Onkologiya-

VF Semiglazov, SV kanal VV Semiglazov, SG Petrovsky, VG. Ivanov, KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Onkologija institut. prof. NN Petrov, Ministarstvo zdravstva, u St.-Petersburg
TSNIRRI Ministarstvo zdravstva, u St.-Petersburg

izvor RosOncoWeb.Ru

Postoje dva glavna rezervoar odljev limfe od raka dojke: aksilarne-subklavijsko i intercostobrachial-parasternal. Na račune podmyshechnyyput za oko 75% od limfe, da parasternal - 20%, preostalih područja - 5%. Nije iznenađujuće, aksilarne limfaticheskieuzly česte su raj za molochnoyzhelezy metastaza raka (BC) i, odnosno, njihova važnost se pridaje prognosticheskoeznachenie. Aksilarne-subklavijsko kako neobhodimayaprotsedura limfadenektomija u kirurškom liječenju raka dojke započinje svoju priču sovtoroy polovinu XIX stoljeću s radovima Halstead kada schitalisopuholi rano, što mi sada odnose na fazu III.

Zahvaljujući napretku mamografskih probira (gdje onshiroko prakticira) i određeni početni uspjesi volumen diagnostikiRMZh kirurgija suziti na kvadrantektomiiili čak sektora resekcija (barem u bolesnika s tumorima koji ne prelaze 3 cm u promjeru). Ovaj organ-napravlenieonkohirurgii nije u pitanju sve do posljednjih godina hirurgicheskogovmeshatelstva prirode i obima metastatskih regionalnih limfnih kolektora (aksilarne-subklavijsko i parasternal područja).

U velikoj mjeri promjene u kirurškom pristupu prema suzheniyavmeshatelstva i sačuvati većinu dojke svyazanos široj percepciji onkologa biološka sistemnoymodeli B. Fisher i dojke, odnosno s odbijanjem mehaničko"centrifugalan" B. Halstead model fazama rasprostraneniiRMZh.

S gledišta B. Fischer, vrsta i količina lokalnim liječenjem (vrsta rada + radioterapija) ne igra vodeću ulogu u konačnom ishodu bolesti skrytogosistemnogo još manjoj veličini pervichnoyinvazivnoy tumora. Štoviše, glavni uzrok raka dojke su prezhdevremennoygibeli udaljene metastaze tumora, i ne-lokalna recidiv bolesti, javlja se osim otnositelnoredko (ne više od 20% pacijenata), čak i kada je faza III rak. Pridlitelnom (20-25 godina) promatranje pacijenta nakon "radikalan"liječenje je utvrđeno da je uzrok smrti kod 70-85% pacijenata s karcinomom dojke su operabelnymiformami tumorskih udaljene metastaze.

Stoga bi bilo nelogično da se samo jedna strana sistemnoymodeli Fisher, smanjuje količinu tkiva dojke ukloniti zhelezydo sektorski resekcija, a nisu odgovorili na tselesoobraznostizmeneniya taktičkih pristupa za uklanjanje limfaticheskihuzlov različite razine i zone regionalne metastaze. Poluchilostak da mnoge institucije raka samo su chastkontseptsii Fischera, s obzirom na nužnost sustava (kemo-hormonska) pomoćno liječenje i prihvatljivost očuvanja kirurgije, ostajući na Halstead pozicije u odnosu na volumen i urovneyudaleniya regionalnih limfnih čvorova.

navijači "klasična" pristup (tj, puni zone udaleniyaregionarnyh metastaze) to ne samo lechebnyyeffekt (regionalne prevencije recidiva) Vidi ali i glavni sposobpolucheniya prognoza informacije od N0 na N3, koji je u planiranju naknadne vazhnymkriteriem adjuvantne kemoterapije, hormonske terapije i radioterapije.

S druge strane, ispada da bez obzira lezija metastatski limfni čvorovi (N +) ili ne (N0), izvodi se jedna ita istu operaciju, koja je osim za mnogihpatsientok sakaćenje smetnje jasno povećava broj funktsionalnyhnarusheny, edem gornjih ekstremiteta i slično. br.

Postoje li pouzdani prognostički kriterij opredelyayuschieveroyatnost regionalne metastaze? Glavni veličina priznakomostaetsya od primarnog tumora. Prema različitim podacima chastotaregionarnyh metastatskih tumora čak i pri minimalnim (manje od 1 cm), u rasponu od 10% do 24%. Dakle, regionarnogometastazirovaniya prijetnja čak i kada nije klinički opipljiv limfni čvorovi (N0) je prilično stvaran. To je razlog zašto su brojne tehnike i suboperatsionnogo boleetochnogo preoperativna određivanje limfnih čvorova sostoyaniyaregionarnyh: izravne i neizravne Lymphoscintigraphy, limfoehografiya boja, suboperatsionnaya scintigrafija operatsionnymradioschupom, boja limfogratiju limfozurinom i druge krasitelyamilimfokollektorov.

Tablica 1.
Učestalost regionalnih limfnih čvorova veličine lezija na opuholido 0,5 cm i 0.6-1.0 cm.

autori	broj pacijenata	metastaze u regionalnim -limfni čvorovi (%)
		0-0,5 cm	0.6-1.0 cm
Recht & Po Houlihan, 1995. [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti 1995. [8]	934	8.7	15.6
Dowlatshahi 1995. [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa, 1997. [30]	2185	11	17
Visser, 1997. [39]	915	5.1	14.2
		8.7	24,4
Bijela, 1996, [40]	1126	9.8	19.4
Semiglazov VF, AA Orlov, 2001 [1]	600	9	27

* - ukupno pregled pet issledovaniy- u svakoj studiji bylobolee100 patsientov-
^ - raspon;
+ - Gornji podaci: Veličina tumora mjerena je na mammogrammah- nizhniedannye: Veličina tumora je mjerena patologa;
- Gornji podaci: prosječne vrijednosti u postmenopauzi pacijenata, donji podaci: prosječne vrijednosti u premenopauzi pacijenata.
Postojeći prognostički faktori (veličine tumora, retseptornyystatus, HER-2 / neu) pokazao nepouzdane kriterije za utvrđivanje statusaregionarnyh limfnih čvorova. Iako minimalne najniže stepenizlokachestvennosti tumora, ER +, HER-2 / neu (-) vjerojatnost metastaticheskogoporazheniya čvorovi niska (ne više od 11%), ipak u svakom ne konkretnomsluchae moguće isključiti metode prisutnost metastazov.Neinvazivnye za dijagnosticiranje limfne čvorove (klinički, ultrazvučni, X-zraka), imaju nizak spetsifichnostyui nedovoljnu osjetljivost.

Dakle, s jedne strane, zbog mamografije skriningurezko sve veći broj pacijenata s metastazama, nepromijenjen limfne čvorove, u kojem "klasična" uklanjanje viška razine limfouzlovyavlyaetsya postupku sakaćenje, as druge - nema načina tochnogoneinvazivnogo odrediti njihov status.

Pod tim uvjetima, a formira se metodologija signala biopsija (indikator) limfnih čvorova.

U većini limfnog čvora biopsije signalne poruke nazivaju pervoyistoricheskoy datum 1992. godine kada je Morton rekao ometodike boja intraoperacijskih sentinel limfnih čvorova s ​​tselyuopredeleniya regionalnih metastaza u bolesnika s melanomom kozhi.Na zaista prva studija signalizaciju čvorova provedenoza je 30 godina ranije. Gould i suradnici 1960. [17] opublikovalrabotu posvećena signalizaciju tumora limfnih čvorova okoloushnoyzhelezy. Oni su pokazali da limfni čvor na ušću peredneyi stražnjeg vene lica je rasprostraneniyaetih signala protiv tumora u limfnim čvorovima na vratu. Kabine [6] primijeniti kontseptsiyusignalnyh limfnih čvorova pod ispitivanjem raka polovogochlena 100 pacijenata i volontera. lymphonodus Signal nahodilsyav sjecište epigastričan vene i površne vene saphena.Signalnym smatra prvi limfni čvor, gdje je pad opuholevyekletki od limfnu drenažu područja.

Trenutačno, učinkovitost i pouzdanost biopsija signalnyhlimfaticheskih čvorova je studirao u Raku centara prisolidnyh tumora gotovo svim lokacijama. Do sada biopsiyasignalnyh limfni čvorovi su uglavnom izvodi u bolnyhRMZh s klinički uninvolved limfnih čvorova (N0), kada je vjerojatnost stvarnog angažmana ne prelazi 25%. Broj istraživača (GRECO, Costa) obično odluče ne samo na podmyshechnoydissektsii, ali čak i iz biopsije limfnog čvora kada signalizaciju klinicheskirannih raka dojke (T1N0M0). Prema njihovom mišljenju, sustavno liječenje prirode (adjuvans kemoterapijom i / ili hormonalna terapija) u većoj stepenizavisit s biološkim svojstvima primarnog tumora (stupnjem malignosti, razine steroidnih hormonskih receptora [ER, PR], prisutnost HER2 / neu), te se ne razlikuje pri PN0 znakovima visok rizik od klassifikatsiiSan-Gallen konsenzusa (2001) i pN1. Naravno, to kraynyayapozitsiya.

engleski pridjev "stražar" obično perevoditsyakak "straža"Što znači očite zaštitne roletih limfne čvorove na širenje raka kletokpo limfna kolektora. To je u određenoj mjeri mehanicistički načela sootvetstvuetosnovnym "centrifugalan" modeliRMZh Halstead o postupnom širenju raka i limfokollektorahkak "straža" bastiona na putu. Deystvitelnopri odsutnost metastaza u sentinel limfnih čvorova je nizak, a vjerojatnost nalaženja preostale limfne čvorove. No, u principu oni mogutbyt, uključujući u drugim spremnicima (parasternal, itd). U tom smislu, po našem mišljenju, točniji je još perevodprilagatelnogo "stražar" - "signal".Skoree su signali regionalni skrb (PN0) ili, obrnuto, nevolja (pN1).

Postoje dva načina da se identificiraju signalne čvorova. Prikontrastno-vizualna postupak uvodi u blizini tumora spetsialnayakraska - 1% otopina plave izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie limfni čvorovi i limfne čvorove detektira signal naglyadnovo vrijeme operacije.

Kada izotop izotopni način povezan pripreme (Nanocoll) ubrizgava potkožno u blizini tumora na dan prije operacije. Kada je označen limfostsintigrafiimesto na koži s najviše? -Active (hot spot) kao proektsiyasignalnogo limfnom čvoru. Tijekom rada za oblegcheniyaobnaruzheniya i limfni čvor disekcija signala koristi priručniku? Detektor bio.

Kako bi se utvrdila valjanost metode u svih bolesnika poslebiopsii signalnih čvorova izvode standardne podmyshechnayalimfadenektomiya. U toku razvoja pouzdanosti metoda biopsiisignalnyh limfnih čvorova značajno povećala. neskolkihissledovany Rezultati su prikazani u Tablici 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Tablica 2.
Biopsija signalne čvorova u bolesnika s djelatnom rakommolochnoy dojke.

Autori studije; Bani	Postupak Ident; kog opravdanja	Identifi frekvencija; katsii signalne čvorova,%	Stopa podudaranja stanje signala i aksilarne l / y%	Signa; laneno limfni čvor - jedinstvena; ny metastatich. l / jedinica% N +
Veronesi et al, 1997 [38]	99mTc	98,2 (160/163)	97,5 (156/160)	37,6 (32/85)
Meijer et al, 1996 [27]	99mTc	93,3 (28/30)	100 (28/28)	66.7 (6/9)
Albertini et al, 1996 [3]	99mTc + bojanje	92 (57/62)	100 (57/57)	66.7 (12/18)
Albertini et al, 1995 [2]	99mTc + bojanje ili bojanje jednom	95 (20/21)	100 (20/20)	42.8 (3/7)
Guiliano et al, 1997 [16]	boja	93,4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman et al, 1996 [35]	boja	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Guiliano et al, 1994 [15]	boja	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38,1 (16/42)
Beitsch et al, 1994 [5]	boja	66,3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99mTc - injekcija koloid obilježenog s česticama tehnecij-99m, albumin chelovecheskogosyvorotochnogo upotrebu scintigrafije i / ili detektora ;?
Premazivanje - injekcija posebnom bojom (plava izosulfan).
nalazi

1. biopsije sentinel limfnih čvorova je ključni napravleniemv pronalaženje točne metode estimacije stanja limfnih kollektorovpri glavne oblike raka.

2. Prijedlog u načinu izrade biopsije stranicama signalnyhlimfaticheskih novih metoda morfološke studije (histokemijskim mrlja pronaći keratin-pozitivnih stanica, multi-sekcije i sl) omogućiti točniju i kachestvenneeotsenivat limfnu status čvora do otkrivanja ne mikrometastazovopuholi razlikovati pomoću staru rutinu metode.

3. Razvoj tehnike signala biopsija limfnih čvorova napravlenona povećava pouzdanost pomoću molekulyarnyhi imunohistokemijski biljezi u određivanju signalizacija mikrometastazovv limfne čvorove. Identifikacija različitih markera (immunogistohimicheskiyanaliz, reakcija lanca polimeraze) u prakticheskoydeyatelnosti izvedivo u proučavanju ograničenog broja kriške odnogolimfouzla. Dakle, samo na točan gistologicheskomissledovanii hitno pomoću cijeli niz modernih metodovopredeleniya metastaze limfnih čvorova i jedan iznos issledovannyhsrezov limfni čvor biopsija je više od 30 signala limfouzlovmozhet biti pouzdan postupak. Uvođenje više chuvstvitelnyhmetodov morfološke analize će pružiti priliku da bi se utvrdilo stanje limfnih čvorova biopsiisignalnyh aksilarne limfaticheskihuzlov točnije nego standardni aksilarne disekcije.

reference:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Tumori molochnoyzhelezy (liječenje i prevencija). Almaty. -2001. - 344 s.

2. Albertini JJ, Cox C Yeatman T, et al: limfni čvor mapiranje andsentinel biopsija u pacijenta koji boluje od raka dojke. // ProcAm Soc Clin Oncol.- 1995. - Vol. 14. - A.99 (Abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: limfni čvor mapiranje andsentinel biopsija u pacijenta koji boluje od raka dojke. // JAMA.-1996. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA, et al: Clinical behaviorof netretirane pazušne čvorova nakon lokalnog liječenja primarybreast raka. // Ann Sitrg Oncol. - 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch PD, Kirgan DM, Guenther JM, et al: poboljšane microstagingof aksilarnih limfnih čvorova u raka dojke. // Rak dojke ResTreat. -1994. - Vol. 32. - P. 94 (dodatak Abstr.)

6. Cabanas RM. Pristup za liječenje raka penisa carcinoma.//. - 1977. - Vol. 39. - P. 456-66.

7. Cady B, kamena MD, Schuler JG, et al: Novo doba u rak dojke: Invazija, veličina i limfnim čvorovima dramatično decreasingas rezultat mamografskih pregleda. // Arch Sitrg. - 1996. -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, V Distante, Rontini M, et al: Uloga axillarydissection karcinomom dojke. // Chir Ital. - 1995. - Vol. 47.- P. 23-31.

9. Chilosi M, M Lestani, Pedron S, et al: Brzo immunostainingmethod za smrznute rezove. // Biotechnic Histochcm. - 1994. -Vol.69. - P. 235-239.

10. Clarke D, R Mansel: straža čvor biopsija u dojke cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001. -Vol. 27. - P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: A predictiveindex u aksilarnu u limfnim čvorovima operabilan dojke cancer.// Br J Cancer. - 1996. -Vol. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr., Kim R. Aksilarna čvor statusin nonpalpable raka dojke. // Ann Sitrg Oncol. - 1995. - Vol.2. - P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL, et al: Identifikacija womenwith T1-T2 raka dojke niskog rizika od pozitivnih aksilarnih nodes.// J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 65 - P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, F Julian i suradnici: straža čvor biopsija asa praktična alternativa disekciju aksilarnih limfnih čvorova kod pacijenata rak dojke: Pristup njegovu valjanost. // Ann Oncol. -2000. - Vol. 11. - P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al: straža lymphadenectomyin rak dojke. // J Clin Oncol. - 1997. - Vol. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL: Limphaticmapping i čuvara limfadenektomija raka dojke. // AnnSurg. - 1994. -Vol. 220. - P. 391-401.

17. Gould EA, WINSHIP T, Philbin PH, Kerr HH. zapažanja ONA "Sentinel čvora" u raka parotid.// Cancer.- 1960. -Vol. 13. - P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, MN Higgs, et al: Da aksilarnu nodedissection se provesti u svim žena s invazivnog raka dojke // Br J Cancer ?. - 1995. - Vol. 72. - P. 5 (Suppl 25, Abstr ..)

19. Haagensen C. Bolesti grudi. Philadelphia, PA, Saunders.- 1986.

20. HALSTED WS: Rezultat poslovanja za liječenje od cancerof dojke izvedena na Hopkins bolnici Johns od June1889 do siječnja 1894. // John Hopkins Hosp Bull. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk M Huchcroft S, predložak W, et al: Skupina funkcija afteraxillary seciranje za rak dojke: A pilot studije provideparameter procjene. // J Surg Oncol. - 1992. - Vol. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomas et al R Witt: Detekcija occultmicrometastases od 0,25 mm sekcioniranje i citokeratin stainingof stražarskih čvorova u ranoj raka dojke. // ASCO. - 2000. - 305. (Abstr).

23. Kambouris AA: Aksilarne metastaza karcinoma u odnosu na položaj sizeand raka dojke: Analiza 147 pacijenata. // Am Sitrg. - 1996. - Vol. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL Alex JC, fairbank JT: Surgical resectionand radiolocalization od zadebljanjem limfnog čvora u dojci cancerusing gama sonde. // Sitrg Oncol. - 1993. -Vol. 2. - P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B Tenny C, et al: Klinička implicationsof pazušne disekcije za cjevasti karcinoma dojke okruženju zajednice ina. // Zbornik Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol.15. - A. 233. (Abstr.).

26. Maunsell E Brisson J, L Deshenes: problemi ruku i psychologicaldistress nakon operacije raka dojke. // Can J Sitrg. - 1993., sv. 36. - P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ, et al: Manje aksilarnih dissectionnecessary zbog čvora zadebljanjem biopsije bolesnika s breastcarcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - Vol. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, V Mosseri, Clough KB, et al: Aksilarna čvor involvementin karcinoma dojke manje od 3 cm u promjeru. // Cancer grudi liječiti. - 1996. - Vol. 37. - 42. P. (dodatak, Abstr ..)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH i sur. Tehnički detalji ofintraoperative limfni mapiranje za ranoj fazi melanoma. // Arch Sitrg. - 1992.- Vol. 127. - P. 392-399.

30. Mustafa IA, Cole B Wanebo HG, et al: Utjecaj histopathologyon čvora metastaza u minimalnom raka dojke. // Arch Sitrg. -1997. -Vol. 132. - P. 384- 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M Vendely T, et al: Predictionof aksilarnih limfnih čvorova stanja u pacijenata oboljelih od raka dojke useof prognostički identifikatori. // J Natl Cancer Inst. - 1994. - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihan MH: Aksilarne limfnih čvorova i rak dojke: Pregled. // Rak. - 1995. - Vol. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: Veličina tumora i aksilarnih nastajanja metastaza, pojava u korelaciji 244 slučajevima between1980 raka dojke i 1995. // Eur J Surg Oncol. - 1997. - Vol. 23. - P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamagami P, Masetti R, et al: Rezultati froma centar multidisciplinarna dojke. Analiza discovered.// bolest Sitrg Oncol Clin North Am. - 1997. - Vol. 6. - P. 301-314.

35. Statman RD, RC Jones, Cabot MC, et al: straža lymphadenectomy.A tehnika kako bi se uklonili u aksilarnu disekciju čvora-negativebreast raka. // Zbornik Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Vol. 15. -A167 (Abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, et al. Histopathologicalvalidation od čvora indikator hipotezu kod raka dojke. // Ann Sitrg. - 1997. - Vol. 226. P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: gama-sonda-guidedsentinel čvor biopsija odabir pacijenata s melanomom za lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994. - Vol. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Veronesi U, G Paganelli, Galimberti V, et al: straža nodebiopsy kako bi se izbjeglo aksilarnu disekciju karcinoma dojke s clinicallynegative limfnih čvorova. // Lancet. - 1997. - Vol. 349. - P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M Keidan R, et al: T1a i T1b rak dojke: dvanaest godina iskustvo. // Am Sitrg. - 1997. - Vol. 63. - P.621-626.

40. Bijela RE Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeuticoptions i rezultati za upravljanje minimalno invazivna carcinomaof dojke: Utjecaj aksilarne disekcije za treatmentof T1a i T1b lezije. // J Am Coll Sitrg. - 1996. - Vol. 183.-P. 575-582.