Opstetriciju i ginekologiya-

AS Ancyra

Znanstveni centar za ženske bolesti, ginekologiiiperinatologii RAMS

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Doktrina normalne mikroflore ljudskog tijela u nastoyascheevremya je fokus kliničke mikrobiologije. Etosvyazano da na pozadini urbanizacije ljudskog obschestvai rastuće ekološke probleme u eri antibiotika i usloviyahdeystviya drugih čimbenika koji utječu na imunološki status domaćina, postoje značajne promjene u prevladavajućim evolucijske mikrobiotsenozahchelovecheskogo tijela. Kao posljedica tog procesa može rassmatrivatvozrastayuschuyu ulogu oportunističkih patogena (UPM) priinfektsionnyh bolesti, uključujući i porodiljske i patologii.Dostizheniya znanstvenog i tehničkog napretka, na određenoj razini vozrosshiymetodichesky istraživanja u kliničkoj mikrobiologiji dopušteno da se ponovno procijeniti vrijednost normalne mikroflore ljudskog dlyaorganizma , Pokazalo se da su normalni mikroflore vlagalischaobespechivaet tzv otpora kolonizaciji (CR) u genitalnom traktu. KR podrazumijeva niz mehanizama kako bi se osigurala postojanost kvantitativnom i vrsta sostavanormalnoy mikroflore, čime se sprečava kolonizaciju rodnice patogennymimikroorganizmami ili pretjeranog množenja TPC uključeni u sostavnormalnogo microcenosis te ih širiti izvan svoihekologicheskih nišama.

Kao i drugi microcenosis, vaginalni microcenosis u reproduktivnogovozrasta žena obično se sastoji od stalno žive mikroorganizme (autohtona, autohtona mikrofloru) i prolazan (alohtonih, slučajni mikrofloru). Autohtoni mikroflore dominira chislennostipopulyatsii, iako je broj vrsta koje je mala za razliku od prolazne raznolikosti vrsta mikroorganizama, ukupan broj koji obično ne prelazi 3-5% vsegopula konstituirajućoj microcenosis. Kr svyazyvayutimenno stanje vagine s rezident mikroflore, koja kod žena reproduktivnogovozrasta veliku skupinu laktobacila. Blagodaryaspetsificheskoy prianjanje na stanice epitela oblikovan biofilma, koji se sastoji od laktobacila mikrokolonija okružen proizvodi ihmetabolizma - glycocalyx.

Stara ideja mikroflore vagine, s prevagom vremenDederleyna kao jedinstven i stalan, trenutno kardinalnoperesmatrivayutsya koji je povezan sa suvremenim metodološkim vozmozhnostyamikultivirovaniya mikroorganizama. Rezultati modernog issledovaniypozvolyayut karakteriziraju vaginalni mikroekosistemu kako vesmadinamichnuyu i višekomponentnih vrsta sastav. Strogo estrogenzavisimostyavlyaetsya njegova osobina i objašnjava dinamicheskuyuizmenchivost u različitim razdobljima u životu žene (djetinjstvo, pubertet, reproduktivnom razdoblju menopauze) i naprotyazhenii menstrualnog ciklusa u reproduktivnoj dobi.

Dešifriranju i razumijevanje mehanizama pružanja fiziologicheskuyurol autohtone mikroflore vagine, otvorila put profilaktikerazlichnyh patološka stanja.

To treba uzeti u obzir da su istraživači u studiji vaginalne sostavamikroflory pomoću različitih (nestandardne) uzoraka metodyvzyatiya bili uključeni u studiju i drugačiji set kachestvupitatelnye srednjih i uzgojnih metoda mikroorganizama izoliranih iz rodnice kotoryepozvolyali odvojivi Konkretno, chastodaleko ne puni spektar mikroorganizama. Stoga sravnitelnyyanaliz radi uglavnom teško. Ako se to dobavitesche treba uzeti u obzir faktore kao što su dob, menstrualnogotsikla dana, korištenje kontracepcije, intenzitetu seksualne aktivnosti, s izuzetkom trudnoće i somatskih bolesti, koje vliyaetna razine spolnih hormona, postaje očito kako trudnoopredelit prosječni parametri vaginalni microecosystem.

Međutim, istraživanja su pokazala da su žene u reproduktivnoj dobi uzdorovyh ukupno mikroorganizmovv iscjedka 6 - 8,5 lg CFU / mL (ili g NA1) i sastoji se od različitih vrsta, koje mogu broja dostigat40 ili više. Dominantne bakterija vaginalni okoliš yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%) - velika grupa bakterija osnovnommikroaerofilov. Znatno manji udio obvezno anaerobnyevidy laktobacila. Unatoč raznolikosti sastava vrsta laktobacila izvađen iz vagine zdravih žena (više od 10 vrsta), ne udaetsyaopredelit bilo koje vrste koji će biti prisutan u svim zhenschin.Chasche svi su sljedeće vrste laktobacila: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Prema V. Muravyova [1] pri ispitivanju 40 zdravih zhenschinobnaruzheny 7 vrsta laktobacila. Među odabranih sojeva L.acidophilusIznosila je 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Ostale vrste vstrechalisv izolirane slučajeve. E.Magliano et al. [2], proučavajući chastotuvydeleniya različitih mikroorganizama iz rodnice zdravih žena, utvrdio prisutnost laktobacila u 94% bolesnika. Kada identifikatsii135 sojeva laktobacila 88,9% pripisuje L.acidophilus uma drugievidy mnogo rjeđe: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Estrogen sposobnost laktobacila primjene vaginalnu epitelialnyhkletkah, proizvodnja vodikovog peroksida i antibiotikopodobnyhveschestv sposobnost enzimatskim cijepanjem glikogenaobrazovyvat mliječne kiseline, smanjivanje pH 4,0 - 4,5, najpovoljnije daje uvjete za zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh i spriječiti razmnožavanje bakterija. Prietom označen nizak redoks potencijal tkiva kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh više masne kiseline, niska koncentracija kisika, koji se stvaraju uvjeti za relativne anaerobnim uvjetima, a prateće ogranichivaetrost brojne vrste laktobacila TPC pravilu kolichestvokotoryh 2-5 reda veličine niže od dominantne grupe laktobacili.

Među mikroorganizama prolazna vaginalni udaetsyavydelit više drugih koagulaza-negativni stafilokoki (DZS), u prvom reduStaphylococcus epidermidis. Osim toga, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno prisutan u umjerenim količinama (do 4 Ig CFU / ml). Stolzhe često, ali u manjem broju mogu naći Mikrokoka spp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Cubaktcrija spp.

Relativno rijetko (manje od 10% pacijenata) otkrivanjeClostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli i drugi koliformi, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Kao što se može vidjeti iz gornjeg popisa, raznolikost vrsta vaginalnoymikroflory velika i moguće kombinacije mikroorganizama stolmnogochislenny da možemo samo govoriti o nekim zajedničkim tendentsiyah.Tak, većina istraživača vjeruje da zdrava zhenschinkrome laktobacila u vagini često nepatogennyekorinebakterii i CBS - 60-80 % bolesnika. Među obligatni anaerobnyhbaktery obratiti pozornost prije svega na skupinu Bacteroides- Prevotella, zbog njihove velike važnosti kao etiologicheskihagentov upalne bolesti genitalija. Ove bakteriivstrechayutsya u niskom titru kod 55% zdravih žena.

U zdravih žena, najčešće u vagini obnaruzhivayutlaktobatsilly, nepatogeni Corynebacterium i koagulazonegativnyestafilokokki. Među obligatnih anaerobne bakterije i Prevotella prevaliruyutBacteroides.

S obzirom na promjene u sastavu mikroflore prema fazymenstrualnogo ciklusa, sljedeći može biti navedeno. U prvom dnitsikla smanjuje redoks potencijal i povećava tkiva soderzhimogovlagalischa pH na 5,0 - 6,0. To je zbog pojave velikih chisladegenerirovannyh endometrija stanica i krvnih stanica. Na etomfone smanjuje ukupan broj laktobacila i relativno uvelichivaetsyachislennost fakultativni i obligatno anaerobni bakterija. Posleokonchaniya menstrualnog krvarenja populaciju laktobacila, brzo i dostiže maksimalnu razinu u seredinesekretornoy fazi kada je sadržaj glikogena u epitelu vlagalischasamoe velike. Ovaj proces popraćen je povećana soderzhaniyamolochnoy kiseline i snižavanjem pH na 3,8 - 4,5. U drugoj fazi menstrualnogotsikla potpuno dominira laktobacila i broj koliformnih bakterija i obligatnyhanaerobov smanjena. To dannyedayut razloga vjerovati da se u prvi (proliferativna) faza menstrualnogotsikla ženska osjetljivost na infekcije može vozrastat.Etot zaključak potvrđuju i kliničkim promatranjima. Učestalost vospalitelnyhoslozhneny nakon histerektomije žena koriste u pervoyfaze menstrualnog ciklusa bio je 31,6%, dok je u drugoj fazi operirovannyhvo - 18%.

U prvom (proliferativna) fazi menstrualnog ciklusa vospriimchivostorganizma žene u infekcije mogu povećati zbog umensheniyakolichestva laktobacila u vagini i povećanja broja fakultativnyhi obavezuje anaerobe.

Zanimljivo je spomenuti i rad B.Langrem, što je za dvuhmenstrualnyh ciklusa pregledao 7 zdravog plodno polovyhpar: ispitanih žena vaginalni iscjedak, muškarci - uretry.Chetkoy mikroflore identitet seksualnih partnera nije utvrđeno da je dokaz protiv spolnog prijenosa normalne mikroflore.

Tijekom trudnoće, žuto tijelo pod utjecajem hormona vaginalni slizistayaobolochka je posebno gusta. Kletokpromezhutochnogo elastičnost sloj povećava sintezu glikogena u njima osuschestvlyaetsyas maksimalnog intenziteta. Povoljno usloviyadlya laktobacila život. Kako je broj prijelaznih mikroorganizama beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo i laktobacila. Zbog stalno niske pokazatelyamirN (3,8 - 4,2) stvara povoljne uvjete za mikroorganizme kolichestvennogouvelicheniya neke prijelazna skupina takihkak genitalne mikoplazme i kvasac poput gljiva. ihvydeleniya frekvencija trudnice razne povećava rizik za 25 do 30%. Kao što je vaša trudnoća napreduje, a posebno do roka rodovsnizhaetsya aerobne vrste kao što su koliformne bakterije, a to obvezuje anaerobe, kao Bacteroides i peptostreptokokki, i broj laktobacila povećava. Dakle, pod pojmom razini rodovsnizhaetsya mikrobne kontaminacije rodnica tijekom maksimalnomdominirovanii laktobacila i dijete rađa se u preobladaniyaatsidofilnyh bakterija koje pružaju KR rodnica. U rodahplod prvim susretima s majčinskim mikroflore koja koloniziruetkozhnye i sluznice se dijete rodi.

Percepcija novorođenče mikroorganizmi kao što su "vlastiti" Formiranje svyazanos fetalnog imunološke tolerancije prema normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] na temelju analize vanjskih radova posjeduju Eksperimentalni podaci formulirati formiranje gipotezuo imunološke tolerancije na normalnu mikroflore.Soglasno ove hipoteze, imunološke memorije za normalan mikrofloreformiruetsya maternici i potpuno ovisi o sastavu mikroflorymateri. Bakterijskih antigena su pušteni iz mikroba metabolizam kletokv nastale fiziološke ili različite vospalitelnyhprotsessov prodiru u krvotok trudnice i cherezplatsentarny barijere pada u fetalnu cirkulaciju. Dosežu timusaploda antigeni izazivaju specifične stimulacije predshestvennikovT prigušivač koji se mogu prepoznati ove antigene. U kakomnapravlenii nakon rođenja će se razviti imunološki odgovor -by vrsti imunološke tolerancije (dogodit će se prizhivlenienormalnoy mikroflore) ili imuni odgovor LGA sintezu (reaktsiyana strane antigene) - ovisno o broju pojavljivanja u timusekletok prekursore i njihove specifičnosti. I to u dozi masivnost ocheredopredelyaetsya antigena koji dosegao timus fetusa, stupanj zajedništva mikrobnih i tkiva antigena, gestacijsku dob (tj. Trajanje izloženosti mikrobnih stanica timusa) .U procesu razvoja fetusa migriruyutiz nezrelih stanica u timusu u limfnog tkiva probavnog trakta. Nakon rozhdeniyarebenka mikroorganizmi zarobljen u probavnom traktu novorođenčeta, kontakt sa specifičnim prekursora T-supressorovi promicati njihovu diferencijaciju u T-supresorskih stanica. Etikletki i osigurati toleranciju na mikroorganizme kotoryevnutriutrobno izazvano stvaranje fetalnih stanica predshestvennikov.Allohtonnye mikroorganizmi (mikrobna sadržaj polja zanemarivo zdorovoyberemennoy žena), na koje se T-oblikovana supressorovne prekursori utero inducira primarni odgovor tipa makroorganizmapo imunološki odgovor sa sintezom LGA koji predotvraschaetadgeziyu tih mikroorganizama te ih eliminira iz tijela.

Tako, ovisno o sastavu mikroflore (beremennoyzhenschiny normotsenoz ili stanje dysbiosis) i formiranja funktsionalnogosostoyaniya placentnog pojaviti mikroflorynovorozhdennogo sustava (normalan predstavnici kolonizacije mikrofloryili IMOD) i formiranje njegovog imunološkog sustava. Proučavanje ovog voprosatolko počinje, međutim, dostupni podaci već dopuštaju schitatvazhneyshey zadatak normalizaciju mikroflore kod trudnica za prevenciju zhenschindlya ante i postnatalne infekcije.

Stabilnost vaginalni microecosystem ovisi o mnogim faktorovendogennogo i egzogenog podrijetla. Utvrđeno je promjena chtopatologicheskie u vaginalnom mikrobnih zajednica javlja pritakih stresna stanja kao što su liječenje antibioticima (mestnoeili sustav), hormoni, citostatici, zračenje, osobennona pozadini endocrinopathies (posebno dijabetesa), anemija, prirođenih malformacija spolnog organa, ispolzovaniikontratseptivov i drugi uvjeti koji dovode do narusheniyuimmunnogo status. neprilagođenost uvjeti su pozadina na kojoj se razvije disbiotic procesa, uključujući vvaginalnom microcenosis. Studije koje su pregledane kolichestvennoesootnoshenie Assiociants sačinjava microcenosis, ubeditelnopokazali da je to kršenje udjela bakterialnyhvidov dovodi do kliničkih manifestacija infekcije protsessavo rodnice (vaginitis, vaginoze). poremećaji stupanj mikrotsenozamozhet biti različiti, a odnose se obje vrste sastav Assiociants i kvantitativne količine svake vrste. Stoga voznikayuschieizmeneniya su polimikrobnoj u prirodi često, iako odinkakoy neke vrste mogu dominirati i zbog toga igraju veduschuyurol. Premještanje jedan oportunistički pogled na druge chlenovmikrobnogo zajednici dovodi do razvoja kliničkih simptoma vaginitisa s teškim lokalne reakcije i leukocita upale drugimipriznakami.

Međutim, najčešće u reproduktivnoj dobi od vaginitisa simptoma tipa dysbiosis u razvoju, gdje se bolest polimikrobnuyuetiologiyu ne prati znakove upale. Shematichnomozhno zamisliti da se mijenja vaginalno microcenosis prietom razvijaju iz normotsenoza do intermedijera vrste koja vyrazhennomudisbiozu, od kojih je ekstremno simptom je prikazano, imaju jasne karakteristike koje mikrobiološke pozvolilovydelit nosological u neovisnom obliku. Zabolevaniepoluchilo naziv bakterijske vaginoze (BV). S mikroekologicheskihpozitsy BW treba smatrati zarazne nevospalitelnyysindrom karakterizira pretjerano visoke razine obvezno anaerobnyhbaktery i oštar pad u sadržaju laktobacila ili njihove otsutstviemv vaginalni iscjedak. Kada ukupan broj BV bakterija uvelichivaetsyana 3 - 4 reda veličine, dostizanje 10 - 11 lg / ml vaginalnog otdelyaemogo.Pri to znatno smanjuje broj laktobacila (manje od 30% obschegokolichestva) ili su odsutni, a dominiraju TPC prvi ocheredobligatno anaerobne vrste. Takozvani BV-assotsiirovannymmikroorganizmam uključuju obvezuje aerobne bakterije roda Prevotella (Bacteroides) Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., i microaerophiles Gardnerella vaginalis i Mycoplasmahominis. Dakle, kada BV protiv oštrih podavleniyarezidentnoy lactoflora simbiozu niza TPC kolichestvokotoryh prelazi desetine i stotine tisuća puta njihovi vlasnički udjeli dio normalnog vaginalnog microcenosis.

Prema našim podacima, učestalost otkrivanja BV kod trudnih vysokogoriska grupama od 30 - 37% žena reproduktivne dobi trudnoće, žalio patoloških leucorrhoea, - 62,4%, u " zdrav" žene - 24%.

VWD klinički karakteriziran produženom i teški vaginalnog vydeleniyamiiz, često s oštrim neugodnog mirisa. Uočili smo bolshinstvapatsientok dispareunija i dizuricheskie poremećaj, 25 - 30% bolesnika žalili na gori i svrab u oblastivulvy i bol u vagini. Ovi simptomi mogu biti različiti stepenivyrazhennosti i trajati godinama. Oko 50% pacijenata SBV bilo nikakvih pritužbi.

BV - bolest koja sama po sebi ne predstavlja zdravlje pryamoyugrozy žene. Međutim, u BW u donjem polovogotrakta prikupljaju i pohranjuju trajno u izuzetno vysokihkontsentratsiyah UPM, koji su glavni uzročnici gnojni vospalitelnyhzabolevany prsni organi. Bakterije kao što su takvi Prevotellaspp., Bacteroides spp., neke vrste Porphyromonasi Peptostreptococcus - najčešći uzročnici chorioamnionitis, intra-amnionske infekcije, postporođajna endometrioza, salpingo-oophoritis, nakon pobačaja i postoperativna upalne komplikacije. Mnogimiissledovatelyami označena nas BV s nepovoljnim ishod beremennosti.Risk preuranjenih trudova i prijevremenog pucanja okoloplodnyhvod u žena s BV povećava za 2,6 - 3,8 puta. Postporođajna gnojni vospalitelnyeoslozhneniya u nakon poroda žena s BV pojaviti u 3.5 - 5.8 puta veću vjerojatnost.

Treba naglasiti da u kontekstu BV povećava oštro riskzarazheniya spolno prenosivih bolesti (uključujući HIV), kao i aktiviranje latentnih virusnih infekcija, chtopriobretaet poseban značaj tijekom trudnoće. To obyasnyaetsyanizkim redoks potencijala i hipoksije tkiva sa i BV vaginalni pH vysokimipokazatelyami sadržaja.

Posebno mjesto zauzima komplikacija povezanih s common mnogihantigenov UPM s tkivnim antigenima domaćina. U određenom IMOD proizvode fosfolipaza, fosfolipaza amnionalnogoepiteliya slično, koji su biokemijski aktivira generički deyatelnosti.Poetomu na uzlaznom infekcije fetusa kada bakterija pronikayutiz amnionske tekućine u rodnicu (često kroz netaknutu plodnyeobolochki) i razmnožavati se u njima (razvoj okoloplodnyhvod sindrom infekcije), u velikom mikrobna fosfolipaza akumulirani iznos koji aktiviraju sintezu prostaglandina E2 i F2 od tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epitela. To dovodi do razvoja rodovoydeyatelnosti u bilo kojoj fazi trudnoće. Istovremeno proiskhoditvnutriutrobnoe infekcije fetusa i aspiracije iminfitsirovannyh proguta amnionske tekućine. Bakterijski fosfolipaza razrushayuttakzhe plućne površinski fetalnog tkiva, te se dijete iz sa klinicheskimiproyavleniyami respiratorni distres sindrom, geneza ne kotorogosvyazan hipoksija, a odražava patogenog faze disbiozagenitaly.

Dakle, ti podaci ukazuju na razgranatu spektrepatologicheskih uvjete koje razvijaju tijekom mikrotsenozavlagalischa povrede i potrebu za integriranim evaluacije datklinicheskoe se zaključiti o statusu CD vaginalnog staništa. Katalizatori su trenutno već neprihvatljiva temeljiti dijagnozu vaginalnyhinfektsy samo na identifikaciju bilo kojeg mikroorganizma što potencijalno može biti uzročnik inflamatornog infekcije protsessa.Smeshannye ili bolesti koje su razvijene na pozadini vyrazhennogodisbalansa sastavljen microcenosis se u 25 - 30% sluchaevklinicheski izražena vaginalnih infekcija. Oko 50% vaginalnog narusheniysostava microcenosis dogoditi bez kliničkih manifestacija, iako asimptomatskih oblika bolesti utječu na žene reproduktivnoezdorove gotovo važnije od simptomatska (kao ostaju nedijagnosticirana i stoga se ne liječi) .Poetomu dijagnostiku zaraznih bolesti vagine uz svyyavleniem apsolutnim patogena (patogena STI) mora vklyuchatharakteristiku pripravak vaginalne microcenosis. Kada rezultati kompleksnog mikrobnog obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny biti temelj za fokusiranom etiotropnogolecheniya, čiji je krajnji cilj je vratiti normotsenozavlagalischa.

reference:

1. Muraviev VV Mikrobiološka dijagnostika bakterijske vaginoze u žena reproduktivne dobi. Autor. Dis. ... C-. biol. Znanosti. M., 1997. 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / Ricerche sull „isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flora lactobacillaredi provenienza vaginale Boli Ost Sieroter Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - Wadstrom A. mikrobiološki nalaz u genitalsecretions iz sedam zdravih plodnih parova. Med Microb Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Medicinska mikrobne ekologije i funktsionalnoepitanie. Volume 1 :. mikroflore ljudi i životinja i njegove funktsii.M, Grant, 1998- 288.