Raka gušterače

U posljednjih nekoliko desetljeća, u svim razvijenim zemljama, vodeći učestalost bolesti rak postaje rak gušterače. U isto duktalni adenokarcinom traje 4-5 th vodeći uzrok smrti od bolesti raka.

U SAD-u, rak gušterače svake godine ubije 28.000 života, a vodeći uzrok smrti kod raka stoji na 5. mjestu nakon raka pluća, debelog crijeva, dojke i prostate (Bell, 1996).

U pregledu američkog povjerenstva za rak gušterače u 4 godine - u 1983-1985 i 1990. godine. registrirano 16 942 pacijenata. No, 1999. godine, samo godinu dana, 28 600 novih slučajeva bolesti s gotovo isti broj njih muškaraca i žena.

U Engleskoj od 1930. do 1970. godine, incidencija raka gušterače udvostručio svake godine do 6520 novih slučajeva. Rak ove lokalizacije dolazi ovdje na treći vodeći uzrok smrti kod raka nakon raka pluća i raka debelog crijeva.

Prema Odboru bjeloruski za statistiku, u 1988-1992. učestalost raka gušterače na 100 000 stanovnika je 8,58 kod muškaraca i 3,63 kod žena, što je dovoljno blizu da Švedske i Slovenije, gotovo dva puta veći nego u Francuskoj i Španjolskoj, ali manje nego u Japanu i među crna populacija SAD-a.

Prema ruskim autora (Zaridze DG, 1992), učestalost raka gušterače kod muškaraca u Rusiji je 8,2, a kod žena 4,1 na 100 000 stanovnika. Tijekom proteklih 30 godina porasla je za 30% (Demin DI, i dr.).

Godišnja statistička analiza malignih neoplazmi u Rusiji, koja drži MNI0I njih. PA Herzen, pokazuje da je od 1991. do 2000. godine, incidencija raka gušterače je porastao za gotovo 13%, a dostigla stopu od 9,05 na 100 000 stanovnika.

Veliki iskustvo pregleda i liječenja 712 bolesnika s rakom gušterače u posljednjih 20 godina u bolnici kirurške klinike H 1 St. Petersburgu medicinskog sveučilišta, 70% njih je tumor je lokaliziran u glavu, 6% u oblik kuke privjesak i 24% u tijelu ili repu prostate (Kokhanenko NY, 2001).

Prema američkim autorima (Harrison LE, Brennan MF, 1998.), na 2457 pacijenata koji su se javili u bolnicu s periampulyarnymi tumora, 69% ima rak gušterače (87% glave, 13% tijela i repa), a 9% ostali tumori, 6 otočića%, 6% raka žučovoda, 6% ampula papilarni i 4% raka duodenuma.

Osnovni oblik raka gušterače je adenokarcinom, duktalni.

Sve to impresivno pokazuje zabrinjavajuće trendove i rastuću hitnost problema.

U današnje vrijeme nemoguće je ozbiljno raspravljati etiologija karcinoma gušterače. Naše znanje u ovom području su još uvijek u velikoj mjeri hipotetski. Međutim, brojni statistički dokazano faktora rizika za razvoj ove bolesti, zaslužuje pozornost.

Među njima, prioritet uloga na dim. To je, očito, nije organ spontani refleks i ima različite učinke. specifične komponente nitrosamine sadržava prisutne u duhanskom uzrok raka kod pokusnih životinja u oba tijela - (. Rivenson A. et al, 1988), pluća i gušterače.

Još više demonstrativni jedan pokazatelj. Studija za 40 godina, provedeno među 34 000 britanskih liječnika

sadržaj

Dijagnostika
Liječenje

, koji su pušili 25 ili više cigareta dnevno, pokazala rizik od raka gušterače, je tri puta veća od nepušača (Doll R., i sur., 1994).

Još jedan faktor u izravnoj korelaciji s incidencijom karcinoma pankreasa smatra prekomjerna konzumacija jaja, životinjskih proteina i šećer (Armstrong B. et al., 1975).

Veza između učestalosti raka gušterače s indeksom prekomjerne tjelesne mase. Inverzna korelacija između učestalosti te bolesti koja je dovoljna ili s viškom uzimanja askorbinske kiseline i vlakana (Howe G.R. et al., 1996).

U raspravi o karcinogeneze gušterače naširoko koristi koncepte atipična hiperplazija duktalni i duktalni displaziju, iako ne postoji uvjerljiv skup vrijednosti od tih koncepata. Displazija ima visok potencijal malignosti, a duboko invazivne može biti premaligne fazi.

Takve promjene u kanali tipičnom kronični pankreatitis, posebno s čestim relapsa bolesti, ponovno u nastajanju regenerativne, degenerativnih i reparativni procesa.

Napredak u molekularnoj biologiji u posljednjih nekoliko desetljeća, što omogućuje više pouzdano tvrditi genetske mehanizme raka gušterače. Odnosi onkogeni i tumor suprimiraju geni pokazuju da oni mogu igrati važnu ulogu u razvoju ove bolesti.

Redukcija supresorskih gena tumor - R1b i p53 su pronađeni u 70-80% pacijenata. Zanimljivo, Bolesnici s naslijeđenom mutacijom gena p16 imaju 20-40 puta veći rizik od razvoja raka gušterače.

Brojni podaci ukazuju struko povećanje rizika od bolesti u osoba koje su bile njegovi rođaci.

Zanimljivo je da se, kada je nasljedni oblik raka gušterače javlja mutacija u kodonu 13 Kirsten-ras onkogene.Mutatsii u K-ras onkogena promatrana u 80-90% slučajeva raka (Almoguera C i koautora., 1988) i pretjerana ekspresija HER2 / novi onkogena opaža kod 50-70% pacijenata s karcinomom pankreasa.

Ove promjene se pojavljuju već u fazi karcinoma in situ. Stanice s mutacijom K-ras nalazi u pankreasnog soka i u stolici. Trenutno, molekularno genetičke studije su se preselili izvan čisto znanstvenim istraživanjima te u mnogim klinikama su naširoko koristi za dijagnozu i prognozu bolesti.

dijagnostika

Rak glave i distalnim dijelovima gušterače, te se u velikoj broju slučajeva duktalni adenokarcinom karakterizira vrlo niska resekcijom, koja ne prelazi 25-30%.

To je prvenstveno zbog relativno kasno pojave kliničkih simptoma lošeg općeg kliničkog očitovanja od strane laboratorijskih vrijednosti, niskim informativne konvencionalnih instrumentalnih metoda i poteškoća tumačenja promjena u primarnoj gušterače glave čak i kada revizije tijekom operacije. Kao rezultat toga, tumori se dijagnosticira kasno.

Uloga simptoma i anamneze u dijagnostici i osobito njegov stadij raka glave gušterače, kao u onkologiji u cjelini, ostaje kontroverzno. Rani su kliničke manifestacije raka gušterače, s jedne strane, siromašni, a na drugoj strani - ne mogu odražavati ranoj fazi bolesti.

Povlaštena lokalizacija raka u području glave žlijezde uzrokuje rano opstrukciju zajedničkog žučovoda. Žutica kod karcinoma gušterače često u općoj praksi se smatra gotovo kao kraj bolesti.

Ali ovaj sindrom ne može se smatrati kao znak uznapredovale bolesti, iako je žutica je obično glavni uzrok kasnog usmjerena inspekcije u kirurškoj bolnici.

Ogromna broj ovih bolesnika dolazi do pozornost kirurga nakon dugog promatranja, istraživanja i bezobzirno liječenju infektivnih bolnica.

Kao što je prikazano A.R. Moossa et al. (1995), velika skupina pacijenata s resekcijom karcinoma pankreasa pokazala 45% njih u prisutnosti žutica i samo 10% u njegovoj odsutnosti.

To pokazuje da žutica može biti dovoljno rano i često spašava život u odnosu na dijagnostičku simptom. Među našim pacijentima radikalna kirurgija u 37,4% slučajeva imali žuticu, no velik broj bolesnika s bilijarne opstrukcije bilo moguće samo palijativni zahvat.

Teška opijenost u većine bolesnika s produženom opstruktivne žutice, u pravilu, ne dopušta da se na odgovarajući način procijeniti tjelesnih stanja u početnim fazama istraživanja.

Međutim, nakon provedbe žuči dekompresije u stanju bolesnika, jetre i bubrega često brzo doći do značajnog poboljšanja i postoji mogućnost za operativno liječenje.

Trenutno, uz velik broj radova posvećenih dijagnoze karcinoma gušterače, malo pažnje posvećuje preoperativnoj skele od tumora i uspostavljanje njegovog resektabilnosti. To i dalje ostaje izazov.

Međutim, nije dovoljno da se u suvremenim uvjetima samo dijagnozu „tumor”. Samo definicija tumora faze, a time i ocjenjivanje uključuje regionalne limfne čvorove, okružuje glavne visceralne arterije i vene, jetra metastaziranja 8 ili peritonealnog za širenje može završiti iscrpno dijagnozu.

Često smo svjedoci neopravdano neuspjeh operacije, gdje je to moguće, ili, naprotiv, želja za više aktivan pristup u kasnim fazama raka.

Poboljšanje preoperativne inscenacije i princip prema A.L. Warshaw et al. (1990), moguće je povećati učestalost resektabilnosti od 25 do 75%. Očigledno, to treba shvatiti kao proširenje indikacije za radikalne operacije ili priznavanje visoke frekvencije lagani odskočiti od njega ranije.

Što je, po našem mišljenju, glavni inspekcijske poslove zbog sumnje raka gušterače glave?

• S velikom vjerojatnošću dijagnoze.

• određivanje ili predložiti fazu tumora prema TNM klasifikaciji.

• Na temelju toga, pretpostavljaju resektabilnosti tumora i sposobnosti radikal ili palijativne kirurgije.

• Pacijenti s tumorom odstraniti prepoznao morfološki potvrditi dijagnozu.

Ovi ciljevi su nerazdvojni, ali sada samo mogu riješiti uz sudjelovanje složenih metoda kliničke i instrumentalne pregled.

Podaci ankete treba omogućiti odvajanje oboljele od raka gušterače u tri skupine:

• bolesnika s udaljenim metastazama;
• bolesnika s lokaliziranom tumora, ali je moguće sudjelovanje plovila;
• Pacijenti s visokim mogućnost radikalne operacije

Trenutno, prvi screening metoda studija s kliničkom sumnjom raka gušterače je određivanje razine CA 19-9 ugljikohidrata antigen.

Prema japanskom registar raka gušterače 1994, 1100 među pacijentima, 813 (73.9%) u prvi pristupa liječnika pokazala povećanje tumorski Ca 19-9 ugljikohidratni antigen.

329 od njih su radile samo. Već dugi niz godina, mi također pridaju veliku važnost na razinu tumorski biljeg u diferencijalnoj dijagnozi, iako ponekad možete dobiti lažno pozitivne rezultate u opstruktivne žutice.

Određivanje razine CA 19-9 ima veliku prognostički značaj, jer je njegova pretjeranog povećanja prije operacije obično ukazuje o nepoželjnih tumora i postoperativnog recidiva ili metastaza.

Široko dostupni i vrlo je informativan ultrazvuk, Iako pacijenti sa težine ili nadutosti vizualizaciju gušterače, osobito u svojim distalnim dijelovima je komplicirano.

U međuvremenu, u procjeni stanja vysokoinformativnogo jetre, žučnog mjehura i duktalni ultrazvuka.

Ultrazvučni pregled sa color Doppler mapiranje povećava diskriminaciju između tumora i upalnih procesa, procjenu njihove odnose s glavnim žilama i okolne organe.

Ali glavna dijagnostička vrijednost imaju još pentgenovskaya spiralni CT ili magnetska rezonancija. Spiralni CT rendgenski vidljivi dobitak trenutno je metoda izbora u dijagnostici raka gušterače i faza u uspostavi, to omogućuje da se odredi prirodu njegovog oblikovanja i lokalizacije, metastaza, invazije i vaskularne anatomije.

Spiralni CT 100 otkriva nepoželjnih% i 75% resektabilnosti tumora.

Naša vizija je kontrast pojačan MRI kanali. Poznati u Japanu specijalist kirurgije za rak gušterače, R. Tsuchiya Nagasaki, prenosi da je, prema J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), i magnetska rezonanca cholangiopancreatography je mogao dijagnosticirati rak gušterače u 41 pacijenata.

A pet ih je imao malih tumora veličine - jedan manje od 10 mm i četiri veličine u rasponu od 11 do 20 mm.

U karcinoma glave gušterače je vrlo informativan intraluminalna ultrazvuk, iako je iskustvo njegove primjene još uvijek mali.

Primjena ni jedan od navedenih postupaka može riješiti problem predloženog faze i resektabilnosti tumora pankreasa. Prisutnost ascitesa, metastaziranja i lokalno širenje tumora uključuju visceralne žila upućuje na kasnu fazu i nepoželjnih tumora.

U tim slučajevima, oni bi trebao biti korišten perkutana punktaciju tumora ili laparoskopska studija intracorporal ultrazvuk i biopsije.

U dijagnostici raka gušterače rano može imati važan i endoskopija. Tako, prema dr O. Ishikawa (1992), kod 81 pacijenata s sumnje bolesti pankreasa, koji je proizveden po ERCP i punkcije i 4 nisu detektirane tumor ili stenozu glavnog gušterače voda, a žlijezde sok otkrio tumorske stanice.

Sve od tih bolesnika operiran, u kojem gušterača je prešao na vrat i leđa punkcije je preuzet iz lubanje i repne dijelu žlijezde.

To je potvrdio dijagnozu. U svim slučajevima tako identificirati okultne tumora u glavi, tijelu i repu žlijezde proizvedene odgovara odstranjenjem gušterače.

Na temelju tog iskustva, O. Ishikawa smatra da je potrebno široko upotrijebiti transpapillary kateterizacije glavni kanal s gušterače punkcije za detekciju okultne raka gušterače.

Među 122 predmeta Moon i drugi histološki potvrđena raka gušterače. (1986), u 98% uspješno kanulirana gušterače ili žučni vod. U 90% informativnog pankreatogramma dobivenog u 96% i različite promjene su označene: opstrukcijom (65%) stenozom (29%), difuzna duktalni neravnine (4%) ili lokalnom ectasia (4%).

Normalno pankreatogramma predstavlja samo 4% slučajeva. Mi smo u svojoj praksi u potpunosti napušten retrogradno pancreato za dijagnozu raka gušterače. To je zbog činjenice da se ne susreću sa slučajevima ranog raka, kada je tumor je veći od 2 cm visoka dijagnostičke informacije su neinvazivne metode zračenja.

U nekim slučajevima, a može pružiti vrijedne ezofagogastroduodenoskopija neizravne znakove raka gušterače:

• izoliran jednjaka ili želuca varikoze okluzije vene portala ili slezene;
• tumor dojam ili zadebljanje zidova u izlaznom odjeljku želuca, i sužavanje lumena;
• oticanje sluznice inicijalne podjele dvanaestnik, udubljenja, erozije ili ulceracije tumora.

Ove lokalne promjene mogu dovesti do dvanaesnika opstrukcije, koja se javlja u 5-10% bolesnika s tumorom glave gušterače.

Ipak, među našim zapažanjima, čak iu prilično napredne dijagnostike sa pretpostavkom tumora resektabilnosti oko 20% slučajeva tijekom intraoperativnog revizije su odstraniti.

To je zbog peritonejsku karcinomatoza, male metastaze u umiješanost jetre u maligne proces mezenteričkih žila ili portalnu venu.

Prema našem iskustvu, smjer perspektiva u otmjenom dijagnoze raka gušterače je laparoskopija intracorporal ultrazvukom, citologiju peritonealnoj tekućini, pa čak i biopsije tumora ili metastatskih žarišta.

U smislu mehaničke žutice, kada se potvrđuje nepoželjnih tumor, ova metoda omogućuje obavljanje te odmah biliodigestive manevriranja.

Koja je uloga može veličina tumora procijeniti njegovu resektabilnosti? Treba naglasiti da se često to ne bi trebala biti glavna referentna točka.

Na primjer, u sveučilišnoj bolnici Erlangen među svim gušterače tumora reseciranih glava im veličina samo u 15% slučajeva bili su 1-2 cm, a 27,8% bolesnika prelazi 4 cm.

Pacijenti iz bolnice J. Hopkins u SAD-u je prosječni promjer tumora za 18 godina (1969-86 godina.) Ostala je na 3,5 cm (Krist DW i sur., 1989), te u Sveučilišne bolnice u Los Angelesu za 1989- 1994-ih. 9% uklonjene su tumori veći od 5 cm.

Trebam li morfološke potvrdu dijagnoze prije operacije?

Na ovo pitanje može biti samo jedan odgovor - NE. Već na početku radikalne operacije periampulyarnyh tumora, u 50, obrazloženo odgovor dao je mnogo kirurga vremena. Igla biopsija ima veću stopu dijagnostičkih pogrešaka.

Neki potvrda ovih podataka može poslužiti SA Kasumyana et al. (1998), prema kojoj se dijagnostički podaci intraoperacijsko finih iglica biopsija je 71.4% kod pacijenata s resekcijom tumora, a čak i kod pacijenata s neoperabilnim bolesti ne prelazi 81,2%.

Očito je da, ako se oslanjaju na dijagnostičkoj metodi s takvim niskim pragom dijagnostičke osjetljivosti kad je svaka 3-5-og pacijent će biti lažno negativan odgovor, mi ćemo imati dramatičan učinak.

Ipak, uloga ovog dijagnostičkog postupka ne može u potpunosti zanemariti. Prije operacije, biopsija je potreban u slučajevima kada podaci su istraživanja jasno ukazuju odstraniti.

rezultati biopsije su potrebni temelji na terapiju nakon adjuvantne. Biopsija je vrlo potrebno u slučajevima kada ne postoji izravan dokaz neoperabilnim bolesti, ali postoje džepovi sumnjivim metastazama u jetri.

Potvrda metastatskog prirode tih centara kako bi se izbjeglo laparotomiju.

Tu je još jedan značajan motiv za preoperativna biopsija. U našem Institutu mi se nakupila veliki broj „uspavane” Promatranja neuroendokrinih tumora (pod stare nomenklature - karcinoidi) gušterače.

Oni su dugo latentnom roku, često u vrijeme početne dijagnoze njihovu veličinu doseže 7-10 cm, a često postoje metastaze.

No, čak i uz prisutnost metastaza radikalnih njihovo uklanjanje, našem znanju osigurava stopu preživljavanja od 5 godina do 59% bolesnika.

Stoga je zbirka kliničkih i instrumentalnih simptoma, koji se mogu sumnja da takvih tumora i njihovoj potvrdi biopsijom trebali biti osnova za njihovo uklanjanje, bez obzira na uključenost regionalnih limfnih čvorova ili jetre metastaze.

Među 5881 bolesnika s rakom gušterače, registrirana u Engleskoj i Walesu u 1971, dvije trećine tumora je odstraniti, a većina njih nije imala značajan histološki potvrdu dijagnoze. No, u SAD-u među svim prijavljenim slučajevima raka gušterače histološke frekvencije doseže 38-62%.

Dakle, Apsolutna indikacija odstraniti rak pankreasa može biti jedan histološki potvrđen adenokarcinoma metastaze u jetri, regionalni limfni čvorovi i drugih udaljenih metastaza, peritonealna karcinomatoza, i invazija tumora u glavnim žila ili susjednih organa.

liječenje

Gotovo polovica pacijenata s rakom gušterače, ali uglavnom pod utjecajem svoje glave ili uncinate proces, tu je žutica. Stoga zaslužuje posebnu pažnju na potrebe i preferirana metoda bilijarne dekompressii- strane laparotomije ili perkutane endoskopske retrogradno.

U našoj ustanovi, kao i mnoge institucije (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, itd), Usvojena Taktiku kirurško liječenje žučnih nakon dekompresije. Prije toga je provedeno laparoskopske kolecistektomije.

VV Hodakov et al. (1994), pomoću ove metode kao prvi korak pancreatoduodenal kirurškog liječenja raka s opstruktivne žutice, stabilizirana stanje bolesnika unutar 4 do 6 tjedana prije druge faze radikala. Mislim da je ovo pretjerana duljina u pacijenata oboljelih od raka.

sada koriste uglavnom metoda perkutane transhepatic bilijarnog trakta vanjske odvodnje ili endoskopske stenta distalnog zajedničkog žučovoda, ali nastojimo smanjiti njihov prodolzhitelnost- samo do jasnog trenda u poboljšanju funkcije jetre, hemostatskog sustava i bubrega.

Ipak, potreba za bilo koju od metoda žuči dekompresije u bolesnika s opstruktivnom žuticom i planirane radikalne operacije još uvijek nije jasno obavijestiti o granici.

U velikom randomiziranom istraživanju J. B. Matthews i LH Blumgard (1994) pokazali su značajan porast infekcija žučnog trakta i nakon njihove perkutane drenaže i endoskopske stenta.

Također u randomiziranih kontroliranih pokusa VA McPerson et al. (1984), N. Pitt i sur. (1985) gotovo identično su pokazali da bilo koja metoda prijenosa kroz kateterizacije dovodi do povećane učestalosti postoperativnih septičkih komplikacija.

Prema poznatom klasifikacijom opstruktivne žutice predložio PN Napalkov i NN Artemieva (1973), što sadržava 5 koraka, ovisno o ukupnoj razini bilirubina.

Međutim, težina opstruktivne žutice određuje ne toliko razina bilirubina, kao stupanj suzbijanja osnovne funkcije jetre, osobito u hemostatskog sustava i bubrega, što je često povezano s trajanjem žutice.

Dakle, manje promjene u pogledu tih samih funkcija bilirubin razinama, po našem mišljenju, ne može se uvijek poslužiti kao pokazatelj za bilijarne dekompresije ili kontraindikacija za radikalne operacije.

poremećaja razvoja evakuaciju iz želuca ili intestinalne opstrukcije raka gušterače odgovara uglavnom nepoželjnih tumora. Ipak, ova situacija ne ostavlja alternative u odabiru metoda liječenja i zahtijevaju palijativnu operaciju nakon kratkog treninga.

Najvažniji faktor u izboru liječenja je i tumor lokalizacija, što ukazuje na različite poznate volumen i traumatskog kirurgija. U većini slučajeva se rijetko javljaju kontraindikacije za distalne resekcije prostate, iako lokalizacija tumora ne više od 20% slučajeva su resekcijom.

Sve moderne metode kirurškog liječenja raka gušterače mogu se podijeliti na radikalan i palijativne.

S druge strane, kod uklanjanja tumora aktivnosti, ovisno o tipičnim mjestima, izoliranu ili pancreatoduodenal proksimalno, distalni (ili kaudalni korporokaudalnuyu) resekciju i potpunog uklanjanja gušterače.

Jedino učinkovito liječenje periampulyarnogo raka, uključujući tumore glave pankreasa ostaje Whipple rad - pancreatoduodenal resekcija (DA).

To uključuje djelomičnu resekciju želuca, kolecistektomije, uklanjanjem distalnog dijela zajedničkog žučovoda, gušterače glave cijeli duodenum, jejunum i proksimalnog regionalne limfne čvorove.

Godine 1999. velika grupa poznatih europskih stručnjaka u području operacije raka gušterače, na čelu sa S. Pedrazzoli jasno razgraničiti opseg rada, ovisno o količini resekcija gušterače, okolne organe i tkiva s limfnim kolektora sa standardom, radikalnog i sveobuhvatnog DDA.

Standardna PDR To uključuje raskrižja žlijezde u vratu oko 1 cm od tumora, te zajednički kolecistektomije žučnih kanala križanja iznad cistične križanja na granični želučani distalnom dvije trećine ili na niže od duodenuma piloms 1,5-2 cm.

Resekcija distalnom granica je prvi jejunal petlja koja omogućuje donijeti ga na panj gušterače, bez napetosti.

Uklonjivi kompleks uključuju sljedeće skupine limfnih čvorova: limfni čvorovi desni hepatoduodenal ligament - gornji i donji uobičajene žučovoda limfni čvorovi i limfnih čvorova oko cistične protoka- stražnjeg pankreatikoduodenalnye limfe uzly- limfnih čvorova desnoj strani mezenterijskoj arteriji - od ušća na aorte do ušća dna pankreatikoduodenalnoy arterii- prednje pankreatikoduodenalnye limfnih čvorova.

Osim toga, limfni čvorovi izrezani prednje područje zajedničke jetrene arterije.

u radikalna PDR Volumen standardne operacije dopuniti sjecište gušterača napustio mezenterijskoj venu, kompletna ekscizija Gerota je pojas oko glave žlijezda i širem regionalnom limfadenektomija s punim skeletonization generala i privatni jetrene arterije, mezenterijskoj arterije, jaz između aorte i donjeg pankreatikoduodenalnoy arterije i celijakije debla, dopunjen limfadenektomija od aortocaval jaz.

