Terapiya-

Zajednica stečene pneumonije porijekla (PVP) - rasprostranennayai važan klinički problem s kojima se suočavaju liječnici. Kazhdyygod u 4 milijuna dolara ljudi razbole od upale pluća. Godine 1994. godu1,2 milijuna pacijenata s bolesti su gospitalizirovano.Sredi pacijenti koji su u bolnici s ovom dijagnozom, smertnostdostigaet 25%. Upala pluća je najčešći uzrok zaraznih bolesti smertisredi i zauzima 6. mjesto među vsehprichin smrti u Sjedinjenim Državama [1-5].

Financijski teret upale pluća značajno. U 1994, cijena ovog nalechenie bolesti iznosila je 9,7 milijardi $. Iznih 92% je imalo za bolničko liječenje. Za svakih 100 naemnyhrabotnikov 9 radnih dana su izgubljeni svake godine zbog upale pluća [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno bolesti na zdravlje i dobrobit nacije. To je napravio Američkoga torakalnog društva (AmericanThoracic društvo) i zaraznih bolesti Society of America (infektivne bolesti Society of America) za donošenje preporuka polecheniyu PVP.

U tim preporukama, posebno mjesto zauzima ambulantni lecheniyuPVP odrasle. Naša radna skupina je fokusiranje na resheniiproblem prema liječnicima obiteljske medicine i medicinska sestra praktičari koji su suočeni s PVP u ambulanti. Nisu rasporyazheniidaleko uvijek imaju puno dijagnostičke tehnike, dostupnyev veće medicinske centre. Međutim, čak iu velikim klinikama, unatoč intenzivnoj dijagnoze, samo 50% slučajeva udaetsyavydelit uzročnik upale pluća. Stoga veliku važnost priobretaetempiricheskoe tretman.

Svrha našeg radne skupine bio je razviti preporuke dlyasemeynyh liječnika i medicinska sestra praktičari, čime vydelitteh pacijenti koji se mogu liječiti bez opasnosti od ambulantno usloviyah.Krome ovih preporuka je imala za ponuditi yasnyyalgoritm dijagnoze, pomoći liječnicima razumjeti izbor antibiotikov- obzirom na komorbiditet, i pokazati važnost boleeshirokogo provedbe (ako je navedena) radiografija dlyapodtverzhdeniya kliničke dijagnoze upale pluća. Metodičan ukazaniyapo antnbiotikoterapii u bilo kojem smjeru treba neprekidno peresmatrivatsyas uzimajući u obzir lokalnu epidemiološku situaciju i formiranje rezistentpostibaktery.

Pacijent treba odmah posjetiti ako nablyudaetsya2 ili više sljedećih simptoma manja dyhatelnyhputey infekcije (AFS):

• Groznica (uzeti u obzir prvu pomoć)
• Bol u prsima, tipično za upala pluća (Rassmotretvopros pozvati hitnu pomoć)
• Pomanjkanje daha (Razmotrite prve pomoći)
• Stezanje u prsima (Razmislite pozivanje skoroypomoschi)
• kašalj
• iskašljavanje
• Porast temperature >37,8 ° C, ili nastavlja >72 sata
• Noćno znojenje
• teško disanje

U nekim slučajevima, prsima X-zraka nedelaetsya i vjerojatne dijagnoze upale pluća nalazi se na osnovaniiklinicheskih podataka. Liječenje takvih pacijenata treba provoditi Potema iste principe kao u rentgenologichsski potvrdio upale pluća (vidi. Algoritam krug).

Ako je X-zraka u prsima nije vidljiva infiltracija, trebali biste razmotriti mogućnost drugih uzroka simptomov.Esli dostupni klinički podaci pokazuju dyhatelnyhputey infekcije, tada liječnik treba riješiti pitanje liječenja AFS. Ne suschestvuettakogo kombinaciju kliničkih podataka koji bi omogućili postavitneosporimy upale dijagnoze ili AFS, ali određene priznakimogut AFS pokazuju teške, potrebno liječenje (sm.algoritm - faza 3).

preporuke

Općenito, zadovoljavajućem stanju bolesnika, bez infiltratai paucity manifestacijama koje mogu ukazivati ​​pneumonije, antibiotska terapija akutnog bronhitisa nisu prikazani jer bolshinstvobronhitov u zdravih odraslih osoba ima prethodno virusnog porijekla.

Ako postoje znakovi akutne bakterijske infekcije - poput vrućice ili gnojnog iskašljaja, liječenje se može pokazanou bolesnika s KOPB, astma, pušači, s obostreniihronicheskogo bronhitisa, s imunosupresije, a kod starijih osoba. Kada nalichiipokazany pacijenti na terapiju može se primijeniti makrolida, doksiciklina (doksiciklin) ili Biseptolum (trimetho-prim-sulfametoksazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Bojenje po Gramu i kultura sputuma izborni. Etihmetodov vrijednost ovisi o tome hoće li ispljuvak dobiti na silnomkashle kako je doveo u laboratoriju brzo i upravlja pravilno rukovati liee u roku od 1-2 sata nakon primitka. Prema istecheniietogo detekciju različitih patogena, uključujući Streptococcuspneumoniae, teško. Tumačenje obojenih mrlja takzhezavisit na iskustvu laboratorijskom osoblju. Minimalna kriteriidlya prihvatljivost sputum uzorka - nije manji od 25, a više od 10 epitelialnyhkletok polimorfonuklearni leukociti u 1 malymuvelicheniem polja.

Određeni faktori i uvjeti povezani sa rijetkim patogenima koji su otporni na antibiotike, navedene u Tablici 1 (nastoyaschihrekomendatsiyah).

Jedno od najvažnijih pitanja na početku upale pluća vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - postavlja se pitanje da li postoji gospitalizatsii.Ne jasne preporuke za rješavanje ovog problema, odnakoimeyutsya preliminarni dokazi da prognostički čimbenici mogutpomoch kliničarima za izoliranje tih bolesnika s niskim tyazhelyhoslozhneny rizika koja se može liječiti kao ambulantno.

Prva faza evaluacije prognoza uključuje pronalaženje neblagopriyatnyhfaktorov sljedeći:

• godine >50 godina;
• Popratne bolesti (tumori, kongestivno zatajenje srca, cerebralne vaskularne patologije, bubrega ili bolesti jetre);
• Patološke promjene u fizikalnim pregledom (narusheniyapsihiki, puls >125 / min, dah >30 / min, tlak sistolicheskoearterialnoe <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Video: Autizam. ABA terapija

U drugoj fazi evaluacije prognoza klasificira bolesnika s prvom stupnju rizika ne smatrati niska. Klinitsistreshaet koji laboratorijske testove provesti u određenom pacijentu, ovisno o njihovoj dostupnosti i težini stanja. čimbenici Devyatnadtsatinezavisimym rizika, uključujući i one 11 koji rassmotrenyna prvoj fazi dodijeljenih bodova čiji zbroj pozvolyaetotsenit razina rizika (tablica 2).

Posebnu pažnju treba posvetiti statusu oksigenacije. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

Na rizik klase II i III i vjerojatnost ozbiljnih komplikacija letalnogoiskhoda nizka- mnogi od tih bolesnika mogu biti kandidati dlyaambulatornogo tretman. Međutim, prije nego što odluči takomlechenii treba uzeti u obzir i druge faktore.

Zdravstveni radnici u prvih 24-48 sati nakon početka terapije dolzhnysvyazatsya ambulantno - procijeniti promjene u egosostoyanii. Bolesnici s rizikom klase II i III, ambulantno treatmenta što se smatra nemogućim, to je poželjno uzeti u obzir kratkoročni hospitalizacija (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Eritromicin (eritromicin) ili doksiciklin (doksiciklin) yavlyayutsyapreparatami izbor za pneumonije uzrokovane rasprostranennymivozbuditelyami u bolesnika mlađih od <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Eritromicin ili doksiciklin treba osigurati odgovarajuću lecheniepnevmony uzrokovana većine sojeva S. pneumoniae i takzheatipichnymi patogeni: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae i mogu biti Legionella.Eritromitsin nedjelotvornim metagrippal pluća, što često uzrokuju više rezistentnih patogena, kao što su - Staphylococcus aureus i Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat u obzir učestalost štetnih učinaka na probavni kishechnogotrakta i vjerojatnost interakcije lijekova. Doksitsiklinprotivopokazan tijekom trudnoće.

Tablica 1. Epidemiološki čimbenici i prijemljivih stanja povezana s određenim patogenima u nekom kategoriybolnyh upale pluća ambulantno podrijetla.

Levofloksacin (levofloksacin) (Levahin [levaquin]) rekomenduetsyau pacijenata koji ne mogu tolerirati prva linija lijekova. Taj produžen ftorhinolonimeet spektar djelovanja omogućuje ispolzovat respiratornih infekcija. Oni djeluju na otnositelnorasprostranennye patogena, kao što su S. pneumoniae (uključujući sojeve rezistentne na penicilin), u H. influenzae i Moraxellacatarrhalis, kao mikroba rijetko se javljaju. On udobentem da ubrizgava 1 put dnevno. Izbjegavajte neobosnovannogonaznacheniya ovaj lijek zbog rizika od razvoja mikrobnoyrezistentnosti. Prepreka za široku primjenu antibiotikayavlyaetsya i njegova cijena.

Preporučuje ili amoksicilin (amoksicilin) ​​i kalij klavulanat (klavulanat kalij) (Augmentin [Augmentin]), ili tsefuroksimaaksetil (cefuroksim aksetil) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (cefpodoksim proksetil (Wangting [Vantin]), ili cefprozil (cefprozil), (Tsefzil [Cefzill]. Ako je vjerojatno da pnevmoniyuvyzyvayut atipičnih mikroorganizama, potrebno je dodati makrolidy.Esli sumnja visok stupanj otpornosti na penicilin, možete koristiti levofloksatsin- bez potrebe dobavlyatk ova droga je makrolid.

U bolesnika koji imaju jedan ili više faktora rizika za etapahalgoritma 12-14, infekcija dišnog sustava često može vyzyvatbolee širok raspon patogena nego u mlađih i zdorovyhlyudey. Za njih, treba biti tako odabrano antibiotici bi whichwere osjetljiv na S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, Mycoplasma i Legionella. U ovoj populaciji također uzrokovati pnevmoniyumogut S. aureus i gram-negativnih aerobnih, ali gorazdorezhe. Preporučljivo je koristiti kombinaciju antibiotika za vozdeystviyana mogućih patogena. Nova generacija fluorokinolona propagandiruetsyakak adekvatan tretman upale pluća. I doista, ovo preparatyobladayut širok spektar djelovanja, oni su na snazi, uključujući protiv atipičnim bakterijama i S. pneumoniae, rezisteitnyh kpenitsillinu. Međutim, korištenje tih lijekova treba ogranichenotemi slučajeve u kojima se sumnja da visoka otpornost mikroorganizama, ili kada pacijent ne može tolerirati druge antibiotike. Široki ihprimenenie je vjerojatno da će dovesti do razvoja otpornosti.

Tablica 2. Kriteriji za klasifikaciju rizika u bolesnika spnevmoniyami ambulantno podrijetla.

* Razina 0tsenka rizika temelji se na ukupnom iznosu od bodova sleduyuschimobrazom:

Video: Liječenje Oncology. Gerson terapija

Liječnik može dati svoje preporuke u neposrednoj besedes bolesne, ali oni bi trebali biti dopunjeni pisani ili napechatannymirazyasneniyami.

Točke koje treba zapamtiti kada se govori s pacijentom kako slijedi:

• PVP uzrokovana različitim patogena i obično lechitsyaantibiotikami.
• PVP - potencijalno ozbiljna bolest, ali bolshinstvesluchaev može se liječiti kod kuće.
• Da bi ubrzali ozdravljenje i ublažiti simptome, bolnoydolzhen dobro jesti, piti puno tekućine, prinimatatsetaminofen (acetaminofen) ili nesteroidni protivovospalitelnyepreparaty, i što je najvažnije - da se puni tečaj antibiotika (dopolnitelnyemedikamenty prodaje u ljekarnama bez recepta, može oblegchitnekotorye simptoma, ali najvažnija mjera to je lecheniiantibiotikami prema liječničkim uputama).
• Doktor hitno treba opet ako pozove: otežano disanje, povećanje kašalj, groznica pojavljuje ili se povećava, povyshennayatemperatura drži registrirano više od 48 sati ili tamo neperenosimostlekarstv.
• vrijeme oporavka za sve pacijente razlikuje. U pravilu, mozhnosnova na posao ili sudjelovati u drugim aktivnostima kroz 48 sati nakon normalizacije temperature i početak kashlya.Kashel olakšanje može trajati i do 8 tjedana, ali bi trebao oslabiti s techeniemvremeni. Često je potrebno nekoliko mjeseci prije na patsientavosstanavlivaetsya još uvijek aktivni.
• Upotreba multivalentne pneumokokne vakcine (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [PNU-Immune 23]) od upale pluća posleokonchaniya kontraindicirana.

Indikacije za promatranje smanjen do točke 23 u dijagramu. Obychnoosuschestvlyaetsya kontrola X-zraka u trag kakrassasyvaetsya infiltracije, posebice u bolesnika starijih od 40 godina i ukurilschikov. Ako nema komplikacija, takvi radiographs Preporučeno: 6-8 tjedna. Po ovom trenutku mora doći polnoeili barem djelomična regresija multilobarnyh porazheniy.Pri ne resorpcija infiltracije u roku 6-8 tjedna trebuetsyadopolnitelnoe pregleda. U takvim situacijama, često podozrevaetsyarak.

U roku od 24-48 sati nakon početka terapije s medicinski stručnjaci dolzhnysvyazatsya bolesnika koji su primali terapiju ambulantno na otsenitdinamiku njegovo stanje.

Opći komentari o antibiotske terapije upale pluća u ambulatornyhbolnyh

Kliničari koji su uključeni u dijagnostici i liječenju upale pluća vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) u pokretnih bolesnika ne moraju uvijek legkiydostup za laboratorijske opreme, omogućuje vam da brzo osuschestvitanaliz ispljuvak mrlje obojeni gram. Trenutno vremyadazhe bolnica mikrobiologije laboratoriji često koristiti usluge koje su iza njih. Ako odluka o strategiji liječenja zavisitot rezultata iskašljaja i bojenje po Gramu, kliničar treba imetdostup u laboratorij koji može biti kuhani brzo i proanalizirovateti lijekova.

Nijedna od studija nije pokazala nedvosmislenu korelacija mezhduokraskoy sputum bojenje po Gramu i kultura rezultati alveolyarnogosoderzhimogo. Podudarnost između tih mrlja obojeni poGramu, a ispljuvak kultura je vrlo promjenjiva. Ovi potezi nisu informativnypri upale pluća uzrokovane atipičnim bakterijama - kao kakMycoplasma i Legionella.

Preporuke Američkoga torakalnog društva (NSS) otnositelnomazkov ispljuvak, gram umrljan, sasvim drugačiji od mneniyaObschestva zarazne bolesti u Americi (OIZA). ATO nije rekomenduetzabor sputum za bojenje po Gramu i za sjetvu sve bolnyhpo gore navedenih razloga. OIZA smatra bojenje po Gramu"poželjan"I pljuvačke bolesnici na vanbolničkom liječenju - neobyazatelnym.Ni jedna od tih organizacija ne preporučuju ilidrugih serološka dijagnostički testovi - poput krvi kultura ili analizs hladno aglutinaciju u ambulantnih bolesnika s PVP. Ni odnoiz studije su pokazale da je boja ispljuvak gram iliee sjetvu imati pozitivan klinički učinak ili blagopriyatnoesootnoshenie "Isplativost", Međutim, ove dvije analizamokroty može biti koristan u modernoj politici u zdravstvu u cilju pronalaženja takvu empirijsku terapiju, što bi obespechivalahoroshee omjer "Isplativost" Najniža chastotoyoslozhneny i minimalni potencijal da izazove mikrobnoyrezistentnosti.

Većina slučajeva PVP obrađenih empirijski na temelju faktorovriska dostupan pacijentu i pretpostavki koje vozbuditelis najvjerojatnije izazvati bolest. Možete rassmotretdrugie epidemiološke faktore - poput demograficheskieharakteristiki pacijenta ili njegovog nedavnog putovanja. Diagnosticheskietesty treba provesti u hospitaliziranih bolesnika, ili u slučajevima kada je tretman bio neučinkovit.

To nema smisla identificirati otpornost na penicilin pnevmokokkovuyupnevmoniyu na učinak terapije. Postoje dokazi da je upala pluća uzrokovana pneumokoka, posuđuje sama dobro s tradicionalnim lecheniyubeta-laktamski antibiotici (beta-laktamski), za razliku od pnevmokokkovogomeningita.

književnost

1. Adams PF, Marano MA. Trenutne procjene iz Nacionalnog HealthInterview-Survey, 1994. Nacionalni centar za zdravstvenu Statistics.Vital zdravstvene Statistics- 1995: 10.
2. Zbornik radova 25. javno zdravstvo konferencije o Recordsand statistiku i Nacionalnog odbora za životna i HealthStatistics 45. godišnjice simpozija, srpnja 17-19, 1995., Washington DC. Hyattsville, MD: US Department of Health and Human Services, javne zdravstvene službe, centri za kontrolu i prevenciju bolesti, Nacionalnog centra za zdravstvene Statistics- 1995.
3. Singh GK, Kochanek KD, MacDurman MF. Unaprijed Izvješće FinalMortality statistiku, 1994. Mjesečni moge izvješće, NationalCenter za zdravstvenu statistiku, centri za Discase kontrole andPrevention: 1996: 45 (3).
4. Lave JR, Lin CC, fino MJ. Ekonomski troškovi povezani s themanagement bolesnika s pneumonija. SeminRespir Crit Care Med 1999- 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD-a. Bolje skrb i bolji rezultati podataka: continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.