Onkologiya-

Yu.I.Patyutko, I.V.Sagaydak, A.G.Kotelnikov, D.V.Podluzhny, H.V.Badalyan

Ruski Cancer Research Center NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

U ruskom incidencije raka primarni jetre ne prelazi 3-5% svih malignih tumora. Svake godine u Rusiji registriruetsya40000 raka debelog crijeva. Od 20 do 50% bolesnika kolorektalnymrakom su metastaze jetre kod početnog liječenja. Chislabolnyh iskusiti potencijalno kurativni tretman, a ne imeyuschihv kasnije recidiva, gotovo 55% utvrđene metastaze u jetri.

Nažalost, do danas velika većina medicinske vracheyobschey mreže i znatan dio onkologa kpatsientam odnosi na sekundarne tumorske lezije jetre kao inkurabelnymbolnym, držite ih simptomatski ili maloeffektivnyelekarstvennye propisane lijekove.

Dijagnoza tumora jetre

Prikazivanje raka jetre primarno treba poboljšati temelji na određivanju krvi ispitanika pojedinaca grupa riskaodin svakih 6 mjeseci za alfa-fetoprotein (AFP) i, ako su koncentracije iznad 15 povysheniiego ng / ml (g / L) (za većinu vzroslyhlits bez trudna žena) koje obavljaju ultrazvuk (US) jetre. U ovom formacije u jetri prakticheskisvidetelstvuet detektira prisutnost u pacijenta hepatocelularnog raka.Gruppa rizika primarni karcinom jetre u područjima sa niskim i srednimurovnem učestalosti ove patologije sastoji hronicheskimizabolevaniyami pacijenata jetre. U područjima endemske virusne grupe gepatituV rizika uključuje osobe starije dobi muških groups- nositelja površinski antigen virusa hepatitisa B (HBs-Ag).

Detekcija metastatske tumore jetre na temelju immunohimicheskomi instrumentalne praćenje bolesnika koji su prethodno poluchavshimilechenie o bilo tumora lokalizacije. Među assotsiirovannyhs tumorskih antigena koji su identificirani u krvi pojedinaca promatrane najveći značaj praktično su: AFP, karcinoembrionski embrionalnyyantigen (CEA), CA 19-9, CA 125, korionski gonadotropin (CG), specifični antigen prostate (PSA). Uloga tih markerovopuholi metastatskog karcinoma je značajan kada je unaprijeđen njihova razina dolecheniya na primarne tumore. Normalni kontsentratsiiukazannyh biljezi krvnih među odraslima: AFP - za 15mkg / l (isklyuchayaberemennyh) elektronika - 5 g / l, rastavljač 19-9 - 37 U / ml CA 125-up do 35 U / ml - 20 hCG uU / ml (isključujući trudnice), PSA - do3 ug / l.

Pozitivna reakcija na AFP vidi se u 70-90% bolesnika s hepatocelularnog raka jetre.

Najpoznatiji pokazatelj raka debelog crijeva je embrionalnyyantigen karcinoembrijski (HUP) otvorena je 1965. godine zlato i Freedman. CEA - glikoprotein, koji se nalazi u perifernim slojevima stanične membrane. Egogen odnosi se na obitelj gena odgovornih za sintezu immunoglobulinov.REA - nije obvezno marker. U 40% bolesnika s rakom debelog crijeva ne kishkion otkriven. Ona se nalazi u drugom zlokachestvennyhopuholyah (dojke, gušterače, pluća, jajnika, pa čak i sarkoma), kao i u embrionalnom tkivu i usvojenog malignih bolesti (hepatotoksičnost, hidronefroza, kolelitijaza). Metastaze HUP pozitivni rak često na lokalnoj raka - negativan (27). Nakon čišćenje operatsiysistematicheskoe značenje CEA otkriva 47% sluchaeretsidivy (uključujući asimptomatski).

CA 19-9 marker je glikoprotein napominayuschiymutsin strukture. Znači do 37 U / L se smatra normalnim. On je također imeetprognosticheskoe vrijednost raka debelog crijeva.

Za generiranje ispravnu strategiju liječenja među predpolagaemyhbolnyh primarni ili metastatski rak jetre tselesoobraznoreshit broj dijagnostičkih zadataka. Ovi zadaci su kako slijedi:

da li je došlo do promjene u žarišnoj pecheni-
da li su identificirani promjene opuholyu-
Što je priroda (maligni ili benigni) i prirode (primarni ili metastatski) tumor lezije pecheni-
što morfološka struktura obrazovaniya-
Koja je lokacija tumora u jetri: lobarna, segmentarnaya-
da li postoji neuspjeh "pokretno postolje" i šuplje vorotpecheni-
postoji li tumor invazija u okolnim struktura i organa u jetri;
Kakav je status limfnih čvorova jetre vrata hepatoduodenal ligamenta pancreatoduodenal i para-aorte groups-
da li dalekoj metastazy-
Da li postoji ascites.
Osnova dijagnostičkog algoritma su instrumentalne preimuschestvennoluchevye, dijagnostičke metode. Nakon pacijenta kliničkog pregleda, laboratorijskih testova rendgenski svjetlo diagnosticheskiykompleks izvodi: Ultrazvuk (SAD) ili jetre Rentgenovskayakompyuternaya tomografiju (CT) + Imunokemijske ispitivanja krvi markeryopuholi + fino igla probijanje tsitobiopsiya tumora jetre. Magnetska rezonansnayatomografiya (MR) mogu se obavljati umjesto CT. U nekim slučajevima, ultrazvuk i CT ne dopuštaju uverennostyudifferentsirovat različitim dobro tumorima: hepatocelularnog karcinoma, hepatoblastoma, metastaze jetre rakapochki, angiosarkora jetre, hemangioma jetre. Zatim vozmozhnovypolnenie emisija kompjutorizirana tomografija s oznakom eritrotsitami.Metod pouzdano dopustiti reći da li je obrazovanje pechenipo prirode vaskularnog ili vaskularne.

dijagnostički sustav "Američki + + krvne biljezi punktsiyaopuholi jetre" može pouzdano procijeniti morfologicheskoystrukture tumor jetre, njegovu veličinu, udio i segmentarnoylokalizatsii, prisutnost ascitesa, tumora prevalencije vorotapecheni, prekide u jetri, prisutnost tumora tromba u vetvyahvorotnoy veni i jetrenih vena, lezije trbušne limfne čvorove, tumor se širi na susjedna jetre organa ili otdalennyemetastazy. Ukratko, ovaj dijagnostički sustav već radi vse10 skup dijagnostičkih problema. Ako diagnostiruetsyametastatichesky rak jetre i pacijenta povijest bez podataka ovyyavlenii i liječenje primarnog tumora i metastaza su višestruke vpecheni s bilobarnym organa lezije, ponašanje angiografiju jetre nije preporučljivo. Tako, kakpravilo se rješava probleme vezane uz složene identificiranje pervichnoyopuholi - izvor jetre metastaza. Gore traži posledovatelnostdiagnosticheskogo se izvodi ambulantno.

angiografija jetre se izvodi u specijaliziranoj klinici pacijenta privyyavlenii prethodna faza primarni karcinom jetre metastatskog karcinoma ako unilobarnoe porazheniepecheni metastaza kad nije isključeno kirurško liječenje pacijenta.

Kratak opis kliničkim ispitivanjima koriste instrumentalnyhmetodov.

Prednosti ultrazvuka uključuju: Postupak formiranja krutine pozvolyaetdifferentsirovat cista i sadrži tekućinu, hemangioma i malignih tumora. Metoda određivanja Vysokoinformativenv zahvaćeni režnja i segmenata jetre omogućava suce stanje vrata, tumorske invazije u susjednim organa u jetri, jetre su uvećane limfne čvorove otkriva vrata gepatoduodenalnoysvyazki, pancreatoduodenal i para-aorte skupine ascites. Metodinformativen identificirati promjene u Intrahepaticni trubchatyhstruktur. metoda informativnosti protiv jetre ivorot tijela žila povećava čak i više ako je primjenjivo ultrazvukovoedopplerovskoe studija. Metoda je nježan za pacijenta, jeftino. Kombiniranjem metode s finim igle punkcijom tsitobiopsieypozvolyaet pouzdano procijeniti morfološke strukture tumora jetre. Intraoperacijsko ultrazvuk nužno u svezi s pechenipo tumor operacija, jer omogućuje da identificiraju vnutripechenochnyene tumor metastaze i ugrušci identifitsirovatopuholevye čvorova kod ciroze jetre, pojasnio vnutripechenochnuyusosudistuyu arhitekture. Potonji se osigurava da sluchaeneobhodimosti segmentalna resekcija jetre.

X-zraka na računalu tomografiju (CT), koja je mnogimidostoinstvami ultrasonograph naiboleeinformativnym metoda za dijagnosticiranje primarnog karcinoma jetre. Uz pomoć metode intravensku "dobit" CT pozvolyaetdifferentsirovat primarnog karcinoma jetre iz hemangiomi, regeneratornoygiperplazii čvorova, metastaza tumora ekstrahepatičkom sučelja. Uz pomoć CT otkrivenih tekući plin, masni, inkluzije, kaltsinaty.Metod i informativan za lokalnu dijagnozu tumora jetre.

Magnetska rezonancija (MRI) nije manja od CT detekcije informativnav projekcija intrahepatičkih tumori jetre, rasprostraneniiopuholi vrata, u diferencijalnoj dijagnozi raka i dobar vaskulariziranih formacija jetre (nodularnu hiperplaziju, adenom, hemangiom).

Fino igla uboda tsitobiopsiya (TPTs) - Metoda morfologicheskoydiagnostiki tumori jetre izvodi pod ultrazvukom, CT, laparoskopija, kada palpabilnih tumora "slijepi".mozhet puta izvedena, u ambulantnim uvjetima. Oslozhneniyamiprakticheski ne prati. Korištene iglice 10-15cm duge igle s vanjskim promjerom od 0,5 - 1,2 mm. Kraj igle može imetslozhnuyu konfiguraciji prikladan metak materijal. Znacheniepunktsii kao dijagnostički morfološki metoda povećava vsluchae nepoželjnih postupak kojim se uspostavlja u jetri.

Angiografija (AH). Rendgenska ispitivanje pechenivysokoinformativno plovila utvrditi narav, znakova jetre tumora postupak incidencije i izvan jetre. Postupak pozvolyaetdovolno točno pretpostaviti histogenesis tumor jetre. Jetrena arterija tijekom Chetkayavizualizatsiya tseliakografii, vorotnoyveny i grane za vrijeme povratnog spleno- (mezenteriko-) portography, donja šuplja vena na donjem cavagraphy - daje do nezamenimuyuinformatsiyu vaskularnog anastomii jetre, njegova vrata. To estmetod može pouzdano procijeniti resektabilnosti protsessana jetru.

Kada je zastupljenost dijagnostičkih instrumentalnogokompleksa pregled bolesnika s primarnim i metastatskim rakompecheni u većini slučajeva to je moguće odgovoriti na pitanje - udalimali tumor jetre. Ako se pojavi tumor jetre za uklanjanje ulja, onda je rješenje važni dijagnostički problemi 2. skupine.

Ovi zadaci su kako slijedi:

Što je radno stanje tumora nepromijenjen parenhimypecheni-
Što je funkcionalno stanje kardio-dišnog, mochevydelitelnoysistemy, sistema za koagulaciju krvi pacijenta.
Metode za procjenu funkcionalnog stanja jetre:

Bromsulfaleinovy ​​testa.
Antipirin testa. Temelju određivanjem sadržaja antipirin (1-fenil-2,3-dimetilpirazolon-5) u krvi u različitim rasporu vremeniposle intravensku primjenu. Vrijeme poluživota 2,6 sati preparatav norme. Kao oštar pad, a povećanjem pokazatelyamozhet svjedoče o ugnjetavanju funkcije jetre.
Razminiranje indocyanine zelene. Klirens indocyanine zeleno menee0,4 mg / kg / min i nakon jetre resekcija ekonomično dostovernobolee povezan s visokom učestalošću akutnog zatajenja jetre u posleoperatsionnomperiode. Za pacijente koji su na rasporedu veliko hepatektomija, ta brojka bi trebala biti najmanje 1,0 mg / kg / min).
Klirens od lidokaina. Po broju monoetilgilineksilidida - osnovnogometabolita lidokaina u krvi i mokraći.
Radioizotop proučavanje apsorpcije-luči funktsiipecheni. Korištenjem Brom Mesida, označen radioaktivnymtehnetsiem. Količina i brzina prijelaza u radiofarmaceutski izkrovi hepatocita polja i natrag od hepatocita i žučnog massivav ponovno procijenjena numerički. Na primjer, generalizirani procjena, radno stanje jetre je 10, mala promjena u chtoukazyvaet funkcionalne sposobnosti i rezervirati sohranenie65%.
CT-mjera za volumen tumora jetre nepromijenjen je bitno kada je pod velikim znachenieosobenno resekcija jetre odstrani znachitelnyyobem bez utjecaja parenhim tumor jetre. Tako maksimalnyyuroven indocyanine zelena zazor mora pomnožen brojem (izraženo u%) koji je dobiven iz sljedeće formule:

Osim ocjenjivanja funkcionalno stanje parenhima jetre, radno stanje provoditsyaizuchenie miokarda (EKG podataka, ehokardiografijom) u dišne ​​funkcije (Spirometrija), bubreg (radioizotopnoeissledovanie izlučivanje-izlučivanje bubrega) svertyvayuscheysistemy krvi (koagulacije).

Rješavanjem dijagnostičkih zadataka dvije skupine vysokoystepenyu vjerojatnost se može vidjeti, kao prvo, na rezektabelnostiprotsessa u jetri, kao drugo, prognoza i liječenje bolesti.

Kirurško liječenje tumora jetre.

resekcija jetre u prisutnosti malignih bolesti u skladu neytrebuet dva međusobno povezana uvjeta:

Potreba za postizanje adekvatne liniju povlačenja iz rassecheniyapechenochnoy parenhima tumora ruba
U isto vrijeme kontinuirano praćenje krvarenje osobennoiz jetre venu i donju šuplju venu (IVC).
Ove dvije odredbe su kamen u jetrene operacije treba dominirati um kirurga iznad svih ostalih momentamiv tijekom cijele operacije. Idealno resekcija redak treba otstupatot tumor rub najmanje 1 cm, a kod velikog opuholyaheto uvjetima je teško promatrati, posebice tijekom uklanjanja velikih tumora povezanih s IVC ili jetrenih vena u poprečnom sosudistyhgranitsah, kao i na njihovu lokalizaciju u blizini porta hepatis. Poskolkuest izvješća dugoročno preživljavanje pacijenata s malim tumorima iz otstupleniirazreza (menee1sm), ta činjenica ne dolzhnosderzhivat kirurg. Prema nekim autorima bilo mikroskopicheskichisty rub resekcije treba uzeti u obzir odgovarajuće.

Za kontrolu krvarenja, prvo je neophodno tochnoeznanie anatomije kirurški jetre. No, kao vorotpecheni struktura, mjesto njegovih cjevastih struktura, priroda vpadeniyapechenochnyh vene imaju znatne individualne varijacije, dlyaih odlučnost u svakom slučaju treba koristiti notonly temeljito preoperativna ispit (angiografija, portography, itd), ali i korištenje intraoperacijske ultrazvukovoytomografii. Drugi postupak je posebno važno, jer To omogućuje netolko razjasniti prevalenciju tumora, a posebno vaskularne iindividualizirovat arhitektonske omjer tumor jetre postavljen na velikim venskih žila.

Još jedna točka za kontrolu krvarenja vypolnenieryada tehnike. Najvažniji i najčešće naziva primenyaemymyavlyaetsya-Pringle manevar - gepatoduodenalnoysvyazki stezanje strukture pomoću šarke. Naravno, sigurno trajanje perezhatiyasosudov je 15-20 minuta, iako je opisano u okluzije literature i boleedlitelnaya - 70 minuta, međutim, u nedostatku tsirrozapecheni. Imamo više od 20 minuta gomila ne zatvara, jer etogopromezhutka put smo uvijek imali dovoljno za dovršetak osnovnyhmanipulyatsy jetre.

U J. 1974 Fortner et al. za prevenciju krvarenja u predloženom postupku obshirnyhrezektsiyah potpuno izolacija jetre vaskulature, koji sadrži u ciljnom vaskularne okluzije jetre, unakrsno stezanje NIP nadijem pod hipotermija perfuzije jetre i jetre. pechenochnoyishemii ukupno vrijeme s ovom metodom do 90 minuta. Iako je ovaj metodimeet mnogo pristaša, to je prilično složena i zahtijeva tekući bolshogokolichestva perfuziju. Čak je i autor, dr J. Fortner, priznaje da metoda ne može koristiti rutinski. Napravili smo Rasun pribjegao toj metodi, kao i većina jetre kirurga.

Više jednostavna i stoga se primjenjuje modifitsirovannayatehnika zajednički jetreni perfuzija gipotermicheskihrastvorov bez okluzije. Po našem mišljenju to je slučaju oštećenja uobičajenih ilipechenochnyh vene, kako bi se izbjegle bolesti krvotoka vsledstviiotsutstviya dotok krvi do srca NIP, trajanje eeprovedeniya ne bi trebala prelaziti 10 minuta. Ova metoda je namiprimenen dvostruko - stala s hemihepatectomy i rezektsiiVIII segmentu.

Blijed operativni pomaže koristiti poseban hirurgicheskoytehniki - ultrazvučni sitnjenje, uključujući domaće (Nižnji Novgorod), harmonični skalpelom mlaza vode, plazmennogoskalpelya, argon koagulatora posebne adheziva (TachoComb, etc.), dvokomponentni fibrinskog ljepila. Odnakoshirokoe njihovo korištenje je ograničeno zbog visokih troškova.

Interoperabilnost.

U posljednjih nekoliko godina, sve operacije na desnom režnju jetre i lijevih režnja resekcija priobshirnyh koristimo 2 podrebarni razrezs naknadne korekcije podrebarni uvlakai, kotoryekrepyatsya na operacijskom stolu (RCC-10). Ovaj pristup pozvolyaetsvobodno manipulirati na svim dijelovima jetre, a samo u otdelnyhsluchayah zahtijeva dodatni rez s vrha nje na mechevidnogootrostka ("mersedesoobrazny" dio). Mi smo željeli bolshinstvopechenochnyh kirurzi torakoabdominalnogodostupa potpuno napuštena zbog velikog broja trauma i oslozhneniy.Sredinnaya laparotomije za resekcija adekvatne anatomicheskoydoli lijevo ili, ako je potrebno simultano djelovanje u zdjelici (resekcija rektuma i debelog crijeva sigmoidalne, Sterilizacija itd ) .Other pristupa u kirurgiji jetre, nismo koristili. Tehnikaoperatsii jetre.

Kao i većina autora, razlikujemo opsežna jetri resekciju (desnom tipkom lijevom i jednostrane hemihepatectomy jednostavna i proširena), segmentna jetre resekcija (često segment IV, II i IIIsegmenty, VIII segment, VI-VII segmenti rijetko dio I) i (atipichnyerezektsii jetre bilo koja kombinacija segmenata, marginalna resekcija) .Posledny vrsta rada u našoj klinici je učinjeno vrlo rijetko.

Ciljevi ovog rada ne uključuje detaljan opis svake vidaoperatsii, tako da smo bili ograničeni na nekoliko važnih točaka.

Za detaljne revizije jetre na bilo kojem mjestu pervichnoyili metastatskih tumora zahtjeva punu mobilizaciju nju, nepotrebno. Hatchback jetre u početku dostupan za palpacija mali žarišta zone može se izostaviti ni na intraoperatsionnomultrazvukovom studija.

Polumjesec gomila na početku rada se smanjiti za vseydline. Held primarni bimanual palpacija jetre. Zatemrassekaetsya mala žlijezda, prst je umetnuta u pakiranje sumkudlya palpacija segmentu I (repno režnja). Zatim, ultrazvukovoeissledovanie jetre identificirati sve eventualne lezije i sootnosheniyaopuholi s velikih brodova. Zatim istražuju limfne uzlyvorot jetre. Ako postoji bilo kakva sumnja da vrši hitno gistologicheskoeissledovanie. Prisutnost metastaze karcinoma vrata pripervichnom jetre zahtijeva široku disekciju. Kada metastazahv ovo područje u bolesnika s metastatskim rakom jetre čini rezektsiyuee neosnovan.

Ako se na temelju podataka odlučio rezektsiipecheni, održao svoju punu mobilizaciju sekcijom svyazokpecheni. Nakon toga, morate ponovno bimanual obsledovatpechen. Ako je tumor raste u segmentu otvora to issekaetsyas slijedi šivanja. Ako je kvar u dijafragme velikom vesmapoleznym je lako revizija. U jednom slučaju, obnaruzhilipri smo to male metastaze u donjem režnju nije definiran pridooperatsionnoy radiografija, a producirao klinasto rezektsiyulegkogo.

Segmentna resekcija segmenata II-III, VI-VII segmenti ne predstavljaju više poteškoća dazheIV segment. Resekcija VIIIsegmenta isti, kao i uklanjanje izolirani ja krayneslozhnymi kirurgija segmentu.

Kada resekcija VIII segment se slažu s nekim autorima (Y. Yu i sur., 1993) da kada je stegnut vrata jetre (Pringle-manevara) optimalna incizija jetre oko tumora, neke udaljenosti na1-2 cm od rub. Parenhim je podijeljena postupno pomoschyuinstrumentov (zaobljeni), s početkom na desnoj strani tumora. Pripriblizhenii na pravo jetre vene se vezao svoje grane, ali je prtljažnik je održavana. Onda stoji lijevi tumor od dna prema gore, grane srednje jetrene vene i IVC perevyazyvayutsya.Obrabotka ovisi o njegovoj povezanosti s tumorom. Ako nije infiltratsiistenki tumora vena lako odvaja od IVC. Kada povrezhdeniiNPV ili tumor urastanja u nju preko kratke udaljenosti, vaskularna jetre neobhodimapolnaya izolacija, kako je gore spomenuto.

Većina autora priznati odijevanje jedan od glavnih pechenochnyhven (desne ili srednje) tijekom infiltracije od strane tumora. Perevyazkaobeih vene nepoželjno, jer u tom slučaju odljev iz pravoydoli će se dogoditi tek nakon 4-5 kratke jetrenih vena icherez male collaterals na lijevu režnju, što dovodi do blokirati cirkulaciju razvoja jetrene insuficijencije.

Uklanjanje izolirani segment I najbolje vrši s predloženim ispolzovaniemmetodiki J. Lerut, et al. 1990. Za ovu metodikepravaya i lijevom dionici je odvojen od dijafragme, a zatim desnom dolyasdavlivaetsya medijalno. Nakon toga sve kratko vena nachinayasnizu gore, izolirani i sijeku, čime poverhnostmobilizuetsya cijeli stražnji dio retrohepatic NIP pa prema gore naskolkoeto moguće, idealno za glavnim jetrenih vena. Izolacija rasprostranyaetsyai na lijevoj polovici prednje površine NIP, gdje povezanu vena isušivanje I segment pod vizualnom kontrolom. Nadalje, lijevo vorotahvydelyayutsya portalne vene i jetrenu arteriju, kako bi se vezati grane koje opskrbljuju repa resicu. Sada okklyuziyakrovotoka dovršen, čime resekciju sam segmenta.Na naše mišljenje je ova metoda korisna za kombiniranje s prednjim lateralnympodhodom do repnog režnja kada je mobiliziran kroz probavni pechenochnuyusvyazku.

Opsežna resekcija jetre, radije provesti portal sposobom.Nash dosta iskustva (96 glavna resekcija) sugerira da uz pravilnu njegu i dodjelu dovoljne terpeniiprakticheski moguće u svim slučajevima podvezivanja cijevnih konstrukcija na vratima jetre. Vjerujemo da je temeljna odvajanje i perevyazkulevoy ili desno (ovisno o prirodi rada) vorotnoyveny da odmah identificira graničnu crtu. Podvezivanja iperesechenie odgovarajuće gaće jetre cijevi i arteriimozhet se i intraparenchymal, iako idealno najbolje učiniti u izolaciji na vratima jetre.

Zanimljivo je, po našem mišljenju, je ponuda Y Jamieson (1992), koji se sastoji u identificiranju i unutar-jetrenog portalnoytriady podvezivanja u području jetre, koja će biti uklonjena. Autori pokazalinalichie Glisson kapsulu oko trijade u jetri, što smanjuje rizik od oštećenja cjevaste strukture kada vydelenii.Pri Ova metoda ne nastoji se odvojiti vydeleniyavorotnyh strukture, te je dubok rez u tkiva jetre pochtivertikalno medijalni žučnjaka krevetu perezhatoygepatoduodenalnoy paket. Korištenje prst razdavlivanieparenhimy ili zakrivljena spona je pušten, sva prava pechenochnayatriada u kapsuli, a zatim povezati i križevi.

Podvezivanja i sjecište jetrenih vena mogu proizvedenakak je jetra i intraparenchymal. To treba imati na umu chtopravaya jetre Beč gotovo uvijek pada u IVC i samostoyatelno.Levaya prosječne venu prije teče sve spajanjem u jedan određeni stvol.Eti utvrđeno intraoperacijske ultrazvukovoytomografii.

Fissuralny način opsežnog resekcija jetre u novijoj godymy gotovo nikada ne koristi, tako da je, mi ćemo ostanavlivatsyane.

Nećemo dirati tehnologiju i proširio hemihepatectomy jer ti vrlo složene operacije zahtijevaju otdelnogorassmotreniya. Oni su puno velikih specijaliziranih klinika ne može preporučiti za primjenu u općoj hirurgicheskihstatsionarah.

Od 1990. godine u uredskom poslovanju 261 izvodi na jetru tijekom opuholevomporazhenii. Opsežna jetre resekcija izvedena u 96 bolesnika na 165 štedljiv resekcija. Za primarni karcinom jetre proizvedeno79 intervencije metastatskog karcinoma - 140 zahvati ostalnye42 operacija izvedena benignih opuholey.Obem intervencije izvode prikazana je u tablici 1.

Tablica 1.
Znak za kirurške intervencije tumorima jetre.

obujam poslovanja	broj pacijenata		smrtonosan; Nosta
	Abs. broj	%	Abs. broj	%
Prošireni jednostrana hemihepatectomy	8	3.0	1	12.5
Proširena lijevo-sided hemihepatectomy	3	1.1	--	--
desni hemihepatectomy	63	24,4	10	15.9
sided Lijevi hemihepatectomy	22	8.4	1	4.5
Lijevo jednostrana Urađena je lobektomija šuplje	34	13.0	2	5.9
Desni bočni Urađena je lobektomija	29	11.1	--	--
Resekcija IV i V segmenti	23	8.8	--	--
Atipičnu resekcija u segmentima 2	27	10.3	1	3.7
Resekcija jednom segmentu	31	11.9	--	--
atipična resekcija	21	8.0	1	4.7
samo	261	100	16	6.1

Znatne poteškoće u odabiru volumen transakcija u prinebolshih tumora nalazi na granici udjela. Izvođenje obshirnyhrezektsy jetre u ovoj skupini bolesnika briše znachitelnogoobeme netaknut parenhim jetre, što je vrlo opasno zbog vysokoyveroyatnosti zatajenja jetre.

Smrtnost u svih bolesnika podvrgnutih jetre resekcija sostavila6,1%. Naravno, veliki dio (12,5%) ih je bolnyeposle velikim jetre resekcija. Svi pacijenti su nakon resekcije proračuna (2,4%) je umro od jetre općih kirurških komplikacija.

Uzroci postoperativni mortaliteta su prikazani u Niz2.

Tablica 2.
Uzrok postoperativni mortaliteta u bolesnika podvrgnutih rezektsiyupecheni.

komplikacija	broj pacijenata
	Abs. broj	%
Intaoperatsionnoe krvarenja, proširene intravaskularne koagulacije	6	37,5
Krvarenje čira akutnog 12 čir na dvanaestercu	2	12.5
septičke komplikacije	3	18.7
zatajenje jetre	3	18.7
Akutno zatajenje srca	1	6.3
plućna embolija	1	6.3
samo	16	100

Najteži komplikacija je krvarenje. To yavilosnaibolee čest uzrok smrti u bolesnika nakon resekcije jetre. Vyrazhennayapechenochnaya neuspjeh zabilježen je u 8 bolesnika, a samo 3 iznih to je bio uzrok smrti u postoperativnom razdoblju.

Treba napomenuti da je naše iskustvo će omogućiti posledniegody značajno proširiti indikacije za opsežnog resekcija pecheni.V trenutno dob bolesnika, prisutnost ciroze, vyrazhennoysoputstvuyuschey patologija nisu apsolutna protivopokazaniemk operacija.

Ponovite resekcija jetre.

Re-resekcija jetre podvrgnut je 14 pacijenata. Od jebote 5 - primarni Operacija je izvedena na primarnoj rakapecheni od 9 - jetrenih metastaza.

Od 14 pacijenata, 12 je prvo podvrgnut jetre resekcija RONTSRAMN, 2 bolesnika u drugim objektima. Nakon prvog prolaza resekcija pechenibolnye dinamičan promatranja u klinici nashegotsentra. Ispitivanje svaka 3 mjeseca za sve bolesnike uključene ultrazvukovoeissledovanii jetre i biokemijski krvi. Kod bolesnika podvrgnutih operaciji za primarni karcinom jetre, istraživao urovenalfa povećan, u krvi. Sumnja na retsidivnoyopuholi pregleda nadopunjuje CT, hagiografija i punktsionnoyaspiratsionnoy biopsija tumora stranice. Za svih 14 pacijenata retsidivvyyavlen 6 (42,8%) za 1 godine, i 4 (28,6%) za 2, nakon pervoyrezektsii jetre. Ostatak 4 (28,6%) bolesnika u relapsa pechenivyyavlenii 2 i više od godinu dana (vidi tablicu 3).

Tablica 3.
Vrijeme ponavljanja resekcija jetre (nakon prvog operatsiina jetre).

	Do 1 godine	1-2 godine	Preko 2 godina
Primarni karcinom jetre	2	--	3
Metastatski karcinom jetrene	4	4	1
samo	6	4	4

Od 5 pacijenata koji su već pokrenuti povratne raka primarni jetre, samo je jedan pacijent imao rak na pozadini velikih ciroze pecheni.U svih 5 bolesnici imali struktura tumora raka.Retsidivnaya hepatocelularni tumor lokaliziran u 3 bolesnika u desnom režnju jetre, te u 2 bolesnika - u lijevom režnja jetara. tumor veličine kvržica neprevyshal 5 cm 3 pacijenta. U prvom stupnju u tumoru je videsolitarnogo čvora u 65,7% bolesnika s primarni karcinom jetre, zatim kakpovtornye Operacija se izvodi samo kada je čvor osamljeni jetre.

Drugo resekcija jetre metastaze doživio 9bolnyh. Od toga, 6 su operirani za kolorektalnogoraka metastaza, 3 bolesnika - metastaza raka žučnog mjehura, bubrega nadpochechnikai. Većina (7 bolesnika) ima metastaze u pravom dolepecheni i nije veći od 5 cm. Ponovite postupak, kao i pripervichnoy resekcija jetre, obično obavlja na samotnom porazheniipecheni.

Prilikom odabira opseg kirurškog zahvata mi priderzhivalisteh istim principima kao i da je od primarnog resekcije jetre. Odnakopovtornye operacije imaju brojne mogućnosti. Trenutno povtornyerezektsii jetre ćemo napraviti sljedeće podatke:

periodičan tumora u jetri moraju biti lokalni, omogućujući punu udaleniya-
detaljan pregled treba isključiti vnepechenochnyemetastazy-
pacijent mora imati dobre pokazatelje funkcije jetre;
pacijent ne bi trebao biti opterećen teškim komorbiditet.
Važan problem s ponovljenim operacije na jetri je obemoperativnogo intervencija. Kad smo ponovili operacija rezhevypolnyalis opsežnu operaciju. Međutim, to ne znači da mysuzhali indikacije za opsežnih resekcija, a zbog činjenice da je jedan od anatomskih frakcija pacijenata u4h je uklonjen pod pervoyoperatsii.

Među 14 pacijenata koji su se podvrgnuli drugi resekcija, posleoperatsionnoyletalnosti nije. Međutim, treba napomenuti da povtornyeoperatsii tehnički složeniji zbog sljedećih razloga:

Pogoršanje funkcije jetre, osobito u onim slučajevima kada je prva operacija bila opsežna jetrene resekcija.

Prisutnost adhezija izražena. Tijekom prve operacije, u pravilu, potrebno je izvršiti mobilizaciju gotovo svi lezija jetre kakdlya dijagnostički volumen, dostupnost dodatnih uzlovv jetre, te stvaranje boljih uvjeta za manipulaciju sinter. Osim toga, u svim slučajevima potrebno je izdvojiti vorotapecheni za povezivanjem cjevaste strukture s velikim resekcija ili za privremeno ih stezanje za prevenciju krovopoteri.Poetomu tijekom ponovljenih operacija u gotovo svim slučajevima vsyapechen, uključujući i vrata, je immured impulse.

Kršenje anatomski odnosi izazvao predshestvuyuscheyoperatsiey.
U svim slučajevima, koristili smo dvosmjernu podrebarni razrezs stari ožiljak ekscizija. Najmasivnija otmechayutsyamezhdu bočni šav dijafragmatička površina jetre i parietalnoybryushinoy. Izolacija jetre uvijek proizvesti oštar kontrola podvizualnym, pokušavajući, s jedne strane, ne povreditkapsulu jetru, uzrokujući parenhima krvarenje, s drugoestorony ne otkrivaju pravu pleuralni sinusa. Nije dozvoljeno mobilizatsiyapecheni tupi način, što neminovno dovodi do iščahurenje izrazio jetrenog parenhima krvarenje. Mobilizacija pechenisleduet potrošnja od periferije prema centru, postepeno oslobađaju eeot priraslica s debelom crijevu, dvanaesnika, distalni chastyuzheludka. Posebna pažnja je potrebna pri dodjeli površinu leđa, jer proces ljepilo se primjenjuje na nadbubrežna, nizhnyuyupoluyu venu. Mobilizacija lijevom režnju jetre, u pravilu, ne uzrokuje osobyhproblem. Tu je obično potrebna samo rassecheniespaek između jetre i želuca.

Posebna pažnja je potrebna u izboru cjevaste strukture vorotahpecheni. Kada potrebe za obavljanje hemihepatectomy da nanashem materijal dogodio u 5 slučajeva, nikada udalospolnostyu izdvojiti razlomka trijadu jetre na vratima, te u svim sluchayahoperatsiya provodi fissuralnym način.

Ove poteškoće se ogleda prije svega u intraoperativnog krovopoteri.Pravda ako intraoperacijske gubitak krvi pri prvom i povtornoyekonomnoy hepatektomija nije se značajno razlikuju, onda za obshirnyhrezektsiyah jetre gubitka krvi iznad tijekom ponovljenih operacija.

Na temelju gore navedenih podataka, vjerujemo da je povtornyerezektsii jetra obavlja rijetko, ali njihova vypolnenieopravdano ako je jetra je jedini proyavleniemprogressirovaniya bolest.

Dugoročni rezultati kirurškog liječenja primarnog rakapecheni i prognostičkih čimbenika.

79 Jetra resekcija izvedena na pervichnogoraka U RCRC od ovnova. Proučavali smo dugoročne rezultate 47 pacijenata koji su mogliprozhit 3 godine ili više, a 36 bolesnika koji su mogli živjeti ibolee pet godina. Živio je jedna godina, svi pacijenti koji su bili podvrgnuti rezektsiipecheni i otpušten iz bolnice. Petogodišnje preživljenje bolnyhposle ekonomski resekcija jetre bila je 35,7%. Među pacijentima koji su podvrgnuti hemihepatectomy petogodišnji opstanak sostavila41,2%.

Prema literaturi pet godina nakon što je preživljavanje hirurgicheskogolecheniya primarni karcinom jetre varira od 10,3% do 77,9% (tablica 4).

Tablica 4.
Stopa preživljavanja bolesnika s radikalne operacije PRP.

autori	3 godine (%)	5 godina (%)
Vishnevsky VA et al., 1996	31,0	10.3
Galperin EI et al., 1994	25.7	17.8
Patyutko YI et al., 1999	48.9	33.3
Yu Y., 1991. (Kina)	43.2	39.2
Štapići J., 1991 (Ujedinjeno Kraljevstvo)	---	70,0
Cong W., 1993 (Kina)	---	77,9 (d<3 см)
Li Y. i sur., 1994 (Kina)	48.3	38,8
Chou F. et al., 1994 (Taiwan)	56,0	49.0
Vauthey J. i sur., 1995 (New York)	---	41,0
Ebora M. et al., 1986 (Japan)	52,5	36,6

Analizirali smo dugoročne rezultate raka jetre kirurški lecheniyapervichnogo temelji na najvažnijim prognostičkim čimbenicima.

Pri analizi preživljavanja pet godina radikalno operiran bolnyhnami NO značajne razlike ovisno o lokalizatsiiopuholi u desno (36,1 + 7,3%) i lijevo (32,1 + 8,5%), jetre režnjeva.

Značajna razlika u preživljavanju 5 godina u zavisimostiot veličine tumora. Pacijenti s veličine tumora kvržica menee5 cm stope preživljavanja od 5 godina od 69,2 + 15,2%, dok su veličine tumora nodula bolnyhs od 5 cm - 28,2 + 5,8%.

Važan prognostički faktor je količina resekcija pecheni.Ni jednog bolesnika podvrgnutih druge hemihepatectomy ne perezhil5 godina, a nakon hemihepatectomy i menshegoobema jetre resekcija 5-godišnjeg preživljavanja je 25,1 + 7,3% i 44,6 + 8,7% sootvetstvenno.Razlichiya statistički značajno (P<0,05).

Dostupnost ekstrahepatičkom lezije znatno umanjuje prognoz.Tak pacijenti resekcija jetre kombinirani, letnyayavyzhivaemost-5 bio je 17,6 + 6,1%.

Važan prognostički čimbenici uključuju sljedeće značajke: oblik rasta tumora, prirodu granica tumora, prisutnost kapsulyi nekroze u tumoru. Suvremeni dijagnostički sredstva (UST, CT, MR angiografija) omogućuju da predstavlja informatsiyuna postoperativnog fazu, zbog čega su ti čimbenici su važniji.

Utvrdili smo da je stopa preživljavanja pet godina u bolesnika sa značajno nechetkimikonturami (P<0,05) ниже по сравнению с пациентами,у которых контур опухоли четкий, и составила 14,7+8,9% и 38,9%+6,7%соответственно. Аналогичная картина выявлена и при анализе наличиякапсулы опухоли. Так, 5-летняя выживаемость у больных с выраженнойкапсулой составила 44,9+11,9%, у больных с умеренно выраженнойкапсулой - 32,0+13,6% и при отсутствии капсулы - 22,3+12,2%.

Spontana nekroze tumora obično nalaze u tumorima bolshihrazmerov i duge povijesti i nepovoljna prognosticheskimfaktorom.

Ovisnost o opstanku obliku rasta pod PDP pokazuje chtonaibolee povoljna nodularni oblik, dok nalichiediffuznogo rasta odnosi se na izrazito nepovoljne prognoze faktori.

Jedan od najvažnijih čimbenika koji određuju radikalnosti vypolnyaemoyoperatsii je udaljenost od odstranjivanja tumora liniji. Od 5-letnyayavyzhivaemost, kako nam je poznato, u bolesnika s liniirezektsii udaljenosti od 2 cm ili više. Iznosila je 56,9 + 9,9%, dok je ostalnyhbolnyh 20,6 + 6,0%. Razlika je statistički značajna (P<0,05).

Štetni faktori uključuju dostupnost morfologicheskihpriznakov hepatitis u parenhimu jetre, ciroze jetre, tumor niske stependifferentsirovki, invaziju krvnih žila u tumoru i tumor.

Za usporedbu, naše podatke s objavljenim, može svesti stopu preživljavanja rezultaty5 godina s predviđanje faktora dobivena gruppoypo studija primarnog raka jetre u Japanu 1994. godine (Tablica 5).

Tablica 5.
Petogodišnje preživljenje bolesnika s PRP temelju prognostičkih čimbenika (Japan).

faktor
Veličina tumora na mjestu	2 cm - 51%	>10 cm - 28%
čahura infiltracija	(-) 40%	(+) 30%
Broj pogođenih dijelova	1 SEG. - 40%	Segment 3. - 18%
Prisutnost ciroze	(-) 40%	(+) 30%
Udaljenost od odstranjivanja tumora linije ruba	1cm i >38%	Manje od 1 cm - 36%
HBsAg	(-) 40%	(+) 35%
nivo - fetoprotein	(-) 48%	(+) 20%
Uključenost portalne vene	(-) 40%	(+) 28%
radikalna intervencija	Radikalna. - 40%	Ne Radik. - 28%
pijenje alkohola	(-) 40%	(+) 36%

(PDP Study Group of Japan, 1994., 5800 pacijenti u klinikama 601).

Individualni predviđanja omogućuje odabir skupinu osoba kojima je potrebna pažljivog medicinskog promatranja.

Jetra metastaze raka debelog crijeva.

O debelog metastaza raka smo obavili 94 rezektsiipecheni. Od tih opsežnih jetre resekcija provedenih u 43 bolesnika (rasshirennayapravostoronnyaya hemihepatectomy - 4 bolesnika, 32 bolesnika s desnostrana gemigepatektomiya-, lijevi hemihepatectomy - 7 bolesnika). U 51patsienta operacije bio je ekonomičan resekcija jetre. Boleedetalnaya karakteristične operacije predstavlenav Tablica 6 i 7.

Tablica 6.
Volumen kirurških zahvata u bolesnika s metastatskim tolstoykishki raka (opsežna resekcija).

obujam poslovanja	broj
proširena hemihepatectomy	4
desni hemihepatectomy	24
Desnom tipkom hemihepatectomy i resekcija dijafragme	2
Hemihepatectomy Desni i desno nadbubrežne uklanjanje	1
Hemihepatectomy i desno štede resekciju lijevom režnju jetre	1
Desnom tipkom hemihepatectomy, štede resekcija lijevom režnju jetre desnostrana hemicolectomy	1
Desna strana hemihepatectomy i brisanje čvorova iz porta hepatis	2
Desnom tipkom hemihepatectomy i resekcija sigmoidalne debelog crijeva	1
sided Lijevi hemihepatectomy	5
Lijevo i uklanjanje čvorova hemihepatectomy porta hepatis	1
Lijevo jednostrana hemihepatectomy, uklanjanje recidiv tumora rektuma štedljiv resekcija desnog režnja jetre, retroperitonealnog limfadenektomija	1
samo	43

Tablica 7.
Volumen kirurške intervencije kod bolesnika s metastatskim rakom tolstoykishki (ekonomičan resekcija).

obujam poslovanja	broj
Jeftini resekcija jetre u roku od jednog režnja	21
Štede resekciju tumora na granici dionica	8
Štede resekciju obaju režnjeva	8
Štede resekcija resekcija jetre i intraperitonealne rektalno	4
Ekonomičan i jetri resekcija jednostrano hemicolectomy	4
Štede resekcija jetre resekcije sigmoidalne kolona	1
Ekonomičan resekcija jetre i resekcija otvor	1
Ekonomičan resekcija jetre i anastomoze istrebljenje	1
Ekonomično resekcija na rubne frakcije i uklanjanje limfnim čvorovima porta hepatis	1
Štede resekcija jetre i desne resekcija pluća	1
Štede resekciju obaju režnjeva i resekcija tankog crijeva.	1
samo	51

Dostupnost izvan jetre metastaze nije apsolutno protivopokazaniemk kirurgija jetre, dok je pod nepovoljnim prognosticheskimfaktoram.

U 37 pacijenata s metastazama jetre otkrivene istovremeno pervichnoyopuholyu. U 11 tih pacijenata resekcija izvodi odnomomentnos uklanjanja primarnog tumora. Ostatak (25) je oblikovan u jetri operatsiyana II-II fazi. Trenutno otdaetsyapredpochtenie jedan korak operacije, a neki bolnyhodnoetapno moguće izvesti čak i opsežne resekcija jetre.

Znatne poteškoće pri odabiru opseg poslovanja ubolnyh s malim metastatskih čvorova smještenih nagranitse dionice. Izvođenje opsežne resekcija jetre u bolesnika dannoygruppy je vrlo rizično zbog visoke vjerojatnosti neuspjeha razvitiyapechenochnoy jer Moramo ukloniti veliku tkivo obemnormalnoy jetre. U 8 bolesnika bili smo u mogućnosti obavljati ekonomnyerezektsii jetre, uglavnom zbog korištenja intraoperatsionnogoUZKT.

Stopa preživljavanja tri godine među svim bolesnika podvrgnutih rezektsiipecheni metastaze raka debelog crijeva je bio 47% .Pyatiletnyaya opstanak - 27,3%.

Analizirali smo 3-godišnjeg preživljavanja u nakon resekcije pechenis obzirom najznačajnije prognostički čimbenici (tablica 8).

Tablica 8.
Prognostički faktori u pacijenata podvrgnutih resekcija jetre kolorektalnog karcinoma. Povodumetastazov

čimbenici prognoza	stopa preživljavanja od tri godine (%)
sinkroni metastaze Metohronnye metastaze	35.7 45.0
Poraz jedne dionice Poraz dva režnja	56,5 0
Metastaze jetre tek Metastaze u jetri i metastaza ekstrahepatičkom	44,8 20.0
usamljeni metastaze Jednom ili više metastaze	57,0 25,0
Opsežna resekcija jetre jeftini hepatektomija	55,5 25,0

Iz gornje tablice pokazuje da je povoljan prognosticheskimifaktorami su: gubitak jednog udjela, nedostatak vnepechenochnyhmetastazov, usamljeni prirode oštećenja jetre, jetra vyyavleniemetastaza period nakon uklanjanja primarnog tumora. Mi poluchenyluchshie trogodišnji preživljavanje pacijenata perenesshihobshirnye resekcija jetre (55,5%) u odnosu na ekonomski rezektsiyamipecheni (25%). To potvrđuje podatke iz literature (6), koji je jedan od: Najvažniji prognostički čimbenici je udaljenost i resekcija jetre linija mezhduopuholyu.

Jedan od načina za poboljšanje dugoročne rezultate iz ovog gruppybolnyh je dodatna kemoterapija. Svjetska nakoplenbolshoy iskustvo adjuvantne kemoterapije nakon uklanjanja pervichnogoochaga raka debelog crijeva. Budući da je glavni lijek dlyalecheniya širiti pacijenata ostaje fluorouracil, on primenyaetsyav većina randomiziranih studija. Međutim tselesoobraznostprovedeniya dodatna kemoterapija nakon uklanjanja jetre metastazovv slabo razumio.

Od 1997 svi pacijenti koji su bili podvrgnuti resekciji jetri tijekom raka metastazovkolorektalnogo, proveli smo tijekom 3 adjuvans himioterapii.Pervy naravno je 96 sata intraarterijsko infuzii5-fluorouracil (600 mg / m2 po danu). Leukovorin 100 mg / m2 po danu sutki4 mlaza davanje. Reaferon na 3 Mill. Ed puta podkozhno3 tjedno za 2 tjedna. Drugo i treće tečajevi provodyatsyasistemno koristeći iste pripreme u razmaku od 4 nedeli.Po taj kontakt shema provedeno u 22 bolesnika.

S obzirom na nedostatak definiranih čvorova, glavni kriteriyamieffektivnosti tijeku dodatna kemoterapija je prodolzhitelnostzhizni bolesnika i razina tumorskog markera u krvi (KD).

Prosječna razina tumorskih biljega za rad 146,2+ je 17,7 ng / ml. Nakon uklanjanja metastaza i održava himioterapiion smanjena za prosječno 8,6 + 1,7 ng / ml.

Svih 12 pacijenata koji su primali postoperativne kemoterapije 1-1,5goda prije, sada živi. Dok kod pacijenata koji nisu bili adjuvantne kemoterapije, 1 godina, 89% je živjelo bolnyh.Odnako pitanje svrhovitost pomoćno sredstvo himioterapiitrebuet daljnje proučavanje.

Ovi podaci ukazuju na sljedeće zaključke:

Pacijenti s čvorom metastaze raka jetre, podlezhatoperativnomu liječenja. Mogućnost kirurških vmeshatelstvapri jednostrukih i višestrukih žarišta u jetri treba reshatsyaindividualno, ali u ovoj situaciji, prednost treba biti otdavathirurgicheskomu tretman.
Korištenje intraoperativnog UZKT omogućuje većinu operacija glasnoće ratsionalnovybrat.
Prisutnost izvan jetre metastaza nije apsolutna protivopokazaniemk operacija.
Daljnja analiza adjuvantna vnutriarterialnoyhimioterapiya koje mogu poboljšati dugoročne rezultate hirurgicheskogolecheniya kolorektalnog metastaze raka na jetri.
Kirurško liječenje metastatskog raka nekolorektalnogo jetre.

U literaturi se ne šire raspraviti pitanja tselesoobraznostihirurgicheskogo nekolorektalnogo liječenje metastaza raka pechen.Vse studije su retrospektivna i temelji se nanebolshom broj opažanja.

U razdoblju od 1990., proveli smo kirurško liječenje povodumetastazov raka nekolorektalnogo u jetri u 46 bolesnika. Lokalizatsiyapervichnoy tumori jajnika, testisa: - 9 pacijenata (19.6%) - želuca, gušterače Vater bradavica - 10 (21,7%) - mliječna željezovim 4 (8.7%) - bubreg, nadbubrežna žlijezda - 7 (15 , 2%), jetre, mjehurić 7 (15.2%) - karcinoidni -6 (13,0%) - nije detektiran primarni ochag- 2 (4.3%) - miksoidnih liposarkom bedro - 1 (2,2 %) (tablica 9).

Tablica 9.
Kirurško liječenje i kombinirani nekolorektalnogoraka jetre metastaza.

Primarna lokalizacija tumor	obujam poslovanja
	opsežna resekcija	ekonomski resekcija	samo
Jetra, žučni mjehur	1	8	9
Jajnika, testisa	2	7	9
Bubrega, nadbubrežne žlijezde	2	5	7
Želudac, gušterača	-	10	10
karcinoid	3	3	6
grudi	1	3	4
Ostalo lokalizacija	1	2	3
samo	10	36	46

Kirurška terapija je proizvela 21 Čiste bolesnika (45,6%), kirurški zahvat u smislu kombiniranog liječenja - u 25 bolesnika (54,3%). Simultano odstranjivanje primarnog tumora resekcije pecheniproizvedeno 13 bolesnika (28,3%). U 31 bolesnika (67,4%) vypolnenarezektsiya metastaze jetre nakon uklanjanja primarnog opuholi.Sroki uklanjanjem primarnog tumora prije otkrivanja metastazama u jetru: do jedne godine - 28% bolnyh- 2 godine - 12% više bolnyh- 2- x godina-18% bolesnika. Volumen poslovanja jetre prikazanog u tablici? Resekcija jetre 9.Povtornye provedena u 4 (9,3%).

Proučavanje dugoročnih rezultata liječenja tih bolesnika bolnyh.Na temelju dobivenih podataka su bili podijeljeni u tri skupine:

Lokalizacije, pod kojima opravdano podatke operatsiyna jetre izvršenja: metastatskog karcinoma bubrežnih stanica (pacijent živi 4 godine i živi katalizatori su trenutačno vrijeme), nadbubrežna žlijezda (pacijent živi 3 godine), karcinoidnih (1 pacijent živi godinu dana, a ne pratiti, još 3 godine živjeli u sadašnjosti vrijeme).
Lokalizacija, pod kojima opravdava izvođenje jetre resekcija plana kombinaciji liječenja: jajnika (jedan pacijent prozhila5 godina i još uvijek je živ i danas, drugi životi bez relapsa i metastazov1,5 S), testisa, mliječne žlijezde.
Lokalizacija na kojoj izvršenje jetre resekcija nepraktično: želuca, gušterače.