Urology i Andrology, rano otkrivanje raka prostate i karcinoma bubrega u kliničkom pregledu

Rak prostate je trenutno vremyazanimaet 1 - 2 u strukturi morbiditeta i 2 - 3. smrti od raka među muzhchinv većini razvijenih zemalja. Postojeće metode dijagnosticiranja i liječenja raka prostate omogućuju pravovremeno otkrivanje učinkovito liječenje ove bolesti.

Pak rak prostate (PCA) - jedna od najčešćih zlokachestvennyhnovoobrazovany u sredovječnih i starijih muškaraca. Više od 80% pacijenata u dobi od 65 godina. U nastoyascheevremya u raka SAD prostate - najčešći oblik muškog zlokachestvennyhopuholey su 1996. godine otkrili 317.000 novih bolesnika umerlo- 41 400. Vjerojatnost razvoja raka prostate kod mikroskopskog protyazheniizhizni je 30%, a vjerojatnost smrti - 3%. Bolshoevliyanie morbiditet ima geografski položaj irasovaya pripadnost. Najviša incidencija, 100nA preko 100 000 ljudi, dogodio među ljudima crne rase u SAD-u, gdje su razvili rak prostate u mlađoj dobi. Nizkayazabolevaemost naći u Aziji i Africi, gdje je vdesyatki puta manja nego u Sjevernoj Americi i sjevernoj Europi. Vazhnymyavlyaetsya činjenica da je migracija u SAD kineske i japanske privoditk značajan porast učestalosti tih skupina naseleniya.Tak, dok je incidencija u Kini 1,2 - 1,7 na 100 000 stanovnika, pojava raka među Kinezima koji su migrirali u SAD, dolazi do 28 na 100 000 stanovnika, što upućuje na utjecaj ekoloških čimbenika AuditDepartment života. Međutim, učestalost latentni rak prostate je gotovo isti iu sve populacije studirao i našli na obdukciji u 10 do 15% ljudi koji su umrli od raznih uzroka i onih starijih od 60 leteta slici doseže 30%. Incidencija raka prostate u Rusiji sostavlyaet9, 3 100 000 stanovnika (svjetski standard, 1995).

   Osim dobi, što je važan faktor rizika za yavlyaetsyanasledstvennost raka prostate. U prisutnosti raka prostate u krvi povećava rodstvennikarisk 2 - 3 puta, oko 9% od PCA obuslovlenogeneticheskimi razloga. Zabolevaemostyui označena odnos između konzumacije hrane bogate životinjskih masti. Faktor riskayavlyaetsya težine. Geografski prostate rasprostranennostraka korelaciji s učestalošću malignih opuholyamimolochnoy prostate i debelog crijeva. Dijeta stanovnika azijskim zemljama, gdje je učestalost raka prostate nisko, sadrži mnogo vitamina Ai postrojenja estrogena koji neytralizuyutdeystvie androgena na prostati. Prema drugima, ima zaštitni učinak vitamina E, čime se smanjuje rizik vozniknoveniyaraka 35%. Ona ispituje ulogu infektivnih tvari, kao što su virusgerpesa, citomegalovirus. Utvrđeno je da pacijenti s rakom prostate, više boleyutvenericheskimi bolesti, njihove žene često pate od raka grlića maternice matki.Dostoverno pokazala je da je više od 50% tumora prostate soderzhatvirus ljudskim papiloma virusom. Pitanje povyshennomriske kod osoba koje imaju kontakt s kadmij, djelatnika nuklearne elektrane.
Važnu ulogu u razvoju raka prostate ima hormonalni status. Testosteron njegov metabolit dihidrotestosterona Moćniji oblikovan vtkani prostate pod utjecajem enzima 5a-reduktaze su bitna za normalan rast i razvitiyapredstatelnoy žlijezde. Hormonska hipoteza PCa podtverzhdaetsyauspehami hormonske terapije, mogućnost raka zhivotnyhv uslijed dužeg izlaganja androgena. Osim toga, rak prostate ne razvija u ljudima kastriranih prije zaversheniyapolovogo razvoja i vrlo rijetko - kada je kvar fermenta5-reduktaze.
Patološka anatomija. Do 70% -tnog PCA razvivaetsyav perifernu zonu oko 10 - 15% tumora su lokalizirani vtsentralnoy zone i u drugim slučajevima - na prijelaznom području predstatelnoyzhelezy. Oko 15 do 30% muškaraca starijih od 50 godina obnaruzhivayutRPZh imaju kliničke manifestacije ili latentnog oblika raka. Kakpravilo, koji su male, dobro diferencirani tumori razmeramimenee 0.5 cm3, povećanje volumena je priložen utratoyharakternyh diferencijaciju udara. Nadalje, nađeno je chto10% tumora s malim volumenom od 0,5% 1 cm3 invaziju kapsule.
Nedavno, za Gleason sustav histološka klasifikacija shirokoispolzuetsya (1966), razlikuje pet gradatsiyi na temelju stupnja organizaciji tumorskih stanica kao chetkorazlichimyh žljezdanih struktura.
Gradacija 1: tumor se sastoji od malih jedinstvenih žlijezdaminimalna promjena jezgre.
Gradacija 2: tumor žlijezde koje se sastoje od klastera i dalje razdelennyhstromoy, ali se nalaze bliže jedni drugima.
Gradacija 3: tumora žlijezde koji se sastoje od različitih veličina i imaju tendenciju da se infiltriraju stroeniyai okolnog tkiva i stromi.
Gradacija 4: tumor se sastoji od abnormalnih stanica i očito infiltriruetokruzhayuschie tkiva.
Gradacija 5: predstavlja tumorske stanice nedifferentsirovannyhatipichnyh slojeva.
Budući da rak prostate često ima heterogenu strukturu, dlyapodscheta Gleason score sumirati dva najveća od znacheniyugradatsii. Nastala broj bodova je važan prognosticheskimkriteriem. Pacijenti s manje broj bodova 4 PCA metastazirovalv 2, 1% godišnje, između 5 i 7 - 5,4% i više od 7 - 13,5% slučajeva.
Vjerojatnost lokalnog širenja tumora za 10 letv ovisno o broju bodova na Gleason je prikazano u tablici.
Klinika. Moderne dijagnostičke mogućnosti pozvolyayutvyyavlyat PCa bolesti u ranoj fazi, ali više od 70% 50-bolesnika pri dijagnozi pokazuju III - IV stadiizabolevaniya. Rak prostate za dugo vremena može biti asimptomatska, pojava kliničkih manifestacija često pokazuje koliko-napredni proces. To je jedan od prvih simptoma poremećaji mokrenja: učestalo, a ponekad i bolno mokrenje, trom potok, poteškoće u početkom mokrenje, osjećaj nepolnogooporozhneniya mjehura u 20% slučajeva ostrayazaderzhka urina, iako je moguće i urinarne inkontinencije. Osim toga, razbolio izražene lokalno uznapredovalih tumora može nablyudatsyagematuriya, bol u međice i suprapubičnom, sdavleniyamochetochnikov simptoma, infekcije mokraćnog sustava, impotencija, gematospermiya.Mestno napredno PCA može utjecati otdelpryamoy distalne crijeva i uzrokovati simptome kao što su zatvor, tenesmus ikrovotechenie izravne crijeva. U prisutnosti metastaza u regionarnyelimfaticheskie čvorovima može uzrokovati oticanje mošnje, niži konechnostey.Harakternymi hematogenozni metastaze karcinoma prostate metastaze kostiju su zdjelice, lumbalne kralježnice sa paraplegije vozmozhnymrazvitiem.
Dijagnoza. Digitalni ispitivanje zhelezycherez prostate rektuma je jednostavan, jeftin i sasvim effektivnymmetodom dijagnoza raka prostate. To metodadostigaet osjetljivost od 80% i specifičnost 50%. Simptomi raka prostate yavlyayutsyauchastki gustoće kamenito u tkivu prostate i na svojoj asimetrije, nepokretnost zbog adhezija s okolnim tkivima palpiruemyesemennye mjehurići (simptom "bik rog"). Differentsialnuyudiagnostiku treba provoditi s kamenjem, BHP predstatelnoyzhelezy, posebno u vlaknastom obliku, granulomatozna prostatitisa, tuberkuloze. Najizraženija zapostavljanje faza kao mali smješten u prednjem tumora prostate najčešće nisu jasan. Citologija uzlovogoobrazovaniya biopsije prostate, prepoznaje digitalni rektalnomissledovanii, 40 - 50% čine rak.
Nedavne studije ukazuju na to da laboratornyhmetodov od najvažnijih je određivanje prostaticheskogospetsificheskogo antigena u serumu (PSA). PSA - glikoprotein uchastvuyuschiyv sjeme ukapljivanje. Kada se povećava na razinu iznad 6 ng / ml u tretimuzhchin otkriti PCA. PSA naći u serumu kao svobodnoyi povezane s A1-kimotripsin oblika. U bolesnika s BPH predstatelnoyzhelezy dominiraju povišena razina slobodnog PSA, dok bolnyhrakom - povezana. Određivanje PSA - je naiboleeeffektivny Postupak za otkrivanje raka prostate u masovnim istraživanjima diagnosticheskayatsennost metoda povećava kada se koriste u kombinaciji spaltsevym rektalnog pregleda. Uz to, za povysheniyaklinicheskoy značenja ovog postupka određena je takvih faktora kao indeks ili gustoće (PSA seruma povezanosti urovnemPSA i veličinu prostate, indeks PSA barem 0,15opuhol vjerojatno je klinički beznačajne), utvrđivanje vozrastnyhnorm (od razine PSA ustati s godinama). Nadalje, za razine PSA veza i prevalencije opuholevogoprotsessa: PSA razine često 10 - 20 ng / mL pokazuju prorastaniikapsuly razinama iznad 40 ng / ml - prisutnosti metastaza. Ispostavilo se da je ponavljaju razine PSA može koristiti dlyaotsenki učinkovitosti liječenja. Uvjerljiv informacije znacheniiPSA upućuju na to da povećanje razine PSA i rektalnog otsutstviipatologii studija pokazuje vypolnenietransrektalnoy snimanje ultrazvuk prostate i, ako je potrebno, multifokalne igla biopsija prostate.
Važan dijagnostički postupak je ultrazvukovoeissledovanie transrectal prostate, čime se identificirati opuholido 1 cm u promjeru. S UST ocjenjuje rasprostranennostopuholevogo proces klijanja u kapsuli s odnosima mochevympuzyrem i rektuma. Određeni postupak vrijednost vozmozhnostosuschestvleniya je praćenje napretka igle kada punktsionnoybiopsii. Magnetska rezonancija i računalne tomografije takzheispolzuyutsya za istraživanje prostate, ali je njihov effektivnostne prelazi Ust rezultate, jednostavnost i sigurnost ultrazvuka zasluzhennopozvolyayut je vodeći način uzeti u obzir.
Do danas ne postoji konsenzus o tselesoobraznostiprovedeniya probira raka prostate. Postojanje jednostavne metode ispitivanja (DRE, PSA), vyyavlenieopuholi u ranoj fazi, kada je moguće potpuno ozdravljenje bolesnika, su bez sumnje prednost screening. Međutim, postoji mišljenje da je rano otkrivanje latentne kapu neyavlyaetsya odgovarajući. Dugi životni vijek bolnyhbessimptomnym PCA u usporedbi s kliničkom može biti rast obuslovlenamedlennym tumora, rano otkrivanje može privoditk overdiagnosis i pretjeranog lijeËenja. Stariji polozhitelnyyeffekt screening ljudi ne mogu biti toliko značajan kao u boleemolodyh pacijenata, jer je vjerojatnost značajnog progressirovaniyazabolevaniya ih u nastavku. Osim toga, votnoshenii učinkovitost probira smanjuje smrtnost nije dokazano.
Liječenje. U liječenju raka prostate trenutno ispolzuyutsyaprakticheski sve metode Specifična djelovanja primenyaemyev onkologije - kirurško, zračenje, hormonalne, lekarstvennyy.Vybor liječenje ovisi prvenstveno o procesu rasprostranennostiopuholevogo.
U liječenju raka prostate lokaliziran (T1-2) koriste sleduyuschiemetody: budnim čekanju terapija zračenjem, kirurgija. Iščekivanja upravljanje često ispolzuetsyapri korak T1 (tumor nije određena klinički, histološki obnaruzhennayasluchayno) pozhilogovozrasta kod pacijenata s niskim tumore razred oblika. Kada stadiiT1a (tumor zauzima manje od 5% tvari rezitsirovannogo) kartinaprogressiruyuschey bolest razvija više od 10 godina, na 6% bolnyh.Neobhodimym je redovito određivanje razine PSA.
Međutim, na lokaliziranim oblika raka prostate češće je aktivni terapeutski pristup uključuje primenenieluchevoy terapiju ili operacije.
Radijacijskom terapijom u pacijenata oboljelih od raka prostate najčešće ispolzuetsyastaticheskoe multi-polje i / ili okretni ozračivanja udaljenost, barem - intersticijske - koristeći radioaktivne izotope (Au-198, jod-125). U intersticijske zračenja na prvom etapetselesoobrazno obavljati prsni limfadenektomija. Uluchshenierezultatov prikazan u kombinaciji s radijacijskom terapijom za lokalnu mikrovalnom gipertermiey.Pri vođenje radijacijske terapije je izuzetno važno tochnayatopometriya moguće, kao i rezimirajući odgovarajuću dozu - ne manje od 65 -70 Gy. Te potencijalne komplikacije terapije zračenjem kao proktityi cistitis javljaju u 5 - 20%, urinarne inkontinencije, impotencije -do30%. Nedavno je proširila dobiva tako nazyvaemayaconformal radioterapiju, koji uz pomoć novog tehnologiyobespechivaet točniji fokusiranje snopa. Sveukupno rezultatyluchevoy terapija može usporediti s rezultatima operativne lecheniyai su detaljnije obrađena u posebnom članku u ovom broju.
Prema većini urologa, najbolji postupak liječenja je ogranichennogoRPZh radikalna prostatektomija. Ova operacija tselesoobraznav kada očekivana životna dob bolnogosostavlyaet najmanje 10 godina. Ova operacija se izvodi, obično retropubic pristup, uključuje uklanjanje predstatelnoyzhelezy zajedno s kapsulom, sjemenih vrećica, prostaticheskoychastyu uretre, vrata mokraćnog mjehura, po regionalnom limfaticheskimiuzlami. Prednosti su polnoeudalenie radikalna prostatektomija tumor točna skele, izlecheniesoputstvuyuschey adenom prostate, pouzdan podavlenieurovney PSA Donja granica osjetljivosti kvalitetnih analiza.K nedostaci su postoperativna smrtnosti (w0, 5%), te komplikacija poput impotencije (50 - 70%) , strikturauretralnogo anastomoze (5 - 17%), urinarne inkontinencije (3 - 36%).
Takve metode su također proučavali lokalna akcija, krioterapija, laserska terapija, terapija usmjerena ultrazvukomvysokoy intenzitet. Preliminarni rezultati schitatpredlozhennye metoda vrlo učinkovita.
U liječenju uznapredovalog PCa mjesta (faza T3) u kotoromopuhol rastu preko čahure prostate, poželjni postupci otdaetsyaluchevym efekte u kombinaciji s hormonskom terapijom. Imeyutsyasoobscheniya predoperativnih hormonske terapije (deprivacija androgena obychnomaksimalnoy), što dovodi do "gormonalnomuumensheniyu faza" i čini ga moguće izvesti radikalnoyoperatsii (ova metoda je u studiju).
Većina pacijenata s rakom prostate u vrijeme postavljanja dijagnoze imaju otdalennyemetastazy, prema nekim izvorima, ta brojka penje na 50 - 70% .U razliku od ograničenog i lokalno uznapredovalim procesom, 70% bolesnika s metastatskim karcinomom prostate umre u roku od 5 let.S 1941, kada je Huggins Hodges i prvi koji je opisao učinak hirurgicheskoykastratsii (bilateralna Orchiectomy) i terapija estrogena u bolesnika s metastatskim rakom prostate, blokada androgenovyavlyaetsya osnovno načelo liječenju bolesnika s metastaticheskimopuholevym proces. Uporaba estrogena ryadomsereznyh uz komplikacija, kao što su povećana zgrušavanja krovis vensku trombozu, kardiovaskularne poremećaje. Shirokoerasprostranenie dobio antiandrogene, poželjno pryamogodeystviya, t. E. Block androgenog receptora tkiva prostate izravno. Zlatni standard za liječenje metastaticheskogoRPZh sada smatra potpuno ili maksimalno androgennayablokada sastoji u kirurške ili medicinske kastracije, koja se postiže primjenom formulacije analog gormonalyuteoniziruyuschego hipofizu oslobađajućeg hormona (ZOLADEX®), u kombinaciji s antiandrogenamipryamogo koraka (Casodex, flutamidom). Problem androgeni nas blokadyobsuzhdaetsya u posebnom članku u ovom broju.
Neuspjeh hormonske terapije raka prostate zbog djelomično činjenici da primernou 20 - 30% pacijenti s tumorom u početku neosjetljiv na gormonalnomulecheniyu, te u drugim slučajevima hormon razvivaetsyav prosjeku na 36 mjeseci nakon početka liječenja. U takvim slučajevima, kemoterapije pribegayutk čija učinkovitost je 20 - 40%, najučinkovitiji lijekovi su adriamicin i proizvodnyeplatiny. I za liječenje metastatskog karcinoma prostate ispolzuyutsyatakie pripravaka kao inhibitora suramin i epidermalne insulinopodobnogofaktorov rosta- gormonotsitostatik - estramustin fosfat liarozol- lijek inhibira razaranje retinoičnom kiselinom, čime se bolest, produljenje antiproliferativnog učinka retinoidov.Dlya borbu protiv kostobolje uspješno primijeniti metastron (vodnyyrastvor stroncij klorid-89), daju pacijentu intravenozno u vremenu 1, 3 - 6 mjeseci.
Tako, korištenje cjelokupnog kompleksnog terapeutskog meropriyatiypozvolyaet očekivati ​​da se postigne povoljan rezultatovpri liječenje pacijenata s karcinomom prostate u različitim fazama bolesti, odnakoryad neriješeni izucheniyadannoy pokazuje potrebu daljnje probleme.   

reference:

   1. Handbook of Oncology / ed. akad.RAMN NN Trapeznikova, prof. IV Poddubnaya. - M: KAPPA., 1996.
2. Christensson A, et al. Serum prostata specifični antigen complexeDTO alfa 1-antikimotripsin kao pokazatelj prostate cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Upravljanje raka prostate. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. Upravljanje napredne prostate cancer.Blackwell matematičkue Ltd, 1996.
5. Denis LJ, et al. Izvješće konsenzusa radionice o screeningand globalne strategije za rak prostate. Sancer 1995-1975 (5): 1187-207.
6. Denis LJ. Rak prostate. Primarni medikamentozno liječenje. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Gleason DF. classification od prostaticcarcinoma. Cancer Chemother 1996-1950: 125-8.
8. Schroder FH et al. Probir za rak prostate - necessityor gluposti? Eur J Cancer 1993-29A: 656-61.