Ginekologiju i porodništvo

CMong bolesti peredayuschihsyapolovym način poseban značaj papiloma infekcije (PVI) genitalije, što je uzročnik humanog papiloma virusa (HPV). To je zbog tri glavna aspekta. Prvo, učestalost zaraze je visoka. Broj infitsirovannyhv svijetu u posljednjih deset godina porasla je za više od 10 puta [1]. Drugo, PVI je vrlo teško dijagnosticirati, osobennoee latentnom obliku, u kojem se, unatoč prisutnosti virusa, morfološke promjene u tkivu nevidljivi [2]. Više od 15% žena nađeno HPV u cerviksu, ali klinički simptomi bolesti bio odsutan, [3] Treće, HPV smatra uzročnom faktoru u razvoju [4] rakasheyki maternice. U svijetu je rak vrata maternice vtoroemesto kod raka u žena [3, 4].
Dijagnostičke metode za identifikaciju PVI, mogliby povećati učinkovitost primarnog i sekundarnog rakasheyki screening maternice [5]. Posebna pažnja je uzrok suvremenih metoda za dijagnosticiranje latentnu PVI i rano cervikalni predrakovyhporazheny.
PVI podijeljena u kliničkim, subkliničkog i latentnuyuformy [6]. Klinička PVI je razlog sootvetstvuyuschihsimptomov pacijenti i vidljive "golim okom".Proyavleniem klinički oblici genitalnih bradavica (kondiloma, ravne bradavice ili endofitični) [1, 7].
Subklinički oblik nije popraćena simptomima ali mozhetbyt diagnoctsirovana tijekom kolposkopije ili mikroskopskim issledovaniitkani [8, 9]. Morfološke promjene u cerviksu, vyzyvaemyeVPCh predstavlja spektar predkanceroznih lezija, što zauzvrat se naziva cervikalni intraepitelialnayaneoplaziya (cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN) ili displazija [10] koje se mogu razviti u karcinom skvamoznih stanica. Klasifikacija je predložio američki Nacionalni institut za istraživanje raka (Bethesdasystem, Godine 1988., revidiran u 1991.), klasificira pločastih intraepitelialnyeporazheniya (pločastih intraepitelna lezija - SIL) u dvije kategorije: nisko i visoko težini (nizak & visoki stupanj) [11] .Kletochnye elementi koji su teško klasificirati imenuyutsyakak atipične skvamozne stanice neodređenog značenja (atipični skvamoznih stanica određena značaj - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye niska lezija promjene težina obedinyayuttsitologicheskie koji pokazuju blagu displaziju (Cini) i morfološke promjene HPV-induciranog (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL visoka strogost su umjerena displazija (CIN II), teške displazija i karcinom in situ (CIN III). ozbiljnost SILvysokoy rijetko [10]. Iako SIL vysokoystepeni gravitacija češće napredovati do raka u odnosu sSIL nisku težinu, oni mogu spontano nestati, čak i ako su pozvani HPV serotipova visoki rizik (16,18i drugo) [12]. Više od 25% žena s niskog stupnja SIL opaža SIL progressiyav visoku strogost 4 godine [2]. Prema tome, u supkliničkom obliku PVI važno je dijagnosticirati razne vrata maternice morfologicheskieizmeneniya.
Latentna oblik se ne može dijagnosticirati koloskposka, histološki i citološki [8, 9]. Ipak, prisutnost VPChv cervikalne biopsije s latentnim infekcije mogu opredelitpo prisutnost DNA virusa [13]. U tu svrhu najčešće primenyayutsyasleduyuschie tehnike: lančana reakcija polimeraze (PCR), Hybrid Capture (postupak na temelju hibridizacije u otopini) [14, 15]. To metodypozvolyayut odrediti serotip virusa, to je važno za razvoj prognozadalneyshego bolesti.
Postupci dijagnoze PVI se može podijeliti u klasičnom, uključujući postupak Citološka gistologicheskoeissledovanie biopsijama kolposkopije određivanje antitijela na VPChi modernih metoda neamplifikatsionnye podijeljeni u: (Southern blot, dot blot, in situ hibridizacija situ, PCR) iamplifikatsionnye: Hybrid Capture.
Najznačajnije karakteristike dijagnostičkog probira testadlya su osjetljivost, prihvatljivost, učinkovitost legkostv, dobru ponovljivost, sigurnost u korištenju nisku cijenu [10]. U tom smislu, nisu svi od tih metodypoluchili raširena, kako u Rusiji i inozemstvu.
Najviše u potpunosti zadovoljava ove uvjete tsitologicheskoeissledovanie.
Citološku pretragu. Inozemstvu ispolzuetsyaokrashivanie Papa test (Papa-bris) [8]. To issledovaniepozvolilo značajno smanjiti razinu razvoja raka vrata maternice, osobito u razvijenim zemljama [16, 17]. U našoj zemlji rasprostranenookrashivanie metodom razmaza Romanovsky - Giemsinom [8]. Korištenje citološki probir u svrhu potrebna uglublennogoizucheniya.
Kriterij PVI citologija cerviksa mazkovyavlyaetsya prisutnost njemu koylotsitov (stanice s velikom jezgrom prosvetleniyavokrug zone) i diskeratotsitov (stanice s povećanom tamnom piknoticheskimyadrom rožnatih površinske slojeve višeslojnog ploskogoepiteliya) [9, 11].
No, ne smijemo zaboraviti sljedeće bitne nedostatkahtsitologicheskogo studija: 1) analiza omogućuje diagnostsirovattolko klinički i supkliničke oblici infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost pojava lažno negativnih rezultata kada nalichiiploskokletochnyh intraepitelna high-grade lezije (u prljave jeseni često površno skvamozne stanice, a može se promatrati u koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo dublje slojeve epitela) - 3) osjetljivost citološki metodovdlya bnaruzheniya cervikalnih lezija u rasponu od 50 do 80%, što se može kompenzirati djelomično ponavljanjem testa cherezkorotkie intervala [6, 10].
Kolposkopija. Pri određivanju citološke mazkediskarioticheskih stanice potrebno Kolposkopija issledovanies se potvrditi ili isključiti postojanje predrakovogoporazheniya [11].
Genitalne bradavice imaju karakterističan kolposkopicheskuyukartinu. Neuspjeh je bjelkasta epitelni obrazovaniyas poput prstiju outgrowths dajući im pogrešno formu.Naibolee važan dijagnostički kriterij je prisutnost izdanaka pravilnoykapillyarnoy mreže, koji se detektira nakon lezija obrabotkimesta 3% -tnom otopinom octene kiseline [6, 9].
Kolposkopija smatra kao najosjetljiviji klinicheskiymetod određivanje supkliničkog MOC [11]. Kada PVI subklinicheskoyforme atipični zone cerviksa transformacija harakterizuetsyatakimi koloskposka sliku kao aceto-bijele lezije, mozaik, leukoplakija punktatsiya ili [9]. Subklinički oblik PVImozhet razlikovati od intraepitelna neoplazija zatim kriterija: lezija može imati briljantnu bijeli, naborane površine, mali razmak između mezhkapillyarnye chetkuyugranitsu lezija i susjedna tkiva atipicheskiesosudy [9, 11]. Međutim, čak i za iskusnog kolposkopista differentsialnayadiagnostika subkliničke PVI i CIN I mogu biti zatrudnitelnoy.Prinyato pretpostaviti da je jedna od karakteristika pljosnatih bradavica yavlyaetsyaneravnomernoe apsorpcije epitel je vodenom otopinom Lugol chtootlichaet od atipičnog epitela bez glikogena koji obuhvaća [1].
Prema G. Gross i R.Barrasso [11], kolposkopija može rassmatrivatne kao dijagnostička metoda, ali kao veličina istraživanje pozvolyayuscheeotsenit lezije i njegov položaj na granici ploskogoi cilindričnim epitelom, rijetko se koristi diagnosticheskuyukonizatsiyu i isključiti invazivni karcinom. Osim toga, kolposkopiyaispolzuetsya za dijagnostičke biopsija u oblastistyka višeslojnog pločastog i cilindričnim epitelom, najviše hard-to-TEV pregled vrata maternice područja.
Provođenje koloskposka orijentiran biopsiju pozvolyaetuvelichit dijagnostičku točnost prekancerozna cerviksa Matkina 25% [11].
Histološki pregled. Histološka vrata maternice issledovaniiporazheniya rijetko homogene i mogu nablyudatsyavse stupanj promjene displastične [11]. Subklinički formaPVI popraćeni morfološkim karakteristikama kakakantoz, hiperplazija bazalnih i parabazalnog sloja stanica epitela, mnogosloynogoploskogo para- ili hiperkeratoza, stanični atipiji elementys koylotsitoticheskoy [9]. Ti kriteriji harakterizuyutsyaraznoobraziem glede dijagnoze supkliničkog PVI.Ob To pokazuje odsutnost konsenzusa priissledovanii bioptirovannoy tkiva [7].
Ako postoje morfološke znakovi malignosti pronađeno da mijenja karakteristike Aah reducira (npr koilocytosis, proizvodnju antigena ovojnice), dok je patologija DNA (aneuploidije) i povećava broj abnormalnog mitoze [11].
Otkrivanje HPV antitijela. Detekcija na činjenicu da je goveđi papiloma virus (koji se može pohraniti u kulturi tkiva) imeetobschie HPV antigena svojstva dovela do mogućnosti ispolzovaniyashirokogo spektar virusnyhproteinov antitijela da se potvrdi prisutnost brisa grlića maternice i biopsije [17].
Istraživanja provedena u posljednjih nekoliko godina omogućili su opredelitantitela određenim serotipova HPV, kao i seroreaktivnyeoblasti unutar odgovarajućih proteina [18]. Kada PVI klinicheskoyforme identificirane protutijela na HPV tipa 11 u serumu patsientovs genitalnih bradavica i grkljana papilome. HPV tipov6, 11, 16, 18 i 33, inficirati genitalije, Je identifitsirovanyseroreaktivnye područje unutar L1 i L2 proteine ​​[17, 19]. Krometogo, identificiran seroreaktivnost u regiji E4 i E7 proteine ​​HPV [19].
Detekcija HPV DNA (tehnika molekularne biologije).Danas uglavnom koriste dva osnovna ispitivanja: PCR metodHybrid hvatanje [16, 20]. Hybrid Capture metoda bylarazrabotana tehnologiju tvrtka "Digene" (SAD), pa ga inogdanazyvayut "Digene-testa", Sastoji se u otopini za hibridizaciju DNA i zatim apsorpcije na ploči polisterolovoy [20] .With korištenjem ovih testova je moguće odrediti više različitih tipova HPV chem70 ali samo kancerogene vrste [3] na klinikama yavlyaetsyavyyavlenie obećava. Zastarjelih ispitivanja Southern blot takiekak i Dot blot, rijetko koristi. [21]
Procjena kliničke primjene probira diagnosticheskihmetodov

   HPV DNA može se odrediti nakon povećanja genovvirusnoy sekvenci s PCR [20]. Metoda osnovannyyna PCR je trenutno najkorišteniji otkriva od 10 do 100 kopija genoma HPV. Jedan od uvjeta koji određuju učinkovitost ove metode je izbor primera optimalnyhnukleotidnyh koja je povezana s određenim trudnostyamiv našoj zemlji. PCR produkti su određene tipospetsificheskimizondami pomoću dot blot hibridizacije, Southern blot gibridizatsiiili ELISA (enzimski vezanog imunosorbentnog ispitivanja) na poliesterolovyhplanshetah [20].
Osjetljivost PCR-based (npr reverzne transkriptaze reakcija polimeraze) je tako velik da pozvolyaetopredelit onkogenih E6 i E7 transkripata HPV tipa 16 i u vratnoj tehsoskobah koje nije određeno displasticheskieizmeneniya epitel [22].
Moderne, takozvani sendvič hibridizaciju u otopini na temelju ELISA (enzyme-linked imunosorbent assay) sve je dostupno (Hybrid Capture test). Ovaj test je u stanju razlikovati prisutnost VPChserotipov "niskog rizika" i "visokorizičan"malignost [14]. Hibridizacija in situ može se provesti bez uvelicheniyaili broj gena virusne DNA. Ovaj postupak pozvolyaetopredelit mjesto virusnog genoma u zaraženim stanicama i topograficheskuyulokalizatsiyu virusa [14, 21]. Međutim, te biološka ispitivanja sistemyyavlyayutsya skupo.
Dijagnostičke metode su predstavljeni kao očite prednosti i nedostatke. Prema tome, najprikladniji za skriningayavlyayutsya tri ispitivanja: Citološka, ​​koloskposka i HPV testirovaniemetodom hibridizacija [10]. Mnogi autori preporučuju kombinirovatdannye metode, ovisno o kliničkoj situaciji [5, 10]. HPV se može testirovaniesamo po smatrati priustanovlenii strategija alternativa ispitivanog primarnog selekciju [10]. J. Cox et al. [23] Oni sugeriraju korištenje testiranje na HPV u kombinaciji s tsitologicheskimtestom u primarnom probiru kako bi se smanjio rizik od gubitka SIL porazheniytipa visoku ozbiljnost i rak. Dakle, screening kontseptsiyapervichnogo To je kao što slijedi:
• Koristite samo citološke dijagnoze zhenschinmolozhe za 30 godina,
• testiranje na HPV i cervikalni citologija mrlja žena starijih od 30 godina.
Takva politika je određena činjenicom da žene molozhe30 godina, više od 70% lezija uzrokovanih HPV spontano nestati, dok se kod žena srednje dobi, u vezi s persistentsieyvirusa, lezije znatno nazadovale manje [10].
Pri obavljanju sekundarni probir, osim tsitologicheskogoissledovaniya, posebnu ulogu kolposkopije. To je zbog vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI odrediti različite korake, uključujući i niske težine SIL lezija. Kada etomprimenenie HPV test omogućuje identifikaciju zhenschins SIL niske težine, koji imaju visok rizik od težine porazheniybolee [10, 21].
Klinička primjena dijagnostičkih pregleda metodovmozhet se smatrati temeljem pet studija provedennyhv SAD 1995. - 1996. gg. [21]. Proučavanje je odabran od pacijenata ploskogoepiteliya atipičnih stanica neodređenog značenja (ASCUS) ili ploskokletochnymiintraepitelialnymi lezija (SIL) niska ozbiljnosti, citološki potvrđene. Zbirni rezultati u tablici issledovaniyapredstavleny. Posebna je pozornost na chuvstvitelnosttestov na CIN, koje su potvrđene od strane kolposkopije.
Kao što se vidi iz tablice, osjetljivost Papa testa ekvivalentnachuvstvitelnosti hibridizacije u otopini. Dok neki issledovaniyapokazyvayut prednost Papa testa, a drugi - način gibridizatsii.Vo svim studijama kombinacija PAPA test i hibridizacije rastvorebyla učinkovitije od korištenja svaku metodu odvojeno. Ihkombinirovannaya osjetljivost od 95%, što je vrlo vazhnodlya probira. Iako je Kolposkopija naiboleechuvstvitelnym Postupak određivanja displastična porazheniytrebuetsya 30% više ponavljanja koloskposka istraživanja u odnosu na druge metode [14, 15, 23 - 25].
Dakle, dostupnost postupaka amplifikacije diagnostikiVPCh moguće procijeniti potencijalnu ulogu HPV u klinicheskoypraktike. Ova procjena je sposobnost Aah prognozirovaniyaprotsessa toka zbog identifikacije mala i vysokoonkogennyhserotipov HPV-om.
Današnji pristupi dijagnoza papiloma infektsiigenitaly temelju kombinacije klasičnih načina: i koloskposka istraživanja tsitologicheskogoi moderne testirovaniyametodom HPV hibridizaciju u otopini koja omogućuje znatno uvelichiteffektivnost primarnog i sekundarnog probira karcinoma cerviksa.

reference:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Simptomi i liječenje. vrata maternice bolesti. Klinicheskielektsii. M. 1997. 46-51.
2. IARC Monografije o ocjeni karcinogenih Risksto ljudi. Humani papiloma virusi. Vol. 64. Lyon: IARC., 1995
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology cervikalne Ljudski PapillomavirusInfection. U: Franco E. & Mosonego J. urednici. Novi Developmentsin rak vrata maternice Probir i prevencija. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutsky LA. Epidemiologija ljudskog papillomavirusinfection. U: Mindel A., editor. Genitalne bradavice. Ljudski papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: 53-81.
5. De Wolf CJM. Organizacija i Resalts vratne CanserScreening u Europi u posljednjih 20 godina. U: Franco E. &Mosonego J. urednici. Novi Razvoj ipments na rak vrata maternice Screening i prevencije. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patologija rodnice i vrata maternice. M:. Medicina, 1997,128-35.
7. Golovin LI Koloskposka i citološki otsenkaploskih bradavice i njihov odnos s intraepitelne neoplazije sheykimatki. Disertacija. na soisk. Ouch. Čl. C-. med. Znanosti - C-II. 1994.
8. Prilepskaya VN Dob značajke vrata maternice. Sovremennyemetody dijagnoza cervikalne patologije. Akusha. i gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova Kolposkopiya.Prakticheskoe vodič. Moskva, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. Budućnost HPVtesting u kliničkim laboratorijima i appliedvirology istraživanja. J. Cl & Diagn Viro 1997-8: 123-41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman papiloma virus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Ljudska papillomavirusinvestigation bolesnika s cervikalne intraepitelne neoplasia3, od kojih su neki napredovali do invazivnog canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalencija humanpapillomavirus u vrata maternice canser: svjetska perspektiva. JNat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sunce XW, Koulos J. Usporedba upravljanja algorithmsfor evaluaciju žena s low-grade citološku abnormalities.Obstet Gvnecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy A, Franco E Arseneau J, et al. Dijagnostički perfomanceof Hybrid Capture humani papiloma deoksiribonukleinska kiselina assaycombined uz citološke studija bazi tekućine. Am J Opstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analiza humanpapillomavirus infekcije i molekularne promjene u adenocarcinomaof maternice. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Dallner J. Reakcija antitijela na definirane epitope HPV incervical neoplazija. Papiloma Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, Zumbach K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst rani proteini Huma papilomavirusa što diagnosticmarkers za invasiv vrata maternice canser. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C Sapp M, Komly CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Razvoj tip-specifičnih i cross-reaktivnog serologicalprobes za manje kapsidni protein ljudskog papiloma virusa type33. J Virol 1993-1967: 1927-1935.
20. Nidl I, Greinke C Zahm DM, Stockfleth E Hoyer H, SchneiderA. Ljudski distribucija papiloma virus u cervikalnim tkivima differentmorphology određen hibrid hvatanje testa i PCR. Int J Pathol Gynecol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Metode DNA hibridizacija i njihova ClinicalApplicability na ljudsku otkrivanje papiloma virusa. U: Franco E.& Mosonego J. urednici. Nova dostignuća u vrata maternice rakovacreening i prevencija. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M Kandolf R, Bultmann B.Detction vrste papiloma virusa humanog 16 E6 / E7 onkogen transcriptsin displazije cerviksa i nondysplastic ogrebotina pomoću RT-ugniježđene PCR.Gynecol Oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman M, et al. Ljudski papillomavirustesting po Hybrid Capture Čini se da je koristan u triaging womenwith na citološku dijagnozu atipične pločastih stanica undeterminedsignificance. Am J Opstet Gvnecol 1995-172: 946.
24. Otvor KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. Procjena ofhuman testiranje papiloma za srednjeg i visokog rizika typesas trijažu prije kolposkopije. Am J Opstet Gvnecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Humani papiloma virus DNAdetection u cervikalnim uzorcima po Hybrid Capture: correlationwith citološku i histološka dijagnoza pločastih intraepitheliallesions vrata maternice. Gvnecol Oncol 1996-62: 353.