Algoritmi za liječenje bolesnika s akutnim i kroničnim pankreatitisom

akutni pankreatitis

Akutni pankreatit- akutnu upalu gušterače, manifestira kroz gornji abdomen i bolove pankreaticheskihfermentov povećana razina u krvi i urinu, i gdje je klinički gistologicheskieizmeneniya potpunosti riješen nakon prestanka etiologicheskogofaktora djelovanja.
Glavni ciljevi terapije za sistemske komplikacije akutnih pankreatiteyavlyayutsya spriječiti bolesti i infekcije upozorenja kada prostate nekrozapodzheludochnoy razvitiinekroza.
glavni sustavne komplikacije ostrogopankreatita uključuju respiracijske insuficijencije, zatajenja bubrega, hipotenzije. Liječenje sistemske komplikacije u velikoj stepeniosnovano na eliminaciju medijatora upale, osobito aktivirovannyhpankreaticheskih enzima:

• supresija pankreasa sekretsiifermentov (H₂-blokatori, inhibitori protonske pumpe, holinoblokatory, glukagon, kalcitonin, 5-fluorouracil, analoga somatostatina i somatostatina) -
• uklanjanjem neurotransmitera vospaleniyaiz Circulation (inhibitori proteaze, kao što je aprotinin, igabeksat neeffektivny- očekivanog učinka novih lijekova koji mogu vršiti utjecaj na citokine, lizosomalnim hidrolaze, aktivni spojevi kisika), te peritonealnim ispiranjem.

Uklanjanje kamneyobschego žučovoda smanjuje sistemnyhoslozhneny rizika. Prikaz izvođenja ERCP u prvih 2-3 dana nakon gospitalizatsiibolnogo sa žuči pankreatitisa i žučnih sepsisaili znakove zatajenja organa.
spriječiti nekroza podzheludochnoyzhelezy To omogućuje aktivno infuzije.
Infekcija nekroze područjima povezanim s peremescheniembaktery iz debelog crijeva. U 75% slučajeva postoji Escherichiacoli infekcija, Klebsiella i drugih Gram-negativnih bakterija, u 20% -Staphylococcus i Streptococcus.Učinkovitost antibiotika za sprječavanje infekcije nije osnovana nastoyascheevremya. Ipak ispolzovatantibiotiki preporuča u bolesnika s nekrotizirajućeg pankreatitisa sa razvivsheysyaorgannoy neuspjeha koji imaju visok rizik za razvoj najviše infektsii.V prodrijeti gušterače imipinem tkiva, ofloksacin i ciprofloksacin.
Sl. 1. Znakovi teškog akutnog pankreatitisa

otkazivanja organa i / ilimestnye komplikacije

• nekroza
• gnojni čir
• pseudocista

Nepovoljno rano prognosticheskiekriterii

• 3 pokazatelja Ranson skala
• 8 pokazatelji APACHE II skala

Znakovi zatajenja organa:

Šok: sistolički tlak < 90 ммрт.ст.
Plućne insuficijencije: Pa O2 je iznad< 60 мм рт.ст.
Oštećenje bubrega: kreatinin > 2 mg%
Krvarenje iz probavnog sustava > 500 ml / dan

Obrada provodi bolnyhostrym pankreatitis različito zavisimostiot težine (vidi, tablica na Sl. 1, 2).

Tretman akutnog pankreatitisa legkogotecheniya

Jednostavno schitaetsyatechenie akutni pankreatitis, u kojem su utvrđeni blagopriyatnyeprognosticheskie znakovi i nema sustavne komplikacije. Lecheniezaklyuchaetsya na terapiju održavanja. Provoditadekvatnuyu potrebno kompenzacija za gubitak uslijed cirkulacije tekućine rvotyi Diaphoresis. Pojava može dovesti do hipovolemije nekrotizirajućeg pankreatitisa u transformatsiizabolevaniya. Za ublažavanje bolimozhno koristiti narkotičke analgetike (meperidin 50-100 mg intramuskularno svakih 3-4 sati, ili hidromorfon), uključujući i respiratorne infekcije morfin.Pri razvoja, žučnog trakta ilimochevyh provedene odgovarajuće antibiotike hrane terapiya.Priem nastaviti normalno na boravak od 3-7 dana u bolnitseposle nestanka abdomena otpora, značajan stihaniyaboley, vratiti crijeva zvukove i izgled bolnogochuvstva glad. Poželjno je da se početi s frakcijskim obrok sostoyascheyprezhde ukupno ugljikohidrata, koje su manje od masti proteina stimulira lučenje gušterače.

Tablica. Kriteriji za ozbiljnost ostrogopankreatita Ranson

Indikator Alkohol Bilijarna

Na prijemu:

• Dobi pacijenta, godine > 55> 70
• Leukocitoza, mm³> 16.000 > 18.000
• Glukoza u serumu,% mg >200 > 220
• LDH serum IU > 700 >400
• AST serum IU > 250 >250

Tijekom prvih 48 sati:

• Smanjenje hematokrita,% >10 >10
• Povećan dušika serum,% mg > 5 > 2
• kalcij,% mg < 8< 8
• PO2 arterijske krvi, mmHg< 60 -
• Nedostatak baze mmol / l >4 > 5
• Procjenjuje se gubitak (izdvajanje) tekući L >6 l >4

liječenje bolesnika s teškim lijek tyazhelogopankreatitaU pankreatitis gorazdovyshe rizika od nekrotizirajućeg pankreatitisa, koji mogu biti ustanovitposredstvom CT kontrastna ubrizgavanje. Neblagopriyatnyyprognoz i znakovi insuficijencije organa trebuyutperevoda bolesnika u jedinici intenzivne skrbi za zajedničko nablyudeniyabrigadoy Gastroenterology, pluća, radiologa i kirurga.
Za održavanje normalne glasnoće tsirkuliruyuscheyzhidkosti u prvih nekoliko dana, potrebno je uliti 5-6 litara tekućine, ponekad - i do 10 litara. Kada je kritična stanje pacijenta ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii omogućuje procjenu prikladnosti i izbjeći razvoj kongestivnog srčanog nedostatochnosti.Pri smanjenje serumskog albumina manji od 2 g / l neobhodimoperelivanie koloidne otopine. Optimalna cirkulacija vpodzheludochnoy željeza održava na 30% hematokrita, snizhenieetogo indeks manji od 25% zahtijeva transfuziju crvenih krvnih stanica.Ako unatoč održavanja infuzije, sohranyaetsyanizkoe AD, pokazuje uvođenje dopamina. Izbjegavajte primeneniyasosudosuzhivayuschih lijekova za akutni pankreatitis.
Sl. 2. Kriteriji ozbiljnosti akutni pankreatitis Apache-II

Glasgow skala kome (GCS) Uchityvaetsyaodno vrijednost u svakoj kategoriji

Indeks APACHE II: rezultatA + B + C

B.indikator dob

S. Indikator kroničnih bolesti

Ako povijesti bolnogoimeyutsya podataka o teškim povredama unutarnje Organova imunokompromitiranim, njegovo bogatstvo se procjenjuje na sljedeći način:
a) bolesnik koji je imao kirurški vmeshatelstvone
zadovoljan ili nakon operacije u nuždi - 5ballov;
b) pacijent nakon planirane operatsii- 2 boda.
Narusheniyfunktsy potreban dokaz unutarnjih organa ili imunodeficijencije Ulazni vkliniku prema slijedećim kriterijima:
jetra: tsirrozpecheni morfološki dokazano, provjereno jetre hipertenzija epizode krovotecheniyaiz gornjeg gastrointestinalnog trakta povezane s portalnoygipertenziey prethodnih epizoda zatajenja jetre, encefalopatije, koma.
Kardiovaskularni sustav: funkcionalna klasa stenokardiyaIV prema klasifikaciji New York.
sustav dišnih organa: ograničavajući kronična opstruktivna plućna bolest ili Dobivena kznachitelnomu ograničenje fizičke aktivnosti (na primjer, stepenice ili nevozmozhnostpodnimatsya se poslužiti) - pokazala hronicheskayagipoksiya, hiperkapnija, sekundarna policitemija, teški legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), ovisnost o iskusstvennoyventilyatsii pluća.
bubrezi: Postupak gemodializav ponavlja za dugo vremena.

imunodeficijencije: bolnomuprovoditsya terapija smanjuje otpornost na infekcije (imunosupresanti, kemoterapija, zračenje, steroidi dlitelnayaterapiya ili visoka doza) ili pacijent ima tyazheloezabolevanie, smanjuje otpornost na infekciju (npr leukemija, limfom, AIDS).

bubrega povezane s Narusheniefunktsii hipovolemije, eliminirati intensivnoyinfuzionnoy terapije. Razvoj akutne tubularne nekroze trebuetprovedeniya peritonealna dijaliza ili hemodijalize.
Zahtijeva kontrolu zagušenja kislorodomkrovi monitora, dok je smanjenje ga najmanje 90% - određivanje arterijskog kisika za inhaliranje gazov.Esli ne eliminiraju hipoksemija, rade intubatsiyutrahei i prevesti pacijenta uz pomoć ventilacije legkih.Tyazhelaya progresivne dispneja i hipoksemije nastale bolnogona 2-7-og dana od bolesti može ukazivati ​​razvitiinaibolee ozbiljne komplikacije od akutnog pankreatitisa dyhatelnoysistemy - sindrom respiratornog distresa odraslih. To sluchaepri primijetio rendgenski izgled infiltratovv nekoliko režnjeva pluća. Pacijent mora provesti intubatsiyutrahei i početi ventilaciju sa stvaranjemdavleniyav pozitivan krajnji izdisaja.
Za intravenske kupirovaniyaboli narkotičkih analgetika (morfin i hidromorfon) svakih 2-3 sati.
Sustavne komplikacija može se smanjiti provedeniemperitonealnogo ispiranje u prvih 2-3 dana nakon početka bolesti.
Inficiranih nekroza se razvija u ranoj fazi (50% pacijenata tijekom prva 2 tjedna od bolesti). Potvrda ove oslozhneniemozhno po perkutane aspiracije sadržaja nekroticheskogoochaga pod CT ili ultrazvuk s naknadnim slikom Gramui bakteriološka ispitivanja. Obično razlikuje edinstvennyyvozbuditel: najviše ga se često Klebsiella sp.,E. coli ili Staphylococcusaureus. infektsiitrebuet pokretanje detekcija antibiotske terapije i hirurgicheskoysanatsii kamina.
Bolesnici s teškim pankreatitisom može biti Neuve moći jesti do 3-6 tjedana. To zahtijeva provedeniyapolnogo parenteralnu prehranu. Ne treba isključiti zhirovyeemulsii osim lipida u serumu nije veća od 500 mg%.

Sl. 3. Upravljanje bolnogoostrym pankreatitisa (* za bilijarnog pankreatitisa).

Sl. 4. Službena upravljanje rekomendatsiiAGA bol u kroničnim pankreatitisom (1998)

Sl. 5. Indikacije za operativnogolecheniya kroničnim pankreatitisom

Bol nije prestala drugimisposobami

Komplikacije pankreatitisa:

• Gušterače pseudocista zhelezy-
• pankreasa čir zhelezy-
• bilijarna opstrukcija protokov-
• opstrukcija dvenadtsatiperstnoykishki-
• opstrukcija crijeva kishki-
• slezene vene okluzija ikrovotecheniya u Beču proširenih
• krvarenje cista šupljinu (gap pseudoaneurysm gušterača) -
• Gušterače fistula srazvitiem ascites ili pleuralni izljev.

Sumnja na razvoj raka rakapodzheludochnoy

Sl. 6. Terapijsko algoritmpri liječenje egzokrinog pankreasa insuficijencije

kronični pankreatitis

Kronična schitaetsyapankreatit na kojoj morfološke promjene podzheludochnoyzhelezy postojati i nakon prestanka izlaganja etiologicheskogoagenta. Glavni manifestacije kroničnog pankreatitisa yavlyayutsyapostoyannaya bolove u trbuhu i konstantan pad podzheludochnoyzhelezy funkciju.
Terapija se izvodi na više načina: odbacivanje uporabe alkogolya- dijeta soderzhaniemzhira niska (do 50-75 g / dan) i čestog unošenja malih količina hrane reljef Bolivarijanska enzim nadomjesne terapije, anti svitaminnoy nedostatochnostyu- liječenje endokrinih poremećaja.

Bol reljef dok hronicheskompankreatite

Od svih simptomovhronicheskogo pankreatitis je najteže ukloniti bol. Vyrazhennostboley u želucu u različitim pacijentima uvelike varira od ne stalnim nepodnošljive boli, kotorayaprivodit učestalih hospitalizacija i invalidnosti pacijenta.
Glavni pravci ublažavanje bolova u hronicheskompankreatite:

• Analgetici.
• Suzbijanje upale podzheludochnoyzhelezy tkiva.
• Prestanak uzimanja alkohola.
• Utjecaj na živac:
  - lijek (amitriptilin, doksepin);
  - transkutano stimulacija živaca električni;
  - brz (bilateralna presjek vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya analgezija blokada gnojnom spleteniyavvedeniem alkohol, steroidi).
• Antioksidansi, alopurinol.
• Smanjenje intrapankreaticheskogodavleniya:
  - Sprječavanje izlučivanja
  - omeprazol, H₂-blokatore;
  - enzimi gušterače;
  - somatostatina;
  - uklanjanje zapreka
  - stentovi;
  - uklanjanje kamenja
  - kirurško liječenje.

Bol prihronicheskom pankreatitis ima različitog porijekla: onamozhet je povezan s oštećenjem odljeva soka sekrecije iz gušterače povećava volumen gušterače, ishemije, upala organa peripancreatic promjene vlakna nervnyhokonchany, kompresije od okolne organe (bilijarne dvenadtsatiperstnoykishki). U tom pogledu, prvi korak u liječenju kao patsientayavlyaetsya temeljito ispitivanje (endoskopiju, X-ray issledovaniezheludka i dvanaesterac, kompjuterske tomografije, endoskopicheskoeultrazvukovoe istraživanje), koji se može prepoznati nekotoryeoslozhneniya gušterače, kao što su pseudocista, suženje zhelchnyhprotokov ili bolesti često je povezana s kroničnim pankreatitisom (Sl 4.). Nakon preliminarno istraživanje treba naznachitvysokuyu doze enzima gušterače u obliku tableta, u kombinaciji s H₂-blokator ili inhibitor protonske pumpe. Sleduyuschimetapom je izbor između dugotrajnog liječenja narkoticheskihanalgetikov ili invazivnog liječenja. Veliki su izgledi imeetendoskopicheskoe liječenje: sfinkterotomiji litotripsija, ustanovleniestentov (s glavnim kanala suženje gušterače). Hirurgicheskoelechenie (bočno pankreatikoeyunostomiya resekcija podzheludochnoyzhelezy glave) u nekih bolesnika donosi trajnu olakšanje boli, ali ne manje od 20-40% bolesnika ne postigne polozhitelnogoeffekta. Alternativno gušterače resekcija bolnyhs normalno promjer je sjecište kanalizacije stvolovpri thoracoscopy živca (Sl. 5).

Liječenje egzokrinog pankreaticheskoynedostatochnosti

Trenutno vremyavypuskaetsya veliki broj komercijalnih vrsta preparatovpankreaticheskih enzima. Izbor lijeka za liječenje pankreatitadolzhen se na temelju sljedećih pokazatelja:

• Visok sadržaj lipaze u preparate- do 30 000 jedinica. 1 obrok (jer u egzokrine pankreaticheskoynedostatochnosti probavu masti podijeljen na prvi) -
• Prisutnost školjka zaschischayuscheyfermenty iz razgradnju želučanog soka (sostavlyayuschiefermentnyh bazičnih lijekova - lipaza i tripsina brzo gube aktivnostv kiseli medij: lipaze pri pH od manje od 4 ed.- tripsina - na rNmenee ed.- 3 prije udaranje lijeka u duodenum kishkumozhet razgraditi do 92% lipaze) -
• male veličine peleta ili mikrotablete, punjenje kapsula (zajedno s hranom preparataiz želuca evakuacija odvija samo ako je veličina prelazi 2 mm chastitsne) -
• brzo otpuštanje fermentovv gornji mali kishki-
• Nedostatak žučnih kiselina u sostavepreparata (žučne kiseline izazvati povećanu sekreciju podzheludochnoyzhelezy, što je uobičajeno nepoželjni tijekom pogoršanja pankreatitis, nadalje visok sadržaj žučne kiseline u crijevu, kotoroesozdaetsya enzim terapija u intenzivni, uzrokuje hologennuyudiareyu).

Sposobnost preparataaktivirovatsya samo u alkalnom okruženju - vrlo važna osobina, koja dramatično povećava učinkovitost enzima. Tako, kada je ispolzovaniipreparata koji imaju enteričku prevlaku, apsorpcija zhirovpovyshaetsya u prosjeku 20% u odnosu na istu dozu obychnogosredstva. Međutim, kronični pankreatitis javlja znachitelnoesnizhenie proizvodnju bikarbonata, što dovodi do poremećaja zaschelachivaniyav duodenuma. Učinkovitost liječenja enzima povećava mozhetbyt simultano ili imenovanje antacid antisekretornyhpreparatov, ali se sjetiti da antacidi koji sadrže magnezij kaltsiyili oslabiti djelovanje enzimske preparacije. Proteoliticheskiefermenty biljnog porijekla (kao što su iz ananasa) sohranyayutaktivnost na mnogo širem rasponu pH od zhivotnyefermenty.
Dnevna doza enzima koji rekomenduetsyadlya liječenje egzokrinog pankreasa insuficijencije, mora sadržavati barem 20 000 - 40 000 jedinica. lipaze. Tipično etosootvetstvuet prijem 2-4 kapsule iz osnovnog priemahpischi lijeka i 1-2 kapsule u prijemi maloj količini hrane. Priklinicheski izrazio pankreaticheskoynedostatochnosti obično nije moguće u potpunosti eliminirati steatoreyudazhe korištenjem visoke doze lijeka, no kriteriji adekvatnostipodobrannoy doza probavnih enzima: uvelicheniemassy tijela normalizaciju stolice (manje od 3 puta na dan), snizhenievzdutiya abdomen. Teške steatorrhoea nadalje naznachayutzhirorastvorimye vitamina (A, D, E, K), kao i grupe B.
Pražnjenje operacije na gušterači većini slučajeva ne utječu na očitovanje gušteračemaldigestion, a samo nekoliko bolesnika (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie funkcija pankreasa.
Liječenje endokrinih poremećaja hronicheskompankreatite sličnom liječenju dijabetesa drugog podrijetla, međutim, s obzirom na sklonost hipoglikemije i kaloričnu nedostatochnostetih pacijenata ograničenje ugljikohidrata u prehrani nije poželjna. Bolesna, potreban je oprez kod imenovanja inzulina kao popratne jetru i nastavlja upotrebleniealkogolya povećati rizik od hipoglikemije.

reference:
1. Yakovenko EP Enzimski preparati u klinicheskoypraktike // klin. Pharm. i ter. 1998- 1: 17-20.
2. klica pankreatitisa, P.G.Lankisch M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer, 1997.
3. DIMAGbez EP. Patternsof ljudskog exocrine sekrecije gušterače i sudbinu ljudskih pancreaticenzymes vrijeme aboral tranzitu. U Lankisch (ur.) Pacreatic enzymesin zdravlje i bolest, str. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno EP. Buduće aspekti enzima replacementtherapy. U Lankisch (ur.) Enzimi gušterače u zdravlju i bolesti, str. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
5. Bolesti probavnog sustava i gušterače. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables ur., Blackwell znanstvena publikacija, 1994, sv. 1.
Paris J.C multicentralna dvostruko slijepa placebo-ControlledStudy za učinak enzima gušterače (Fo Panzytrat® 25000) na oštećenom lipida u odrasle osobe s kroničnim pankreatitisom // Drug Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Roberts i.m. Enzim terapija malabsorbtionin egzokrinog insuficijencijom pankreasa. Gušterače 1989- 4: 496-503.
Američki Gastroenterological Udruga MedicalPosition Izjava: Liječenje boli kod kroničnog Pancreatitis.Gastroenterol 1998- 115: 763-4.
7. AGA Tehnički pregled: Tretiranje boli inChronic pankreatitis. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Banks P.A. Akutne i kronične pancreatitis.In: Sleisenger i Fordtran`s gastrointestinalnih i bolesti jetre: patofiziologija / dijagnoza / upravljanje / [uredio] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6 ed. W.B.Saunderscompany, 1998.