Hitna medicinska pomoć u slučaju povrede prava djece

Liječnik hitne soba je često prvi (ponekad i jedini) osoba koja ispituje dijete, žrtva primitivan stav od strane odraslih. Oko 10% ozljeda u djece ispod 5 godina starosti smatraju se u hitnim službama, kao rezultat pravedne kazne, a ne slučajni incident. priznanje takve činjenice poteškoće uzrokuje visok morbiditet i mortalitet. Oko 5% djece naknadno umire od ozljeda, a 35% - opet dobiti ozbiljnu štetu.

Ovaj članak se detaljno navode "sindrom grubo i zanemarivanje djeteta"- s posebnim osvrtom na osobitosti povijesti i cilj istraživanja (inspekcije), koji će pomoći liječniku u diagnostike- štoviše, opisuje dužnosti zakonskog liječnika obavijestiti nadležne službe o sumnjivim slučajevima ovog sindroma.

Pitanja zlostavljanje djeteta, koji je definiran kao šteta na njega u procesu nepravilnog odgoja, su izvan sindrom rasprave, izvorno zove sindrom "pohaban beba", Zlostavljanja djeteta - je širok pojam koji uključuje grubo kažnjavanje, tjelesno zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, emocionalno nasilje, underfeeding, odbojan stav prema svom fizičkom i emocionalnom stanju, kao i zanemarivanje roditeljske odgovornosti u skrbi za djecu.

Jednostavnost identifikacije takvih povreda djelomično ovisi o liječniku znanje normalan razvoj zdravog djeteta. Fizički znakovi zlostavljanja djeteta obilježava dovoljna, premda zanemarivanje i seksualno zlostavljanje dolaze na vidjelo mnogo teže nego bruto tjelesne ozljede.

Zanemarivanje djeteta može uzrokovati razne povrede njegovog fizičkog i emocionalnog stanja. Ovaj stav da dojenčad rezultira pojavom sindroma nedovoljnog rasta i razvoja (HE). Ovaj sindrom se obično javlja prije dobi od 3 godine, iako je starija djeca ostaju u uvjetima pothranjenosti, pronašao slične simptome.

Pacijent dolazi na hitnu pomoć je obično zbog raznih komplikacija, kao što su interkurentne infekcije, osip kože, candida izrečene pelene dermatitis ili akutnog gastroenteritisa.

Povijest akutne bolesti može uzrokovati liječnika budnost protiv kronične prirode prethodnih komplikacija. pregled djeteta, međutim, liječnik daje razumnu osnovu za dijagnozu kronične pothranjenosti. Osim toga, česte jasno kršenje higijene i slabe brige o djetetu. Potkožnog sloja masnoće u takvom djetetu slabo razvijena vidljiv izbočeni rebro i kožni nabori na stražnjici slobodno visi. Na spljošten stražnjem dijelu glave je često izrazito oblysenie- to znači da je dijete cijeli dan je u ležećem položaju. Mišićni tonus je obično povišen (ali ponekad ta djeca su hypotonic). Povećana tonus mišića je osobito uočljivo u donjem konechnostyah- često promatrane pojave škare kao dijete s cerebralnom paralizom.

U djece s HE, tu su i promjene u odgovorima u ponašanju. Njihove oči su široke i kositi. Kada dijete dovede blizu liječnika lice, on može okrenuti tako da se ne zadovolji njegov pogled. Takva djeca postaju razdražljiva s pojavom ili intervencija bilo koje nove osobe iz medicinskog osoblja. Oni su teško umiriti, a kad je pritisnut uz prsa, plaču čak i više. Oni vole da se obratite sa neživim predmetima, a ne ljudi, a većinu vremena su prstima u usta. Kad su prepušteni sami sebi, oni se tipičnu situaciju: ruke su fiksne na laktovima, rukama na njegovim ramenima.

Dužina i težina bebe tijelo treba usporediti s normativnim krivulja rasta. U pravilu, što je više pogođeni tjelesne težine, a ne rastu-no, to ovisi o trajanju slabe brige za dijete. Izgleda da je dug loša briga o djeci dovodi do usporavanja rasta glave.

Osim djeteta liječniku rezultati inspekcije moraju imati određene podatke u anamnezi. To uključuje: tjelesnu težinu (za procjenu stope rasta) - korištenje cigareta majke, alkohol i (ili) teške droge tijekom prethodne beremennosti- gospitalizatsii- socijalnog statusa roditelja. Potrebno je pribaviti potpunije informacije o socijalnoj situaciji u obitelji, što je učinjeno uz pomoć medicinskih socijalnih radnika.

Djeca s sumnja HE vezane za nedaće u obitelji i loše njege, treba biti hospitaliziran. Debljanje tijekom djetetovog boravka u bolnici praktički potvrđuje dijagnozu. Debljanje mnoga djeca imaju samo 2-3 tjedna nakon prijema, za vrijeme djetetova boravka u bolnici se koristi za dobivanje više informacija o socijalnim prilikama u obitelji. U ovom trenutku, rendgenski pregled provodi se od dugih kostiju znakove fizičkog zlostavljanja.

Djeca starija od 2-3 godina od lošeg skrbi smatra "psihosocijalni patuljci", Stunting ih prevladava nad nedostatkom tjelesne težine. Ta djeca pokazuju klasični trijadu - usporavanjem, nevjerojatno proždrljivost (jede hranu ostaje u odbačenim limenkama) i nepovoljnu situaciju u obitelji. Oni su često previše mobitel, a njihov govor je pružio i nečitak.

U provođenju studije u Endocrinology "psihosocijalni patuljci" obilježen neznatne ili normalne razine hormona rasta u krvi, što nije moguće povećati stimulaciju inzulinom ili arginina. Ta djeca također trebaju biti hospitalizirani za pregled i početkom relevantna socijalna "intervencija", Endokrinološke bolesti brzo se uklanjaju tijekom boravka u bolnici ili nakon stavljanja u sirotištu.

Pregled seksualnog nasilja često uzrokuje poteškoće kod liječnika SNP zbog nedovoljnog iskustva u ocjenjivanju stanja u genitalije u pretpubertetske djece. Djeca koja su seksualno zlostavljali, prima hitne pomoći sa simptomima vezanim za urogenitalnog područja: vaginalni iscjedak, vaginalno krvarenje, dizurija, infekcije mokraćnog sustava ili izolaciju uretry- nadalje označena poremećaja u ponašanju kao što su prekomjerne masturbacije, tendencija da se genitalija milovanje ili drugi seksualno izazvao reakcije u ponašanju, kao i fekalne inkontinencije, nerazvijenost, noćne more i druge pritužbe.

Oko 15% djece, prema jednom istraživanju, imaju nespecifične pritužbe, kao što su bol u trbuhu, astme i upale grla.

Ponekad djeca se dostavljaju na hitnoj odmah nakon akutnog seksualno zlostavljanje. U takvim slučajevima je pokazala puno forenzička ispitivanja, uključujući i dobivanje odgovarajućih uzoraka za dokaz sjemene tekućine. Češće, dijagnoza je potrebno u samo 2-3 godina nakon seksualnog napada. Gotovo 90% dijete poznaje silovatelja.

U studiji djece s anogenitalne simptoma ili poremećaja u ponašanju liječnika koji provode ispitivanje mora održavati visoki indeks sumnje za moguće seksualno zlostavljanje. Ispitivanje uključuje procjenu općeg stanja djeteta. Potrebno je pažljivo ispitati kože da bi se otkrilo modrice. Vrlo česte ozljede u žrtava seksualnog zlostavljanja su tragove na podlakticama nakon grubog kompresije zlostavljača i točkasta ranu na unutarnjoj površini usne kao rezultat šamaranje. Valja napomenuti dob djeteta i stupanj seksualnog razvoja.

Često djeca u dobi od 8-11 godina priznati da su žrtve seksualnog nasilja (ili zlostavljanja) za dulje vrijeme.

Studija je ograničena na genitalije temeljito osmotrom- moraju biti pregledani i perianalnog području. Ginekološki pregled s ogledalom, u pravilu, ne provodi, samo ako mi se ne govori o žrtvama adolescencije ili sumnje puknuća vaginalni traume. Kako prepoznati fizičke znakove genitalnih lezija je prilično pažljivo ispitivanje vanjskih genitalija. Informativnosti nadzor može se povećati uporabom kolposkopa- ovaj alat se prvenstveno koristi ginekolozi povećati (umjesto povećalom) koji vam omogućuje da otkriju i minimalnu štetu na sluznicu cerviksa.

Osim toga, kolposkop olakšava fotografiranje površinu od vanjskih genitalija. Međutim, većina hitne službe nemaju kolposkopom, osim ovaj alat zapravo nije bitno za adekvatnu procjenu anogenitalnog područja. Zdrave predpubertetske djevojčice imaju prilično pune usne i male i tanke - male usne. Vagina zatvoren himen (osjetljiva crvenkasto narančaste film s tankim rubovima).

Potrebno je izmjeriti rupu u himena. Inače, djevojke mlađa od 5 je nešto manje od 3-4 mm, a djevojke prepubescentnim - 5-6 mm. Dugotrajno seksualno uznemiravanje dovodi do promjena u himena, kao što su rupture, uz rub rupe gimenalnogo izgledaju nazubljeni, zapečeni. Uz rubove otvora može se vidjeti sve slobodne ostatke himena. Gimenalnoe rupa se može pojaviti šira nego što je normalno, a često izgleda kao razjapljenih, pogotovo na refleksne opuštanje pubococcygeus mišića.

Takve djevojke mogu se naći Belikova ponekad predstavljati oštru sumnjiv miris iz spolovila. Postoji svibanj biti genitalne bradavice (bradavice). Između rastrgan nekih sitnih i stražnje uzda usana ponekad formirana šav, koji imaju oblik kada se promatra neobičan šator nad tim strukturama. U području vanjskih genitalija može biti označen crvenilo i nadraženost zbog kronične (ili) manipulacije uz formiranje malih i tankih na rubovima plovila (himen neovaskularizacije).

Ispitivanje genitalija kod dječaka su žrtve seksualnog agresije nisu informativan. Može biti iscjedak iz penisa uretry- može postati erregirovannym bez taktilne stimulacije i ostati u tom stanju. Inspekcija perianalne regije često su informativne. U djevojke analni penetracija lakše vaginalni, i promjene u ovom području javljaju često. Mogu se pojaviti pukotine ili slobodno visi tkanina bilješke.

Perianalnog nabori često zadebljana na nekim mjestima, prorijedila - u drugom i deformirani (ne radijalne) usmjerena. Koža u perianalne regije mogu biti obložen i lihenifitsirovana zbog trenja trljanje. Nadalje, stražnjice istezanja u bočnom smjeru može dovesti do opuštanja vanjskog analnog sfinktera. Milovati u perianalne regije može izazvati sličnu opuštanje. Anoskopijom pomoću 10 ml epruvetu test može otkriti širenje analne fisure na unutarnjoj površini. Djeca izložena ponovljenog usmenog kopulacija, oslabila geg refleks.

Laboratorijske studije u djece su seksualno zlostavljali su izrezivanje materijala iz grla, vagine (ili mokraćne cijevi) i rektalna gonoreja, obrezivanje materijala iz vagine (ili mokraćne cijevi) za klamidiju, kao i serološke testove na sifilis.

Djeca trebaju izravno pitati o onome što se dogodilo. Potrebno je da se registrirate imena spolnih organa i ostalih dijelova tijela, koje se koriste rebenkom- sve da dijete prijavi zloupotrebu iskusni događaji se bilježe doslovno. Već za vrijeme djetetovog boravka u hitnoj službi treba pokrenuti društvenu istragu incidenta. U svakom slučaju, mjere za zaštitu djeteta i vladavine prava, moraju se poduzeti odmah, kao što će biti objašnjeno u nastavku.

Spektar oštećenja kod djeteta kada je namjerno ozljeda (batina) je dovoljno širok. Dobro poznavanje mogućih oštećenja omogućuje liječniku u hitnoj službi ispravan dijagnoza brzo. Dvije trećine žrtava fizičkog nasilja su u dobi do 3 godine, a jedna trećina - do 6 mjeseci. Fizička bespomoćnosti i ranjivosti male djece lako je zamisliti.

Povijest može pobuditi sumnju da je zaražena ozljede. Određeni oprez o mogućem fizičkom nasilju treba nazvati sljedeće podatke: a mismatch priroda i opseg oštećenja dobi djeteta (npr prijeloma kuka kao posljedica ispadanja iz krevetića) - zbunjeni objašnjenja ozljeda okolnosti ili razlika u opisu okolnosti djeteta i roditelja (ili neki drugi popratni dijete lice) - Povijest prethodne ozljede pacijenta ili njegove braće i kasnije sester- pristupa liječniku za ozljede.

Poznavanje normalnih dinamike razvoja motora djeteta pomaže liječnik odrediti stupanj uvjerljivosti situacije opisao nastanka ozljeda. Na primjer, dijete mlađe od 6 mjeseci je praktički nesposobna postaje krivac nesreće ili slučajno progutati bilo koje droge ili otrovi, uzimajući ih sa stola, i tako dalje. N. liječnik trebaju obratiti pažnju na stupanj razvoja djeteta i to je prikladno za dob (t. E. kad počne sjediti bez potpore, d hodati i tako dalje.).. To bi trebao promatrati ponašanje roditelja u hitnoj službi, ističući moguće trovanje, opijenost stanje (zbog droga) i m. N. Također treba napomenuti svijest i zabrinutost u vezi s roditeljima djece uslijed ozljeda.

Tinejdžeri i starija djeca trebaju biti ispitani o okolnostima nastanka ozljede, doslovno pisanju svojih objašnjenja i komentare (u povijesti). Ovi pokazatelji su često se koristi u postupku (osim nepotvrđenih činjenica i glasina) i može pomoći da se uspostavi određenu dijagnozu.

Na pregledu, dijete treba naglasiti svoje higijenske uvjete i sveukupno zdravlje. Normalna djeca (posebno samo djeca) mogu imati više ogrebotina i modrica na prednjoj nozi, na čelu i drugim područjima u neposrednoj blizini pozornošću kostima površine tijela. Većina pada dovodi do modrice na samo jednu od površina tijela.

Modrice u mnogim područjima tijela, posebno u donjem dijelu leđa, stražnjice, bokova, obraze, vrhovima ušiju, vrat, gležnjevi, zapešća, predlaže batina u uglovima usta i usne. Modrice mogu biti prisutni, u obliku odraslog četkom ili isti, ali čudno oblikovan Sinyakova ispisuje remen, kopče, kabela ili drugim tupim premlaćivanje alata. Ugrizi imaju karakterističan ovalnog oblika s otiscima zubi oko periferije. Postoji svibanj biti diskontinuiteti frenum ili sluznica usta, pogotovo prisilno hranili dojenčad. Abrazije i poderana ranice u području genitalija nalaze se u dojenčadi "kažnjeni" u procesu toalet treninga.

O modrica ograničenje se sudi po svojoj boji. U početku, nema promjene boje napomenuti, iako je ozlijeđeno područje može biti natečen i bolan. Nakon jednog ili dva dana, on dobiva crvenkasto-plavu nijansu koja traje oko 5 dana. 5-7 dan je zeleneet- se pojavljuje žuta (7-10 dana) i na kraju smeđe (10-14 dan) prije raspršivanja. Tako, na primjer, crveno-plava "modrica" ne odgovara onima koji su opisani ozljede 2-tjedna-stara.

Djeca s višestrukim modrica napravio potpunu kliničku Krvna stanica broji bijele krvne i zgrušavanja studija, uključujući određivanje trombocita, protrombinsko vrijeme i parcijalno tromboplastinsko vrijeme. Vrlo rijetko, dijete s leukemijom, aplastične anemije ili trombocitopenije stiže u ED radi ispitivanja u vezi s brojnim modricama.

opekline Oni predstavljaju različite vrste namjernog oštećenja. Oni mogu biti rezultat kipuću dijete kad potopljeni dio tijela u vrućoj vodi. U obliku ove opekline ne ispunjavaju spali ozljede, dobio slučajno prskanje kipuće vode, ponekad kipuću a cijelu ruku ili nogu (burn po tipu "rukavica ili čarapa"). Tako vidljiv jasan granica između pogođene i zdravi stražnjici površinama. Oni mogu biti oparen na "kazna" Dijete tijekom svog navikavanje na lonac uranjanjem u kupku napuni toplom vodom. Tako koljena, prednji bedra, trbuh i noge ostaju netaknuti (za razliku od genitalija i stražnjice).

Cigareta gori ima oblik malog (oko 5 mm) kružnim lezijama prekrivenim kore. Ove lezije mogu sličiti žarišta impetigo (kao i opsežna opeklina lezije mogu sličiti bulozne impetigo obrazac). Žetvu centara omogućuje diferencijaciju opekline i zaraznih kožnih lezija. Ostali namjernih opekline mogu se dobiti prisilnog kontakta djeteta s vrućim metalnim predmetima (željezo, uvijača za kosu, grijači rešetke).

Dijete, primljen je u ED s neobjašnjive otekline udova ili odbijanja da hoda (ili koristiti ruke), može se otkriti pukotine. Uočene frakture bilo kojem obliku, ali s obzirom na uvijanje spiralnim prijeloma cijevnog kostiju i prijeloma s odvajanje epifize od cjevastih kostiju u svom metafizalnog uključuju namjerno ozljede, osobito u dojenčadi do 6 mjeseci starosti.

U takvim slučajevima potrebno je pribaviti Rendgenske snimke skeleta pripisati traume serija (x trauma) i uključuje slike svih dugih kostiju, rebara, ključne kosti, prstiju na rukama i nogama, zdjelici i lubanje. Oni mogu otkriti sljedeće: periostalni proliferaciju zbog formiranja novog koštanog tkiva na mjestu prethodnog oštećenja ili mikropukotinama periosta- više prijeloma u različitim fazama zazhivleniya- pukotine na neobičnim mjestima (rebra, lateralnog dijela ključne kosti, prsne kosti ili ramena), ponovio prijeloma na istom mjestu. Ovi radiološki nalazi ukazuju na dijagnozu "fizičko zlostavljanje djeteta",

ozljeda glave je ozbiljan i potencijalno fatalne vrsta fizičkog zlostavljanja. Osim modrica ušiju, očiju i obraza, ta djeca mogu pojaviti zbog otekline na glavi subgaleal hematoma ili prethodne frakture lubanje kosti. Fundus je pregled pokazao krvarenje u mrežnici, što je obično u kombinaciji s subduralnih hematoma. Takvo krvarenje može biti rezultat direktne traume ili lubanje oštrim pokretom djeteta. Ta djeca provode CT lubanje i koagulacije studija isključiti prije koagulaciju. Ozljede oka zbog ozljede glave mogu uključivati ​​gifemu, miješanje leće i mrežnice odred.

Oštećenje trbušne šupljine nije manje ozbiljna i često su uzrok smrti djece izložene fizičkom nasilju. Simptomi uključuju povraćanje, bol u trbuhu i osjetljivost na palpaciju to, auskultacijskih slabljenje crijevne pokretljivosti i (ili) nadutost. Anamneza ozljede i modrice na trbušni zid može biti nedostaje. Kada radiographing proširenih želudac može se otkriti s pojavom dvostrukog mjehurića plina te dvije razine zbog dvanaesnika hematoma. Također se može vidjeti difuzno nadutosti. Laboratorijska istraživanja može otkriti anemiju, povećana amilaze aktivnost zbog traumatskih pankreatitisa ili hematurije zbog ozljede bubrega. Druga oštećenja abdominalna uzrokovana traumom, može uključivati ​​jetre ili slezene, rupture perforaciju crijeva ili puknuća krvnih žila intraabdominalno.

Svaka ozbiljna oštećenja na dijete mlađe od 5 godina bi trebao izazvati sumnju na zlostavljanje. S nekim oprez treba poduzeti kako bi se štete, koja je, prema izjavi djeteta, odlaže strane druge osobe ili sebe ili nepoznatih napadača.

Priroda ponašanja djeteta u prisutnosti liječnika i roditelja može pojačati pretpostavku nasilja. Ta djeca su obično vrlo poslušan i poslušna. Oni ne protive liječnički pregled i lako mogu tolerirati bolne postupke kao što su uzorkovanje krvi. Oni su vrlo vezani za medicinsko osoblje, često radije da se obratite liječniku ili medicinskoj sestri za komunikaciju s roditeljima. U drugim slučajevima, oni pokušavaju zaštititi nasilnih roditelja, prilagođavajući se njegovoj ponašanje i ležanje sakriti pravi izvor ozljede.

ponašanje roditelja ne razlikuje u takvom monotonije, ali neki od njegovih karakterističnih obilježja može biti označena. Na pregledu, dijete ne pokazuju interes za njega, roditeljsku toplinu ili sućut. Često oni pokazuju agresivnost prema liječnika u ranim fazama istraživanja djece, davanju suglasnosti za dijagnostičke postupke. Oni mogu biti pod utjecajem alkohola ili pod utjecajem droga. Takvi roditelji mogu podnijeti zahtjev za hitnu pomoć na naizgled manjih manifestacija djeteta, ignorirajući ozbiljne štete ili ozljede. Oni mogu inzistirati na djetetovom hospitalizacija zbog tih minimalne komplikacije, uvjerava da više nije u stanju nositi se s njom. ponekad izražavaju zabrinutost zbog mogućeg gubitka kontrole nad sobom.

Socijalni radnici često pretvara nestabilnu situaciju u obitelji djeteta s čestim pokretima i nedostatka sredstava u neposrednoj blizini, nisko samopoštovanje roditelja (često uzrokovana fizičkom zlostavljanju svojih roditelja u djetinjstvu) i (ili) manifestacija nasilja u obitelji. To je dodatno osigurava liječnika o postojanju situacije visokog rizika s obzirom na zlostavljanje djece.

Nakon završenog pregleda, liječnik bi trebao započeti odgovarajuće liječenje, s naglaskom na podatke o djetetu. Ova djeca često zahtijevaju bolničko liječenje.

Iako je zakonodavstvo različitih država ima svoje specifičnosti u pogledu zlostavljanja i zanemarivanja djece u obitelji, svaka država predviđa obvezno obavještavanje nadležne službe o sumnjivim slučajevima u ovom pogledu. O njima se prvenstveno informirani (usmeno) na policiju i (ili) u Agenciji za zaštitu djece u mjestu prebivališta žrtve. Tužitelji često dolaze na ED, pogotovo ako dijete ne zahtijevaju bolničko liječenje.

U takvim slučajevima, to može biti smještena u ustanovu gdje će biti uz pomoć i zaštitu, privremeno smještene u drugim članovima obitelji ili poslan u sirotište. Njegov konačni gde određena sudskom odlukom. Sudjelovanje liječnika SNP također treba: on daje pismeno izvješće s detaljnim procjenu djetetova stanja, točne dijagnoze i opravdanje namjere primio je dijete štetu ili zanemarivanje roditelja na njihove dužnosti. Liječničko uvjerenje ne smije sadržavati medicinske uvjete (na primjer, umjesto riječi "ekhimoza" treba biti napisan "modrica") Da su predstavnici policije i uslužnim djelatnostima u društvenim mogu shvatiti razmjere štete na dijete.

Liječnici ponekad odbacujući izvješća o sumnjivim slučajevima u pogledu nedostatka apsolutnog povjerenja u činjenicu nasilja. Ponekad su se bojali reakcije roditelja na takvu poruku. Liječnici su zabrinuti zbog uklanjanja djeteta iz "domaći" kući. Ne treba zaboraviti da zakon obvezuje liječnike da prijave sve sumnjama na fizičke (i seksualno) zlostavljanja djeteta, kao i zanemarivanje roditelja svojih dužnosti u odnosu na djecu. Nepoštivanje obavijestiti nadležne službe ili maskiranje takvih slučajeva je kažnjivo zakonom, a može dovesti do novčane kazne i, na kraju, u zatvor. Međutim, liječnik je zakonom zaštićena od moguće odmazde od pogođene roditelja.

Roditeljski bijes je prirodna reakcija na izvješće sumnja zlostavljanja djece. Liječnik mora suzdržati od optužbe protiv roditelja. Umjesto toga, to bi trebao iznijeti svoje mišljenje o stanju djeteta te o tome obavijestiti svoju obitelj od svojih dužnosti pred zakonom. Liječnik mora izraziti svoj bijes i da se na ulogu djeteta zastupnik. Takav rad je uvelike olakšana u bolnicama, gdje se organiziraju posebne timove koji su uključeni djecu koji su podvrgnuti nasiliyu- njihovo osoblje uvijek može pomoći liječnicima u hitnim odjelima.

K. Berkowitz

Dijelite na društvenim mrežama: