [12].
izvanmaternične trudnoće ostavatsyasereznoy nastavlja problema u cijelom svijetu, bez obzira na razvoj laparoskopicheskihtehnology. U nekim zemljama, ova bolest je jedan izveduschih uzrok smrtnosti majki. Žene koje Cocs imaju manji rizik od izvanmaternične trudnoće. Rezultatyamerikanskogo studije [13] pokazuju smanjenje etogoriska 90%. Sprječavanje ovulacije, Cocs spriječiti gotovo vsesluchai ectopic trudnoće.
Djevojke u pubertatnomperiode formacija tumora jajnika vstrechayutsyadovolno često (2 do 4%) i predstavljaju uglavnom retentsionnymiobrazovaniyami (folikularnih cisti i žutog tijela cista). Etapatologiya je četvrti najčešći uzrok hospitalizacije [28]. Kohortne studije u Velikoj Britaniji otkrili da adolescenti nastoyascheevremya uzimanje Cocs su na 2 puta menshemurisku nastanka jajnika folikularnih cisti i 5 puta menshemurisku ciste od žutog tijela u odnosu na polzuyuschimisyadrugimi metodama kontracepcije. Djelotvornost tablete zavisitot broj njenih sastojaka: vysokodozirovannye tablete okazyvayutsyaeffektivnymi u 76% slučajeva, niske doze - 48% i trehfaznye- samo 9% [7].
Prethodna 70s primeneniekombinirovannyh estrogen-gestagen pripravci jedan izedinstvennyh konzervativnim metodama liječenja policističkog yaichnikov.Kak općenito na primarni policističnih jajnika povrede menstrualnoyfunktsii počinje menarhe. Nakon menarhe redovitog ciklusa deinstalirati razvija oligomenoreju. U 10-17% djevojaka imolodyh žena obilježen cikličko krvarenje maternice, prichinoykotoryh je dugo monoton djelovanja estrogena na endometrij, sa smanjenim lučenje progesterona i nedostatak sekretornoytransformatsii koji dovodi do proliferacije i hiperplazije endometriya.Odnim važne morfološke značajke policistične yaichnikovyavlyaetsya povećati njihovu veličinu obično bilateralno sa folikula mnozhestvennymivklyucheniyami. Klinički simptomi androgenization proyavlyayutsyav prisutnost akne i hirzutizam mijenjajući omjer težina, soprovozhdayuschiesyapovysheniem LH / FSH, slobodnog testosterona. Poznato je da Testosteron je primarni androgen koji utječu na žene sustav funktsiyureproduktivnoy. Povećanje biološki aktivnoyfraktsii dovodi do pojave znakovi androgenization.
Terapijski učinak povezan s COC supresijom gonadotropina, smanjena proizvodnja i supresije izlučivanja androgena (androgen dehidroepiandrosteron sulfat) nadbubrežnim žlijezdama [8, 15, 16]. DopolnitelnoKOK globulinsvyazyvayuschego povećanje razine proteina (SHBG), a smanjuje se u slobodnom razine testosterona [17]. U vezi s etimnaznachenie COC Patogeno potkrijepljen [18].
Primjena HOO standardni program za smanjenje veličine jajnika 6-9 mjeseci privoditk, inhibira maternice proliferaciju, smanjuje hipertrihoze. Za pozitivnu promjenu vlipidnom krvi spektar prikazan ispolzovanieKOK više (najmanje 12 mjeseci). U tim slučajevima obično preporučuju naznacheniemonofaznyh niske doze lijekova s ​​gestagena harakterizuyuschimisyanizkoy androgenu aktivnost (desogestrel gestaden). Vozmozhnostispolzovaniya kombinacija etinil estradiola i dezogestrela u zhenschins androgenih ovisne promjene na koži objašnjeno sposobnostyuuvelichivat koncentracija SHBG u plazmi i smanjuje razinu testosterona kontsentratsiyusvobodnogo [19, 20].
u hiperandrogenizam većina Patogeno obosnovanoprimenenie lijek Diana-35 koji sadrži atsetat.Tsiproterona ciproteronacetat, pružajući antiandrogenu djelovanje također sposobstvuetvosstanovleniyu menstrualnog ciklusa u ovih bolesnika [5, 9] .Na pozadina 10-12 mjeseci primali Diana-35 (0.035 mg 2 mg ciproteron etinilestradiolai acetat) pokazuje redukciju veličine yaichnikovv prosječno 12-25% od originalne veličine. Rezultati gormonalnyhissledovany žene koje su ove lijekove svidetelstvuyuto smanjenje LH, dehidroepiandrosterona, povećanje urovnyaglobulinsvyazyvayuschego proteina. U tom kontekstu, naknadno stimulyatsiyaovulyatsii klomifen u bolesnika s policističnih jajnika okazyvaetsyabolee učinkovita.
Klinička opažanja [21] su pokazali visoku effektivnosttsiproterona acetata u liječenju hipertrihoze, akne, masnu seborei.Izvestno da derivati ​​kože - su žlijezde lojnice i sušila follikuly- tvorevine ovisne o androgenima i androgenih povyshenieproduktsii reagiraju povećane proizvodnje sebuma, izbytochnymrostom kose (hipertrihoze) na tijelu i gubitak kose na glavi, pojavom akni, masna seboreja. Ciproteronacetat naandrogenzavisimuyu utjecati na funkciju žlijezda lojnica, što dovodi do proizvodnje rezkomusnizheniyu njihovu tajnu. Osim toga, vozdeystvieandrogenov blokiran na razini receptora na folikule kose. Primeneniediane-35 kod žena koje pate hipertrihoze neovisno istochnikaandrogenov pokazalo je da je lijek smanjuje testosteronav krv i urin ne potiskuje adrenokortikotropnog gipofiza.Naznachenie funkciju lijeka u cikličkom modu (s 1 do 21 menstruacijskog ciklusa yden) potiče eliminaciju proyavleniygiperandrogenii kao što su masne seboreje i akni. Liječenje kakpravilo, dugoročno - ne manje od 6-9-12 mjeseci. Nakon prestanka simptoma hiperandrogenemije lecheniyavozmozhno obnove.
Dostupno epidemiologicheskiedannye vezi moguće Povezanost između korištenja gormonalnoykontratseptsii i statusa vrata maternice, ne dopuštaju sdelatokonchatelnyh zaključke. Ranije rezultati nisu utvrđeni libokorrelyatsii između korištenja HOO i pojave zlokachestvennyhili prekanceroznih promjena cerviksa. Tumačenje ovih dannyhzatrudnena zbog činjenice da biološki faktori utječu narazvitie raka vrata maternice su složene i teško dlyaanaliza. Istraživanja provedena V.N.Prilepskoy i N.M.Nazarovoy (1998), pokazali su mogućnost korištenja trofazni nizkodozirovannyhkontratseptivov (tri Regola) kod mladih prvorotkonja žena s maternice psevdoerozieysheyki. Autori su upozorili da postoji pozitivan učinak cherez6-9 mjeseci nakon primitka svakog drugog pacijenta (47,2%), što vyrazhalosv vrata maternice Epitelizacija različitih stupnjeva ozbiljnosti. Dalneysheenablyudenie 3 godine nisu pokazali pojavu pseudo displaziyv područja.
poznat polozhitelnoevliyanie estrogena na funkciju mozga i emocionalni sostoyanieu u perimenopauzi žena [22]. Osim toga, mnogochislennyeissledovaniya potvrdio utjecaj oralnih kontraceptiva na kognitivnyeprotsessy, poboljšanje pamćenja i raspoloženja u adolescenata. Nađeno je da tablete estrogena komponenta smanjuje koncentraciju monoamin oksidaze (MAO), čime se povećava razinu serotonina (osobito kortikomedialnyh krajnika i bazalnih hipotalamus), povećava podražljivosti mozga i time doprinosi uluchsheniyunastroeniya. Dugoročna upotreba Cocs bez prekida dovodi kbolee izražava pozitivan rezultat.
Benigne bolesti dojki yavlyayutsyaodnoy od najčešćih patologija i boleechem promatrana u 50% žena reproduktivne dobi. ADOLESCENTSKA narusheniyamenstrualnogo ciklus, anovulacija, upalne promjene reproduktivnyhorganov pridobiti mastitis različite stepenivyrazhennosti. Jedan od glavnih prednosti je COC chtopriem oralnim kontracepcijskim najmanje godinu umenshaetrisk difuzno molochnoyzhelezy benigne bolesti 50-75%, svojstva barijere povećanjem trajanje prijema mereuvelicheniya [23].
Terapijski učinak hormonskih kontraceptiva na molochnyezhelezy može se objasniti njihovom mehanizmu djelovanja. Prvo, utvrđeno je da je upotreba hormonskih kontraceptiva na 40-60% umenshaetchastotu hiperplastične procesa u mliječne žlijezde. Drugo, regulacija menstrualnog ciklusa (pod utjecajem gormonalnyhkontratseptivov) pomaže u smanjenju frekvencije disfunktsionalnyhmatochnyh krvarenje i druge menstrualnog disfunkcije povezane s poremećenom hormonske funkcije jajnika videotsutstviya ovulacije ili neispravne formiranja žutog tijela, što dovodi do relativnog giperestrogenii- HEC 40-60% sokraschayutchastotu jajnika folikularnih cisti. Treće, kao što je skazanovyshe, hormonska kontracepcija može smanjiti težinu za upalne promjene unutarnjih chastotyi spolnih organa, čime se smanjuje učestalost i menstruacijskih tegoba.
Prema tome, kada umjerena mastitis, osobito u kombinaciji s narusheniemmenstrualnogo ciklusa, poželjno oralna primjena KOC kontratseptivov.Lechebnoe djelovanja dovodi do smanjenja ili ischeznoveniiboleznennosti i bubrenja, propisa menstrualnogotsikla. Zaštitno djelovanje protiv bolesti dojke zhelezrazvivaetsya nakon 2 godine nakon početka upotrebe, dok je smanjenje učestalosti nablyudaetsyaprogressivnoe fibrocystic mastopatii.Vybirat tableta u tom slučaju potrebno je, uzimajući u obzir njihovu sposobnost svyazyvatsyas androgenih receptora. Tablete se prvi izbor sleduetschitat monofaznim pripravaka niskih doza koje sadrže nisku progestinys androgenu aktivnost (desogestrel, gestoden) - vtorogovybora trofaznih tableta koje sadrže levonorgestrel.
Neki autori [24] opisuje rezultat korištenja Cocs za bolnyhsindromom liječenja Turner (u dobi od 14 godina i stariji) u složenim lecheniyadannoy patologije.
Postoji nekotoryyopyt [25] upotreba Cocs kao zamjenskog gormonalnoyterapii s hipotalamusa amenoreje.
Navedeni podaci ukazuju na opći vozmozhnostiispolzovaniya hormonska kontracepcija, ne samo da zaschityot neželjene trudnoće, ali i lechebnoytselyu. Poznavanje takvih mogućnosti i savjetovanje usilitmotivatsiyu dopustiti tinejdžeri ga koristiti, te će sposobstvovatsnizheniyu broj pobačaja.

reference:
1. Van Hoff et al. Acta Opstet Gvnecol Scand1998- 77: 898.
2. WHO Tech Rep Ser 1998- 877: 1-89.
3. Chan&Davud Adv Prostagl ThromboxaneLeukotriene Res 1980- 8: 1443.
4. Mishell D. Am J Opstet Gvnecol 1982- 809: 142
5. Puzigaka Z., G.M.Prelevic Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
6. Pavlov-Mirkovich M., M.Djordjevic, M.Bogavac, Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996. 2 (1): 133.
7. Killick et al, Am J Obstet Gynecol 1998 do 179: S18
8. Palasti et al. Acta Derm Venereol 1984- 64: 517.
9. Siroksi M., H.Zrubek Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1):
10. Rosenberg et al kontracepcija 2000. do 60: 321.
11. Wolner-Hansson P, Svensson L Mardh P-a, i dr: Obstet Gynecol 1985- 66: 233.
12. Svensson L, L Westrom, Mardh P-A: Contraceptiveand akutni salpingitis. JAMA 1984- 251: 2553.
13. Ory H.W i ženskoj Health Study. ObstetGynecol: 1987- 57: 137-44.
14. WESTHOFF&Clark, Br J Obstet Gynecol1992- 99: 329.
15. mango et al. Kontracepcija 1996. 53: 163.
16. Redmond et al. Opstet Gvnecol 1987- 89: 615.
17. Van der Vange et al. Kontracepcija. 1990-1941: 345.
18. Cibula D Sindelka G., M. Fanta Eur.J.Contr.Repr.H.C. 2000.-5 (Suppl 1). 69.
19. Billota P. S. Favili Arzneimittelforschung1988- 38: 932-4.
20. Virtej P., Vasiliu C, I.Badea sur Eur.J.Contr. Repr.H.C. 1996-2 (1) E
21. Sretenović Z., Savic M. Eur.J.Contr. Repr.H.C.1996- 2 (1): E
22. Robinson i sur. Am J Opstet Gvnecol 1989-166: 578.
23. Brinton L.A., Vessey M.P., Flavel R, YeatesD. Am J Epidemiol 1981- 113: 203.
24. Katanić D., J.Jovanovic-Privrodski, Eur.J.Contr.Repr.H.C. Vo 1996. 2 (1): 185.
25. Kratki M. Eur.J.Contr. Repr.H.C. 2000.-5 (Suppl.1): 22.