Kirurško liječenje paratireoidne žlijezde

Niži paratiroidnih žlijezde dobiveni iz trećeg škržni para džepova (i timusa), dok je gornja žlijezda formiran od četvrtog para. Približno 85% paratireoidne žlijezde se nalaze na udaljenosti od 1 cm od križanja povratnog živca, donji štitnjače arterija. Gornja paratiroidne žlijezde obično nalaze dorzalno na živac, dok su niže žlijezda obično nalazi trbušno s njima povezani. Žlijezde se također mogu naći u nekim neobičnim mjestima. Od niže paratiroidne žlijezde više seliti u posebnom pažnjom, oni se često nalaze ektopikalno. Većina ljudi ima četiri paratiroidne žlijezde, koje se nalaze u parovima štitnjače strane. U 22% onih otkrivenih više paratiroidnih žlijezde. Manje žlijezde javlja se u 3-5% pojedinaca. Normalni paratiroidnih žlijezde se obično nalaze u adipoznom tkivu, imaju boju zlatno žuta i ima masu od približno 40-50 g Protok epitelnih tjelešaca ponajprije provode kroz donje štitnjače arterije, vrhunske štitnjače arterije, ali također može hraniti i gornji i donji paratiroidnog žlijezda.

Indikacije za kirurško liječenje

Primarni hiperparatireoidizam (pgpt)

Ova bolest pogađa 1: 500 žena i 1: 2000 muškaraca. Primarni hiperparatireoidizam je najčešći uzrok hiperkalcemija među ambulantnih pacijenata, i zajedno s hiperkalcemije uzrokovane metastazama kostiju uzrokuje većinu (> 90%) porasta krvnog kalcija. Iako u većini slučajeva su sporadični PGPT, bolest može također sadržavati genetski sindromi: MEN I, IIA MEN izolira obitelji hiperparatiroidizam hiperparatireoidizam i obiteljska kombinirana s tumora čeljusti. PGPT je najstariji i najčešći manifestacija sindroma MEN I i 80-100% prije dobi od 40 godina razvije hiperkalcemija. Uzrok MEN sindroma MENIN mutacije zametnih stanica. Među pacijentima sa sindromom MEN PA, s druge strane, hiperparatireoidizam razvija u samo 20% slučajeva, a obično se odvija i nije tako teško. PA LJUDI sindrom nastaje zbog mutacija protoonkogena RET. U sporadičnih slučajeva, 85% uzrok hiperparatiroidizam jednostruka uvećani paratireoidne žlijezde (adenom) u 11% slučajeva javljaju višestruki porast parathyroid žlijezde (hiperplazije), 3% slučajeva - adenom dva epitelnih tjelešaca, 1% - paratiroidni karcinoma. Parathyroid karcinom može se posumnjati u slučaju kratkog povijesti, značajan porast kalcija u krvi i ginekoloških palpated. U nasljednih oblika hiperparatireoidizam bolesti često je povezana s više lezija paratireoidne žlijezde i veći rizik od recidiva ili upornost bolesti. Obitelj hiperparatireoidizam u suradnji s tumora čeljusti povezane s većim rizikom od paratiroidne karcinoma.
PGPT klasični simptomi su bol u kostima, bubrežnih kamenaca, bol u trbuhu, mentalni poremećaji i teškim slabost. Osim toga, postoji svibanj biti poliurija, nokturije, polidipsija, zatvor, bolovi i grčevi u mišićima. U ove bolesti mogu se javiti hipertenzija, osteopenije i osteoporoze, gihta i pseudogout, peptičkog ulkusa i pankreatitisa.

dijagnostički testovi
Ostali uzroci hiperkalcemija može biti eliminiran pažljivim povijesti i pregled bolesti. PGPT naznačen hiperkalcemije (95%), hipofosfatemija (50%), hyperchloremia (30%), omjer koncentracije fosfora u klorid 33 (95%), povećanje kalcija u dnevnim urina i visokom i vrlo visokom sadržaju netaknutog paratiroidnog hormona (PTH). Povećanje koncentracije alkalne fosfataze ukazuje na sudjelovanje u patološki proces kosti (upala kostiju cistične fibroze). Kako bi se izbjegle obitelji gipokaltsiuricheskuyu benigni hiperkalcemije obično provodi svakodnevno prikupljanje urina. Benigni obiteljski gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija (SDGG) - nasljedna bolest, koja je uzrokovana mutacijama gena kalcij receptora (CASR) i karakterizira niska (< 50 мг) суточной экскрецией кальция. Дополнительным дифференциальным тестом является определение соотношения кальция в сыворотке крови к клиренсу креатинина: у пациентов с СДГГ этот показатель составляет менее 0,01, в то время как у пациентов с ПГПТ обычно превышает 0,02.
Lokalizacija paratireoidne tumora tipično određuje pomoću neinvazivnih metoda: skeniranje s Tc-99m i ultrazvuka. U slučaju recidiva ili upornost bolesti kako bi se utvrdilo mjesto ginekoloških provodi MRI i invazivne studije - visoko selektivni venska kateterizacija s definicijom PTH, fine igle punkcije od ginekoloških navodno, arteriografije. Obvezna primjena neinvazivnih metoda na početku je spornoy- međutim većina kirurga se slažu da su potrebne ove metode, kao i minimalno invazivne tehnike za recidiva bolesti. Osjetljivost ispitivanje T 99sh tehnecij je više od 80% u dijagnostici proširene parathyroid žlijezde, a kada se koristi u kombinaciji s emisijom jednog fotona kompjutorizirana tomografija, ova metoda je vrlo informativnog identificiranju ektopične tumora. US paratiroidnih žlijezde često se koristi kao dodatni dijagnostičkom postupku, osjetljivost je čak 75% u specijaliziranim centrima. Važno je napomenuti da je dijagnoza istovremenog uništavanja nekoliko epitelnih tjelešaca, većinu slikovnih tehnika ima manju osjetljivost. Od prve uporabe unutar operativnog određivanje PTH 1993. godine, u ovom tehnikom postalo je naširoko koristi za procjenjivanje adekvatnosti resekcije paratireoidne žlijezde. Iako je sada široko koristi preoperativnoj slikanja i kirurški pristup hitac prije nego preporuku za sve metode za svakodnevnu praksu, potrebno je dobiti rezultate dugo catamnesis i farmakoekonomika studija.

kirurško liječenje
Oznake i priprema za parathyroidectomy
Parathyroidectomy obično se izvodi u pacijenata koji imaju klasične kliničke manifestacije i metaboličkih komplikacija PGPT. Ostaje sporno da li izvesti parathyroidectomy bolesnici bi trebali biti asimptomatska bolest. Jedno pitanje koje ostaje neriješeno je nedostatak konsenzusa o opciji bolest smatra asimptomatska. Godine 1990, National Institutes of Health (NIH), američki je održao prvu konferenciju na ovu temu, što identificiran asimptomatska PGPT kao „nedostatak zajedničke simptome i znakove PGPT, uključujući kosti, bubrega, gastrointestinalnog i neuromuskularnih poremećaja.” U skupini pacijenata sa sadržajem kalcija od manje od ili jednako 12 mg / dL se preporuča taktiku bez operacije. To se temelji na podacima iz opservacijskih studija, koji su pokazali stabilnost kalcija, formiranje kamenaca i nedostatak dugotrajna promatranja. Asimptomatski hiperparatireoidizam parathyroidectomy može se preporuča za bolesnike mlađe od 50 godina.
Druga konferencija za ocjenu kriterija NIH za parathyroidectomy u bolesnika s asimptomatski PGPT održan 2002. Nove preporuke su vrlo slične prethodnim, ali sljedeće izmjene: parathyroidectomy preporučuje u sljedećim slučajevima :. Uz umjereno povećanje kalcija u serumu krvi (tj. ako je sadržaj kalcija prelazi 1 mg / dl unutar normalnih granica) i sa smanjenjem mineralne gustoće kosti u bilo kojem dijelu kostura (zgloba, kralježnjaka ili kuk) za više od 2,5 SD prema T krijski teriyu (umjesto Z-test). Skupina stručnjaka i dalje preporučiti „pazi” koristiti Anksiozni poremećaji, kardiovaskularne abnormalnosti, menopauzu, gastrointestinalni simptomi i povećanje koštane ili mokraćnog markera metabolizma kostiju kao glavne indikacije za parathyroidectomy.
Međutim, novije studije su pokazale da je istina asimptomatski hiperparatireoidizam je rijetkost. Pacijenti bez klasičnih simptoma bolesti često se žale na slabost, umor, poliurija polydipsia, noćnog mokrenja, bol u kostima i zglobovima, zatvor i tako dalje. U procjeni kvalitete života uz pomoć sveobuhvatnog specifičnih upitnika (kao što su SF-36 ili neki drugi) u bolesnika s hiperparatireoidizam označena pad usporedbi sa zdravim osobama. Štoviše, nakon što parathyroidectomy poboljšava ne samo klasične, već i ne-specifične simptome gore opisano. Osim parathyroidectomy poboljšava preživljavanje u bolesnika (oba simptoma i bez njega), to je ekonomski opravdano u odnosu s promatranje vijek provodi se uspješno, a 95% bolesnika s minimalnim (< 1%) уровне осложнений. Таким образом, наиболее опытные клиницисты рекомендуют проведение паратиреоидэктомии высококвалифицированными хирургами у большинства пациентов, за исключением больных с крайне высоким оперативным риском.

Izvođenje parathyroidectomy
Na pitanje odabira optimalnog terapijskog pristupa nužno pod utjecajem dvije stvari: da li je bolest sporadično ili obiteljski, i da li ili ponovno rad. Također treba uzeti u obzir dostupnost natjecateljski bolesti štitnjače zahtijeva kirurško liječenje. Poziciju incizije i tkiva odvajanje se izvode kao što je gore opisano, nakon tireoidektomije. Identificirati paratireoidne žlijezde važna je prisutnost „suhu” operacijskom polju. Prosječne vene štitnjače su vezani off i prijeći da bi mogli gurnuti medijalni režanj štitnjače. Prostor između karotidne sinusa te štitnjača su razdvojeni oštar i tupi razina krikoidnogo hrskavica u timusu izoliran i povratnih grkljana živaca. U većini slučajeva, paratiroidne žlijezde se nalaze na udaljenosti od oko 1 cm od nerva, prijelaz slabije štitnjače arterije - gornja žlijezda obično nalazi dublje i donji žlijezda - surfaktant ili prethodna živca. Od paratiroidne žlijezde često se nalaze u masnom tkivu, potrebno je pažljivo ispitati sve masnoće lobules u tipičnom položaju paratireoidne žlijezde.

Modul} {direkt4

Dvosmjerni pristup protiv unilateralism
Tradicionalno, iskusni kirurg s rukama u 95% slučajeva su sva 4 paratiroidne žlijezde bez prethodnog studija za snimanje. Sljedbenici jednostrani pristup kao prednosti ove metode pokazuje manje ponavljajućeg grkljana traumu živaca, postoperativnih slabije hipokalcemija, kraći postoperativni period i rano iscjedak iz bolnice. Mogući nedostatak ovog postupka je rizik od nedostaje ili je pogrešno više ektopične epitelnih tjelešaca.
Većina kirurga koristiti jednostrano ili središnji pristup lokalizaciju nakon načine primjene i tijekom korištenja intraoperativni slike i intraoperativni mjerenja PTH sadržaja. Vjerujemo da su dvije studije o lokalizaciji paratireoidne žlijezde - skeniranje s Tc-99m i SAD - u bolesnika sa sporadičnim hiperparatireoidizam naći istu jednu formaciju, koja je u 95% slučajeva, jedini nenormalan žlijezda. Bolesnici s sporadično i PGPT posebice tijekom preoperativna lokalizacije studija trenutno preporuča parathyroidectomy središnji dio 2,5 cm s intraoperativnog mjerenje PTH. Ako PTH sadržaj je smanjena za više od 50% u roku od 10 minuta nakon uklanjanja zahvaćenog paratiroidne žlijezde, operacija je završena. Ako nije - ponovi mjerenje koncentracije PTH u narednih 10 minuta, kao što su neki pacijenti pad je usporen. Dvozubi pristup opravdana u bolesnika s dokazanom nasljednog oblika bolesti, s negativnim ili kontradiktornih rezultata studija o lokalizaciji paratireoidne žlijezde, sekundarne i tercijarne hiperparatiroidizam, kao i u liječenju litija u povijesti. Ako tijekom rada dijagnosticiran parathyroid raka, resekcija obavlja režanj štitnjače i regionalne limfne čvorove na ovoj strani.

Zbroj parathyroidectomy protiv ukupnog parathyroidectomy s autotransplantacije
U bolesnika s višestrukim lezija paratiroidne žlijezde mogu biti parathyroidectomy podzbroj ili ukupno parathyroidectomy s autotransplantacije. U tom slučaju, mali fragmenti 12-20 (1x1 mm) paratirodni tkivo je smješteno između mišiće na podlakticu nedominantnu ruku. Lokacija svilena ligatura oznaka, a možete lako ukloniti fragmente, ukoliko bolesnik razvije hiperkalcemija. Stopa recidiva na ukupan zbir ili totalne tireoidektomije je približno isti. Međutim, bilo je navedeno da je 5% autologne paratiroidne tkiva može biti neuspješan. Tako, poželjno je Međuzbroj parathyroidectomy. Većina normalno biopsija prostate je prvi, ostavljajući oko 50 g tkiva (prostata normalne veličine) - ako to izgleda izvediv preostali žlijezde se ukloni. Pacijenti koji su ispunjavali bilo koji od ovih operacija moraju biti pohranjeni u smrznutom tkivu. Paratiroidne žlijezde su obično nisu rutinski ispituje tijekom operacije samo ako je to potrebno kako bi se utvrdilo postoji li normalno ili bolesna paratireoidne tkiva. Kao i kod operacije štitnjače izvedena video pomagao i endoskopska aksilarne pristup, ali njihove prednosti u odnosu na otvoreni pristup nije dokazano.

Uporni i rekurentne primarni hiperparatireoidizam

Nakon operacije u 5-10% slučajeva hiperkalcemija održava konstantnom. hiperkalcemija povratak je rijetka, češća u bolesnika s varijantama obiteljskih bolesti i javlja se nakon određenog razdoblja normocalcaemia (obično oko 6 mjeseci. ili više). Najčešći uzroci stalna ili ponavljajuća hiperparatiroidizam su neprepoznati željeza u području s normalnim ili izvanmaternične lokalizacije nedijagnosticirane hiperplazije, većeg broja paratireoidne žlijezde Zbroj resekcije, paratiroidni karcinoma ili paratiromatoz (implantacije tumora, od kojih je integritet razlomljen nakon uklanjanja). Najčešće ektopične paratiroidne žlijezde u bolesnika s stalna ili ponavljajuća PGPT utvrđen paraezofagalno (28%), medijastinalni (26%), intratimicheski (24%), intrathyroidal (11%) u karotidnu omotača (9%) i visoko na vratu (2 % - „nespustivshiesya„žlijezda). Klinička upravljanje tih bolesnika uključuje potvrdu dijagnoze - posebno isključenje obiteljska benigni giperkaltsiemii- studijskom protokolu prethodnog rada i histoloških zaklyucheniya- ponašanje imaging studija koje su potrebne u ovoj pacijenta skupini. Prije operacije uvijek provodi studiju mobilnosti glasnica. Potreba za ponovnim rad s bolesnicima „meke” simptoma bolesti je sporno. Tipično, ponovno raditi prvo na vratu, ali 1-2% bolesnika može zahtijevati medijan sternotomiju. Rutinska zamrzavanje moraju se provoditi, i selektivno - autologne transplantacije. Tipično, u rukama iskusnih kirurga reoperation je uspješno više od 90% slučajeva, međutim, ponovio parathyroidectomy je obično povezana s većom učestalošću komplikacija u usporedbi s primarnim operacije.

Video: Endoskopska uklanjanje paratireoidne žlijezde na lijevoj strani

sekundarni hiperparatireoidizam

Ova bolest je najčešća u bolesnika s završni stadij zatajenja bubrega, međutim, može razviti i druge uvjete uključuju hipokalcemija (kao nedostatak vitamina D, idiopatski hiperkalciuriju, gipermagnezemiya) i tijekom dužeg litija terapija lijekova.
Indikacije za kirurško liječenje se povećati sadržaj kalcija i fosfora proizvoda 70, renalne osteodistrofije, sa ili bez bolovi u kostima, teškog svrbeža, urolitijazu mekog tkiva i tumorske kalcifikacije, sadržaj kalcija od više od 11 mg / dL u kombinaciji sa znatno višim koncentracijama PTH i kaltsifilaksis ,
Dan prije operacije pacijenata za hemodijalizu korekciju elektrolita poremećaja (osobito) kalij koncentracija. U takvim slučajevima, postupak se provodi s dvije strane, i raditi ili subtotalna parathyroidectomy ostavljajući je histološki potvrđena i vaskuliziranom ostataka hiperplastične paratiroidne težine oko 50-60 mg daleko od povratka nerva- ili ukupnog parathyroidectomy s istom količinom autolognih tkiva. Istovremeno se obično provodi gornji timektomija, budući da 15% pacijenata može biti hiperpla peti željeza.

Posebni uvjeti: Obitelj hiperparatireoidizam

Pacijenti s nasljednim sindromom MEN moram liječenje hiperparatiroidizma prvi (prije liječenja drugih tumora). Sve žlijezde moraju biti identificirani, izvanmaternične žlijezda se nalazi na vrata i gornjeg medijastinuma, svi pacijenti trebaju provoditi bilateralne vrata maternice timektomija zbog česte prisutnosti karcinoidnih timusa lokalizacije. To može biti izvedena SUBTOTAL (autori ponajprije) ili ukupno parathyroidectomy kao što je gore opisano. Bolesnici sa sindromom MEN agent bi trebao biti prikazan pheochromocytoma i RET mutacije za obavljanje operacije na štitnjače ili epitelnih tjelešaca. Treba brisati samo izričito promijenio žlijezdu, jer postoji opasnost od oštećenja epitelnih tjelešaca u obavljanju tireoidektomije i središnje limfnih čvorova seciranje, osim toga, manifestacije hiperparatireoidizam u tih bolesnika nije tako agresivan. Paratiroidne žlijezde normalna forma mora biti označena, brišu promijenio žlijezda krio konzerviran.

Video: live zdrava! liječenje hiperparatiroidizma

Komplikacije operacije na epitelnih tjelešaca

Glavni komplikacije su isti kao u operacijama štitnjače. Specifične komplikacije uključuju oštećenje povratnog živca i gipomagnezemiyu hypocalcemia. Smanjenje krvnog kalcija može nastati zbog supresije normalnu funkciju žlijezde nakon uklanjanja sindrom adenomy- oštećenja paratiroidni ostatka- gladan kosti, ili kada je aktivan hvatanje kalcija i fosfora metabolički aktivna koštanog tkiva. Prediktori gladi kosti izraz lezija kostiju i preoperativnom koncentracija alkalne fosfataze i sindrom obično najčešći u bolesnika s sekundarni hiperparatiroidizam. Kada hipokalcemija propisati oralne pripravke kalcij i vitamin D (kalcitriol 0.25-0.5 mcg dva puta dnevno). Intravenska primjena kalcija obično nije potrebno, osim u bolesnika s fibrocystic ostitisa.

Video: Operacija na štitnjači