Terapija moderni pristupi liječenju čira na želucu i čir na dvanaestercu

antacidi

Antacidi su izvestnyesche u antici. Ova skupina lijekova koji umenshayutkislotnost želucu zbog kemijske interakcije između šupljina kiseline u želucu. Trenutno poželjan otdaetsyanevsasyvayuschimsya antacidi koji otnositelnonerastvorimye soli slabih baza. Nonabsorbable antacidi obično sadrži mješavinu aluminij hidroksid i gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) ili aluminij-fosfata (Fosfalyugel). Za razliku od usisne antacida (soda) unih daleko manje nuspojava. Oni stupaju u interakciju s solyanoykislotoy tvore nonabsorbable ili slabo apsorbira soli time povećanjem intragastričkog pH. PH veći od 4 snizhaetsyaaktivnost pepsinom, a može adsorbirati određenim proizvodima s antatsidami.Kislotnaya duodenalni ulkus kolebletsyamezhdu 60 i 600 mekv / dan, u dvije trećine pacijenata - između 150 i 400mekv / dan. Ukupna dnevna doza antacid treba biti unutar neytralizuyuscheysposobnosti 200-400 meq u peptički ulkus stomach- 60 - 300 meq.

Dešifriranja mehanizam rada parijetalni stanice i regulyatsiisekretsii kiseline omogućilo stvaranje nove klase lekarstvennyhpreparatov. Izlučivanje klorovodične kiseline je u tri klase stimuliruyuschimkontrolem parijetalne stanice receptora: retseptorovatsetilholina (M), histamin (H₂), Gastrin (G). Putfarmakologicheskogo učinak na muskarinske receptore okazalsyaistoricheski najranije. Neselektivni M holinoblokatory (atropin) i selektivni M₁-antagonist (pirenzepin) utratilisvoe vrijednost u liječenju peptički ulkus s napretkom lekarstvennyhpreparatov ostale klase djeluju na molekularnoj razini, intervenira u intimnom intracelularne procese i snažno obespechivayuschihbolee antisekretornu učinak.

blokatori H₂-retseptorovgistamina

Kroz kliničkom issledovaniyambylo je utvrdio da je liječenje čireva i između lekarstvennyhpreparatov sposobnosti supresije kiselost direktan trajanja zavisimost.Zazhivlenie ulkus nije određena samo naznacheniyaantisekretornyh sredstava, ali i njihovu sposobnost da se „držati” intragastralnyyrN iznad 3 za unaprijed određeno vrijeme. Metaanalizpozvolil provedena kako bi se utvrdilo da je čir na dvanaestercu zazhivetza 4 tjedna 100% (!) Ako to podržava intragastralnyyrN iznad 3 18-20 sati dnevno.

Unatoč činjenici da pacijenti s vrijed želuca nablyudayutsyaumerennye obavljanje želučane sekrecije, antisekretornom terapiyaobyazatelna za njih. Želuca karakterizira medlennymzazhivleniem od duodenum. Dakle, trajanje naznacheniyaantisekretornyh pripreme treba biti veći (do 8 tjedana). Pretpostavlja se da možemo očekivati ​​ožiljke čir na želucu u 100% slučajeva, ako se intragastičnog pH održava iznad 3 za 18chasov dnevno za oko 8 tjedana.

Postići takav izlučivanja kiseline kontrola može blagodaryablokatoram H₂-histamin receptora parijetalni kletok.Eti lijekova znatno utjecati na vrijeme peptičkog čira: smanjenje vremena ožiljaka čireva, učestalost zazhivleniyayazv povećana, manje komplikacija bolesti.

ranitidin tijekom pogoršanja peptičkog ulkusa doze naznachaetsyav od 300 mg dnevno (u jednom navečer ili 2 r / d, 150 mg) na duodenalni ulkus, obično 4 tjedna želuca na6-8 tjedana. Da se spriječi ponovna tselesoobraznoprodolzhit prima dozu za održavanje ranitidin 150 mg / dan.

Famotidin (Kvamatel) - odnosi se na manje od sutochnoydoze ranitidin (40 i 300 mg, respektivno). Antisekretornayaaktivnost droga je više od 12 sati na odnokratnomprieme. Famotidin daje u dozi od 40 mg u isto vrijeme kao i chtoi ranitidin. Za prevenciju relapsa peptičkog čira stomach- 20 mg / dan.

Od posebne važnosti su blokatori H₂-Terapija gistaminapri receptora krvarenje iz gornjeg gastrointestinalnog kishechnogotrakta. Njihov učinak je posljedica inhibicije proizvodnje i hloristovodorodnoykisloty posredovan smanjenja fibrinolize. Kada massivnyhkrovotecheniyah prednost parenteralni pripravci (formamivvedeniya Kvamatel).

Djelotvornost antagonista H₂-gistaminaobuslovlena receptori, prije svega, njihova inhibitorno djelovanje na sekretsiyukisloty. Sekrecije učinak cimetidin proteže do 5 doza chasovposle, ranitidin - do 10 sati, nizatidin i famotidin roksatidin - 12 sati.

inhibitori protonske pumpe

Daljnji korak u stvaranju antisekretornyhprepa inhibitora Ratov čelika od H +, K + -ATPaze parijetalne kletok- enzima, u stvari, pod uvjetom prijenosa iona vodorodaiz parijetalni stanica u lumenu želuca. Ovi derivati ​​benzimidazolaobrazuyut jakim kovalentnim vezama sa sulfhidril gruppamiprotonnoy pumpe i njegov izlaz trajno oštećen. izlučivanje Kislotyvosstanavlivaetsya samo kada se sintetiziraju novi molekulyN +, K + -ATPaze. danas najmoćniji inhibicije droge zheludochnoysekretsii pruža upravo tu gruppoypreparatov. Ova skupina uključuje lijekove: omeprazol (Gastrozol), Pantoprazol, lansoprazol i rabeprazol.

Benzimidazola derivati ​​zadržavaju pH u rasponu povoljan za liječenje čira na želucu ili u dvenadtsatiperstnoykishki tijekom duljeg vremenskog perioda do 1 dan. Posleodnokratnogo primaju standardnu ​​dozu inhibitora protonske pompyrN gore 4 održava na 7-12 sati. Stolaktivnogo posljedica smanjenje kiselina proizvodnje je porazitelnayaklinicheskaya učinkovitost ovih lijekova. Ti testovi mnogochislennyhklinicheskih omeprazol terapija protiv sljedećoj tablici 2.

Paralelno s razvojem najnovije generacije otišao antisekretornyhpreparatov akumulacija znanstvenih podataka iklinicheskogo iskustva, što se pokazalo odlučujući znacheniimiroorganizma infekcije s Helicobacter pylori patogenezi peptičkog bolezni.Lechenie koji vam omogućuje da unište od H. pylori, učinkovito izlaza ne samo u liječenju čireva, ali iu prevenciji relapsa zabolevaniya.Takim način strategija za liječenje peptičkog ulkusa s H. pylori infekcije pomoschyueradikatsii je neosporna preimuschestvompered sve grupe protiv čira droge: Ovaj strategiyaobespechivaet dugoročno otpust bolesti, a možda polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna terapija i ispitivan u skladu sostandartami medicine temeljene. Veliki broj testova kontroliruemyhklinicheskih daje osnovu s povjerenjem temiili druge sheme iskorjenjivanja. Klinička materijal i opsežna daetvozmozhnost provesti meta-analizu. Ja donijeti rezultate samo odnogoiz meta-analize provedenih pod pokroviteljstvom lekarstvennympreparatam uprave i hranu u SAD: RJ Hopkins et al. (1996) zaključio je da peptički ulkus kishkiposle uspješno iskorjenjivanje H. pylori relapsa s produljenim nablyudeniinastupayut u 6% slučajeva u usporedbi s (67% u pacijenata spersistentsiey bakterije), i čireva na želucu - 4% slučajeva protiv 59%.

Aktualni pristupi dijagnostici i liječenju H. pylori infekcije, udovoljilo zahtjevima medicine utemeljene na dokazima ogledaju se u itogovomdokumente konferenciji, koja je održana u Maastrichtu 21-22 sentyabrya2000 Europske Helicobacter pylori Study Group na uzhevo drugi put organizirala sastanak za autoritativni prinyatiyasovremennogo H. pitanje vodstvom pylori. Prvo Maastrihtskoesoglashenie (1996) odigrala značajnu ulogu u liječenju H. pylori uporyadocheniidiagnostiki i u Europskoj uniji. ZA4 godina u ovoj oblasti znanja je značajan napredak, prisiljavajući ažuriranje prethodne preporuke.

Ugovor Drugo Maastrichta stavlja na prvo mjesto sredipokazany antigelikobakterna za liječenje peptičkog ulkusa zheludkai dvanaesniku, bez obzira otfazy bolesti (egzacerbacija ili otpust), uključujući njihove oslozhnennyeformy. Posebno je istaknuo da je iskorjenjivanje terapija je bitno kada yazvennoybolezni terapijsko djelovanje i obrazloženje za korištenje u ove bolesti temelji se na činjenicama ochevidnyhnauchnyh.

Doista, uništavanje H. pylori infekcije radikalno menyaettechenie bolesti, sprječava ponavljanje. Antigelikobakternayaterapiya pratnji uspješno liječenje ulkusa. Štoviše yazvozazhivlyayuschiyeffekt to uzrokuje ne samo protiv čira komponentamieradikatsionnyh aktivne spojeve (npr inhibitori protonske pumpe iliranitidinvismuttsitratom), ali i odgovarajuće otklanjanje infektsiiH.pylori, uz normalizaciju procesima proliferacije apoptoze u gastroduodenalnih sluznice. Drugo Maastrihtskoesoglashenie naglašava da yazvennoybolezni u jednostavnoj dvanaesnika prodolzhatantisekretornuyu nema potrebe terapije nakon eradikatsionnoyterapii naravno. Brojne kliničke studije su pokazale da posleudachnogo iskorjenjivanja stopu ulkus ozdravljenja, ne zahtijevaju daljnje lijekove namjene. Rekomenduetsyatakzhe ponašanje H. pylori infekcije u bolesnika dijagnoza yazvennoyboleznyu prima terapiju održavanja ili nastavni antisekretornymisredstvami, imenovanjem antibakterijskog tretmana. Provedenieeradikatsii u tih bolesnika pruža značajnu ekonomsku effektv veze s prestankom dugoročno korištenje protusekretornih lijekova.

Ishod dokument iz Maastrichta konferencije 2000. vpervyepredlagaet plana liječenja infekcije H. pylori, ne isklyuchayavozmozhnost neuspjeh. Stoga se predlaže da se, kakediny blok, koji sadrži ne samo za iskorjenjivanje terapiyupervoy linija, već u očuvanju H. pylori - drugi liniiodnovremenno (Tablica 3).

Prva linija terapije: Inhibitor protonske pumpe (ili ranitidin bizmut citrat) u standardne doze 2 puta dnevno + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno amoksicilin + 1000 mg, 2 puta dnevno, 500 mg ili dva puta dnevno Metronidazolini. Trostruku terapiyanaznachaetsya najmanje 7 dana.

Kombinacija amoksicilin s prikladnom klaritromicina metronadzolom klaritromicin, kao što se može sposobstvovatdostizheniyu bolji rezultat kada dodjeljuje liječenje lines- drugom četverostrukih.

U nedostatku uspjeha liječenja imenuje terapiyavtoroy linija: inhibitora protonske pumpe u standartnoydoze 2 puta dnevno plus bizmutov / subcitrata 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg tri puta dnevno 500 + tetraciklin puta MG4 dnevno. Četverokrevetna dodjeljuje se najmanje 7 dana.

Ako se ne može koristiti bizmut pripreme, popust naosnove trostrukog režima inhibitora protonske pumpe u kachestvevtorogo liječenja naravno. U slučaju kvara za vrijeme trajanja liječenja provedeniivtorogo daljnje taktike određene kazhdomkonkretnom slučaj.

Od preporukama Drugo Maastrichta isklyuchenaskhema bloker liječenja protonske pumpe + amoksicilin + proizvodnoenitroimidazola (metronidazol). Ova kombinacija je uobičajeno za Rusiju, gdje je metronidazol zbog svoje niske cijene i „tradicionalni” korištenje kao „reparant” sa čireva yavlyaetsyaprakticheski nepromijenjen antigelikobakterna agent. Nažalost, prisutnost H. pylori, otpornih derivata soj nitroimidazolske, učinkovitost ovom režimu tretmana uvelike smanjena, chtodokazano ne samo u europskim studijima, ali u randomizirana kontrolirana Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya čiji je cilj bio procijeniti i usporediti trostruki režima terapije effektivnostdvuh : 1) metronidazol, amoksicilin u2) i azitromicin omeprazol, amoksicilin i omeprazol H. pylori eradikatsiiinfektsii tijekom pogoršanja peptičnog ulkusa dvenadtsatiperstnoykishki. Iskorjenjivanje infekcije u skupini koja je primala 1000 mg metronidazola, amoksicilin, omeprazol i 2000 mg do 40 mg na dan protyazhenii7 dana postignuta je u 30% (interval pouzdanosti 95% dlyaveroyatnosti 17% -43%). One mogu samo prisoedinitsyak s europskim kolegama, koji je izbačen iz preporuka sheme.

Nažalost, H. pylori infekcija iskorjenjivanje terapija nije obladaetstoprotsentnoy učinkovitost. Ne sa sve odredbe sporazuma može biti jedinstveno VtorogoMaastrihtskogo složiti bez vdumchivogoanaliza ih prenijeti na našu zemlju.

iskorjenjivanje režimi bizmut-based katalizatori su trenutno droge u Europi ne koriste vrlo široko. Odnakochastota korištenje bizmuta lijekova u iskorjenjivanju sheme H.pylorivariruet preko zemalja i kontinenata. Posebno, US troynoyterapii kruga sadrže bizmut se koristi za liječenje oko 10% pacijenata. U Kini, krug sa bizmut droge i dva antibiotikaminahodyatsya u prvom redu na odredište frekvencije. U svom peredovoystate u European Journal of Gastroenterology i hepatologiju Winkde Boer (1999.) s pravom istakao da je „trojne terapije bizmut osnovepreparatov možda najviše naširoko koristi u svijetu, jer je to jedini antigelikobakterna terapija effektivnayai dostupna iz ekonomskih razloga u razvoju stranahmira u kojoj za većinu svjetske populacije”.Takoðer bizmut preporučuje se za široku primjenu u H. pylori lecheniiinfektsii djece.

U Rusiji, bizmut lijekovi najčešće koristekoloidni bizmut subcitrata (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya odrediti učinkovitost i sigurnost eradikatsionnyhskhem s njihovim korištenjem. U 2000 je objavljen rezultatyissledovaniya vodi ruski Grupa za proučavanje Ova studija H.pylori.V iskorjenjivanje terapija uključivala kolloidnyysubtsitrat bizmut (240 mg, 2 puta dnevno) + klaritromicin (250 mg, 2 puta dnevno) + amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno). Dlitelnostterapii je 1 tjedan, H. pylori iskorjenjivanje bio dostignutau 93% bolesnika. Popis drugih mogućih shema sastavljena naosnove podataka iz različitih kliničkih studija, pruža vtablitse 4.

Antibiotici posebno usmjerene na H. pylori, probiotici cjepiva mogu ući u Arsenal antigelikobakterna vbuduschem terapiju, ali trenutno ti lijekovi i medicinski podhodynahodyatsya u razvoju, kao i praktične savjete ne postoji.

Velik interes za neke nove antibakterijskih lijekova koji imaju sve šanse da u bliskoj budućnosti da se dostojno mjesto konvencionalnih shema uspješnosti terapije. Primeromdlya uspješne optimizacije sheme ilustriraju mogućnosti trostrukog terapiiyavlyaetsya azitromicin - novi lijek iz gruppymakrolidov. Makrolidne antibiotike podnosi troynyheradikatsionnyh sheme uglavnom klaritromicin, možda naiboleeeffektivny. Stoga azitromicin tijekom godina smo pokušali koristiti kao mogući komponente terapije, ali u ranim issledovaniyahispolzovalas relativno niske doze lijeka. Uvelicheniekursovoy doze do 3 g rezultiralo poboljšane performanse standartnoysemidnevnoy trokomponentnih dijagrama na bazi inhibitor protonske pompydo potreban nivo više od 80%. Istovremeno nedvojbenu preimuschestvomyavlyaetsya da je puna doza kao dio jednotjedni tečaj azitromitsinaprinimaetsya za tri dana, a jednom dnevno. Etoudobno za pacijenta i smanjuje postotak nuspojava. Krometogo, u Rusiji je cijena azitromicina je niža od ostalih sovremennyhmakrolidov.

Ributin, Derivat rifamicina S, prodemonstirovalochen visokom učinkovitošću protiv H. pylori u vitro. U kombinatsiis amoksicilina i pantoprazol ributin rezultiralo 80% pacijenata eradikatsiiu najmanje dva puta (!) Tretirana za standartnoytroynoy sheme.

Unatoč činjenici da su nitroimidazole ugled „potamniti”, jer zavysokogo postotak rezistentnih sojeva H. pylori, issledovaniyaetoy skupina lijekova i dalje. U in vitro eksperimenti novom nitroimidazol- nitazoxanide pokazao vrlo učinkovit protivH.pylori, sekundarni razvoj otpornosti in vivo nablyudalos.Issledovaniya ne mora pokazati kako se to preparatmozhet natjecati s metronidazolom.

Alternativne višekomponentnih sheme teoreticheskiuzhe dugo ponudio nekoliko pristupa, na primjer, ureaza medikamentoznayablokada - enzim, bez koje je nemoguće suschestvovaniebakterii ili blokiranje adhezije mikroorganizma u poverhnostiepitelialnyh želuca stanice. Lijek koji inhibira aktivnost ureaze uzhesozdan njegova u laboratorijskim studije su pokazale, uključujući u odnosu na jačanje djelovanje antibiotika, ispolzuemyhv antigelikobakterna terapije.

Lijekovi koji sprečavaju prianjanje H. pylori - kao što su rebamipidili ecabet - Proučavali smo u kombinaciji s traditsionnymiantigelikobakternymi droga. Oni su statistički dostovernopovyshali postotak suzbijanja u usporedbi s istim shema bezmukoprotektivnoy podršku. Upotreba dvojna terapija (ingibitorprotonnoy pumpa + amoksicilin) ​​smanjen zbog niske učinkovitosti, a dodatak rebamipid ili ecabet znatno povećava protsenteradikatsii infekcije. Kada označite fenomen MDR sojevi otporni na metronidazol i klaritromicin, te kombinacijom rebamipid ekabetaili dvojna terapija može biti liječenje izbora.

Mogućnosti koje se mogu otvoriti uspješne vakcinacije chelovekaprotiv H. pylori infekcije je teško procijeniti zbog masshtabnosti.Uspehi na području cjepiva daje nadu da vaktsinatsiyabudet dostupan u narednim godinama. Upravljano cjepivo opytahna životinje kako bi ih zaštitili od H. pylori infekcije i rodstvennymividami roda Helicobacter, te u nekim slučajevima dovesti do eliminatsiimikroorganizma. Utvrđeno je da je za H. pylori antigeni neobhodimyneskolko uspješnu imunizaciju. Zahvaljujući potpunoj Odgonetavanje genomamikroorganizma odabir ovih antigena uvelike pojednostavljeno. Krometogo, brojne studije čiji je cilj poboljšanje adyuvantnoysistemy, što je neophodno za poboljšanje perenosimostivaktsiny.

Aluminij hidroksid + magniya- hidroksida

Almagel (Naziv trgovina)

(Balkanpharma)

Omeprazol-

Gastrozol (Naziv trgovina)

(ICN Pharmaceuticals)

Koloidni bizmut subcitrata

De-mmola (Naziv trgovina)

(Yamanouchi Europa)

Famotidin-

kvamatel (Naziv trgovina)

(Gedeon Richter)