Otorinolyaringologiya-akutna upala srednjeg uha kod djece: klinički značaj i antibiotska terapija

Etiologija CCA mikrobiologicheskomissledovanii sadržaj određen na bubnjište dobiven paracenteze timpanopunktsiiili. Uz pažljivo pridržavanje ograde uvjeti mozhnopoluchit kvalitetnog materijala u prisustvu bolesnika perforatsiibarabannoy membrane. Mikrobiološko ispitivanje žrijela istrošenosti ili ima nisku dijagnostičku vrijednost. Za povysheniyaeffektivnosti studija kulture preporuča ispolzovattransportnye okoliš. Važno je da bakterioloških laboratoriyaimela sposobnosti i iskustva u identifikaciji najčešće vozbuditeleyOSO a posebno definiciju osjetljivosti pneumokoka i gemofilnoypalochki.

Glavni uzročnici CCA su pneumokoka (Streptococcuspneumoniae) i Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) .Pnevmokokk izoliran iz srednjeg uha šupljine u 25-50% slučajeva, a najčešće serotipova izazvanog s S. Su 19, 23,6, 14, 3 i 18. Upotreba cjepiva sadrži kapsularni serotipova zajednički polisaharidynaibolee izazvanog s S., sposobnopredotvratit više od 80% RSD pneumokoka etiologije.

Drugi najčešći uzročnik AOM kod djece gemofilnayapalochka - 20-30%. Postoje dvije skupine sojeva: tipiruemyei nontypeable H.influenzae. Djeca često CCA vyzyvaetsyanetipiruemymi sojeva.

Mnogo manje izolirani u AOM Moraxella (Moraxellacatarrhalis) - 3-20% b-hemolitički Streptococcus gruppyA (Streptococcus pyogenes) - 2-3% aurococcus(Staphylococcus aureus) - 1-3% Pseudomonas aeruginosa(Pseudomonas aeruginosa) - 1-3%. Učestalost vyyavleniyasmeshannyh različitim kulturama, je češći udruga izazvanog s S.i H.influenzae. U djece mlađe od 6 mjeseci izvan tekućine može biti oslobođen srednegouha Chlamydia trachomatis. U posledneevremya izvješća o ulozi Chlamydophila pneumoniaeCCA etiologija. Koagulaza-negativni stafilokoki, difteroidyi a-hemolitički streptokoki su ponekad razlikuju od zhidkostisrednego uho, ali njihova etiološki uloga nije dokazano [1].

Prema našim podacima su glavni bakterijski vozbuditelyamiOSO Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, pa kad vyboreantibakterialnoy liječenje treba usmjeriti na dannyhvozbuditeley [3].

Ulogu u etiologiji Agencije igrati viruse, računovodstvo kotoryhprihoditsya 6%. Najčešći respiratorni sintsitialnyyvirus, rinovirusi, virus influence, i adenovirus. Virus paragrippai enterovirusi ističu mnogo rjeđe. Simultano prisutstvievirusov i bakterije u srednjem uhu kod djece s AOM klinicheskoyeffektivnostyu korelaciji s antibiotskom terapijom: Pacijenti kotoryhimeetsya i taj mikroorganizam, dati pozitivan odgovor na antibiotikoterapiyuznachitelno najkasnije bolesnika s bakterijskom etiologiju CCA.

Trenutačno, formiranje otpornosti na antibiotike rassmatrivaetsyakak jedan od glavnih razloga za nedostatak učinkovitosti himioterapii.V posljednjih godina u velikom broju zemalja diljem svijeta osnovni uzročnici CCA evolyutsionirovalii postigli visoku stopu otpornosti na antibiotike, traditsionnoispolzovavshimsya za liječenje AOM u djece. [4] Značajan profil izmeneniyav Otpornost na objavljene su u izazvanog s S..Otporan na pneumokoka b-laktamski antibiotici povezana sizmeneniem penitsillinosvyazyvayuschih proteina koji su enzimi bakterijske stanične stijenke pružaju gradnje. Penitsillinorezistentnyepnevmokokki predstavlja jedan od glavnih problema u terapiji jer često istovremeno otporan na makrolide, ko-trimoksazol, tetraciklin, a u nekim slučajevima III generacije cefalosporina (cefotaksim, ceftriakson) [1].

sojevi frekvencije H.influenzae, aminopenicilin otporan (ampicilin, amoksicilin) ​​u nekim zemljama prelazi 30%. Osnovnymmehanizmom, obspechivayuschim otpor H.influenzae CIP antibiotici je proizvodnja b-laktamaza, enzima koji razgrađuju b-laktamski prsten od penicilina [4]. To sluchaeamoksitsillin / klavulanat (amoksiklav, Augmentin) drži svoyueffektivnost.

Prema našim istraživanjima u pneumokoka i Haemophilus influenzae izoliran od djece s AOM, amoksicilin chuvstvitelnostk ostaje visoka, ali 35% pneumokoka i 18% gemofilnyhpalochek otporan na ko-trimoksazol (tablica. 3).

Mehanizam AZTN

AZTN razvoj često predshestvuetvirusnaya infekcije gornjih dišnih puteva. Mukozna edema obolochkinosoglotki i eustachian cijev s SARS vodi obstruktsiievstahievoy cijev s povećanjem tlaka u negativnom barabannoypolosti. To dovodi do naknadne "težnja" prosječne uhovirusov i bakterije od nazofarinksa, u kojoj je jedan zdravi rebenkaobitayut nevirulentnih sojeva izazvanog s S., H.influenzaei M.satarrhalis. Ako je oštećena sluznicu virusomlyubaya bakterija može biti patogen i na taj način pospješuje nazofaringealnayakolonizatsiya CCA (Sl. 1).

dijagnostika AZTN

dijagnoza AZTN To je izrađen od stranepritužbe beba povijest, klinički simptomi,Informacije pneumatski Otoskopija, auripuncturei, rijetko, tympanometry. CCA karakterizira kao obschimisimptomami (Bol uha, groznica, razdražljivost, snizhenieappetita) i lokalne upalne promjene barabannoypereponki (Hiperemiju, ispupčen i ograničenja mobilnosti)prisutnost tekućine u srednjem uhu i sluhovoyfunktsii smanjenje.

Klinička slika Agencije je raznolika i ovisi o dobi djeteta. [5] u novorođenčad Glavni CCA yavlyayutsyanalichie Simptomi trovanja, mršavljenja, nemir, proljev i dispepsija. u bebaza CCA je karakterizirana akutnim nastupom, brzo tijela narastaniemtemperatury na 39-40^okoC sharp anksioznost, poremećaj spavanja, apetita, dispeptički spajanje yavleniyi ponekad simptomi meninga iritacije, neyrotoksikozom.U djeca i predškolsku djecu Glavni simptomamiOSO su bol u uhu, povišena tjelesna temperatura, gubitak, glavobolja, razdražljivost sluha, smanjeni apetit, proljev rijetko.

U nekim slučajevima, posebno u početnom razdoblju, Agencija razvivaetsyana protiv infekcije gornjih dišnih putova bez izrečene klassicheskihsimptomov. Na primjer, bol u uhu je promatrana samo u 2/3 sluchaevOSO. S druge strane, bol u uhu često prati zabolevaniyaverhnih dišnih puteva koje je povezano s zrači bol voznikayuscheypri gutanje. Stoga, važnu ulogu u dijagnostici AOM i igrati pnevmaticheskayaotoskopiya auripuncture.

pneumatski Otoskopija barabannuyupereponku omogućuje uvid, prepoznati svoju boju, obilježavanje obrise mobilnost tolschinui. Međutim, u novorođenčadi i dojenčadi dostatochnochasto označena overdiagnosis od AOM. Većina rasprostranennyeoshibki u dijagnostici su povezane s hiperemije na bubnjiću, nastaje kada plače beba, pokušavajući ukloniti ušni vosak i epidermalnyhcheshuek u uho kanal. Dakle, obavezno diagnosticheskimpriemom je utvrditi mobilnost bubnjiću.Važno je da se pneumatski otoskop pedijatri vlasništvu takkak oni na prvi ambulantni susreta CCA.

auripuncture obavlja u prisustvu slijedećih indikacija: teške simptome trovanja, bol, teške techeniezabolevaniya- ne utječe na trajne antibakterialnoyterapii- pojavu AOM u dijete prima adekvatne antibakterialnuyuterapiyu- na razvoj gnojni oslozhneniy- kada identifitsirovatpredpolagaemogo važan patogen (novorođenčad, dojenčad povećava djeca djece s oslabljenim imunitetom) [1]. S timpanopunktsiimozhno utvrditi prisutnost tekućine u bubnjište i egoharakter. Auripuncture ima ne samo dijagnostički, terapijski vrijednost Noi, jer potiče odvodnje polosteysrednego uho, brzo uklanja groznicu i bol, eksudata prepyatstvuetorganizatsii s razvojem priraslica u srednjem uhu i timpanofibroza.Neobhodimo napomenuti da samo uz pomoć auripuncture mozhnopoluchit Non kontaminiranog materijala iz srednjeg uha do bakteriologicheskogoissledovaniya koji vam omogućuje da postavite pravi etiologija OSOU djecu.

Antibiotska terapija CCA

Pravovremeno i adekvatno antibakterialnayaterapiya je odlučujući faktor u učinkovitosti liječenja CCA udet. Agencija antibiotik mora biti napravlenana brza eliminacija kliničkih simptoma, smanjiti prodolzhitelnostiekssudatsii u srednjem uhu, sprječavanje septičkih komplikacija.

Međutim, još uvijek postoje razlike oko neobhodimostiantibakterialnogo CCA liječenja. mikrobiologicheskihissledovany rezultati ukazuju na to da nije u svim slučajevima, djeca s AOM neobhodimaantibakterialnaya terapije. Približno 33% djece s nemjerljivom AOM infektivnog agensa, 20% djece s 50% pneumokokalni hemofiličnih CCA bez antibiotika nablyudaetsyapolozhitelnaya kliničkim dinamike iskorjenjivanja patogena izsrednego uha (tab. 4). U blagim AOM 80-70% djece vyzdoravlivayutbez antibiotske terapije. Ostalo randomizirana studija djeca s nekomplicirane AOM, antibiotika ili placebo, pokazalo je da je pogoršanje i više sohraneniyavypota u srednjem uhu se javlja češće u djece liječene platsebo.U djecu s teškim AOM koji su se podvrgnuli paracentezom beznaznacheniya antibiotici su statistički veća vjerojatnost da će imati oslozhneniyapo u usporedbi s djecom koja su primili antibakterijska ili bez paracentezom preparatys [6]. Meta-analiza 33 randomizirovannyhissledovany 5400 djece je pokazalo da upotreba CCA antibiotikovpovyshaet frekvencije rezolucije 13,7%. Dakle, antibiotikiokazyvayut umjereno ali značajno pozitivan utjecaj na techenieOSO. Dakle, većina liječnika zaključiti chtopri liječenje Agencija treba primijeniti antibiotike.

Drugi razlog za imenovanje antibakterijskih lijekova priOSO je povećanje intrakranijalnog oslozhneniyu otogennyh i djeci, koji nisu primili antibiotike. Dakle, nakon svake akutne infekcije, pogotovo ako je naglasak održavan, prijelaz na hronicheskuyuformu s razvojem destruktivnih procesa u tkivima. U preantibioticheskuyueru živčanog komplikacije se javljaju u oko 2% sluchaevOSO, sada su takve komplikacije javljaju znachitelnorezhe - 0.04-0.15%. U Švedskoj nakon početka antibiotikovchastota mastoiditis smanjen je sa 17% na gotovo 0%. U isto vremyav dječjim bolnicama u Njemačkoj u svezi s otkazom antibiotika priOSO prevalencije mastoiditis znatno je povećan.

Indikacije za uporabu antibiotika

Imenovanje antibakterijske terapije u AOM zavisitot dob ​​djeteta. Djeca do 2 godine treba propisati u svim antibakterialnuyuterapiyu AOM slučajevima. Djeca starija od 2 godine uz otsutstviivyrazhennyh simptomima intoksikacije, boli, temperaturytela iznad 38⁰C tijekom dana, možete dodijeliti tolkosimptomaticheskuyu terapiju. međutim polozhitelnoydinamiki u odsutnosti simptoma bolesti ili pogoršanja u techenie24 sati potrebno praćenje ispitivanja s ciljem antibiotika[7]. Kada su potrebno uzeti u obzir ENT medicinsku povijest, popratne bolesti i pozadinu, društveno-kulturni urovenroditeley, dostupnost stručne njege antibiotici. Otsrochennayataktika antibiotika u AOM moguće ako vozmozhnostidlya detaljnog kliničkog i laboratorijskog praćenja sostoyaniemrebenka.

Izbor antibiotika u Agenciji

AZTN antibiotska terapija u osnovi yavlyaetsyaempiricheskoy i određuje se sljedećim odredbama:

• spektar antimikrobno djelovanje treba uključiti većinu veroyatnyhvozbuditeley CCA: Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae,

• regionalna podataka predpolagaemogovozbuditelya osjetljivost na antibiotike;

• koncentracija antibiotika u tekućini srednjeg uha i syvorotkekrovi mora biti iznad MIC sredstva u 40-50% doze vremenimezhdu lijeka.

Prilikom odabira antibiotik je potrebno da se usredotočite na rezultatykontroliruemyh kliničkim ispitivanjima dokazuje svoju vysokuyueffektivnost. Najtočnija rezultati mogu biti poluchenytolko u randomiziranim komparativne studije patsientovs AZTN kada paracenteza raditi na odredište Ivo vrijeme liječenja antibioticima [8].

Načini primjene antibiotika

Izbor načinu primjene je važno, posebno u pedijatrijskoj praksi. Ogromni bolshinstvesluchaev antibiotike treba propisivati ​​u Agenciji usmeno.Iznimke su bolesnika sa sumnjom na razvojnu vnutricherepnyhoslozhneny ili neuspjeh oralnih antibiotika. Poetomupri izbor lijeka je vrlo važno obratiti pažnju na lekarstvennuyuformu i njegovoj kvaliteti (okus, miris, tekstura, i drugi.). Dječji doshkolnogovozrasta poželjne antibiotici daju u obliku suspenzije ilisiropov.

Svojstva pojedinih skupina lijekova

Antibiotska trenutno preporuča vremyadlya primarni empirijska liječenje CCA, to je amoksicilin,zbog svoje aktivnosti kao in vitro, i in vivoprotiv većine sojeva izazvanog s S. i H.influenzae.Amoksicilin, amoksicilin / klavulanat (Augmentin, amoksiklav) su vrlo aktivni protiv penicilin pnevmokokkovv u odnosu na sve druge dostupne oralne penitsillinamii cefalosporini, uključujući cefalosporina II-III generacije.

U usporedbi s ampicilin za amoksicilin odlikuje 2 puta višim razinama u krvi, reakcija mnogo manjoj dozi chastotanezhelatelnyh probavnog kishechnogotrakta i jednostavan prijem. Amoksicilin ili amoksicilin / klavulanatprimenyayut 3 puta dnevno, bez obzira na obrok. A ampitsilllinsleduet uzima 4 puta dnevno, 1 sat prije ili 2 chasaposle jela kao hrana za 2 puta smanjuje bioraspoloživost dannogoantibiotika.

Treba napomenuti da je ampicilin i amoksicilin razrushayutsyab-laktamaze, generiraju Haemophilus influenzae i morakselloy.Poetomu nedavno naširoko koristi za pripremu kombinacije lecheniyaOSO amoksicilin inhibitor b-laktamaz- klavulanska kiselina, poznat pod generičkim imenomamoksicilin / klavulanat (Amoksiklav, Augmentin). Preparatsuschestvuet u oblicima oralnih doza, uključujući i djecu.

Djelovanjem b-laktamaza otporne cefuroksim iceftriakson (Lendatsin, tseftriabol). Stoga alternativoyamoksitsillinu, posebno s rekurentnim upala srednjeg uha ili neeffektivnostipredshestvuyuschih tečajeve antibiotsku terapiju u povijesti usmene mogutbyt amoksicilin / klavulanat, cefuroksim aksetil ili ceftriakson intramuskularno.

generacije cefalosporina I (cefaleksin) Malo aktivnost protiv pneumokoka, Haemophilus influenzae i Moraxella, poetomuprimenyat ih nepraktičan. od cefalosporini II generacijeTo je najučinkovitija cefuroksim aksetil. Kada egoprimenenii 30 mg / kg dnevno za bakteriološku neeffektivnostibyla frekvencije dvostruko niža (15%), u usporedbi s cefaklor na propisanoj dozi od 40 mg / kg dnevno (32%).

Unatoč činjenici da je u nekoliko studija provedena prije,makrolidni antibiotici nije tako učinkovit kao b-laktame, u posljednjih nekoliko godina svoje mjesto u liječenju AOM navedeno. To svyazanos dva čimbenika. Prvo, penicilin pnevmokokkidovolno često otporan na makrolide. Postoje klinički nablyudeniyarazvitiya pneumokoka meningitisa u djece nafone ili nakon terapije klaritromicina i azitromicina.

Drugo, makrolidi općenito karakterizira niska aktivnostyuprotiv Haemophilus influenzae. Unatoč višim aktivnostnekotoryh novih makrolida, posebno azitromicina, otmechenanedostatochno brzom iskorjenjivanje H.influenzae zhidkostisrednego uha. Ovi podaci su dobiveni korištenjem osjetljivost metodaopredeleniya in vivo, timpanotsentezi kada mikrobiološko testiranje provedeno prije lecheniyai 4-5 dana terapije. Kada azitromicina 4-5 denlecheniya iskorjenjivanje uočene Hib 71% deteys CCA, i nije bilo korelacija između iskorjenjivanje vozbuditelyai svoju osjetljivost prema [9] antibiotik. Određene makrolidne perspektivydlya aplikacije otvaraju nove podatke dodjele izazvanog s S.u djece s AOM. makrolidi sada rassmatrivayutsyakak antibiotici drugi red, a zapravo se koriste u allergiik b-laktami.

Co-trimoksazol po Pharmacoepidemiological naznachaetsyabolee podataka od jedne trećine slučajeva upale srednjeg uha kod djece. Vmestes visoka učestalost pneumokokne igemofilnoy otpora drži zajedno trimoksazol. Njegova uporaba sleduetrezko sužava zbog mogućnosti teških nezhelatelnyhlekarstvennyh reakcija (Stevens-Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu) .Risk od ovih sindroma kod primjene co-trimoksazol puta v20-30 veći nego kod peniciline ili tsefalosporinov.Sovremennye CCA antibiotike režima dani su u tablitse5 ,

Trajanje antibiotske terapije

u jednostavan AOM antibakterialnayaterapiya prosjeku održati u roku 7 dana. U bolshinstvesluchaev pravilno primijeniti antimikrobnu terapiju nablyudaetsyaznachitelnoe poboljšati stanje pacijenta u roku od 48 do 72 chasov.Esli bolest napreduje unatoč korištenju antibiotika, dijete treba ponovno ispitati u roku od 24 sata. Postoyannayaili periodično bol u uhu i / ili groznica tijekom liječenja mozhetukazyvat potrebu za timpanotsenteza. Izbor antibiotikana ovaj korak će ovisiti o rezultatima dodjele identifiktsiii određivanju osjetljivost. Možda bolshinstvopatsientov treba ponovno testirani (re) na kraju kursaterapii antibiotika, kada je više od polovice njih mozhetesche promatrana izljev u srednjem uhu šupljine [1]. Sohranenievypota u srednjem uhu, čak i dugoročno, dijete bez klinicheskihpriznakov AZTN nije indikacija za antibiotsku terapiju,jer eksudata općenito nije sterilan i predvestnikomobostreniya značajka neučinkovit antibiotik ili [10].

Lokalni lijekovi ototopicheskie

Lokalna primjena antibiotika u Soso pacijenata je koristiti kapi za uši s antibakterialnymipreparatami. Međutim, dobro kontroliranom kliničkom issledovaniyispolzovaniya nije nastupio na CCA kapi za uši, a effektivnosttakogo liječenje nije dokazano. Ototopicheskihpreparatov vrijedni sastojci su lokalni anestetici: lidokain, benzokain.

U imenovanju ototopicheskih prinimatvo lijekove trebaju imati na umu da su antibiotici uključeni u njihov sastav, ne pronikayutcherez nisu perforirani bubnjić. Kada kapi perforacija barabannoypereponki korištenje uha može biti opasno, takkak većina ih sadrži ototoxic antibiotici takiekak neomicin, gentamicin, polimiksin B. Dakle ototopicheskiesredstva ne može smatrati kao alternativa antibakterialnomulecheniyu AOM u djece.

simptomatska terapija AZTN uključuje primenenieanalgetikov i dekongestivi (za sužavanje krvnih žila).

AZTN terapija se temelji na uporabi oralnih antibiotika simptomatskih lijekova, ali u praksi je često dopuštenolijekova pogreške CCA. Najviše rasprostranennyepredstavleny u Tablici 6 [7].

zaključak

Dakle, AZTN je rasprostranennymzabolevaniem za koju poboljšati dijagnozu pedijatri tselesoobraznoovladet pneumatski Otoskopija. Za uspješno liječenje djece OSOU potrebe za regionalnom mikrobiologicheskihissledovany identificirati glavne uzročnika bolesti andtheir osjetljivost na antibiotike. Lijekovi empirijska antibakterialnoyterapii prvi red bi trebao biti usmeni amoksicilin, amoksicilin / klavulanate (amoksiklav, Augmentin), cefuroksim aksetil kada je u allergicheskihreaktsiyah b laktame - moderne makrolida.

1. Bluestone C.D. Otitis media. U: Johnson J.T, Yu V.L., urednici, infektivnih oboljenja, te antimikrobno liječenje ušiju, noseand grla. W. B Saunders Sompany 1997.

Video: upala srednjeg uha kod djece

2. Varaibar R. incidencija i rizični čimbenici akutnog otitisa mediain djecu. Clin. Microb. Zaraziti. 1997 3: 13-22.

3. Strachunsky LS Sporna pitanja antibakterijski terapiisrednego upalu. Zbornik radova međunarodnog. Conf. "Antibakterijski terapiyav pedijatrijskoj praksi", Moskva-1999- 32-35.

4. Leggiadro R.J. Antibiotska terapija upale srednjeg uha. Seminarsin Pedijatrijska infektivne bolesti 1998- 9: 310-313.

5. MR Bogomilsky Značenje otitis medija za pediatricheskoypraktiki i dijagnostičkih pitanja. Zbornik radova međunarodnog. Conf. "Antibakterialnayaterapiya u pedijatrijskoj praksi", Moskva-1999- 23-25.

6. Klein D. Liječenje akutne upale srednjeg uha u doba promjena chuvstvitelnostik antibiotika. Vijesti MSRPA. 1999- 2: 4-6.

7. Stratchounski LS, EI Kamanjin Antibakterijski terapiyainfektsy je otorinolaringologiju. Ruski Medical Journal. 1998-6: 684-693.

8. Dagan R., Fliss D.M., E. et al Leibovitz Antibiotik treatmentin akutna upala srednjeg uha: "in vivo" demonstracija antibacterialactiviti. Clin. Microb. Zaraziti. 1997 3: 43-48.

9. raj J.L. Promjena perspektive u otitis media: dijagnoza, faktorima rizika, upravljanje i prevenciju. Pediatr. Zaraziti. Dis.1998- 9: 37-41.

10. Rubinstein E. Indikacije za upotrebu antibiotika u respiratorni trakt. Infektsiyahverhnih Zbornik radova međunarodnog. Conf. "Antibakterialnayaterapiya u pedijatrijskoj praksi", Moskva-1999- 36-37.

Amoksicilin + klavulanska kiselina-

Augmentin (Naziv trgovina)

(Smithkline Beecham Pharmaceuticals)

Amoksicilin + klavulanska kiselina -

amoksiklav (Naziv trgovina)

(Lek)

ceftriakson -

Lendatsin (Naziv trgovina)

(Lek)

ccfotaksim -

Tsefabol (Naziv trgovina)

(ABOLmed Ltd.)

ceftriakson -

Tseftriabol (Naziv trgovina)

(ABOLmed Ltd.)

Prijave za članak

Adresa za dopisivanje:
214.019, Smolensk p / 5

Olga A. Egorova

E-mail: [e zaštićeni]