Infekcije jednjaka

Mehanizmi prirodne zaštite jednjaka uključuju sline, sluznice barijera netaknuta funkcije normalne, jednjaka pokretljivost i normalno kiselost želučanog sadržaja u odsutnosti prekomjerne gastro-ezofagealni refluks. Važnu ulogu u održavanju sluznice integriteta igra humoralni imunitet, uključujući sekretorni IgA. Međutim, kada je izrazio kršenja neutropenije i stanične imunosti jednjaka infekcije su češće, što može ukazivati ​​na vodeću ulogu stanične imunosti je zaštititi jednjak od infekcija. Jednjaka infekcije mogu biti bakterijske, gljivične i virusne. U većini slučajeva, patogeni su kvasci, ili oboje, a drugi u isto vrijeme. Važno je utvrditi prirodu infekcije, u svakom slučaju, odabrati pravu terapiju - antivirusno, antifungalna i antibakterijska.

Gljivične lezije jednjaka

Najčešće u gljivičnog ezofagitis u bolesnika posijano Candida albicans, ali može biti pušten i drugi patogeni, primjerice, Candida tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplazma capsulatum, Blastomyces dermati-tidis, Aspergillus spp. i Torulopsis glabrata.

Oko 50% zdravih ljudi u dušnik otkrila Candida albicans. U normalnim imuniteta Candida albicans također nalaze na koži i crijevima. U stanični imunitet poremećaja ili antimikrobna sredstva primanje sastav crijevne mikroflore može značajno poremećen, što dovodi do reprodukciju Candida albicans. Smatra se da je mehanički ili kemijsko oštećenje jednjaka sluznica, kao što su bolesti gastroezofagealnog refluksa, čime se povećava rizik od Candida albicans uzgoja i naknadne infekcije. Doista, u mnogim slučajevima, najviše izražen kada kandidijaza lezije sluznice jednjaka promatrana u distalni, najviše izložena kiselim želučanog sadržaja na refluks. Mehanizam vezanja sluznici kvasaca i naknadne infekcije nisu u potpunosti poznati. Kandidijaza - najčešći infekcije jednjaka, a težina njegovih simptoma može varirati od jednog slučajnog otkrića tijekom endoskopskog pregleda u odsustvu simptoma do teškog poraza fatalne. Prema jednom istraživanju, 90% inficiranih HIV-om s drozd kada otkrije endoskopija zbog Candida spp. oštetiti sluznicu ezofagusa. Veća istraživanja ovaj visoki indeks ne podtverdili- Ipak, mnogi od lijekova koji se koriste za liječenje gljivične infekcije, učinkovit i jednjaka kandidijaza. Dakle, endoskopska pregled samo uobičajeno provodi u slučajevima kada je lokalna antifungalna terapija nije dala rezultate. Candida ezofagitis može imati dugoročne posljedice. Teška upalni odgovor dovodi do ljuštenja kože sluznica, perforacija, i strikture jednjaka.

Unatoč činjenici da je candida ezofagitis može pojaviti kod svih bolesnika, postoje određene predisponirajući čimbenici.

predisponirajući čimbenici

Razvoj kandidijaza doprinose infekcije HIV-om, neutropenije, hematoloških zloćudnih bolesti i drugih malignih bolesti, transplantacije organa, imunosupresivnoj terapiji, uključujući kortikosteroide, terapiji raka, terapiju zračenjem, alkoholizam, iscrpljenost, starosti. U generalizirani granulomatozna kandidijaza osim jednjaka utječe na kožu, nokte i usta. Ovi bolesnici obično poremećen staničnu imunost. Međutim, praktična primjena vrlo učinkovite antiretrovirusne terapije značajno smanjuje incidenciju oportunističkih infekcija.

dijagnostika

Simptomi i znakovi

Disfagija i bol pri gutanju. Najčešće, pacijenti s jednjaka kandidijaza žalio disfagija i boli kad glotanii- također moguće groznica. Bol je lokaliziran u prsima i može zračiti na leđa. Neki bol javlja samo kad piju topla ili hladna, a drugi može biti tako teška da pacijenti ne mogu jesti. U 20-50% slučajeva bez simptoma, posebice u blagi oblik bolesti ili oslabljenih pacijenata s kroničnom granulomatoznom generalizirana kandidijaze.

drozd jednjaka kandidijaza javlja kod djece i kod osoba zaraženih HIV-om, ali u odraslih osoba s normalnim imunološki sustav, kao u pravilu, nema. Plakete dobro naliježe na sluznici, na njihovu uredu tijekom endoskopije izloženi upaljene trošan sluznice. U 30% slučajeva candida infekcije u kombinaciji s drugim, tako da ne treba temeljiti samo na dijagnozi endoskopske slike gledati prateći virusnih ili bakterijskih infekcija. Kako bi se isključila ko-infekcija pokazala više biopsija. Kada endoskopija uzeti kist struganje iz zahvaćena područja za citologija i biopsija slijedi histološki pregled. Citološku pretragu četkica strugotina osjetljivih od histološki pregled uzoraka biopsije.

Osim citološke studija strugotina ispitanih mikroskopijom. Za lizu epitelnih stanica doda se otopina kalij hidroksida kap. Kada mikroskopija može se detektirati kao stanice C.albicans i hyphae pseudomycelium. Normalno pseudomycelia nije otkriven, tako da je njegova prisutnost je vjerojatno da će ukazati kandidijaza. Jednjaka razmaz mikroskopija, Gram obojenih otkriva pseudomycelia, stanice kvasca i bakterija. Detekciju stanice kvasca mogu također biti u biopsijama koje koriste posrebrivanje i PAS reakcije. H & E mrlja ocijeniti ozbiljnosti upale. U AIDS mogućih popratnih virusne infekcije (npr uzrokovana citomegalovirus). Dakle, u grmlju ogrebotina i biopsije treba obratiti pozornost na citoplazmatske i intranuklearnih inkluzije, kao i druge znakove virusne infekcije.

dijagnostički testovi

endoskopija. Endoskopija - najbolja metoda dijagnoze Candida ezofagitis. Izravno ispitivanje jednjaka sluznica se razlikovati od drugih Candida infekcija (npr herpes), kao i proširene vene na jednjak, rak i ulcerozni lezije da X-ray pregled može izgledati slično. Ovisno o ozbiljnosti endoskopskog slika lezije je podijeljena na četiri (I-IV) - od malih prikupljena bijela naslaga plaka do konfluencije čireva i formiranje trošni pseudomembrane.

radiodijagnostici. Ako nije moguće identificirati X-ray Kontrast studija barij ovjes povrede u većini slučajeva. Promjene su obično samo vidjeti u teškom ezofagitis. Osjetljiviji dvostruko kontrast studija. Sluzav obično izgleda grubo zbog površinskih čireva, ponekad otkriti i dubokih čireva. Također imajte na umu smanjenje motiliteta jednjaka s povremenim grčevima. U opće granulomatoznom kandidijaza često promatraju suženje jednjaka. To može biti lokalna sužavanje gornjeg jednjaka, i sužavanje jednjak duž cijele njegove dužine.

liječenje

Prije početka etiotrop liječenje potrebno identificirati predisponirajući čimbenici.

U AIDS uz prisutnost drozd liječenje kandidijaze jednjaka blage do umjerene težine može započeti s pripremama za lokalnu uporabu - Nystatin suspenzije, pastila klotrimazol, te na dijagnostičke studija može se upotrijebiti i druge derivate imidazola i triazola derivata (vidi tablicu 19.1 ..).

Kada leukopenija, a također i pod teškim sustavnim simptomima ili manifestaciji prikazanih endoskopija uz uzimanje biopsije kista ogrebotina i otkrivanje patogeni (gljive, bakterije ili virusi).

Unutar odrediti imidazola i triazola derivata i polien antibiotike. Najčešće korišteni ketokonazol, flukonazol i itrakonazol, jednako učinkovit za kandidijaza jednjaka.

ketokonazol To se može koristiti u visokim dozama. Međutim, nuspojave iz gastrointestinalnog trakta i hepatotoksičnost ograničava njegovu primjenu, osim što je njegov apsorpcijski smanjuje uzimanje lijekova i achlorhydria sprječavanje izlučivanja klorovodične kiseline, kao što je H2-blokatora, inhibitora H⁺,K⁺,ATPaze, prostaglandin analoga.

flukonazol vrlo učinkovit i drozd i Candida ezofagitisa ,, kao i drugih gljivičnih infekcija jednjaka, uključujući prodiranje u tkivo. Je lijek propisan unutar i / ili u. Je dobro apsorbira nakon primjene i ne zahtijeva prisutnost klorovodične kiseline u želucu. Većina lijeka se izlučuje putem bubrega nepromijenjen. Flukonazol i drugih imidazola i triazola derivati ​​mogu komunicirati s drugim lijekovima, kao što su, fenitoina neizravne antikoagulansi, Sulfoniluree, ciklosporin A, rifampicin i barbiturata. Dakle, flukonazol povećava učinak varfarina, tako da pacijenti koji primaju oba lijeka treba pozorno pratiti. Flukonazol može povećati serumske razine ciklosporina A, pa kad je ko-primjenjenim lijekovima potrebno je pratiti razine ciklosporina A i kreatinina u serumu. Flukonazol i druge imidazola i triazola derivate kao povećane razine seruma fenitoin, te oralni način smanjenja šećera. Prilikom primanja flukonazol u preporučenim dozama rijetko uzrokuje poremećaje steroidogenezu, jer ima visok P450 -rodstvom na gljivice, ali ne i sisavaca. Ova prednost omogućuje vam da dodijeliti flukonazol umjesto ketokonazola njegovi pacijenti AIDS često pate od adrenalne insuficijencije zbog nadbubrežne lezije po citomegalovirus.

u itrakonazol T_1/2 veća od ketokonazola, ali, kao što je ketokonazol, to je još gore apsorbira hypochlorhydria. Itrakonazol i flukonazol se metabolizira u jetri i izlučuje u žuči, nema potrebe da se smanji dozu zatajenja bubrega. Itrokonazola doza Naravno 100-200 mg.

amfotericin B I / imenovati izrečene kliničke manifestacije i neučinkovitosti iznad lijekova opisani, kao i sustavnu lezije organa i tkiva. U nedostatku sustavnih infekcija može se primijeniti u obliku nizkihdozah- 10-20 mg / dan tijekom 10 dana. Ako nema poboljšanja, možete povećati dozu. Sudjelovanje bubrega - najteži nuspojava - uglavnom reverzibilna. Jedan od glavnih izazova u liječenju jednjaka kandidijaza - recidiv nakon prekida liječenja, osobito u AIDS-a kada je imunološki sustav je stalno u depresiji. Ako prijemljivih faktora ne može se eliminirati, tada je vjerojatnost lijek je nizak, a treba potporne terapije (npr flukonazol 100 mg / dan). Međutim, ako se predisponirajućih čimbenika otkloniti (npr terapija zračenjem, steroidni tretman), jedan tretman za 10-21 dana moglo bi biti dovoljno.

umjetno hranjenje - jedna od najvažnijih komponenti liječenja. Ako pacijent može progutati svoje, za održavanje potrebne unos kalorija dodatak prehrani smjese za enteralnu prehranu. Ako bolesnik ne može progutati, a potom dok je kapacitet enteralne prehrane nije obnovljena, što je prikazano parenteralnu prehranu.

virusni ezofagitis

Virusni ezofagitis i nije neobično, posebno u imunokompromitiranih bolesnika, te klinički simptomi mogu nalikovati kandidijaza. Najčešće uzrokuje herpes ezofagitis, prije svega herpes simplex virus i citomegalovirus. AIDS u jednjaku čira može se detektirati u Epstein-Barr virus, virus varicella-zoster virusom HIV-1 i.

Ezofagitis, herpes simplex virus

Herpetička ezofagitis može pojaviti i kod zdravih ljudi, pogotovo nakon naporne vježbe ili teških osjećaja. U većini slučajeva, bolest Čisti se u oko 7-10 dana, što znači da normalne stanične i humoralne imunosti. Otporne infekcije i relapsa mogu biti simptomi stečene imunodeficijencije, u takvim slučajevima potrebno je utvrditi uzrok.

predisponirajući čimbenici

imunodeficijencije

1. Malignoma, poželjno hematopoetskih i limforetikularnog sustava.
2. Transplantacija.
3. Primanje imunosupresivne tvari, glukokortikoidi.
4. Antitumorski kemoterapija.
5. AIDS-a.

teška pothranjenost

1. Starija dob.
2. Burns.

prethodna ozljede

1. Ugradnja nazogastrične sonde.
2. Intubacije dušnika.
3. Refluks ezofagitis.

dijagnostika

kliničke manifestacije. Za herpetička lezija jednjaka karakterizira trijada simptoma: vrućica, bol prilikom gutanja i bol u prsima, koja se intenzivirali tijekom obroka. Bol se može vratiti. Mogući proces nježnost sabljast prsne kosti. Ponekad je gingivitis. U 30% bolesnika razvije generalizirana infekcija. Multiplo otkazivanje organa, virus (kao što je infekcija u želucu i respiratorne) ugrožava život pacijenta. HSV infekcija je često popraćena druge infekcije (bakterijske, gljivične i virusnih). Teško pothranjeni bolesnici ne žale na bolove, tako da u takvim slučajevima potrebno je obratiti posebnu pozornost na disfagija i anoreksije.

dijagnostički testovi

Endoskopija je poželjna metoda dijagnoze. U studiji, uzeti četkicu ogrebotina i biopsiju, a biopsija treba uzeti s ruba ulkusa.

• Endoskopska uzorak ovisi o stadiju infekcije: ranoj fazi - vezikula različitih veličina-intermedijer fazi - male površinske čireva strmim rubovima i žuti fibrinozni ekssudatom- u kasnoj fazi čireva spojiti se da formiraju opsežne područja površine ulkusa.
• U pogođenim područjima često počinje rast kvasca gljivica roda Candida i bakterije, tako da se virus može izolirati samo od vezikula i čirevi rubova. Premazati iz ulkusa nužno biti ispitan na prisutnost Candide. Histološko ispitivanje epitelnih stanica u rubovima vidljive inkluzija ulkus. Kromatina je pomaknut prema obodu, nalik na obruč jezgre inficiranih stanica. Često se vidi kao diva multinukle stanica.

Rendgenski vidljivi studija barij suspenzije. Kada je X-ray dvostruko kontrast se može vidjeti čireva i plakete, no slika se ne može razlikovati od Candida ezofagitis.

Dijagnoza hcrpctički ezofagitis često teško, jer karakteristične intranuklearnim inkluzije i divovski višejezgrene stanice i ne mogu se otkriti u mukoznih biopsija dobivenih endoskopije. U tim slučajevima, koristi metodu imunoperoksidaznog i hibridizaciju in situ (ove metode se koriste za otkrivanje drugih virusa - citomegalovirus, Epstein-Barrov virus, a HIV-1). Čak iu tom slučaju, u nedostatku biopsije zahvaćenog epitela može uzrokovati dijagnostičke pogreške. Prisutnost u makrofagima eksudata grozdova s ​​jezgrama nepravilnog oblika, susjedna inficiranim epitelnim stanicama, što je karakteristika upalnog odgovora u herpesa ezofagitisa. Ako biopsija vidio takve makrofage i specifične unutarstanične inkluzije ne pokazuju dodatne studije kako bi isključiti posterpetičnu infekcije.

Video: Elena Malysheva. Što trebam učiniti ako je golicanje u grlu?

Sjetva kista strugotina i biopsije povećava dijagnostičku točnost.

liječenje

• Suportivna skrb. Za lokalnu anesteziju, posebno prije jela, dati pacijentu lidokainsku gel. Kad teška trajna bol pri gutanju pacijenta se prenosi parenteralnu prehranu.
• Aciklovir može brzo ukloniti simptome bolesti. Tipično se daje u dozi od 6,2 mg / kg / svakih 8 sati, za 10-14 dana. Na blagi i umjereno ezofagitisa aciklovir primjenjuje oralno u dozi od 200 mg 5 puta na dan. Valaciklovir i famciklovir su kao učinkovit kao aciklovir, ali oni mogu biti uzeti rjeđe.

CMV ezofagitis

Citomegalovirus infekcije - jedna od najčešćih oportunističkih infekcija u AIDS. U citomegalovirus probavnog trakta najčešće utječe na debelo crijevo i jednjak.

Klinička slika. Neka nalikuju posterpetičnu ezofagitis, jednjaka kandidijaza i refluks ezofagitis. Pacijenti se žale na bol pri gutanju, disfagija, groznica, mučnina, povraćanje i gubitak apetita. Mogući hemoptiza, hematemeza, melena, a perforacije jednjaka i sepse.

dijagnostički testovi

• endoskopija. Endoskopska slika može nalikovati sliku poraza s herpes i candida ezofagitis. Postoji svibanj biti odvojene duboki čirevi vidljiv. Biopsija treba uzeti iz ulkus centra.
• patološki anatomija. Kada su obojeni s hematoksilinom i eozinom biopsije vidio uvećati stanice s tipičnim intracitoplazmatskih i intranuklearnih inkluzije. Osjetljivije metode DNA in situ hibridizacije i imunohistokemijsko bojanje pomoću specifično monoklonsko protutijelo na citomegalovirus. Pogođene stanice često su otkrivene u granulaciji tkiva, vezivnog tkiva papile sluznici i na endotelu i nikada nije našao u pločastog epitela. Stoga, kada se biopsija materijal za proučavanje treba uzeti iz dubokih područja. Usjevi od strugotina i biopsije povećati točnost i pouzdanost dijagnoze. Budući da oboljeli od AIDS može doživjeti višestruke infekcije, treba isključiti bakterijske, gljivične i drugih virusnih infekcija.

Liječenje. U težim slučajevima, uspješno primijeniti gantsiklo-sup. Međutim, možda ćete morati dugoročnu terapiju održavanja i ganciklovir inhibira stvaranje krvi. Foskarnet koriste u teškim oblika bolesti, ili sa kontraindikacijama na ganciklovir svrhu. Glavna nuspojava je reverzibilna zatajenje bubrega. Cidofovir ima veliki T_1/2, tako da se može uzeti 1 put tjedno. To također može uzrokovati reverzibilno zatajenje bubrega.

Video: Gljivične infekcije - dr Komarovsky škola

Idiopatska ezofagitisa HIV infekciji

Veliki duboki čirevi u bolesnika s AIDS-om kao što je leziju citomegalovirusom i herpes infekcije, nakon isključenja ostalih uzroka povezanih s HIV infekcijom. Prednizon ili talidomid unutra omogućuje endoskopske ozdravljenje.

bakterijska ezofagitis

U imunodeficijencije bakterijske ezofagitis može biti tretirana kao zasebna bolest. Kada neutropenija s groznicom ili bacteremia nepoznatog porijekla treba razmotriti mogućnost ezofagitis. Kada bakterijemija je isti patogen ponekad naći u biopsijama koje su uzete iz jednjaka. Najčešće od biopsije i gramtsolozhitelnye krvi zasijanog koka i šipke, kao i gram-negativne enterobakterija. Antibakterijski terapija treba odabrati uzimajući u obzir osjetljivost odabrane patogena.

Video: Candida ezofagitis

tuberkuloza jednjaka

Tuberkuloza jednjaka je rijetkost. Bolest može biti sekundarni posljedica plućne tuberkuloze i neposredan rezultat prodora patogena susjednih bronhopulmonarna limfnih čvorova ili limfnim čvorovima, vertebralnih, aneurizma aorte, te tkiva ili ždrijela grkljana. S aktivnim plućna tuberkuloza jednjaka oštećenje može biti uzrokovana uzimanjem velikog broja bakterija nastanjuju sluznicu već zahvaćeni s drugim sredstvom. Međutim, u većini slučajeva tuberkulozan ezofagitis prsima radiografiju ne otkrije TBC u plućima.

Klinička slika. Karakterizira epigastričan boli i disfagija.

Često, međutim, pritužbe pacijenata su neizvjesni.

dijagnostika

1. Rezultati rentgenske različitog, uključujući kompresijom jednjaka limfnih čvorova, čireva i strikture nalik tvorbu malignih tumora.
2. Endoskopija. Kada endoskopska ispitivanje može se vidjeti površnih čireva s glatkim rubovima, male tuberkulozan granuloma ili sluznice zadebljanje i fibroze jednjaka zid, a suženje svog lumena suženje. Biopsija otkrivaju granulome s kazeozne nekroze sa ili bez kiseline brzo bacila njih.
3. Sputum kultura ponekad može prepoznati Mycobacterium tuberculosis, čak iu odsustvu radioloških promjena.
4. Tuberkulin kožni test je obično pozitivan, dobiveni rezultati treba usporediti s rezultatima kontrolnih uzoraka.

Liječenje. Dodijeliti 9 mjeseci tijekom kombinirane terapije, uključujući isoniazid, rifampicin i etambutola.