Sindrom hematološki-mijelodisplastični

Video: Anemija mijelodisplastični sindrom (MDS)

sadržaj

Video: anemija mijelodisplastični sindrom (mds)

Video: mijelodisplastički sindrom (mds),

URL

Font = Arial veličina = 2>

U kasnim 30 i početkom 40-ih godina XX stoljeću vnimanieissledovateley privlači skupina poremećaja manifestira anemija refrakternoyk nikakvu terapiju. Bolesnici s takvim patologije nisu odgovorili na željeznu lecheniepreparatami, B vitamina i folne kiseline, koji je dao osnovanieispolzovat da se odnosi na ovaj pojam bolesti "vatrostalne anemija", Votechestvennoy literature, te bolesti općenito smatraju se u roku"anemija ahresticheskie",

Pacijenti s refrakternoyanemiey otkriva u nekim slučajevima fenomen povećanja broja blastnyhkletok u srži do 30%. Odvajanje takvih pacijenata u skupini čelika snazvaniem "predleykoz", "maloprotsentny leukemije" ili "neaktivan leukemije ".Otgranichivaya njih time iz koštane srži su poznate bolesti povezane s visokim (veće od ili jednako 30%) blastosis srž - ostryhleykozov.Unekotoryh ovih bolesnika kasnije razvio akutne leukemije (broj blasta u koštanoj srži od 30%).

Daljnja istraživanja u bolesnika s pozvolilivyyavili anemijom otporne na tretman, s povećanjem kolichestvablastnyh stanica u koštanoj srži, ili bez, s brojem mogućnosti. Ove osobennostikasalis prvenstveno morfologije koštane srži (hematopoetskih arhitektonikirostkov povrede, strome promjene tkiva, znakove displazije krovetvornyhkletok). Osim toga, kada jeCitogenetska istraživanja u tih bolesnika chastovyyavlyalis promjene kariotipa hematopoetskih stanica.

Citogenetičke i enzimski postupci je dokazanaklonalnaya (tumor) priroda bolesti. Obilježje stanica dobivenih iz tumora klona s mijelodisplastični sindrom je i funkcionalna ihmorfologicheskaya nedostatak.

Daljnje primjedbe pozvoliliustanovit što je mijelodisplastični sindrom je raznolika skupina. Mijelodisplastični sindrom Ubolnyh opažena značajna razlika vtyazhesti kliničkih simptoma, trajanje napredovanja bolesti (srokahvyzhivaemosti pacijenata), učestalosti i brzine malignosti --transformatsii bolesti kod akutne leukemije. Razlike u tijeku bolesti i zahtijevaju različite pacijente taktikivedeniya, to jest, postojala je potreba za samostoyatelnyhnozologicheskih oblika.

termin je usvojen se odnose na ovu grupu bolesti"mijelodisplastični sindrom" u kojem je opisana pyatsamostoyatelnyh nosological entiteta (bolesti).

Mijelodisplastični sindrom (MDS) - skupina mozga zabolevaniykostnogo nošenja klonalne karakter i rezultirajuća mutatsiistvolovoy krvnih stanica. Tako potomstvo sohranyayutsposobnost mutant matičnih stanica za diferencijaciju u zrele stanice. Međutim, proces differentsirovkinosit neučinkovito karaktera, zbog čega se krvne stanice zrele izmenenymorfologicheski, smanjenje u broju i oslabljen u funkciji.

Danas je standard za klasifikaciju MDS razrabotannayaFranko-Americo-britanski istraživački tim (FAB) i objavljen v1982 godine. Klasifikacija se temelji na četiri atributa:

-- broj blasta u koštanoj srži;

-- broj blasta u perifernoj krvi;

-- atipičnu broj (kružni) sideroblasts u kostnommozge;

-- broj monocita u perifernoj krvi.

Ovaj skup svojstva pozvolyaetrazdelit grupe sličnih bolesti kako bi se dobilo neovisan nosological(Tablica 1), koji se razlikuju u učestalosti pojave, trajanje toka, vjerojatnost malignosti (transformacije na akutne leukemije) i zahtijevaju razlichnoytaktiki liječenje. Učestalost pojave raznih bolesti vydelyaemyhv grupa MDS pacijentima i trajanju vjerojatnosti preživljavanja transformacije oguljene leukemije prikazani su u tablica 2.

Tablica 1. Klasifikacija FAB-mijelodisplastični sindrom (poBennett et al., 1982).
1.Refrakternaya anemije:
a) Broj eksplozija u koštane srži% menee5
b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%
c) broj eksplozija u perifernoj krvi iznosi manje od 1%
g) broj monocita u perifernoj krvi menee1h10 ^ 9 / l
2.Refrakternaya anemiju s prstenastim sideroblasts:
a) Broj blasta u koštanoj srži manje od 5%
b) broj prstenastog sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%
c) broj eksplozija u perifernoj krvi iznosi manje od 1%
g) broj monocita u perifernoj krvi menee1h10 ^ 9 / l
3.Refrakternaya anemiju s viškom blasta:
a) Broj blasta u koštanoj srži za više od 5%, a menee20%
b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%
c) broj eksplozija u perifernoj krvi od najmanje 5%
g) broj monocita u perifernoj krvi menee1h10 ^ 9 / l
4.Refrakternaya anemiju s viškom blasta u stadiitransformatsii:
a) Broj blasta u koštanoj srži od 20%, ali menee30%
b) broj prstena sideroblasts u koštanoj srži najmanje 15%
c) broj eksplozija u perifernoj krvi iznosi manje od 1%
g) broj monocita u perifernoj krvi menee1h10 ^ 9 / l
5.Hronichesky mijelomonocitna leukemija:

a) Broj blasta u koštanoj srži, manja od 20%
b) broj prstenastog sideroblasts u koštanoj mozgelyuboe
c) broj eksplozija u perifernoj krvi od najmanje 5%
g) broj monocita u perifernoj krvi menee1h10 ^ 9 / l
Tablica 2. Učestalost pojavljivanja svakog od nozologicheskihvariantov MDS trajanje opstanak i vjerojatnosti pretvarajući ostryyleykoz.
Učestalost (%) preživljavanje (mjeseci) vjerojatnost (%)
1.Refrakternaya anemije: 25 37 11
2.Refrakternaya anemiju s prstenastim sideroblasts: 18 49 5
3.Refrakternaya anemija s viškom blasta 28 23. rujna
4.Refrakternaya anemiju s viškom blasta
u stupnju transformacije: 12. lipnja 48
5.Hronichesky mijelomonocitna leukemija 17 2220

Epidemiologija. MDS - patologija starije dobne skupine. 80% slučajeva MDSprihoditsya za osobe starije od 60 godina. U europskim zemljama, među 50 - 69 letregistriruetsya 40 novih slučajeva MDS su na 1 milijun ljudi, a 70 godina među istarshe - 150 novih slučajeva na 1 milijun stanovnika.

Etiologija. Unatoč namnogochislennye studija, razlozi koji uzrokuju razvoj MDS ostaje u mnogomneyasnymi. U skupini s obzirom na faktore etioloških čimbenika sposobnyevyzyvat stanica mutacije i na taj način dovesti do razvoja tumora: viruse, ionizirajuće zračenje, kemijska sredstva. Do danas, nema etiologicheskihfaktorov specifični za MDS nije uspostavljena. U nekim slučajevima, razvoj MDSpredshestvuet kemoterapije solidnih tumora.

Patogeneza. Polazna točka je mutacija vrazvitii MDS matičnih stanica krvi. Potomci mutirovavsheykletki primiti biološku prednost u odnosu na normalne gemopoeticheskimikletkami koji im omogućuje da u potpunosti kolonizirati koštanu srž hematopoetskih stanica vytesnyayanormalnye. Značajka matičnih stanica mutacija krovipri MDS je djelomična očuvanje dječjim sposobnost da dospijevaju istekom krvnih stanica. Međutim, proces sazrijevanja je neučinkovit karakter, što dovodi do smanjenja broja zrelih stanica u perifernoj krvi. Kromekolichestvennyh promjene u stanicama periferne krvi ima zamjenicuihfunktsionalnoy smanjenje aktivnosti.

Važnu ulogu u razvoju abnormalnih stanica klonagemopoeticheskih igra strome mikroklima, ali konkretnyemehanizmy uključivanje strome tkiva u patološki proces u MDS izuchenyesche dovoljno.

Neučinkovit znak hemopoeza (hematopoeze displazija) ima dobro definiranu morfološke ekvivalent --izmenenie oba morfološka znakova hematopoetskih stanica i ihraspolozheniya unutar šupljine (medularnog promijeniti arhitektonski). Tretyusostavlyayuschuyu morfološke znakove displazije obrazuyutizmeneniya krvotvornog strome tkiva. Glavne morfološke značajke prikazane su u hematopoeze displaziidisplazii tablica 4 itablica 5.

Tablica 4. Morfološke znakovi displazije priissledovanii aspirata hematopoeze koštane srži (po Bartl R, B i Frischa Baumgart R, 1992).
Eritroidnih linija:
-- megaloblastoidnost
-- višežilni
-- nuklearna fragmentacija
-- internuclear mostovi
-- citoplazmatski vakuole
-- PAS-pozitivne normoblasts
-- zaokružen sideroblasts
Megakarioblastne linija:
-- mikromegakariotsity
-- veliki megakariocita s jednim ili više jezgre melkimikruglymi
-- Prikaze mitoze
-- pycnosis
-- div trombociti
Granulocitne linija:
-- granulocitne hiperplazija
-- Povećanje u visokim stanicama

-- paramieloidnye stanice
-- Auer šipke
-- hipo- i gipergranulyarnost
-- Pelgerovskaya anomalija
-- bazofilija u citoplazmi stanica zrelih
-- eozinofili s prstena jezgre
Monocitne linije:
-- monociti s više produžene lopastyamitsitoplazmy
-- afzurofilnye granule u citoplazmi
-- hemophagocytosis
-- makrofagi željeza sadržava

Ovdje su neke slike illyustriruyuschihmorfologicheskie znakove displazije hematopoeze.

Slika 1. eritroidnih displazija u koštanoj srži: megaloblastoidnost, asinkroni jezgre, tele Joly.

Slika 2. megakarioblastne displazija od klica u koštanoj srži: mikromegakariotsit.

Slika 3. Displazija granulocita klica u koštanoj srži: značajno smanjenje broja granula.

Slika 4. koštane srži bolnogorefrakternoy sideroblastičnu anemiju: prsten sideroblasts.

Tablica 5. Histološki znakovi displazije priissledovanii biopsije koštane srži (hematopoeze za Bartl R, B i Frischa Baumgart R, 1992).
Koštane srži celularnost:
-- hypercellular (preko 50%)
-- normokletochny (30-40% slučajeva)
-- gipokletochny (manje od 20% slučajeva)
Histotopography:
-- atipičan lokalizacija nezrelih prekursora
-- atipičan lokalizacija eritrocita prekursora
-- atipičan lokalizacija megakariocita
-- intravaskularna mjesto hematopoetskih stanica
Strome promjene:
-- ekstravazacija crvenih krvnih stanica
-- razbija sinusna
-- Širenje sinusoide s skleroze zidovima
-- introstitsialny i paramegakariotsitarny fibroza
-- limfna čvorići
-- plasmacytosis
-- limfocitoza
-- Povećanje mastocita
-- povećanje koštane transformirati

U neoplastičnim klon mogutproiskhodit mutaciju sekundarnih stanica. U nekim slučajevima, to dovodi do razvoja mozga vkostnom klon hematopoetskih stanica koje su izgubile sposobnost sozrevaniyuv više od hematopoetskih stanica iz prethodnog klona.Morfologicheskim ekvivalent ovog događaja je da se poveća kost mozgekolichestva nezrele stanice - eksplozija. Ako je broj blasta u tsitologicheskompreparate koštane srži prelazi 30%, tada govorimo o transformaciji u ostryyleykoz. Treba imati na umu da se ova situacija ne znači razvitienovogo (drugo) bolesti, te je prirodni nastavak techeniyadannoy nosological Thomas mijelodisplastičnog sindroma, nakon zakonuopuholevoy napredovanje. Transformacija u akutnom leukemijom u MDS ekvivalentnarazvitiyu blastic kronične mijelogene leukemije.

Potrebno je skrenuti i objasniti da je u ovoj situaciji susrećemo terminološke poteškoće kotoryeochen obilježje hematologiju. Pojam „akutna leukemija” skrivanje dvaneidentichnyh koncepata. Prvi koncept - akutna leukemija kao neovisna, prvenstveno pojavljuje bolesti koštane srži koji je karakteriziran tumorskih stanica polnayautrata sposobnost da sazriju. Drugi koncept - ostryyleykoz u fazi razvoja mijelodisplastičnog sindroma kada opuholevyekletki početku zadržavaju sposobnost da se diferenciraju u zrele kletokkrovi i izgubiti tu sposobnost samo nakon ponovljenih mutacije. Chtobyizbegat moguće nesporazuma predlaže koristiti za označavanje pervoysituatsii (neovisno nastaju akutne leukemije), pojam „de novo akutna leukemija"I dlyaoboznacheniya drugi situacija - pojam "akutna leukemija razvio (transformira) u prethodnom mijelodisplastični sindrom".Razvitie akutna leukemija nije obvezno korak u IBC. Chastotanastupleniya taj događaj varira u formiranju skupinu bolesti i MDS zavisitot stupanj gubitka sposobnosti tumorskih stanica u odraslim debyutezabolevaniya.

Dakle, glavni patomehanizam događaj kada je izgled MDSyavlyaetsya mutacijom krovineoplasticheskogo matičnih stanica klonova s djelomično oslabljen sposobnost da se kloniraju sozrevaniyu.Opuholevy istiskuje iz normalnih hematopoetskih stanica koštane srži u koštanoj srži igemopoez obavljati samo potomke mutirani stanice. Vrezultate opisanim postupcima zrele krvne stanice su opuholevoyproiskhozhdenie, smanjuje količinski i oslabljeno funkcije. Sa protokom sekundarnih mutacija može nastati privremeno tumorskih stanica koje dovodi do te stanice polnoyutrate sposobnost da dozrijevaju - dolazi razvitiyaMDS završnu fazu koja se koristi za označavanje pojma "akutna leukemija razvila izpredshestvuyuschego MDS",

Klinička slika.Klinička slika u različitim oblicima MDSskhozha i uvelike određen perifernoj krvi. Izmeneniyaperifericheskoy krvi izravno ovisi o stupnju povrede sozrevaniyagemopoeticheskih stanica. Anemija je stalna i obavezna osobina. Za neeharakterny hyperchromia (visoki indeks boja) i macrocytosis. Urovensnizheniya hemoglobina može varirati od blage do značajne. Otstepeni anemija i ubi stopa ovisit će o pacijentovom zdravstvenom stanju. Primedlennom hemoglobina smanjiti tijelo ima vremena da se prilagodi na hipoksiju ikolichestvo pritužbe pacijenata može svesti na minimum. Ako razvivaetsyabystro anemije, pacijenti žalili na opću slabost, umor, lupanje srca, otežano disanje. Može pogoršati tijek koronarne bolesti srca, postoje znakovi zatajenja srca.

Smanjenje broja zrelih granulocita (neutropenija) i funkcionalna takzheih neadekvatnost podrazumijeva infektivnih komplikacija. U10% bolesnika razvio stomatitis, gingivitis, upalu pluća, mochevyvodyaschihputey infekcije, apscesi raznih lokalizacija, sepsu. U 20% bolesnika s ovom komplikacija gruppyinfektsionnye postati uzrok smrti. Većina mnogochislenyoslozhneniya bakterijski patogeni, koji su Escherichiacoli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus iStreptococcus fecalis. Također, vrlo često teške zarazne oslozhneniyavyzyvayutsya Pneumocystic carinii, Ciyptococciis neoformous, Candida albicaus, Aspergillusfumigatus, CMV, zbog funktsionalnoynepolnotsennostyu T limfocita u MDS.

Klinički značajna trombocitopenija (dovodi do razvitiyugemorragicheskogo dijatezu s točkicama Petehijalna-tipa krvarenja) javlja se u 15% bolesnika s MDS. Polovica ih je krvarenje ili krovoizliyaniyastanovyatsya uzrok smrti. U nekim slučajevima, mijelodisplastični sindrom obično imaju bolnyhrefrakternoy anemija, može biti označen trombocitoza. Proyavleniyagiperplasticheskogo sindrom kao splenomegalija hepatomegaliju, limfadenopatija specifična oštećenja kože (leykemidy) javljaju uglavnom u bolnyhHMML.

Slezene javlja u 17% pacijenata, a hepatomegalija Y13% leykemidy 10%.

Dijagnoza.Počevši tochkoydiagnosticheskogo potrazi su obično pritužbe vezane snizheniemurovnya hemoglobina, uz potporu identifikaciju hyperchromic, makrocitnu anemiipri studija perifernoj krvi. Identifikacija inicijalne procjene, uz sanemicheskimi pritužbe pojava hemoragijska dijateza i / ili giperplasticheskogosindroma mogu formirati ideju o

bolesti krvi sustav prije primanja rezultatovlaboratornyh istraživanja. Prisutnost bi- ili tritsitopenii periferna kroviyavlyaetsya apsolutne indikacije za morfološke studije mozga.Pri aspirata koštane srži studiji u bolesnika s MDS najviše sluchaevopredelyaetsya hiperplazija hematopoeze svih klica i nužno vyyavlyayutsyapriznaki displazija stanica (vidi "Mijelodisplastični sindrom. 1. dio") .The max informativnosti je histološki pregled koštane srži dobivenim trepanobiopsy. Histološki pregled pozvolyaetobnaruzhit visoko specifičan za MDS morfološke slike.

U citogenetičke studija kariotipagemopoeticheskih stanice mogu se koristiti kao pomoćni metodadiagnostiki. Razne štete kromosomske otkrivena u 48% bolnyhMDS. Učestalost abnormalnosti kariotipa varira ovisno o nozologicheskogovarianta MDS. Od RA pacijenata kromosomskih oštećenja otkrivena je u 30% slučajeva i pacijenata RAIBtrans 60%. Identificiranje kromosomske anomaliyimeetbolshoeznachenie odrediti prognozu bolesti.

Najčešći nenormalan kariotip u bolesnika RAyavlyaetsya brisanje (gubitak) od dugog kraka petom kromosomu (5q-). Dannayaanomaliya češće dijagnosticiran u žena (odnos muškaraca i žena među zabolevshihsostavlyaet 1: 5). Za takve pacijente sa kromosomskim loma karakteristične morfološke abnormalnosti yarkovyrazhenny megakariocita (mikromegakariotsity), trombocitoze periferne krvi i prikladan samo za niske frekvencije za transformaciju zabolevaniyas akutne leukemije.

Dijagnoza se sastoji od ideje morfologicheskipodtverzhdennogo prisutnosti pacijenta i konačno formulirane mielodisplasticheskogosindroma (nosological oblik) osnovaniikolichestvennyh kriteriji myelogram i hemogram (FABklasifikacija):

RA - eksplozije koštane srži < 5%, koltsevyesideroblasty <15%, eksplozije periferne krvi < 1%,monociti periferne krvi < 1x10^9/n-

PCA - eksplozije koštane srži< 5%, koltsevyesideroblasty >15%, eksplozije periferne krvi < 1%,monociti periferne krvi < 1x10^9/n-

RAEB - eksplozije koštane srži5 -20%, koltsevyesideroblasty - bilo koji broj blasta perifernih krvnih < 5%, monotsityperifericheskoy krvi < 1x10^9/l;

RAIBT - eksplozije kosti mozga20-30%, koltsevyesideroblasty - bilo koji broj blasta perifernih krvnih > 5% monotsityperifericheskoy krvi < 1x10^9/l;

CMML - a eksplozije koštane srži< 20%,prsten sideroblasts - bilo koji broj blasta perifernih krvnih< 1%, monotsityperifericheskoy krvi > 1x10 ^ 9 /l;

Diferencijalna dijagnoza. Napravleniedifferentsialno dijagnostiku i istraživanje ovisit će o izmeneniygemogrammy prirode. Identifikacija hyperchromic, makrocitnom anemijom kao monosimptoma ili vsochetanii s neutropenija i / ili trombocitopenija koja zahtijeva provedeniedifferentsialnogo dijagnozu MDS:

-- Vitamin B12-deficiency anemija;

-- folna kiselina deficiency anemija;

-- aplastična anemija;

-- paroksizmalna noćna hemoglobinuria;

-- hipoplastična i aleukemic izvedbe ostrogoleykoza;

-- metastaze u koštanoj srži.

Pri utvrđivanju perifernog analiza krvi bi- ilitritsitopenii eksplozije, promyelocytes i mijelocita je absolyutnympokazaniem za histološki pregled koštane srži, što smanjuje pitanje odifferentsialnom dijagnozu na minimum.

Liječenje. Za liječenje pacijenata s refraktornu anemiju (RA), koristi se posredno transfuzije i simptomatsko terapiya.Zavisimost iz transfuzije krvi može oscilirati shirokihpredelah. U prisutnosti jake trombocitopenije i / ili teških proyavleniygemorragicheskogo dijateza prikazan trombocita transfuzije.

Kontinuirano nadomjesna terapija eritrocita moderna masa dovodi do prekomjernog nakupljanja željeza u tijelu. U tom smislu, pacijent treba pratiti razine serumskog željeza. Kada uvelicheniiego sadržaj prelazi 30 mol / l mora se primijeniti na desferal profilaktikigemosideroza unutarnjih organa.

Kemoterapija bolesnika s RA se ne provodi. Primenenieglyukokortikoidov, androgena, anabolički lijekovi ponekad imeetpolozhitelny učinak, ali trajanje preživljavanja pacijenata ne povećava. Krometogo dokazao da ovi lijekovi u tretiranim skupinama chastotatransformatsii povećanje od akutne leukemije.

Refraktornu anemiju s prstenastim sideroblasts (RAS) yavlyaetsyasamoy benigni oblik MDS. Ovisnost o transfuzijama krvi u bolesnika RASnevysoka. U drugom su briga, u pravilu, ne zahtijevaju dugotrajno sohranyayutvysokoe i kvalitetu života.

Jedini tretman za pacijente s RAEB i RAIBtrans daje nadu za izlječenje alogeneična transplantatsiyakostnogo mozak. U nedostatku donatora i RAEB pacijenata RAIBtrans pokazanahimioterapiya. citostatik liječenje se započinje u bolesnika s brojnim eksplozijama vkostnom mozga više od 10%. Korištenje intenzivne kemoterapije omogućuje dobitsyaremissii 20-30% pacijenata, ali, nažalost, trajanje remisije prevyshaetv prosjeka od dva mjeseca, a ne utječe na ukupno trajanje života pacijenta. Vkachestve referenca lijek se koristi za kemoterapije Cytosar. Primenyaetsyatakzhe etopozid i rubomicin. Doziranje i režim davanja su različite. Provedeniehimioterapii smanjiti ovisnost bolesnika na transfuzije krvi iprodlit dugovječnost.

CMML pacijenti na početku bolesti treba samo vtransfuzionnoy i simptomatska terapija. Kada je broj blastovvoznikayut indikacije za terapije sa citostaticima. DMARD dlyaprovedeniya kemoterapiju u bolesnika s CMML je etopozid.

S razvojem akutne leukemije u MDS bolnyhlyuboy obliku obično izvodi usvojen kemoterapiju za akutne leukemije dannogovarianta. Treba napomenuti da je akutna leukemija, koji se razvio izpredshestvuyuschego MDS loše reagira na terapiju. otpust udaetsyapoluchitrijetko ion nije dugotrajan.

Prognoza. Trajanje preživljavanje bolesnika s RA i RASsostavlyaet u prosjeku od 3 - 4 godine. Uz adekvatnu transfuzijske terapije bolnyedostatochno dugo vremena zadržati dobru kvalitetu života i mogutbyt upotrebljiv. Prognoza bolesnika s CMML nešto još gore, i bolesnika s RAEB loše iRAIBtrans. Trajanje preživljavanja pacijenata s bilo transformacije iznozologicheskih tvori MDS ograničenja akutnu leukemiju 4 - 6 mjesec.

Video: mijelodisplastički sindrom (MDS),

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan