Harvardski profesor George. Grupmen u svojoj knjizi, „pomislio liječnika”

harvardski profesor George. Grupmen u svojoj knjizi "Misao Dr."U 2008. godini, objavljen u ruskom, oplakuje gubitak liječnika na temelju kliničkog razmišljanja i zamijeniti ga s razmišljanjem "prema programu"Često nameće financijske korporacije u pitanju. Na primjer, studija provedena na Sveučilištu u Michiganu, pokazalo je da 60% radiologa ne mogu vidjeti odsustvo ključne kosti na x-ray! Međutim, operacija kralježnice (corporodesis) u Americi se često dodjeljuju bez adekvatnog opravdanja, na temelju netočnih kliničkih nalaza.

„Corporodesis može postati radikalna mastektomija našeg vremena. U 2006, više od 150 tisuća tih operacija na lumbalne kralježnice je provedeno u Sjedinjenim Američkim Državama. Operacija se sastoji od uklanjanja pogona s dna kralježnice i mehaničko istezanje kralježnice sa metalnim igle i vijcima. Ovaj postupak je velika korist za bolesnika s prijelomima ili rak leđne, ali takvi slučajevi su vrlo mali postotak od ukupnog broja. Mnogo češće se corporodesis izvode za ublažavanje kroničnih bolova u donjem dijelu leđa. Postoje ozbiljne sumnje o učinkovitosti rada i uputnosti provedbe od strane nekih liječnika.

Računalo i magnetska rezonancija tomografija često koriste za pripreme za operaciju, ali odnos između deformiranih i degenerativnih diskova i bol u donjem dijelu leđa je vrlo mala. Na primjer, istraživanja su pokazala da 20% zdravih ljudi starijih od četrdeset godina imala hernije diska, 10% promatranog varijacija priključnih zglobovima kralježnice, a 50% su ostale anatomske promjene pokazuju značajan prilikom skeniranja. Međutim, nitko od tih ljudi vratio ozlijeđen.

Slično se naći u studiji pomoću MRI: 36% ljudi starijih od šezdeset godina imali hernija diska, a 80-90% njih došlo je do značajnog deformacija diska u obliku kila ili gubitak. Međutim, unatoč značajnim anatomskim promjenama u križima, ovi zdravi ljudi nisu doživjeli prigovaralo bol u leđima. Naravno, za neke ljude, gubitak diska poklapa s početkom oštrog bola. Međutim, istraživanja pokazuju da čak iu kirurške operacije često nije potrebno. Više od 80% ljudi se oporavi uz pomoć konzervativnih mjera, kao što su anti-upalne lijekove, kratkog odmora i rehabilitacije terapije.

Jednostavan rad pod nazivom diskotomiya (rezanje rub diska koji su činili kila i stisnutu korijena živca) može olakšati bol toliko skoree- često one koji žele izbjeći operaciju, ali oni mogu osjećati nelagodno dugo.

Svi mišići, tetive, kosti, zglobovi i ligamenti u donjem dijelu leđa sadrži osjetilne živce koji se prenose bol signal do mozga kroz leđnu moždinu. Osim toga, u postoje trbuha i zdjelice organa, što je u slučaju upale mogu signalizirati bolove u leđima. S obzirom na sve ove opcije, izvor kroničnih bolova u donjem dijelu leđa često je teško utvrditi. Liječnici mogu biti u teškoj situaciji, jer ne mogu utvrditi uzrok problema pacijenta.

Da liječnici razmišljaju o problemima kao što su kronična bol u donjem dijelu leđa, često snažno utječe na njihovu posebnost. Znanstvena studija objavljena 1994. pod naslovom „Rezultat ovisi o tome što tražite”, pokazalo je da svaka skupina stručnjaka u procjeni bolesnika problema pogoduje dijagnostičke alate za svoje discipline. Neurolozi potrebno Elektromiogram definiranja sigurnosne neuromuskularni kondukcija.

Reumatologa, stručnjaci u artritisa i drugih sličnih bolesti, propisuje serološki testovi krvi, što može otkriti relativno rijetke autoimune bolesti utječu na kralježnicu. Kirurgija nudi MRI, koji pokazuje anatomiju kosti kralježnice i diskova, a također može pokazati potrebu za operaciju.

Jedan liječnik Anesteziologija, koji traje puno bolesnika s kroničnom boli u donjem dijelu leđa, rekao mi je da je pristup dijagnostici i izboru liječenja, u stvari, je vrsta franšize, i da ima previše natječu Franšizodavci. shvatio sam da je taj termin iz područja poslovanja, u ovom slučaju više od metafore. On je istakao da, kada ćete potrošiti medicinski postupak, čak i ako ste samo ulaska iglu u venu pacijenta, osiguravajuće društvo pokriva troškove mnogo višu cijenu nego ako potrošiti normalan fizički pregled. Dakle, postoji snažan poticaj za obavljanje invazivne postupke.

S druge strane, dr Richard Deyo, dok je radio na Sveučilištu u Washingtonu, koji je proučavao rezultate liječenja tisuća pacijenata s boli u donjem dijelu leđa, rekao je da je u većini slučajeva, ove dijagnostički postupci nisu informativni, niti korisno pomagalo na liječenje. Istraživanja su pokazala da 85% pacijenata koji pate od bolova u donjem dijelu leđa, ne mogu dobiti točnu diagnoza- uzrok boli obično nije jako precizno pod nazivom „istezanje” ili „dislociranost” u lumbalnom području. Ispada da je dijagnoza ključna - u svakom slučaju, posljedice su gotovo identični.

Akutna bol u donjem dijelu leđa slabi 90% u razdoblju od dvije do sedam tjedana, bez posebne skrbi. Čak iu slučaju akutne perforacije diska moguće je prognoza je dobra, iako je oporavak obično traje medlennee- 80% bolesnika osjetiti značajno poboljšanje u roku od šest tjedana bez operacije. Tijekom vremena, pogon je povukao, tako da pritisak na živce i zaustavlja upala je u opadanju.

Kao što je gore navedeno, jednostavno uklanjanje diska brzo poboljšanje stanja samo u slučaju ako imate akutnu išijasa, pa neki ljudi izabrati ovaj postupak. Međutim, pokušava objasniti operacije u mnogim slučajevima dovodi do tužnog zaključka da liječnici propisuju bolesnicima s kroničnom boli, može značajno utjecati na ekonomski faktor.

Kirurzi s kojima sam razgovarao o toj temi, nije htio zvati njihova imena, iz straha da Frank odgovori oštetiti njihov boravak u medicinskoj zajednici, i oni su smanjili broj pacijenata. Spomenut ću jedan od tih kirurga dr Wheeler. On troši dva ili tri corporodesis tjedan dana. Već dugi niz godina, Wheeler preporuča za bolesnike s boli u leđima kako bi izbjegli operaciju sve dok ne postane apsolutno potrebno ako kosti kralježnice su raseljeni ili oštećene zbog bolesti, ugrožavajući leđnu moždinu ili živce. Međutim takvi uvjeti nisu tipični, oni čine manje od 2% svih slučajeva kroničnih donjeg dijela leđa boli.

- Nestabilnost kralježnice obično označen kao dijagnoza za pacijente s kroničnom boli u donjem dijelu leđa - kaže Wheeler. - Ovaj termin se koristi za opravdanje rad. Ovo je odlična dijagnoza, jer se ne može izravno pobiti.

Kao i dr Foy, prvak Testosteron zamjensku terapiju za starije muškarce, neki kirurzi obavljaju operacije kralježnice, s kojima sam razgovarao su bili u korist spajanjem operacija na diskovima. Oni se koriste kako bi smjer na rendgenskim snimkama kralježnice i smatra manju prometnu kosti kralježnice kada je savijena ili rastegnut kao dokaz u korist njegove dijagnoze. Međutim, stručnjaci na operaciju leđa, kao što je Wheeler, kao i stručnjaka na rehabilitaciju terapija, kao što su Dr. James Reynvill New England Spine Center, izrazio duboke sumnje da su ove male promjene vidljive na rendgenskim zrakama, mogu uzrokovati kroničnu bol.

Dok Wheeler i savjetuje pacijente s produženom bol u leđima izbjegavajte corporodesis, otkrio je da su njegovi konzervativni preporuke odoljeti znatnu silu, pogotovo u slučajevima kada je jedan pacijent nije bilo djelo povreda koje bi mogle dovesti financijske dobitke u smislu trajnog invaliditeta.

Rekao mi je da je grupa četiri neurologa svoje zajednice radi izravno s odvjetnicima. Odvjetnici uputiti bolesnika na tim neurologa nakon nesreće ili radne ozljede, što je izazvalo probleme s leđima. Neuroznanstvenici primiti do 1500 $ za electromiograma, a onda - čak 500 $ za dekodiranje i izvješća objave (Wheeler je rekao da je za više od dvadeset godina prakse nikada nije vidio da se u slučaju nesreće neuroznanstvenici smatraju Elektromiogram kao gubitak vremena).

Nakon toga, pacijenti neurolozi najavio je da oni imaju veliku materijalnu štetu na nekoliko diskova koji mogu izazvati bol. Osim toga, pacijenti su izvijestili da ako se na operaciju, oni neće nužno vratiti na posao nakon toga.

Wheeler je rekao da je u teškoj situaciji, kada je jedan od ovih neurologa kaže pacijentu da EMG ili MRI pokazuje ozbiljne probleme s kralježnicom. U prošlosti, kada Wheeler izražene sumnje jedan od neurologa, liječnik usprotivio „Ja - pacijentov zastupnik”.

Naravno, većina liječnika ne ponašaju na takav napadan način, a većina od njih vjeruju u ono što im se daje pacijentima ispravan savjet na temelju podataka izvedenih iz rezultata ankete. Unatoč tome, današnja medicinska etika potiče kapitaliziranja skupim postupcima, ali spriječiti kritične procjene njihove vrijednosti.

Osiguravatelji također imati koristi od potpore operacije: u pravilu, pacijenti dobivaju velike uplate na invaliditeta, ako je izložen operaciju kralježnice. Tijekom vremena, Wheeler je utvrdio da su gotovo svi bolesnici, on je govorio o radu, su radile na drugim kirurga iz obližnjih klinikama. Wheeler je tada odlučio, ako pacijent treba biti operiran, on to može učiniti i sam- barem je siguran da je operacija provedena učinkovito.

Osiguravajuća tvrtka gotovo uvijek isplati kirurgu mnogo veći iznos za corporodesis nego discektomija. Na primjer, gdje je praksa Wheeler, kirurg naknada za jednostavnu discektomija je oko 5000 dolara, u usporedbi s 20 tisuća dolara za postupak corporodesis. Ne treba sumnjati da je liječnik odabire corporodesis.

Za većinu bolesnika s kroničnom boli u križima corporodesis nema nikakvog utjecaja na bilo boli ili mobilnosti.

Međutim, mnogi kirurzi ne plaćaju dovoljno pozornosti loših rezultata. Tijekom opsežnog istraživanja u nordijskim zemljama, u usporedbi pacijenata koji su corporodesis zbog kroničnih bolova u donjem dijelu leđa, a ljudi bi izbjegli operaciju. Dvije godine kasnije, neovisni stručnjak procijenio samo jedan od svakih šest pacijenata u skupini podvrgavaju operaciji kao što je „savršen” rezultat - to nije bilo puno bolje nego da bolesnika koji primaju intenzivnu fizioterapiju. Unatoč takvom razočaravajuće rezultat toga, neki kirurzi odnose se na nalazima ove studije kako bi opravdali potrebu za operaciju.

Godine 1993., Savezni ured za zdravstvo politiku i Vijeća istraživanje je bila postavljena od 23 stručnjaka specijaliziranih za bol u leđima, predstavnici širok raspon disciplina - neurologije, ortopedije, interne medicine, radiologije, kiropraktika terapije, reumatoloških, psihologije i skrb. Od Sveučilišta Washington u skupini stručnjaka sastojala od Richarda Deyo. On je nedavno objavio statističku analizu postojećih istraživanja, što sugerira da corporodesis nedostatak znanstveno objašnjenje i da ima znatno veću stopu komplikacija u usporedbi s jednostavnim discektomija - uklanjanje diska.

Stručni savjet je formulirati opću politiku kliničkom radu s oštrim bolovima u donjem dijelu leđa uz procjenu znanstvene dokaze vezane za njegovu dijagnozu i liječenje. Iako je vijeće i ne raspravljati o pitanjima koja se odnose na sektor osiguranja, činilo vjerojatno da Medicare i privatne osiguravajuće tvrtke će uzeti u obzir opći liniju prilikom određivanja iznosa naknade osiguranja.

Vijeće je otišao u napad čim se okupili. Sjevernoamerička udruga stručnjaka u bolesti kralježnice kritizirao Vijeće za nedostatak otvorene rasprave i naveo da su članovi Vijeća prikazati pristranost protiv operacije. Ovo udruženje je pokušavao utjecati na Kongres da zaustavi subvencioniranje odbor Saveznog ureda za zdravstvo politiku i istraživanje. Deyo mi je rekao da su njihovi protivnici vođeni sloganom „Ti ljudi -. Protivnika i corporodesis operacije” Međutim, on je inzistirao da se „u stvarnosti nemamo vlastite interese, koja bi trebala biti skrivena. Naš cilj je bio da se kritički preispitati činjenice i rezultate rutinske medicinske prakse. "

Nakon kongresnih izbora u studenom 1994. godine, što je rezultiralo u većini demokratske republike zamijeniti većinu, novoosnovani Zastupnički dom ozbiljno reagirao na optužbe protiv brodu. Iako American Medical Association, American College of Physicians, a američki bolnica Udruge pokušao spasiti ministarstvo zdravstva, Komora resetira proračun.

Nakon toga, borba seli u Senat. Iako je Ured na kraju i preživio, Kongres drastično smanjiti svoja sredstva. Tvrtka koja proizvodi opremu koja se koristi u corporodesis, iskoristio zabranu blokirati objavljivanje podataka dobivenih od strane Uprave. Opći linija, tisku, posebnu važnost na takve konzervativne mjere, kao što su fizikalna terapija, ali vijeće je negativan plauzibilnost tih nalaza i preporuka slabo utjecao na kiruršku praksu.

Čak jedan od kirurga koji još uvijek brani svoju tužbu protiv Vijeća priznaje da je upotreba stekao corporodesis previše velikih razmjera u SAD-u. On je rekao da kad je počeo obuku za više od dvadeset godina, bilo je samo mali broj udruga stručnjaka u kirurgiji pozvonochnika- sada su preko 80 godina. Pripremite se svake godine sve više i više stručnjaka, koji su, naravno, u potrazi za mogućnost primjene svoje znanje i vještine. Tehnologija također se razvija vrlo brzo. Stvorio nove vrste implantata. Poduzeća provesti agresivni marketing, a kao rezultat visokih profita su i proizvođači i bolnice koje koriste ove alate.

Razgovarao sam s liječnikom nakon povratka s konferencije o operacije kralježnice, održanom u luksuznom odmaralištu. Kao što je slučaj s mojim prijateljem, kirurg je ranije spomenuto, cijeli put je platio proizvođač metalnih proizvoda, koje on koristi u obavljanju corporodesis. On je rekao da nije bio vođen profitom, ali je potvrdio da je „navijačke” corporodesis.

- Moji rezultati su bolji od onih koji su navedeni u objavljenoj literaturi, - rekao je.

Međutim, pod blagim pritiskom priznao je da je dugoročni učinci su rijetki, a da on nije bio uključen u bilo dugoročno istraživanje, u kojem odnosu na rezultate takvog corporodesis i konzervativne terapije poput fizioterapije.

AA Alekseev, NV Zavorotinskaya

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan