Apsces mozga

Video: Elena Malysheva. mastoiditis

Epidemiologija: tu je oko 1,500 do 2,500 godišnje, učestalost je veća u zemljama u razvoju, u Sjedinjenim Američkim Državama. %:&= 1,5-3: 1.

Čimbenici rizika: plućnim anomalijama (infekcija, arteriovenske fistule, i tako dalje, vidi, niže), kongenitalna „blue” bolesti srca, endokarditis, prodire bakterijske ozljede glave i AIDS.

širenje

Do 1980. godine, glavni put apscesa bila zarazna širenje. Trenutno češći je hematogeni namaz.

hematogeni namaz

Apscesi proizlaze hematogeni put, u 10-50% slučajeva su višestruke. U 25% slučajeva, izvor obrazovanja može naći. Najčešći izvor je prsima:

• odrasli: pluća apsces (najčešće), bronhiektazija i Empijem
• u djece: kongenitalne „plavi” bolesti srca (vjerojatnost od apscesa 4-7%), osobito u tetralogije o Fallot. povećana Hct i niske pO2 hipoksiji stvoriti povoljne uvjete za razvoj apscesa. Isto tako, kada je prisutnost krvi lijeva na desno manevriranje svjetlo filtriranje efekt nestaje (mozak postaje dominantan cilj za infekcije u usporedbi s drugim organima). Često postoji streptokoka iz usne šupljine, što također može biti povezan s stomatoloških zahvata.

Srodni poremećaji koagulacije često dodatno usložnjava liječenje
• Plućna arteriovenske fistule: &asymp-50% takvih pacijenata imaju Osler-Weber-rastrgaju sindrom (nasljedni hemoragije telangiektazija). U 5% tih bolesnika u konačnici nastaju apscesi mozga
• bakterijski endokarditis: izvor mozgu apscesi samo u rijetkim slučajevima. U tom slučaju, apscesi su češći tijekom akutne naravno nego u subakutnom
• odontogenom apsces
• infekcije probavnog sustava

Bolesnici s septičke embolije imaju povećani rizik od apscesa u području prethodnog srčanog udara ili ishemije.

Širenje zarazne

1. gnojni sinusitis: proširila po lokalnom osteomijelitis ili flebitisa emissarnyh vene. Apsces je gotovo uvijek jedan. U dojenčadi je rijetko, jer oni pneumatski sinusa i zraka stanice mastoidnog nastavka još nisu razvijeni. Na taj način apscesi postala oskudna zbog uspješnijem liječenju sinusitisa

2. upala srednjeg uha i mastoidnog nastavka stanice apsces u temporalnom režnju i malog mozga. Rizik moždanog apscesa u odraslih s aktivnim kroničnim upale srednjeg uha je &asymp-1 / 10.000 slučajeva godišnje (ovaj rizik se čini malo, ali za 30-godišnjeg muškarca s kroničnim aktivnim rizik otitis media životno postaje &asymp-1 200 bolesnika)

3. čeoni čir od frontalnog režnja

4. sfenoiditis: rijetka lokalizacija upala sinusa, ali ima veću učestalost intrakranijski komplikacija zbog venskog proširila na susjedni kavernoznog sinusa

5. odontogene: rijetki. U većini slučajeva to je uočeno nakon stomatoloških zahvata u posljednja 4 tjedna. Također je moguće hematogeni namaz

Prodor trauma glave ili neurokirurški zahvat

Nakon n / x intervencije: posebno s otvaranjem paranazalnih sinusa. Rizik od mozga apsces nakon civilnih ranama od vatrenog oružja prilikom korištenja preventivne AB, očito beznačajno, osim u slučajevima kada operacija ne izvodi nakon eliminacije liquorrhea ometanja otvaranja paranazalnih sinusa. U liječenju apscesa uslijed prodiranja ozljede glave, nije dovoljno samo težnja, kao što je učinjeno u drugim apscesa. Potrebna otvoren kirurško liječenje uz uklanjanje stranih tijela i ne održiv tkiva. Opisani apscesi nakon senzori ICP i halogenim sustava za vuču.

patogeni

U 25% slučajeva kultura su sterilni apscesi.

Najčešći uzročnici su streptokoka u 33-50% slučajeva anaerobni ili microaerophilic. Različiti organizmi mogu se uzgajati u različitim stupnjevima, obično samo 10-30% slučajeva, ali se može postići 80-90%. Obično na to rastu anaerobe (često sojevima Bacteroides).

Ako se apsces je rezultat sinusitis ili etmoidita, uzročnici mogu biti Strep. milleri i Strep. anginosus. Ako osjetite kao posljedica upale srednjeg uha, mastoiditis ili pluća apsces obično se promatra više organizama, uključujući i anaerobni streptokoki bakterijama, Enterobacteriaceae (Proteus). U posttraumatskih apscesa obično nalaze Staphylococcus aureus i enterobakterija.

U bolesnika s presađenim (i koštane srži i cijelih organa): česte gljivične infekcije, najčešće u rezltate poraz Aspergillus fumigatus iz primarne plućne zarazne fokus.

Dojenčad: češći Gram (-) organizmi su zbog činjenice da je dio IgM ne prolazi kroz posteljicu.

Patogeni koji mogu uzrokovati nastanak apscesa mozga u bolesnika s oslabljenom:

1. toksoplazmoza
2. nokardiya

kliničke manifestacije

simptomi: specifični absces simptomi povezani s mnogim neto-oticanje oko ognjišta. Većinu simptoma povezanih s povećanim intrakranijalnog tlaka (T / T, A / R, pospanost). Hemipareza i napadaji se promatraju u 30-50% slučajeva. Edem optičkog diska promatra rijetko prije dobi od 2 godine.

novorođenčad: otvorene šavovi i slaba otpornost na infekcije mozga povećavaju lubanju. Često postoje: konvulzije, meningitis, razdražljivost, povećana okcipitalni-frontalni lubanje obod, razvojno zaostajanje. Neki autori su primijetili da dojenčadi s apscesa u većini slučajeva nema groznice. Postoji tendencija da se nepovoljan tečaj.

dijagnostika

testovi krvi

Broj leukocita u perifernoj krvi: u 60-70% slučajeva može biti normalni ili malo povišena (obično >10.000).

kulture krvi: obično negativan.
ESR:To može biti normalan (osobito u kongenitalnim „blue” srčanih mana u kojima je stopa sedimentacije smanjuje kao policitemiji rezultat).
C-reaktivni protein (CRP): njegovo povećanje može biti uzrokovan infekcijom u bilo kojem dijelu tijela. Kod pacijenata s tumorima mozga i drugih upalnih bolesti (npr., Zub čir) razine CRP može se povećati. osjetljivost &asymp-90%, specifičnost &asymp-77%.

lumbalna punkcija

LP vrijednost u dijagnostici moždanog apscesa je vrlo upitan. Iako su promjene koje su uočene u LP >90% slučajeva, promjene karakteristične za čir tamo. Početni tlak općenito se povećava broj bijelih krvnih stanica i proteina može biti povećana. Uzročnik rijetko (&asymp-6-22% slučajeva) može se izolirati iz CSF dobiven PL (osim ako postoji proboj apsces u klijetku). U tom slučaju, postoji opasnost transtentorialnogo hernije, pogotovo u velikim formacijama. Zato je bolje izbjegavati proizvodnju LP, osim ako je to učinjeno prije.

neuroimaging

CT znakovi apsces u različitim fazama svog razvoja vidi. Ispod. Osjetljivost je 100%.

Leukocita skeniranje s 99mTc-HMPAO (ova oznaka vlastita leukociti pacijenta, a zatim uvesti ih na njega) ima gotovo 100% osjetljivost i specifičnost (osjetljivost smanjuje ako je bolesnik primio steroide 48 sati prije testiranja).

MRI spektroskopija otkrivanje aminokiselina, acetat ili laktat karakteristika apscesa.

Mozak čir faza

Tablica. 9-8 travanj jasno pokazuje razlikovati histološki stupanj mozga apscesa, a korelacija između njih i otpornosti na prodiranja igle za aspiracije tijekom operacije. Čir proces sazrijevanja traje najmanje 2 ned- uporabu steroida može odgoditi.

Tablica. 9-8. Histološka faza cerebralnog apscesaRT čir korak mozga

U uobičajenom CT sa / bez HF cerebritis kasnije (korak 2) ima slične karakteristike kao kapsule ranog (stupanj 3). Sa stanovišta tretmana je potrebno razlikovati ove faze. U tu svrhu, može biti korisno za sljedeće informacije:

• cerebritis: obično pogoršava razgraničena
• prstena KU: obično pojavljuje na pozornici kasno tserebrita izgleda široka
• daljnje širenje HF u središnjem lumen i / ili ako nema povrede KU odgođen za 30-60 minuta nakon skeniranja primjena HF
• Kapsula:
• pri sobnoj temperaturi bez HF ima blagi prsten (kapsule mogu biti vidljivi jer nekrotično okruženo je otečene medule)
• tanki prsten KU i KU povrede odgođena CT

Napomena: KU tanki prsten, ali više ne odgovara kasniti poremećaja tserebritu
Napomena: Steroidi smanjiti stupanj CS (pogotovo kad cerebro)

MR mozga čir faza

Tablica. 9-9 pokazuje promjene MR vidi u mozgu apsces. Pod tserebrita apsces je teško odrediti granicu.

Tablica. 9-9. MRI Promjene na mozgu apscesliječenje

„Ne postoji jedan najbolji način za liječenje apscesa mozga.” Liječenje obično uključuje kirurško odstranjenje ili drenaža, intervencije na primarnom fokusu, dugu uporabu AB (često u / za 6-8 tjedna, nakon čega slijedi PO prijem u roku 4-8 tjedna).

Kirurgija i lijekove

Kod pacijenta s sumnja mozga apscesa u gotovo svakom slučaju zahtijeva biopsiju za potvrdu dijagnoze i odrediti uzročnika (poželjno prije početka liječenja AB).

liječenje

Općenito, liječenje zahtijeva kiruršku drenažu apscesa ili izrezivanja. Pure lijekove čak u ranoj fazi (cerebritis) je kontroverzna. Napomena: u 6 pacijenata s neuspješnog liječenja uspjeli izolirati patogena a dobro inkapsuliranim apscesa o pozadini dostatnim dozama odgovarajuća AB. Kisela okolina u apsces mogu inaktivirati AB unatoč činjenici da je koncentracija prelazi minimalnu inhibitornu koncentraciju.

Self-lijekove može biti uspješna ako:

1. Tretman je započeo na pozornici tserebrita (prije početka pune kućištima), a zatim čak i ako se to dogodi
2. male dimenzije: obrazovanje apscesi, koji se liječe pomoću jednog AB je 0,8-2,5 cm (srednja vrijednost od 1,7 cm). U onim slučajevima gdje je liječenje bilo neučinkoviti zasebno AB je 2-6 cm (prosjek 4.2 cm)
&asymp- = 3 cm smatra ograničavanje, prikazan je na većem kirurškog zahvata
3. Trajanje simptoma &le-dva tjedna (odgovara korak tserebrita)
4. značajno kliničko poboljšanje tijekom prvog tjedna liječenja

Self-lijekove moguće je u sljedećim slučajevima:

1. pacijent nije pogodan za operacije (NB: stereotactic biopsija pod M / A, možete napraviti gotovo bilo bolesnika s normalnim zgrušavanja krvi)
2. Višestruke apscesi, pogotovo ako su mali
3. lokaliziranje apscesi kritično: na primjer, u dominantnoj hemisferi ili moždanog debla.
4. Povezano meningitis / ependimom
5. GTF šant sustav zahtijeva da se mogu zaraziti tijekom intervencije

kirurško liječenje

Indikacije za primarne operacije:

1 uzrokuje nastajanje značajnog učinka na masenom CT
2. Težina dijagnoze (osobito u odraslih)
3. blizina klijetke: ukazuje na vjerojatnost proboja u klijetke, u kombinaciji s lošom prognozom
4. značajni znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka
5. loša neurološki status (odgovor samo na bol, ili čak manjak)
6. traumatski čir s popratnim stranog tijela / slike
7. gljivične apscesa
8. više komora čir
9. nemogućnost provesti RT kroz 1-2 tjedna

Kirurške intervencije kod bolesnika pod terapijom lijeka: u slučaju neurološkog oštećenja, apscesa napredovanja prema ventrikula i povećanje nakon 2 tjedna liječenja. To također može biti prikazan ako u roku od 4 tjedna bez smanjenja veličine.

Posebna događanja

• raditi kultura krvi (rijetko informativno)
• pokretanje Ab terapije (po mogućnosti nakon biopsije), bez obzira kojim putem se bira liječenje (kirurške ili medicinske) (cm, ispod)
• LP: u većini slučajeva apscesa mozga treba izbjegavati
• CAP: koristiti većinu slučajeva, trajanje 1-2 godina

antibiotici

1. AB početni izbor (ako patogen nije poznata, a posebno ako se sumnja S. aureus), podešavanje po određivanje osjetljivosti patogena. Ako nema naznaka traume ili prethodnog kirurškog zahvata, onda se rizik nije velika MUZS:
• vankomicin: MUZS pokriva. L Odrasli: 1 g / u razmaku od 12 sati: djecu .. 15 mg / kg svakih 8 h identificirati i max min razine i prilagoditi doziranje skladu
PLUS
• cefalosporina-3 [npr., Cefotaksim (Claforan®)]
PLUS
• Jedan od sljedećih lijekova:
o metronidazol (Flagyl®). L: Odrasli samo 30 mg / kg / dan najčešće u / (razdijeli svakih 12 sati i svakih 6 sati, ali ne više od 4 g / dan). Djeca: 10 mg / kg / h svaki 8
ILI
o kloramfenikol. L Odrasli: 1 g / svakih 6 sati djeca :. 15-25 mg / kg / svakih 6 sati
ILI
o uporabi u posttraumatskog čir rifampicin PO 9 mg / kg / dan, kao prve doze

2. ako ne postoji sjetva stafilokoki (kao što je obično slučaj s netraumatske apscesa) treba promijeniti u nafcilin PSC G u visokim dozama. L Odrasli: 5 mil jedinica / svakih 6 sati djeca :. 50.000-75.000 jedinica / kg / svakih 6 sati

3. Ako je usjev samo streptokok, možete koristiti jedan od PSC G (u visokim dozama)

4. Ako ne usjeva MUZS aureus, a pacijent nije alergična PSC ili nafcilina, vankomicin zamijeniti nafcilin. L Odrasli: 2 g / svakih 4 h Dječji :. 25 mg / kg / h svaka 4

5. Cryptococcus neoformans, Aspergilllus sp, Candida sp.,:
A. amfotericin B: 0.5-1.0 mg / kg / d. Ako se mora koristiti bubrega ABELCET® (amfotericin B lipid) 5 mg / kg / d
Ili liposomalni amfotericin B u 3 mg / kg / dan, povećanje do 15 mg / kg / d

6. oboljeli od AIDS: često je uzročnik Toxoplasma gondii- kao početni empirijski liječenje često koristi sulfadifzin + pirimetamin

Trajanje liječenja antibioticima

B / AB h6-8 tjedana (obično 6), nakon čega se može poništiti, čak i ako povrede oduprijeti CT (novo formiranih krvnih žila). Napomena: poboljšanje CT može kasniti kliničkog poboljšanja. Trajanje liječenja može se smanjiti ako se čir, a kapsula je potpuno izrezano. Nakon tečaja / u AB liječenje se može nastaviti korištenjem RO AB. Nakon prestanka AB u 5-20% slučajeva u roku od 6 tjedana relapsa apscesi.

steroidi

Smanji vjerojatnost vlaknastog kapsuliranje apscesa, ali može dovesti do smanjenja prodiranja AB apscesa. Trebaju se koristiti samo u bolesnika s CT i kliničkih znakova pogoršanja zbog značajnog masa.

CT

Ponovite CT nakon 1. i 2. tjednu liječenja (ili češće ako stanje pacijenta se pogoršava).

Dinamičko promatranje: nakon cijelog trajanja AB CT provode se svakih 2-4 tjedna do potpunog nestanka promjena (prosječno 3,5 ke poruke granica: 1-11 mjeseci). Zatim svakih 2-4 mjeseca do 1 godina-kasnije u bilo koje vrijeme, ako imate bilo koji od simptoma SŽS.

Kad uspješna terapija mora biti na CT &darr-:

1. Stupanj prstenastog KU
2. edem
3. Mass Effect
4. Formiranje vrijednost: traje od 1 do 4 tjedna (medijan 2.5 tjedana). 95% apscesi, koji su riješeni u pozadini samo AB smanjenje u iznosu od x1 mjeseci

kirurško liječenje

Sljedeći kirurško liječenje:

1. usisavanje kroz iglu: glavni Postupak kirurško liječenje. Posebno pogodna za više ili duboko ukorijenjen formacija

2. Kirurška ekscizija: sprečava recidiv. To smanjuje trajanje liječenja AB. Preporuča se za traumatskih apscesa, kada je potrebno ukloniti stranih fragmenata i gljivične apscesi zbog relativne otpornosti na AB

3. AB uvod izravno u apsces: to nije posebno učinkovit, ali može se koristiti kao posljednje sredstvo u liječenju Aspergillus apsces

4. {zastarjele metode (date samo povijesna red):
A. vanjske odvodnje: sporno- očito bolje ne korištenje- smrtnost prema literature 34%
B. marsupilizatsiya: uklanjanje kore pokriva apscesa šupljinu a njega sa sporom uklanjanje tamponaa- smrtnosti prema literaturi 23%
C. Postupak Migracija Kahn: migracija čir nakon decompressive kraniotomija
D. čir uboda bez usisavanja: metoda prije aspiracije}

Aspiracija kroz iglu

Ako je potrebno, može se provesti pod m / a. Može se kombinirati sa navodnjavanje AB ili FR. U 70% slučajeva zahtijevaju ponavljanje. Možda jedina kirurška metoda koja će biti potrebna za liječenje, ali u nekim slučajevima tada još uvijek potrebna ekscizije (posebno u multi-apscesi). Za duboko ukorijenjen strukture može biti idealno stereotactic odvodnje.

Prilikom odabira put bi trebao biti:

1. zalagati za minimalnu duljinu uboda kroz medulla

2. izbjeći ventrikula bitno mozga i vaskularne strukture

3. izbjeći prolazak kroz inficiranih strukture lubanje šupljina (inficirane kosti, sinusa, ozljede mekog tkiva u glavu)

4. Ako postoji više apscesi, cilj je:
Najveći A. ili onaj koji uzrokuje najteže simptome
B. apsces nakon potvrđivanja dijagnoze:
1. entitet >2,5 cm
2. Formiranje uzrokuje značajnu Mass Effect
3. povećavati obrazovanje

usjevi

Dobivena tekućina aspiracijom, trebaju biti usmjereni na:

1. Razmazi:
A. bojenje po Gramu
B. mrlja na gljive
C bojanje TB

2. Okoliš:
A. konvencionalni mediji: aerobni i anaerobni
B. medij u gljivama: on ne samo da donosi gljive, ali budući da su ti mediji pohranjuju za dugo vremena, rast bilo mikroorganizama koji se mogu pojaviti kasnije, bit će fiksna
C okruženje za TB

izrezivanje

To se može provesti samo u „kronična” fazi (kasni stupanj kapsule). Uklonjeno čir kao bilo dobro inkapsulirane tumora. U nekim slučajevima, nakon potpunog izrezivanja zrele, lako ostvarljiv apscesa (npr., Stup dio) trajanje liječenja može se svesti na AB &asymp-3 dana.

Ekscizija se preporučuje za apscesa povezane sa stranim tijelima i većine apscesi uzrokovani Nocardia.

rezultati

U pre-term smrtnosti CT je 40-60%. Kao rezultat toga, poboljšanja AB, kirurških tehnika i slikovnog tehnika (CT, MR) smrtnosti smanjena na &asymp-10%, ali je broj komplikacija i dalje visoka s trajnim neurološkim deficitom ili oduzimanja do 50% slučajeva. Trenutni rezultati prikazani su u tablici. 9-10. Što je još gore prognoza u kombinaciji s lošim neuroloških stanja, intraventrikular- proboj apscesa i gotovo 100% smrtnosti gljivične apscesa u bolesnika nakon transplantacije.

Tablica. 9-10. Ishodi u apscesa mozga

Greenberg. neurokirurgiji

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan