Zarazne bolesti-polio izbijanja u necijepljenog zajednice u Nizozemskoj 1992 1993 godina.

uvod

Polio cijepljenje uvedeno u Nizozemskoj 1957. godine. za osobe rođene 1945. godine i kasnije. Inaktivirani polio cjepivo (IPV) je bio korišten od samog početka, a sada predlagaetsyavsem djece u dobi od 3, 4, 5 i 11 mjeseci, a zatim 4 godine i 9y.o .. Cijepljenje nije obvezno. Za leturoven pokrivenost cijepljenja djece u cijelom sostavlyalokolo 97% 1 godine [1, 2]. Učestalost polio značajno smanjio od uvođenja cijepljenja [1, 3]. Međutim, lokalne epidemije zabilježene su u 60`e godina i nachale70-ih, a 1978. prijavio više bljeskalica poliovirusatipa 1 infekcije koja pokriva 110 ljudi u nekoliko provincija [1, 4].
Epidemije ograničenih ljudi koji pripadaju ortodoksalnoyreformatskoy crkva odrekla cijepljenje [3, 4] za religioznymmotivam. Obično žive u velikim obiteljima i stvarajte splochennoesoobschestvo blisko s različitim intenzivnih kontakata. Imaju sobstvennyetserkvi i škola i marginalizirane skupine koje žive u sjevero-vostokado jugozapadu zemlje [1, 3, 4]. Zbog odbijanja cijepljenja etihgruppah stalno sve veći broj osjetljivih pojedinaca, otnosyaschihsyak rizik od infekcije s poliovirus. Nakupljanje vospriimchivogopula dovelo do izbijanja bolesti u prošlosti, usprkos činjenici da je razina pokrivenosti cijepljenja kao cjelina je 95% [1, 3, 4]. Općenito polio pojave došlo u područjima u kojima je vakcinacija pokrivenost manje od 70% [2, 3]. Poslednyayavspyshka bolesti opažena 1978., na i otada zafiksirovanotolko 3 (uvoze) polio predmet [5].
Tablica 1. Dijagnostički pregled od indeksa slučaja i obitelji im kontaktirovavshihs 3 dana nakon otkrivanja.

    Izbijanja 17. rujna 1992. 14-godišnji dječak iz derevniStrifkerk primljena u bolnicu s akutnom periferne paralichomkonechnostey nema gubitka osjetljivosti, što predshestvovaliklassicheskie početka patološkog simptome polio. Prema religioznymsoobrazheniyam nije bio cijepljen u redovnom natsionalnoyprogrammy imunizacije. Pacijent je primio dozu od 1 monovalentni oralnoypolivaktsiny (OPV) tipa 1 polio izbijanja u 1978 (u dobi od 2 mjeseca). Klinička dijagnoza dječje paralize je nemedlennosoobschen zdravoohraneniyai upravna tijela nacionalnog sustava pokrenut je dijagnostičko testiranje. Sljedeći denbyli uzeti ždrijela mrlje, uzorke cerebrospinalna tekućina (CSF) i serumu. Budući da feces uzorci nisu mogli biti poluchenynemedlenno je provedeno rektalni bris. Članovi obitelji takzhebyli uzorkovani serum i stolice. Dijagnostički izolacija issledovanievklyuchalo virus i identifikacija poliovirus tip-specifičnih neutralizirajućih antitijela lgM-antitijela [6]. 20 rujna byloustanovleno da se u serumu i CSF navedenog pacijenta, a prisutni mladshihsiblingov lgM-antitijela specifična za poliovirusatipa 3 (Tablica, 1).

    Virusne kulture pacijent (ždrijela obrisak, analnog brisa, CSF, uzeti 18 rujna) bile su negativne, kulture izvedene od mlađe braće i sestara postala pozitivna za sleduyuschiyden sadržavala poliovirus tip 3. na temelju utvrđivanja posledovatelnostis imunosorbent testa (ELISA) koristeći unakrsno -absorbiruemyetipospetsificheskie antitijela [7, 8] je opisan kao tip 3. Test dikiypoliovirus lančanom reakcijom polimeraze spetsifichnyyv cjepiva protiv vrsta 3 virusa, dali negativne rezultate , Koja je u skladu s divljih izolata. [9]

   Kada se dobije polio laboratorij potvrda dijagnoze, to je sugerirao da je epidemija počela zabolevaniyai može očekivati ​​pojavu novih slučajeva. Kontrolne mjere odmah byliprinyaty. Počevši od 22. rujna trehvalentnoyOPV cijepljenja predložen je u velikoj regiji oko sela, gdje zhilzabolevshy, i škole, gdje je studirao, ljudi koji ne byivaktsinirovany- cijepljena prije više od 15 godina bio je predlozhenavaktsinatsiya IPV.

   Brzo rastuća potražnja za cijepljenje je stvorio dopolnitelnuyunagruzku regionalnih zdravstvenih usluga. Kako bi vozmozhnostadministratsii fokus na skupine povyshennogoriska, nude ograničene cijepljenja ljudi nahodivshimisyav kontakt s bolesnima, onima koji nisu bili cijepljeni raneepo vjerskih razloga, a djeci mlađoj od 13 godina koji je ep u potpunosti imunizirane ili ne cijepljena na sve.

   Tjedan dana nakon što je izvijestio pervomsluchae, on je identificiran drugi pacijent 23 godina sa simptomima paraliticheskogopoliomielita. Pozitivna reakcija na lgM, specifičan za poliovirus tip 3 potvrdio dijagnozu u roku od 24 sata. Neskolkodney kasnije iz fekalnih uzoraka je izoliran divlje poliovirustipa 3. Nakon toga, broj novih slučajeva brzo vozrastalo.Hod bljeskalice prikazana je u Sl. 1 (U odnosu na bljeskalicom 1978).
Kao što je u 1978, epidemija je trajala oko 6 mjeseci.
Bilo je 68 registriranih bolesnika s poliomijelitisa, posledniysluchay datiranom 19. veljače 1993. U retrospektivnom analizom (prosinac 1993.), klinički i laboratorijski zapisi otkrio da je u stvari bio slučaj bolesti 71. Divljeg poliovirustipa 3 je izoliran iz fekalnih briseva uzoraka i ždrijela, 63 (70%) od 70 pacijenata, od kojih se dobiva pogodna za issledovaniyamaterial. Pozitivni rezultat se u ELISA na lgM-antitijela spetsifichnyedlya poliovirus tipa 3, dobiven je u 64 (91%) od 70 obsledovannyhpatsientov. Prema izvješćima, 59 bolesnika razvio paralizu, 7 ih je potrebno mehaničku ventilaciju i 3 nablyudalsyabulbarny paralizu. u 12 (17%) bolesnika imalo simptome meningitisa. 2 bolesnika umrlo: Dječak vozrastkotorogo u trenutku otkrivanja bilo je 10 dana, a 61 osoba goda.Ni jedan od pacijenata nije bio cijepljen. Svi pacijenti za isklyucheniemmuzhchiny 61, koje pripadaju skupini odrekao vaktsinatsiipo vjerske razloge.
Tablica 2. Rezultati istraživanja u pet osnovnih i dvije srednje škole, provodi se u odgovoru na epidemije.

   Dob bolesnika u rasponu od 10 dana do 61 godina (18 godina mediannoeznachenie, Sl. 2). na Sl. 3 Komparativna Dobna vrijeme izbijanja bolesti godinama 1992. -1993. i izbije u 1956., 1971. i 1978. godine, koje su sve vyzvanypoliovirusom tipa 1. Srednja dob bolesnika u vrijeme vspyshki1992 -. 1993. Bilo je više nego tijekom prethodnih (18 godina protiv0 - 4 godine). 4 bolesnika koji su postali bolesni tijekom izbijanja 1992 -. 1993, bili molozhe1 ke poruke su rođeni od majki koje su izgubile svoju prirodnu imunost ili indutsirovannyyvaktsinatsiey. 42 (59%) bolesnika bili muškarci, 29 (41%) - žena. Zemljopisna raspodjela predmeta silnoskhozhe sa onih opaženih tijekom epidemije 1978. godine (Sl. 4) [1, 3].

istraživanje

Zaštita od virusa epidemije
Da biste saznali jesu li izazvane cjepivom pružaju neytralizuyuschieantitela zaštitu od virusa epidemije, usporedili smo titryneytralizuyuschih protutijela za soju cjepiva (PV3 / Saukett) i epidemicheskomushtammu (PV3 16260 / neto 92) u serumu 214 devet-godišnjaka, kotoryepoluchili posljednje doze cjepiva u dobi od 4 godine , Serum bralineposredstvenno prije uvođenja šeste doze IPV. Gotovo vsehdetey serum uspješno neutralizirana oba virusa (r = 0,81 Spearman--p< 0,001).

cirkulacija virusa

Škola. U roku od 10 dana nakon uzoraka registracija pervogopatsienta u stolici i serumu i ždrijela brisevi bylivzyaty u djece koja pohađaju dvije osnovne škole (Strifkerk) i srednyuyushkolu (Gorinchem, 20 km od Strifkerka) u blizini pervogozabolevshego stanovanja, a djeca od tri osnovne škole u Nunspeet, selo, udaljeno od Strifkerka oko 100 km. Znakovi nedavneyinfektsii poliovirus tip 3 otkriven je u 32,9% učenika nachalnoyshkoly ortodoksna reformirane crkve, prisustvovati mladshimisiblingami spomenutog bolesnika, a javne škole koji se nalazi u istom selu, lik je bio 4,9% .Priznaki infekcije otkrivene su u četiri 1% studenata prosjeku shkolypri pravoslavnu reformirane crkve u Gorinchem. Slično zheobrazom znakovi poliovirus tip 3 infekcija u3,1% učenika osnovnih škola pronađeni su u ortodoksnoj reformatskoytserkvi u Nunspeet, što znači da je cirkulacija virusa u soobschestvah.riska u ranoj fazi izbijanja. Niti jedan od 78 djece, poseschavshihgosudarstvennuyu osnovnu školu u Nunspeet, nije bio pozitivan votnoshenii infekcija poliovirus tip 3. Prvi pacijenti su identificirani poliomielitomv Nunspeet na 4. treperi tjedna priblizitelnocherez 2 tjedna nakon ispita u školama.
Otpadne vode. Provedena su u techeniepervyh 4 tjedna i od 13. do 25. tjedna izbijanja. 153 obraztsastochnyh vode su prikupljeni u prva 4 tjedna više od 100 uchastkovv područje zajednice u riziku. 14 (9%) spoja 13 uzoraka raznyhmunitsipalnyh četvrti sadržane divlji tip poliovirus 3. bolshinstveetih općine polio pacijenti su vyyavlenytolko nekoliko tjedana. Divljeg poliovirus tip 3 u uzorku takzheobnaruzhen riječna voda uzima km 10 techeniyuvyshe Strifkerka, 3 tjedna (29) prije nego što kolovoza prvih patsientarazvilis polio simptoma. Uzorak uzet u istom mesteranee (12. kolovoza), bio je negativan. U razdoblju od 13. do 25. yunedelyu 180 Uzorci otpadnih voda iz 10 područja prinadlezhaschihk je dobiveni zajednice u opasnosti regiji, 10 dijelova koje graniče sney i 10 udaljenim područjima. Divljeg poliovirus tip 3 je izolirovaniz 8 uzoraka iz 5 različitih općina. Sve oniprinadlezhali na područje sa zajednicama u riziku. Cjepivo virusybyli izolirani 17 puta, a nikada iz uzorka uzeta vneoblasti zajednice u opasnosti.
Virološki dijagnostički laboratoriji.Poslali smo upitnike na sve 15 virološkog diagnosticheskihlaboratory Nizozemskoj kako bi se razjasniti da nije imao Libov tijekom rutinskog pregleda stolice ili žrijela izolirovanpoliovirus. Polio bolesnici, oni u kontaktu s njima, i ostali članovi zajednice su isključeni. 12 laboratoriji odgovorio.
U razdoblju od 1. rujna do 14. prosinca, poliovirus je izolirovantolko od 1 od 2775 stolice uzoraka i žrijela 1771, etobyl vaktsinoproizvodny poliovirus tip 3, izoliran od djeteta, rodom iz Brazila.
kontrola populacije. Da bi se preciznije identifikacije vozmozhnuyutsirkulyatsiyu poliovirus je provedeno populyatsionnyykontrol u prosincu 1992. godine (12. tjedan izbijanja) između dva vozrastnyhgrupp u područjima pod jurisdikcijom četiri regionalne upravleniyzdravoohraneniya, a tri područja izvan područja rizika prozhivaniyasoobschestv (Gez, Rotterdam, Do) i jedan - ne (Isa Hertogenbosch) .Proizvolno izabran (od popisnih podataka) iz2400 skupina djece u dobi od 5 do 14 godina 3000 odraslih osoba u dobi od 40 -64 godina bili na mail su pozvani da sudjeluju u istraživanju. Zapolnennyevoprosniki i fekalne uzorci su dobiveni iz 3182 (58,9%) chelovek.Diky poliovirus tip 3 je izoliran iz 8 uzoraka. Sve etideti u dobi od 5 do 13 godina živi u istom području, chtoi zajednice rizika. Nitko od njih nije imao klinički simptomovpoliomielita. Svi oni pripadaju vjerskim zajednicama i7 nisu cijepljeni iz vjerskih razloga. Bylitakzhe izolirane 26 vaktsinopodobnyh virusi (3 - tip 1,16- type2 i tipa 3, 7), a svi, osim jednog, od ljudi zhivuschihv područje sa zajednicama u opasnosti.
Priroda virusa. Djelomični genomska posledovatelnostiregiona Spoj VP1 / 2A četiri soja divljeg poliovirus izoliran u ranoj izbijanja izveden je s ciljem vyyasneniyaprirody virusa uzrokuje pojavu [10]. Nukleo tidnaya posledovatelnostetih četiri Nizozemski sojevi bio identičan. Posledovatelnostsravnivali onom 16 poliovirus tip 3 nedavno izolira(Sl. 6). Visoki stupanj sličnosti sekvenci (96,7%) je identificiran usporedbom sa sojem izolirovannymv Indiji 1992 g. (8670 PV3 / IND 92).

rasprava

     Nakon 14 godina izbivanja u slučajevima endemske Niderlandahproizoshla izbijanja poliomijelitisa zbog divljeg soja virusa.Kak iu slučaju prijašnjih epidemija (1968), svi bolesni, ali 1 pripadaju skupini pristaša ortodoksne reformatskoytserkvi prakticiraju odbijanje cijepljenja na vjerskoj osnovi. niti jedan od slučajeva u ovom izbijanja nije vaktsinirovan.To isto vrijedi i za 174 bolesnika s poliomijelitisa, zaregistrirovannyhs 1968 Ovi rezultati pokazuju kako učinkovito zaschituprotiv o dječjoj paralizi bespechivaet cijepljenja, uključujući doze od vvedenie6 IPV unutar prvih 10 godina života. Cijepljenje nije tolkozaschischaet primatelja, ali i zbog nasljedne imunitet, štiti necijepljene većina opće populacije.

   Broj ljudi koji pripadaju ortodoksnoj Reformirane crkve, a broj onih koji su zapravo odbijaju cijepljenje su nepoznati. 1978., utvrđeno je da je oko 540.000 chelovekprinadlezhat tim crkava i da oko 65 000 ljudi mlađih 27y.o. inficirati s tipa poliovirus 1 [1, 4]. Broj ljudi osjetljivih na poliovirus tip 3, nije mogla biti uspostavljena 1992. godine.
Nakon utvrđivanja prvi pacijent je bio cijepljen predlozhenabolshoy od stanovništva koje živi u ogromnom području oko stanovanja, iz nekoliko razloga. Bljeskalica skoreevsego uzrokovana poliovirus tip 3, tip 1, a ne kao u vremyavspyshek 60 i 70. Unatoč visokoj razini ohvatavaktsinatsiey, 1984, Finska je imala polio izbijanje uzrokovane virusom tipa 3. To može biti zbog sochetaniemadekvatnogo formiranja neutralizirajućih antitijela kao odgovor na antigenske cirkulaciju varijacija vaktsinatsiyus od poliovirus [11]. VaktsinyIPV može igrati ulogu u cirkulaciji epidemicheskihvirusov za navodno nepotpune imunitet sluznica poslevaktsinatsii IPV. Ova cirkulacija virusa mogu biti opasnostdlya ljudi koji nemaju fizičku ili vaktsinoindutsirovannyyimmunitet polio. Gubitak detektirati neytralizuyuschihantitel do poliovirus tip 3 uočeno je u značajnom chastinaseleniya rođeni između 1930. i 1950. godine [5].

    Kao javni potražnje za sustav imunizacija prevyshalavozmozhnosti zdravstvene zaštite, ova politika je prekraschena.Vaktsinatsiya ponudio više selektivne podgrupe s naivysshimriskom. Kao u prethodnim izbije u Nizozemskoj [1, 3,4], preliminarna analiza pokazala je da je manji od 25% necijepljenih ljudi u zajednicama u riziku su cijepljeni [12] .Tochnye podataka o tome koliko ljudi se slažu da se cijepiti, nedostaju, tako da je učinkovitost mjera kontrole ostaetsyaneyasnoy.
Dobna raspodjela slučajeva izrazito otlichaetsyaot kojih je došlo prije uvođenja cijepljenja, a može opredelennymobrazom karakteriziraju stanje u zemljama s visokim ohvataimmunizatsiey i nedostatak domaćih slučajeva ili u tsirkulyatsiivirusa već dugi niz godina. Ovi rezultati svidetelstvuyuto tom polio kontrole u zemljama u kojima je ispunjenje programmyglobalnoy iskorjenjivanje dječje paralize [13] je uspješna, treba ohvatyvati starije dobne skupine. Za razliku od prethodnih izbijanja[II, 14] polio brzo je dijagnosticiran u jednog bolesnika i laboratornyeissledovaniya i kontrolnih mjera provedena nemedlenno.Diagnoz infekcije od poliovirus tip 3 je potvrđeno u techenie3 dana nakon identifikacije, biljni i životinjski svijet ustanovlenacherez virus je 5 dana, a djelomični genomske povijest je izrađen u techenie7 dana , Analiza lgM tip-specifičnih antitijela poliovirus [6] najprije je provedena u spaljenog polio. Oko 9% patsientovbyli pozitivan u testu lgM. rezultati Analiza bili dostupni u 24 sati, i to je bio manje intenzivan od izolyatsiyavirusa- se također smije obavljati laboratorijska diagnostikuu pacijenata koji su dali negativan dodatak izolacija rezultat.Bolee, ova metoda pokazala se pogodnom za rane, shirokomasshtabnyhepidemiologicheskih studija. Kruženje virusa je obnaruzhenav Nunspeet mnogo ranije nego u područje pojavio pervyebolnye. Nalaz da je cirkulacija virusa već rasprostranilasv područje gdje je komunikacija je sumnjiv događaj je važan za kontrolni uzorci meropriyatiy.Analiz kanalizacije i riječne vode može se koristiti za praćenje signalizatoromi kruži virus. Odnakotakie istraživanja su spori i zahtijevaju veliku zatrattruda.
Tijekom finskom izbijanja 1984. godine dogodio opsežna tsirkulyatsiyaepidemicheskogo virusa, jer je razina neutraliziranje antitelk poliovirus tip 3 kod stanovništva je niska, a virus - antigennoaberrantnym [11]. Naprotiv, naša studija pokazala je da nema dokaza o raširenom tsirkulyatsiiepidemicheskogo virusa, možda zato što to znači da rutinnoyvaktsinatsii imati na selo je izazvana nasljedni imunitet i socijalne kontakte između zajednice i opći rizik naseleniembyli ograničen. Više od 70% osoba cijepljenih ramkahnatsionalnoy imunizacije programi antitijela na poliovirusutipa 3. Osim toga, ta antitijela neutralizirati epidemije virusstol učinkovit kao virus cjepiva. Prethodne studije [5] pokazali su da je 20 - 25% ljudi rođenih između 1950 1930po nije otkrivena antitijela na poliovirus tip 3. Moguće je da odsustvo predmeta u ovoj dobnoj skupini Outland zajednice u opasnosti je od posljedica tih immunologicheskoypamyati ljudi , Međutim, mislimo da ta mogućnost nije vjerojatno, jer nismo otkrili izlučivanje virusa u ovaj ulaz Research Group.
Parcijalne genomske sekvencije [10] pokazaltesnuyu homologije sa soja poliovirus tip 3, Indija 1992 izolirovannymv g.
Izravnu epidemiološka veza vjerojatno, poskolkurazlichiya dovoljno velik (3,3%), ali je malo somneniyv da je virus došao iz Indije, kao i sojevi koji uzrokuju vspyshki198 grad u Omanu [15] i 1991. godine u Jordanu (neobjavljeno) kao u 1978. [16, 17], nizozemski epidemije virusa bylperedan grupe iste ortodoksne vjeroispovijesti Kanadi. Sekvenca analiza pokazala je 100% homologije s [18], što ukazuje učinkovit prijenos unutar poliovirusav osjetljivih skupina koje imaju blisku socijalne kontakty.Eta izbijanje došlo zbog kvara cijepljenja, a ne zbog nedostatochnoyzaschity inducirana cijepljenjem, kao što je opisano u drugihstranah u slučaju uporabe IPV [11] i [OPV 15, 19-22] u rutinskom imunizacije programa. Zbog neuspjeha cijepljenja zatvorena skupina u stanovništvu na visokim vspyshekpoliomielita rizika, čak i sa vrlo visokim postotkom pokrivenosti vaktsinatsieynaseleniem općenito. Epidemije među skupinama koji odbijaju cijepljenje, vidjeti što je korištenje IPV, te uvođenje OPV, a to će se nastaviti sve dok se imunizacija pokrivenosti neuluchshitsya [1, 3, 4, 1618,21,22].
Zaštita osoba koji odbijaju cijepljenje na religioznymsoobrazheniyam i druge necijepljene grupe je bolshuyuproblemu.
Pokušaji da se uvjeri te ljude odbiti cijepljenje n Nizozemska je imao vrlo malo uspjeha [1,3,12]. Obvezno cijepljenje nije odgovor. Nepryamogouluchsheniya prilika za zaštitu ove zajednice kroz uvođenje OPV imunizacije rutinnuyuprogrammu vrlo upitna zbog niza znanstvenih, eticheskihi praktičnih razloga.
Uništavanje uzročnika, koji planira VOZKO 2000. [13], može biti jedino rješenje.

reference:

   1. Bijkerk H. Sureillance i kontrola poliomijelitisa inthe Nizozemske. Rev Tnfect Dis 1984-6: S451-56.
2. Verbrugge HP. Nacionalni program cijepljenja od theNetherlands. Pedijatrija 1990-1986: S1060-63.
3. Bijkerk H. Poliomijelitis u Netherlands. Dev Biol Stand 1981: 47: 233-40.
4. Schaap GJP, Bijkerk H, Coutinhj RA, Kapsenberg JG, vanWezel AL. Širenje divlje poliovirus u dobro vaccinatedNetherlands u vezi s 1978 epidemije. Prog MedVirol1984: 29: 124-40.
5. NA Rumke, Oostvogel PM, van der Veer M, van Steenis G, van Loon AM, Poliomijelitis Nederland, 1979-1991: immuniteiten blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskdl993-137: 1380-1386.
6. Nibbeling R, Reimerink JHJ, Agboatwala M, et al. Immunosorbentassay za brzu dijagnozu dječje paralize. Clin Diagn Virol1994: 2: 113-26.
7. van Wezel AL, Hazendonk AG. Intratypic sojevi serodifferentiationof poliomielitis virusa soja specifičnih antiseruma. Intervirology1979: 11: 1-8.
8. van Loon AM, Ras A, P Poelstra, Mulders MN, van der AvoortHGAM. Intratypic diferencijacija polioviruse. U: KurstakE, ur. Ospice i dječja paraliza. Beč: Springer Verlag 1993: 359-69.
9. Yang CF, De L L Holloway, Pallansch MA, Kew OM, Detectionand identifikacija polioviruse cjepiva vezane uz reakciju polymerasechain. Vir Res 1991: 20: 159-79.
10. Rico-Hesse R, Pallartsch MA, Nottay BK, Kew OM, Geographicdistribution divljeg poliovirus tip I genotipova. Virologiju 1987 160: 311-22.
11. Hovi T, Huovilainen A, Kuronen T, et al. Ourbreak od paralyticpoliomyelitis u Finskoj cirkulaciju antigenski alteredpoliovirus tipa 3 u cijepljene populacije. Lancet 1986-ja: 1427-1432.