Alkoholna bolest jetre: simptomi, liječenje, dijagnozu, uzroci

Konzumiranja alkoholnih pića tipično evaluirane u arbitrarnim jedinicama (1 jedinica = 1 čaša vina, 1/2 litre / 270 ml 4-stupanj čašu piva ili napitak 40 stupnjeva).

Što se tiče „siguran iznos”, to pitanje se stalno raspravlja, ali do sada u Velikoj Britaniji za „norme” prihvaćeno 21 jedinica tjedno za žene i 28 jedinica za muškarce. Za 6-8% ljudi koji koriste više od 40 jedinica na tjedan, ciroza će se razviti u 12 godina. U 20-30% onih koji koriste velike količine alkohola, bit će teška bolest jetre.

Trenutno, zlouporaba alkohola, vrlo su usko povezani s anti-socijalnog ponašanja i nasilja u obitelji, rizik od alkoholnih ekscesa, sve više tipičan mladih.

Klinička slika bolesti je vrlo raznolik.

Konzumacija alkohola je visoka u većini zapadnih zemalja, u SAD-u >10% populacije zloupotrebe ili ovisni o alkoholu. Bolesti koje se javljaju kod alkoholičara često na ovim redoslijedom, uključuju:

• masna jetra (u >90%),
• alkoholni hepatitis (10 do 35%),
• ciroza (10 do 20%).

Također se može razviti hepatocelularnog karcinoma, osobito u suradnji s nakupljanjem željeza.

faktori rizika

Glavni faktori rizika za alkoholne bolesti jetre - je:

• Broj i trajanje uzimanja alkohola (obično >8 godina).
• Paul.
• Tipični genetskih i metaboličkih značajke.
• Nutritivni status.

Sadržaj alkohola pića procijenjena na slijedeći način:% jakost x 0.8 = količina alkohola u 100 ml napitka. U američkom sustavu, tu je koncept «Dokaz», ne koristi u Rusiji. Prema američkom sustavu 80-dokaz viski je da je 40% alkoholnog pića. U prosjeku, većina vrsta piva sadrži između 2 i 7% alkohola, vino je 10-15% alkohola. volumen piva u 360 ml koje sadrže oko 3-10 galkogolya, vino (250 ml) sadrži otprilike 10-15 galkogolya.

Rizik se povećava značajno za muškarce uzimajući >40 g, naročito >80 g alkohola po danu >10 godina (npr 3-6 konzerve piva, 3-6 čaše za pića, 4-8 čaše vina). Za razvoj ciroze potrošnje je obično >80 g po danu za >10 godina. Ako potrošnja alkohola veća od 230 grama dnevno, rizik od razvoja ciroze je oko 50%. U praksi, samo neki pojedinci koji zloupotrebljavaju alkohol razvoj bolesti jetre. Stoga, varijacije u prijemu alkohola nije u potpunosti objasniti razlike u osjetljivosti na njega, što ukazuje na uključenost drugih čimbenika.

Paul. Žene imaju veću vjerojatnost da razviju alkoholna bolest jetre, čak i samo s obzirom na veličinu tijela. Žene 20-40 galkogolya dovoljno da se u rizičnoj skupini je polovica od rizičnih količina alkohola od muškaraca.

Nutritivni status. Pothranjenost, posebno nedostatak proteina energije, povećava osjetljivost na alkohol.

Ostali faktori. Ostali rizični faktori obuhvaćaju nakupljanje željeza u jetri (po izboru koji je povezan s zauzimanja), i srodni hepatitisa C.

razlozi

Ona se razvija kao posljedica obilne konzumacije alkohola tijekom mnogih mjeseci. Obično to ne daje simptome, ali ponekad manifestira hepatomegalija, blagi porast transaminaza i jetre povećana echogenicity pod ultrazvukom. To omogućuje razlikovati povijest bolesti. U punoj odbijanje alkohola patološkog procesa odobreno za nekoliko tjedana. Oko 20% onih koji su i dalje piti, tu je transformacija u ciroze, ponekad se može razviti zatajenje jetre.

alkoholna ciroza

Manifestacije ciroze jetre alkoholne etiologije je gotovo ne razlikuje od ostalih opcija ciroze. Težina kliničke prezentacije u rasponu od ikakvih simptoma do teških zatajenja jetre funkcija. Histološki se obično otkrivaju mikronodularna cirozu. Kada se bolest ascites u kompleksu s 5 godina stopa preživljavanja od 16-25%. Uz pretpostavku kompletne odbacivanje alkohola, bez obzira na početni stupanj disfunkcije jetre 5 godina mortalitetom smanji na polovicu. Smrtnih slučajeva događa se od komplikacija ciroze, uključujući i od hepatocelularnog karcinoma.

Upravljanje pacijenta uključuje pružanje sveobuhvatne informacije o prognozi za slučaj kada se u potpunosti odreći korištenje alkoholnih pića. Ostatak terapije usmjerene na suzbijanje komplikacija.

S obzirom na transplantaciju jetre, većina medicinske ustanove zahtijevaju operaciju na pacijentu za najmanje 6 mjeseci snažno suzdržali od uzimanja alkohola, iako su podaci dostupni 5-godišnje preživljavanje nakon transplantacije isto s alkoholnih i bezalkoholnih lezija.

„Dugo piće skraćuje život.” John Lyly (1554-1606).

„Alkohol - a stvara i rješava mnogo problema i problema u životu.”

patofiziologija

Apsorpcija i metabolizam alkohola. Alkohol (etanol) i apsorbira iz želuca, ali većina apsorbira iz tankog crijeva. Alkohol ne mogu biti pohranjeni. Njegova mala količina degradira tijekom prolaska kroz želudac, ali većina metabolizira u jetri, u prvom redu pomoću alkohol dehidrogenaze (ADH), ali i citokrom P-4502E1 i sustav oksidacija mikrosomalni etanola (ME0S).

Alkohol metabolizam tako ADH obuhvaća sljedeće:

• ADH, citoplazmatski enzim oksidira alkohol u acetaldehida. Genetski polimorfizam ADH dovodi do činjenice da je u različitim pojedincima da se proizvodi u različitim iznosima koje proizlaze može biti različit broj alkohola u krvi kod pacijenata koji su se istu količinu alkohola. Osjetljivost na oštećenja jetre, ova pojava nema nikakav utjecaj.
• Acetaldehid dehidrogenaza (ALDG) - mitohondrijskog enzima oksidira više acetaldehida u acetata. Kronična konzumacija alkohola povećava stvaranje acetata. Azijati koji imaju niže razine, ALDG taksicheskim osjetljiviji na djelovanja acetaldehida (npr eritem) - tih učinaka midoyuny učinak od disulfiram koja inhibira ALDG.
• Ove reakcije oksidativne stvaraju vodik, koji pretvara nikotinamid adenin dinukleotid) NAD da (svojom reduciranom formom (NADH), što povećava oxidant-ali-smanjenje potencijala (NADH /) NAD u jetri.
• Povećana redoks potencijal inhibira oksidaciju masnih kiselina i glukoneogeneze, povećanje nakupljanje masti u jetri.

Kronični alkoholizam inducira mikrosomalnog etanol oksidacija sustav (MEOS) koja je lokaliziran pretežno u endoplazmatskom retikulumu, povećavajući njegovu aktivnost. Glavni enzim - CYP2E1. Do izazivanja ME0S ona može biti odgovorna za 20% metabolizma alkohola. Ovaj put vodi do stvaranja štetnih vrsta reaktivnog kisika povećati oksidativnog stresa i nastanak slobodnih radikala oz.

Nakupljanje masti u jetri. Fat (triglicerida) se akumulira u hepatocitima zbog sljedećih razloga:

• Izvoz masti iz jetre smanjuje zbog oksidacije masnih kiselina i smanjenje proizvodnje lipoproteina,
• To povećava količinu lipida zbog smanjenja masti u jetri izvoz dobitak periferne lipolize i sintezu triglicerida, što je rezultiralo hiperlipidemije.

Nakroplenie lipidi u jetri mogu doprinijeti osjetljivosti na naknadno oksidativnog oštećenja.

Crijevna endotoksina. Alkohol mijenja propusnost stjenke crijeva, povećava apsorpciju endotoksina izdana od strane bakterija. Kao odgovor na endotoksina (koji se ne neutralizira oštećene jetre) jetre makrofage (kupfferovskie stanice) izlučuju slobodnih radikala, povećanje oksidativnog oštećenja.

Oksidativnog oštećenja. Oksidativni stres je povećan zbog:

• jetrena hipermetabolizma zbog potrošnje alkohola,
• šteta što izazivaju slobodni radikali zbog lipidne peroksidacije,
• smanjenja zaštitne antioksidansi (npr glutationa, vitamina A i E), koja je povezana s nedostatkom energije u alkoholu,
• Vezanje alkohola oksidacije, kao što su acetaldehid, s proteinima jetre stanica koje formiraju neoantigeni, što rezultira upala razvija,
• akumulacija neutrofila i drugih podvrsta bijelih krvnih stanica, koja nastaje kao rezultat njihovog uključivanja u području oštećenja,
• sekrecijski leukocitni upalnih citokina.

Akumulacija jetre željeza, ako se dogodi, povećava oksidativni proces. Željeza mogu akumulirati u alkoholnoj bolesti jetre zbog korištenje željezo jaka vinska često uočeno umjerene nakupljanje željeza. Ovo stanje se mora razlikovati od nasljedne hemokromatoze.

Naknadna upala, smrt stanica i fibroza. Opaka krug upale progresirovaniya: hepatociti su ubijeni nekroze ili apoptoze aktiviranjem postupka regeneracije, što u konačnici dovodi do nastajanja fibroznog tkiva. Stellatnye (Ito) stanice koje oblažu krvne žile (sinusoida) u jetri, proliferaciju i pretvaraju se u miofibroblasta, uzrokuje prekomjernu proizvodnju kolagena tipa I i ekstracelularnog matriksa. Kao posljedica smanjenja sinusoide koja ograničen sa krvotok. Fibroze dovodi do sužavanja terminalnih jetre venula, ometajući jetre perfuzije. Fibroze povezane s aktivacijom regeneracije koja dovodi do pojave čvorova, tj formiranje ciroze.

patologija

Masna jetra (steatoza) - primarni i najčešći oblik bolesti jetre zbog alkoholne gutanjem. Masna jetra potencijalno reverzibilna. Macrovesicular nakupljanje masnoća u obliku velike kapljice trigonometrija-litsenridov, premještanje jezgru hepatocita, osobito u perivenulyarnyh hepatocita-minute. Dimenzije jetra povećava.

Alkoholni hepatitis - kombinacija masnom, difuznog upale i nekroze (često - žarišna) različitih ozbiljnosti. Oštećena hepatocitima povećane veličine, sadrži granulirani citoplazmu (balon degeneracija) ili koji sadrže vlaknaste protein u citoplazmi. Jako oštećena hepatocitima, su nekrotizirajućeg. Sinusoida i terminal jetre vene sužene. Ciroza značajke mogu biti prisutni.

Alkoholna bolest ciroza jetre teške karakterizirana fibrozom. Mogu biti prisutne različite količine lipida i srodne simptome alkoholnog hepatitisa. Slabe kompenzacijski Regeneracija jetre napori dovesti do pojave relativno malih čvorova (mikronodularna ciroza). U završnici - jetre se smanjuje u veličini. Tijekom vremena, čak i kada je povlačenje, fibrozno tkivo tvori široki pojas odvaja jetrenog tkiva za velike čvorova (makronodulyarny ciroze).

Simptomi i znakovi

Ozbiljni problemi se javljaju u oko deset godina.

Masne jetre obično asimptomatski.

Alkoholni hepatitis varira od blage i reverzibilna na zhineugrozhayuschego. Većina bolesnika s aktivnošću umjerenom bolesti imaju manjak energije i žale slabost, groznica, žutice, bolan pechen- povećana jetra ponekad auscultated buku. Približno 40% nakon pogoršanja označena hospitalizacije, varira od blage (na primjer, povećanje žutica) za teške (npr pojava ascitesa, portosystemic encefalopatije, znakovi zatajenja jetre sa koagulopatije i hipoglikemija).

U kompenzirana ciroza korak može biti asimptomatska. Jetra je obično umenshena- njegov rast bi trebao biti isključen ili steatoza hepatitis. Kliničke manifestacije alkoholnog hepatitisa rasponu od simptoma do simptoma završni je stadij bolesti jetre kao što je portalne hipertenzije. Portalna hipertenzija može prouzročiti plućni arteriovenskog manevriranje s hipoksija (hepatopulmonary sindrom), mogu doživjeti cijanozu i nokte u obliku „sat naočale”. Može razviti akutno zatajenje bubrega, koja je sekundarna u odnosu na progresivno manji protok krvi u bubrezima, Hepatocelularni karcinom se može pojaviti u 10-15% bolesnika s alkoholnom cirozom.

Kronični alkoholizam, a ne uzrokuje bolest jetre kontraktura Dyupiyutrena na pojas dlana, pauk vene i periferne neuropatije. Kod muškaraca, kronični alkoholizam uzrokuje simptome hipogonadizam i feminizacija (ginekomastija, testisa atrofije, promjene u smjeru stidne rast kose). Pothranjenost može dovesti do nedostatka različitih vitamina (na primjer, tiamina i folne kiseline), parotidnim žlijezde i bijeli izgled noktiju. Alkoholičari Wernicke je encefalopatija i Korsakoffljeve psihoze javljaju uglavnom posljedica tiamina nedostatak. Hepatitis C pojavljuje u više od 25% alkoholu, takva kombinacija pogoršava bolest.

Rijetko, cirozi jetre ili sindrom očigledne Tsive masne (hiperlipidemije, hemolitička anemija, i žuticu).

dijagnoza

• Potvrđeno povijest zlouporabe alkohola.
• testovi funkcije jetre i kompletna krvna slika.
• Ponekad biopsija jetre.

Pretpostavlja alkohol uzrok bolesti jetre u svakog bolesnika kronično piće Bolléovom 80 g dnevno. Povijest treba potvrditi od strane članova obitelji. Pacijenti mogu biti prikazivan za alkohol pomoću upitnika kavez (C trebaju smanjiti - smanjenje alkohola konzumira iznerviran kritikama - iritaciju kao odgovor na kritike, G - Žao pijan i jutarnji mamurluk, E - teško otvoriti oči ujutro). Ne postoje posebni testovi za dijagnozu alkoholne bolesti jetre, ali ako je ovo dijagnoza je trebala, a zatim je studirao funkcije jetrenih testova (PT, serumski bilirubin, aminotransferaze i albumina) i CBC kako bi se uklonili znakove oštećenja jetre i anemije.

Temelj smanji razina ALT je nedostatak dijetalnih pirodoksal fosfat (vitamin B6), koji je potreban za rad ALT. Njegov učinak na ACT je manje izražen. Serum y glutamil transpeptidase (GGT) povećava se u većoj mjeri zbog činjenice da etanol uzrokuje taj enzim nego i činjenica da su pacijenti imaju oštećenje jetre ili kolestazu, Ili su uzimanje drugih lijekova. razina albumina u serumu mogu biti niska, što odražava nedostatak snage ili služe kao pokazatelj poremećene jetrene sinteze i zatajenje jetre.

• serumski bilirubin, koji odražava funkciju sekretorni,
• PV ili MH, koji odražavaju sintetičke sposobnosti.

Trombocitopenija može biti posljedica izravnih toksičnih učinaka alkohola na koštane srži ili - slezene, u sklopu portalne hipertenzije. Leukocitoza se mogu pojaviti na pozadini od alkoholnog hepatitisa, iako ko-infekcije moraju biti isključeni.

Vizualni metode istraživanja nije rutinski potrebna za dijagnozu. Provedena zbog drugih razloga, abdomena ultrazvukom ili CT mogu pobuditi sumnju ili, naprotiv, dokaz u korist masne jetre, slezene, portalne hipertenzije i ascitesom. Ultrazvuk elastografija mjeri gustoća jetre i može svjedočiti u korist značajan fibroze. Ovaj dodatak je vrlo vrijedna jer omogućava da se izbjegne biopsiju jetre i odrediti prognozu bolesti.

Ako abnormalnost osnovu za dijagnozu alkoholne bolesti jetre, trebali biste uvijek provesti sve screening testovi za druge bolesti jetre - posebno virusnog hepatitisa. Od značajki masne jetre, alkoholni hepatitis i ciroza su slojevita na vrhu svake druge, točan opis nalaza je vrlo korisno.

Nisu svi stručnjaci se slažu s prihvaćenim indikacijama za biopsiju jetre.

Predložena čitanja su:

• Nejasno klinička dijagnoza (npr višeznačne klinički i laboratorijski nalaz, neobjašnjen uporna povišenja razine aminotransferaza).
• Klinička sumnja više od jednog uzroka bolesti jetre (npr alkoholu, plus virusni hepatitis).
• Namjera da se točno predvidjeti tijek bolesti.

Biopsija jetre potvrdila dijagnoza bolesti jetre, omogućuje da identificiraju korištenje alkohola kao mogući uzrok i uspostaviti oštećenje jetre pozornici. Ako postoji akumulacija željeza, procjena svom sadržaju i genetskim istraživanjima može odbaciti dijagnozu nasljednog gemohro-matoza kao uzrok.

Za stabilnih bolesnika s cirozom, -fetoproteina mjerenje i ultrazvuk jetre treba provesti za probir hepatocelularnog karcinoma.

pogled

Predviđanje određen stupanj fibroze jetre i upale. Kada se ostavi povlačenje masna jetra za 6 tjedana. Ciroze i fibroze su nepovratne.

Specifična otkrića na biopsiji (npr neutrofili, perivenulyarny fibroze) ukazuju na lošiju prognozu. Predložena kvantitativni indeks za predviđanje ozbiljnosti bolesti i smrtnosti u prvom redu su laboratorijske znakove bolesti jetre, kao što su, protrombinsko vrijeme razinama kreatinina (na hepatorenalnog sindroma) i bilirubin. Indeks Maddreya izračunava se pomoću sljedeće formule:

diskriminacijska funkcija

4,6 x (pacijentova protrombinskog vremena - referentna vrijednost protombinvogo vrijeme pacijenta) + ukupnog bilirubina

naznačen time, da se mjeri u bilirubin mg / dl (prevesti iz mjerenja u mmol / L dijeljenjem 17). vrijednost >32 je povezan s visokom stopom smrtnosti kratke (npr u mjesecu - 35%, bez encefalopatije i 45% s encefalopatije). Drugi indeksi su model za bolest jetre završni stadij (stopljeni) skala Glasgow alkoholnim hepatitisom i Lille indeksa.

Nakon što su ciroza i njezinih komplikacija (npr, ascites, krvarenje) 5 godina stopa preživljavanja je oko 50%, to je veća u bolesnika s simptomima odvikavanja i niže u nastavku da se alkohol.

liječenje

• Apstinencija.
• Zaštitna terapija.
• Kortikosteroidi i enteralna prehrana u teškom alkoholnom hepatitisu.
• Ponekad - transplantaciju jetre.

Ograničavanje potrošnje alkohola

Apstinencija - osnovni uvjet za liječenje, to sprečava progresivni tijek alkoholne bolesti jetre i produžiti životni vijek. Budući da pridržavanje ovog zahtjeva je problem, morate primijeniti na ovo s razumijevanjem. Bihevioralni i psihosocijalnih intervencija može pomoći motivirati ovu patsienta- Oni uključuju rehabilitacijske programe i organiziranje grupe podrške, kratke intervencije mora se provoditi opće prakse slijediti preporuke za liječenje ovisnosti o alkoholu može biti pogoršano motivacijski anketiranja (povećanje motivacije za liječenje).

Lijekovi, ako se koristi, samo su dopuna motivaciji pacijenta. antagonisti opioidnih receptora i lijekove koji moduliraju receptora y-aminomaslačne kiseline (baklofen i akamprostat) ima kratkotrajno djelovanje, smanjenje želje za alkoholom i simptoma i otkazivanje. Disulfiram inhibira aldehid dehidrogenaze, što rezultira nakupljanjem acetaldehida time alkohola unutar 12 sati nakon davanja disulfiram izaziva osjećaj topline i drugih neželjenih efekata. Međutim disulfiram nije dokazala svoju sposobnost da stimulira povlačenje i stoga preporučuje samo ograničen broj pacijenata.

terapija održavanja

pacijent načela upravljanja usredotočiti na terapiji održavanja. Potpuna prehrana i vitamini (posebno vitamini B) su važni u prvih nekoliko dana apstinencije. Otkazivanje alkohola zahtijeva uporabu benzodiazepina (npr diazepam). U bolesnika s teškim alkoholne bolesti jetre prekomjerne sedacije može poboljšati jetre encefalopatije, dakle, trebalo bi izbjegavati.

Teška akutna alkoholni hepatitis obično zahtijeva bolničko liječenje, često - u jedinici intenzivnog liječenja, što ga čini lakšim za parenteralnu prehranu (koja može pomoći u rješavanju problema nestašice energije) te ga čini moguće pratiti određene komplikacije (npr infekcije, specifične povreda kao posljedica loše prehrane, poremećaji elektrolita, encefalopatiju Wernicke Korsakoffljeva psihoza i portalne hipertenzije, ascites, encefalopatija portosystemic (vidjeti. vodič).

specifičan tretman

Kortikosteroidi (npr prednizon 40 mg dnevno oralno tijekom 4 tjedna, nakon čega slijedi redukcija doze) poboljšava kratkoročno preživljavanje u bolesnika s teškom akutnom alkoholnim hepatitisom bez infektivne komplikacije LCD krvarenje, zatajenja bubrega, ili pankreatitisa.

Osim kortikosteroida i enteralne prehrane, jasno utvrđeno nekoliko drugih specifičnih tretmana. Antioksidansi (npr, 5-adenozilmetionin, fosfatidilkolina, metadoksin) pokazuju obećavajući utjecaj na smanjenje oštećenja jetre u ranoj fazi ciroze, ali to zahtijeva daljnja istraživanja. Liječenje anti-citokinske sredstva, posebice protiv faktora tumorske-nekroziruyuschego A (TNF), s ciljem smanjenja upale, već daje rezultate u malim nedosljedne studija. Pentoksifilin - inhibitor fosfodiesteraze, koji inhibira sintezu TNF-a ima određeni učinak. Nasuprot tome, kada se koristi biološke agense koji inhibiraju TNF, (npr inflisimab, etanercept), povećani rizik od infekcije, koja prelazi korist. Lijekovi za smanjenje propisane fibrozu (npr kolhicin, lenitsillamin) i lijekove usmjerene na normalizaciju hypermetabolic stanje alkoholnom jetre (npr propylthiouracil), nemaju učinka dokazano.

Transplantacija jetre može se razmotriti u teškom bolesti. Nakon transplantacije, 5-godišnje preživljavanje usporedivo s onom bolesnika s bezalkoholnim naravi bolesti - postizanja 80% u bolesnika bez aktivnog patološki proces, i 50% - pri akutnim alkoholnim hepatitisom.