U blok resected limfnih čvorova sljedeće skupine: limfni čvorovi su zajedničke i odgovarajuće jetre limfni čvorovi arterii- stvola- celijakija limfne čvorove s lijeve i desne strane hepatoduodenal svyazki- limfne čvorove mezenterijskoj arterije između aorte i donjeg pankreatikoduodenalnoy arteriey- limfni čvorovi anterolateralnim površine aorte i donju šuplju venu zajedno s Gerota pojas između celijakije arterije i lošiji mezenterijskom arterije.

Prošireni radikal PRD s limfadenektomija regionalnim razlikuje od prethodnog potpunog uklanjanja masnoće i limfnih čvorova na prednjoj površini aorte iz dijafragme, uz seciranje oko celijakije arterije i zajedničke jetrenih arterije na aorte bifurkacije.

Osim skupine limfnih čvorova su ukloni, sve proizvedene Izrezivanje paraaortic limfni čvorovi ispod dijafragme.

Je li prepreka za pogon velike veličine tumora?

Vjerujemo da čak i uz značajne veličine tumora, ali bez metastaza i invazije u posudama treba nastojati da biste ga uklonili. U to smo mi, posebno, brojni primjeri detekcije nije klinički funkcionira neuroendokrinih tumora ( „karcinoidi”) u završnoj histološki pregled.

Tijek bolesti u ovih tumora je vrlo povoljna, s dugom preživljavanja, čak iu prisutnosti metastaza. Često su dostupne i druge situacije koje često susrećemo u svojoj praksi, kada je, nakon što je PDR na „glavu od tumora gušterače” u završnoj morfološke provjere otkrili pseudotumor oblik kroničnog pankreatitisa.

To se ne može smatrati greškom, jer bilo tumora i psevdoopuholevoe obrazovanje u ovom području ima visok potencijal za malignitet i treba biti eliminiran. Potrebno je uzeti u obzir činjenicu da je oblik pseudotumor kroničnog pankreatitisa je uvijek mogućnost pobola i potreba za radikalne operacije.

Uz stalno unapređenje tehnologije PDR glavnim fazama za dugo vremena ostati isti, a oni su uglavnom poznati. To je samo naglasiti da je raznolika u posljednjih nekoliko godina, uključujući i onkologije, studija PDR bez resekcije želuca, pilor čuvanje i inicijalni segment duodenuma.

Time se smanjuje vrijeme rada i pojednostavljuje njegovu provedbu, ali je još važnije, ima povoljniji funkcionalne posljedice. Tehnička značajka ovog rada je da bi pravi želučane arterije i 1-1,5 cm dvanaesniku.

U iskustvu PRD 23 s očuvanjem piloms raka gušterače glave u Zavodu za kirurgiju nije uvijek moguće zadržati ovu arteriju, ali cirkulacijski poremećaji krvi i srodne komplikacija nismo vidjeli.

U multivarijatne analize, najbliže i dugoročni ishod DA 201 u standardnoj verziji i očuvanje pilor Klinika J. Hopkins SAD, koji je najveći u svijetu iskustvo takvih operacija, a što ukazuje na željenu organo štedi rad za mnogo razloga, uključujući i rak.

W. Kozuschek i sur. (1994) iz Sveučilišne bolnice u Bochumu (Njemačka), uspoređujući standardnu PRD (15 bolesnika) i očuvanja piloms (43 bolesnika) u bolesnika s tumorima glave i periampulyarnoy području gušterače, istaknuo je Samo ako se čuvaju vratar nije jedan slučaj formiranja peptičkog čira anastomoze zoni dumping sindroma ostale normalne vrijeme prolaska hrane kroz gastrointestinalni trakt, umjereno očituje egzokrinog pankreasa i insuficijencije rubno su zahvaćeni metabolizma glukoze.

Nakon 6 i 12 mjeseci nakon operacije, pre-operativna tjelesne težine je obnovljena 75 i 86% pacijenata s očuvanom vratar, dok gastropankreatoduodenalnoi resekcije samo 35 i 43%, respektivno.

Glavni ključ u određivanju resektabilnosti gušterače glave je njen odnos s mezenterijskoj plovila i vrata rok venu. Invazija tumora u mezenteričkih žila, osobito vene, često instaliran tek nakon prelaska vrata maternice i gušterače potpuno izlaganje plovila.

Dakle, u fazi revizije s osjećajem bliskom kontaktu s tumorskih žila često je poželjno uključiti ultrazvuk.

Za pravovremeno uspostavljanje invazije tumora u venskih gaće nakon mobilizacije dvanaesniku strane Kocher preporučljivo je koristiti i druge tehnike. J.Howard- prvi američki kirurg koji je pobjegao smrtnost u velikoj seriji pancreatoduodenectomy, prva faza preporučuje da kolecistektomija, prijeći žučnog kanala i portalne vene da pristupi mezenterijskoj venu. To je na ovom području često imaju vaskularnu invaziju tumora.

Ova taktika izbjegava prelazak raka vrata maternice s nepoželjnih tumora poznata.

Među 114 radikalne operacije u Zavodu za kirurgiju pacijenata oboljelih od raka gušterače su pretrpjeli veliku većinu standardnih PRD.

Rekonstruktivnu fazi nakon PRD u većini bolnica sa značajnim iskustvom standardiziranih operacija. Anastomoze s batrljak gušterače, žučnog kanala, želucu ili duodenumu se provodi na jedan od jejunuma petlji. Prema našem iskustvu, to također pojednostavljuje rad tehniku ne povećava rizik od tipičnih postoperativnih komplikacija ili težini njihovog naravno.

Ahilova peta je uvijek bio rad DA pancreatodigestive anastomoza. Njegov nedosljednost, često zbog postoperativne pankreatitisa i naknadne komplikacije krug ostaje vodeći uzrok smrti nakon PRD.

U iskustvu Zavoda za kirurgiju - obavlja više od 300 PRD u raznim bolestima, a testirani svih vrsta pancreatodigestive anastomoze.

U posljednjih nekoliko godina, mi u potpunosti su odbacili okluzijskoj anastomoze rijetko koriste vanjske-unutarnje odvodnje kanal raka panj i pridržavati se izborna taktika formiranje pancreatodigestive anastomoze.

Prema našem mišljenju, panj žlijezda maloizmenennoy parenhim i njezin uski kanal radije invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz ili uranjanje u svim kriška žlijezde ili lumenu želuca.

Ako parenhim žlijezde su fibrotiznih promjene i proširio glavni gušterače kanala, minimalan rizik od komplikacija nastaje kada terminolateralnom anastomoze izolirana cijev ili šivanje terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Može smanjiti učestalost kvara pancreatodigestive anastomoze u posljednjih nekoliko godina pridonio ne samo na izborni strojeva njihove izvedbe, ali i poboljšanje intenzivne njege, rasprostranjenog korištenja somatostatina, učinkovita dekompresijske probavnog trakta i ranije enteralne prehrane.

Incidencija raka distalni gušterača ne prelazi 20%. No, u takvom frekvencije lokalizaciju dramatično niske resektabilnosti tumora zbog ograničenih kliničkih manifestacija za dugo vremena i dijagnostiku na korak proklijavanje u susjednim organima i velikih krvnih žila.

Međutim, treba napomenuti da je u gotovo svim nadaleko poznatih domaćih vodiča gušterače operacije se ne raspravlja onkološkom resekcijom razumnu količinu kad zloćudni tumor u lijevom sekcije.

Europska konsenzus u tom pogledu daje jasne definicije.

Standardna distalni resekcija gušterača - udaljeniji resekcija žlijezda dopunjen splenectomy, u kojem gušterača presijeca desnu stranu mezenterijskoj venu ili portal slezene arterije s raskrižja na ustima, sjecište donje mezenterijskom vene i slezene vene konflyuensa izravno iz portalne vene.

Ova operacija je dopunjena uklanjanje limfnih čvorova sljedeće grupe: oko celijakije debla, slezene vrata uz slezene arterije i duž donjeg ruba tijela i rep žlijezde.

Radikalna resekcija distalno gušterača također uključuje isjecanje u bloku sljedećim skupinama čvorova: duž zajedničke jetrene arterije, uz mezenterijskoj arterije i uz mezenterijskoj vene, od gornjeg ruba celijakije debla do donjeg ruba lijeve renalne vene od donjeg ruba lijeve renalne vene do gornjeg ruba otvora donje mezenteričnog arterija.

sided Lijevi adrenalektomije nije potrebna.

Pozivajući se na rezultate PRD, treba napomenuti da je ova operacija je još uvijek visok rizik od komplikacija i smrti. Mnogi domaći i inozemni klinike smrtnost dostiže 15-20%. Malo klinike (Patyutko yi - RONTS- J. Howard i J. Camerom - USA- M. Trede- Njemačka) uspio izbjeći smrt na iskustvu više od 100 PRD.

Najveći u Rusiji iskustvo operacije raka gušterače predstavlja NN Artemyev et al. (1999) iz St. Peterburga.

Za 18 godina, oni su primijetili 651 pacijenta, među kojima 76,5% od tumora je lokaliziran u glavu žlijezde. PRD uspio provesti u 127 pacijenata. Postoperativna smrtnost je bila 8,7%. Resektabilnosti dosegao 22%.

među poslijeoperacijske komplikacije najveću važnost imaju intra-abdominalnih i gastrointestinalnog krvarenja, postoperativnih upala gušterače, insolventnost i pankreato- biliodigestive anastomoza, peritonitis.

Prema našem iskustvu, u smislu adekvatne drenaže trbušne šupljine neuspjeha anastomoze rijetko zahtijeva reoperation ili imati kobne posljedice.

Osim toga, široka primjena udarne uboda odvodnje intervencija pod kontrolom ultrazvuka, u većini slučajeva, učinkovito eliminirati izolirani i tekućine nakupljanje i čireva.

Smanjenje učestalosti palijativnu DA umjetnost savršenstvo operacije i intenzivne njege nam dopušteno u posljednjih nekoliko godina kako bi se smanjila smrtnost od ove operacije, od 17 do 5%.

S obzirom na dugoročne rezultate radikalnog kirurškog liječenja, treba naglasiti da je duktalni adenokarcinom gušterače koje karakterizira visoka agresivnosti raka i nepredvidljiv u ishod.

Nedostatak strogom odnos između dugoročne rezultate, formalne karakteristike procesa tumora (po vremenu stadij bolesti operacije, morfološke zrelosti tumora specifičnih molekularnih genetskih svojih mogućnosti i dr.), Volumen operacije i liječenje općenito ne pronađe još objašnjenje i ne imati bilo koji zakoni.

U tom smislu, zanimljivo podaci Hans Beger, što je sažeto i iskustvo održan Multivarijatna analiza je u 9 svjetskih lidera u operacije raka gušterače (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.-Trede M. et al).

Pokazano je da sMong veliki broj faktora uzeti u obzir preživljavanje nakon resekcija pankreatoduodenalnoi značajno negativno utječe samo veličinu tumora za više od 2 cm, invazija je u posudama, volumen transfuzije krvi od više od 500 ili 1000 ml, metastaza u regionalnim limfnim čvorovima, nizak stupanj diferencijacije tumora DNA aneuploidne tumora, lokaciju tumora u oblik kuke privjesak.

LND Skala također nije značajno utjecati na opstanak u dugoročnom razdoblju.

Ovi rezultati dolaze gotovo sve stručnjake u ovom području. Dakle, R. Tsuchiya i N. Fujisava Nagasaki vjerujem da udaljenih metastaza naši osnovni lokalne znamenitosti - veličine tumora, čak i klijanje u kapsule ili uključenost gušterače regionalnih limfnih čvorova - nisu apsolutni odraz napredni stadij tumora u uobičajenom smislu.

Do 1986. godine, autori su prikupili mnogo slučajeva duktalni adenokarcinom manje od 2 cm. Petogodišnji opstanak u ovih bolesnika nakon operacije bila je 30,3%. Istovremeno, 5 godina kumulativna postoperativnog preživljenja u raka 1. stupnju (bez uključivanja limfnog čvora, kapsule, klijanja retroperitonealni i vaskularnu invaziju) doseže samo 37%.

S druge strane, u malom 30% bolesnika s rakom pankreasa imao limfnim čvorovima, 20% klijavost kapsula, 12 i 9%, pojedinačno, bile u retroperitonealni i vaskularne invazije.

Ovi podaci potvrđuju poznatu postulat u onkologiji „malo rak -. Ne uvijek rani rak” 8 tom pogledu je još izraženiji podaci predstavljaju O. Ishikawa et al. (1996) da se između 26 pacijenata s tumorom manje od 1 cm naznačili stopu preživljavanja 5-godišnje samo 67% od njih.

Očito je da postoji neka veza između faze tumora i vrijeme preživljavanja. Ali samo jedna stvarna veličina tumora nije iscrpan karakteristika stadij bolesti. Takav je osobitost raka gušterače.

Ipak, u kirurškom liječenju raka gušterače u posljednjih nekoliko desetljeća su vidjeli znatan napredak. Prema mnogim stranih autora, to je moguće postići stalno povećanje razine 5 godina stopa preživljavanja.

Prema US National Cancer Data Bank, sumirajući podatke o 18 000 pacijenata, pokazalo je da 5-godišnje preživljenje u bolesnika operiranih se 12 i 4% u ne-operiran pacijenata (Cameron J.I., 2000).

Prema N.N.Artemevoy i sur. (1990), prosječni životni vijek nakon DA je 17,4 mjeseci, ali je 1-2-og fazi bez uključivanja limfnih čvorova, je dosegao 26,4 mjeseci. Dominantna skupina u broju pacijenata s Intervencije palijativne preživljavanja nije dulje od 6 mjeseci.

Zanimljivo, primijetili smo da je 13 slučajeva do 2 cm glavu raka gušterače. Svi pacijenti podvrgnuti DA. U polovici slučajeva metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. Samo 4 pacijenti žive više od tri godine.

Veliko iskustvo operacije raka gušterače u ruskom Cancer Research Center nije uočeno je 5-godišnjeg preživljavanja u duktalni adenokarcinom oba standarda i proširena s PRD. Prema Y. Patyutko, slučajevi pet godina stopa preživljavanja je više od posljedica pogrešaka morfološkoj dijagnostici.

Prema našem institutu, kumulativni opstanak na 3 godine nakon radikalne operacije bio je 20,3%, a nakon 5 godina je samo 2,9%. Prosječno vrijeme preživljavanja u ovom slučaju je oko 17 mjeseci.

Dakle, u odnosu na rak gušterače kao jedan od vodećih onkoloških bolesti su sada širok sustav za rano otkrivanje mjere treba poduzeti, preventivna kontrola visokorizične skupine, širi dostupnost radikalne operacije i kombiniranog liječenja.

U svim razvijenim zemljama, problem je riješen za dugo vremensko serija na državnoj razini.

VA Kubyshkin

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan