Terapija-destruktivne pankreatitis: (. Ix proektsostavlen materijala svih ruski kongres kirurga održan 20-22sentyabrya 2000 u Volgograd) dijagnoza i algoritam liječenja (nacrt) *

VvedenieBolnye akutnog pankreatitisa je 5-10% od ukupnog broja kirurških bolesnika. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie akutnog pankreatitisa je destruktivan. Pripankreopekroze u 40-70% bolesnika zaraziti ochagovnekroticheskoy uništenje. Infektivne komplikacije čine 80% uzroka smrti u bolesnika s akutnim pankreatitisom.
Svrha dokumenta - stvaranje jedinstvenog klasifikacije, standardizirani dijagnostički algoritam, istraživanje i lecheniyadestruktivnogo pankreatitis. Međutim, ovaj projekt ne mozhetohvatyvat sve aspekte ovog velikog problema. Dokumentasostavlyaet osnova kao i iskustvo kirurške klinike Ruske Federacije i podataka u svijetu o dokazima istraživanja destruktivnogopankreatita problem.

Klinički i morfološka razvrstavanje akutne pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu razine klasifikacije kompleksnog kliničke, laboratorijske i topicheskoyinstrumentalnoy dijagnosticiranje akutnog pankreatitisa i njegove raznoobraznyhoslozhneny. Ona se temelji na razumijevanju fazna transformatsiizon nekrotičnog razaranja i razvoja komplikacija u zavisimostiot učestalosti i vrsti lezije gušterače (pankreasa) i vlaknastog bryushippoy pod utjecajem egzogenih čimbenika endogennogoi infekcije.Oblici akutnog pankreatitisa
I. edematozni pankreatitis (interstitsialny).
P. nekrotizirajućeg pankreatitisa (gušterače) sterilno - za harakterunekroticheskogo poraza: masti, krvav, smeshannyy-- prevalencija oštećenja: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- lokalizacije: s porazom od glave, tijela, rep, sve otdelovPZh.
Sh nekrotizirajući pankreatitis (pankreasa) inficirane.
Komplikacije akutnog pankreatitisa /. Parapancreatic infiltrat.
P. pancreatogenic apsces.
III. Peritonitis: enzimska (abakterial-NY), bakterijski.
IV. Septička fleglyuia zabryuishnnoy vlakana: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, prsni.
V. arrosive krvarenje.
VII. Žutica.
VIII. Pseudocista: sterilni, inficirane.
IX. Unutarnje i vanjske fistule probavnog trakta.
Glavni klinički i morfološka formoydestruktivnogo pankreatitis u ranim fazama nekroze gušterače mentalne bolesti yavlyaetsyasterilny. Inficirane oblik pankreonekrozavyyavlyayut prosječnog 25% bolesnika na tjedan 1, 30% - 2-il 70% - na 3. tjednu bolesti. U pogledu više od 3 medicinske bolesti obično razviju pankreatogenpye apscesi.

Dijagnoza akutnog pankreatitisa
Za poboljšanje kvalitete dijagnosticiranja i opredeleniyaprognoza u akutnog pankreatitisa svega potrebnog detalnayaotsenka kliničke bolesti, utvrđivanja aktivnostipankreaticheskih enzima u krvi (amilaza, lipaza), urin (amilaza), Perito! Ludi eksudata, zvučnici gomeostatiches-cal parametri (bijele krvne stanice, indeks leukocita opijenosti , hematokrita, glukoze, bilirubip, urea, kreatipin, ukupni protein, albumin, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), kao i sveobuhvatan instrumentalna ispitivanja vklyuchayuscheedannye ultrazvuk (SAD) vlasti zabryushishyu-goprostranstva i trbuh, laparoskopija, kompjutorizirana tomografija (CT). Dijagnoza akutnog pankreatitisa se potvrditi vtechenie prva 2 dana hospitalizacije za pacijenta u kirurškoj bolnici.
Rendgenski pregled prsnog koša i abdomenaomogućuje diferencijalna dijagnoza s probijanje pologoorgana, mehanički ileus, postavljen nalichieostrogo plućne ozljede (atelektaza, upala pluća, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrazvuk Ona je obavezna skriningovymmetodom RV procjena stanja, bilijarnog sustava, a trbušne plevralnoypolostey akutnog pankreatitisa. Ultrazvuk vam omogućuje da stavite diagnozostrogo pankreatitisa u 40-85% slučajeva, ali ne uvijek pomoći dostovernoverifitsirovat obliku akutnog pankreatitisa, naznačena sostoyaniezabryushishyuy vlakana. Uključivanje mjerne tehnike parametrovgemodipamiki u visceralni žila, prostate zabryushishyuykletchatki gustoću i može poboljšati specifičnost, osjetljivost itochnost ultrazvuka na papkreonekroze.
laparoskopija obvezno zdravstveno diagnosticheskimmetodom. Međutim, metoda ne uvijek izravno osmotretPZh procijeniti razmjere i prirodu lezije gušterače, peritoneum i kletchatkiza-peritonealni prostor. Postupak videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat decompressive operacije na žuči, nekrsekvestrektomiicherez formirana omentopapkreatobursostomu i provoditdinamicheskuyu laparoskopija i sanacija trbušne šupljine pankreatogennomperitonite.
Indikacije za tretman i za dijagnosticiranje lapar-Skopje1. Diferencijalna dijagnoza peritonitarazlichnoy etiologije.
2. klinički dijagnosticirana papkreonekrozdlya verifikaiii oblik i drenažne (ispiranje) abdominalna polostipri enzimski peritonitisa.
3. Izvođenje laparoscopic holetsistostomiipri hipertenzija bshiarnom trakta.
CT je "zlatni standard" samymchuvstvitelnym i metoda istraživanja u akutni pankreatitis i egooslozhneniyah daje sveobuhvatne informacije o stanju gušterače izabryushinnogo sudjelovanje prostor zhelchevyvodyaschihputey u tom procesu, predstavljajući vaskularne strukture i gastrointestinalni kishechnogotrakta.

Indikacije za CT na akutni pankreatitis: - Potvrda kliničke akutnog oblika pankreatitapri nedovoljne informacije o kliničkom laboratoriju, instrumentalna i (ultrazvuk, lapar-sluæeÊi) podataka.
- Ocjena učestalost i prirodu i razne porazheniyaPZh sekcije zabryushshshoy vlakana na papkreopekrozev za 3- Yu dana od vremena hospitalizacije (issledovaniyaopredeleny vremena za optimalno vrijeme razvoja razgraničenja RV).
- Pogoršanje ozbiljnosti stanja bolesnika u svyazis sumnja razvoj složenih oblika.
- Prisutnost opipljiv infiltracije u sochetaniis znakove sistemskih upalnih reakcija i toksičnost.
-Za planiranje i provođenje trapskutappyhdiagnosticheskih i terapijske punkcije i / ili odvodnju zhidkostnyhobrazovany retroperitonealnog lokalizacije.
- Da bi se utvrdilo operativnogodostupa upravljanje i planiranje volumen kirurške intervencije.
CT podaci težina osnova obektivizirovannoyotsenki akutnog pankreatitisa. CT sa kontrastom pojašnjenje (pankreatoangioskanirovanie) s visokom točnošću diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis okružuju prevalencije i mjesto, otkriti razne komplikacije angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-vale plovila formiranje psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey portalna vena).
Valja izdvojiti pet stupnjeva ozbiljnosti zabolevaniyapo CT sa kontrastom poboljšanja, koja može biti integrirana zbrajanje procjene prevalencije harakteraporazheniya razmjera iu akutnog pankreatitisa:
A) normalna prostata (G bajtova).
B) lokalno ili difuzno povećanje prostate u sochetaniis gipodensivpymi uključaka u tkanina s konturama nejasnim, povećana gušterače cijev (1) bapl.
C) Promjene u tkivu / 7G slično kao u koraku B, povezane s upalnim promjenama parapapkreaticheskoykletchatke (2 boda).
D) Promjene C + jedan tekući obrazovaniyavne RV (3 boda).
E) D + izmjene dvije ili više tekućina obrazovaniyvne RV ili prisutnost čir - nadutost (4 boda).
CT i ultrazvuk razlikovati zhidkostnyeobrazovaniya upalne meko tkivo iz nekrotične mase, ali ne daju dijagnozu sterilna i zaražene harakteradestruktsii. U tom smislu, metoda rane i točne differentsialnoydiagnostiki sterilnom nekrotizirajućeg pankreatitisa i septičkim oslozhneniyyavlyaetsya perkutane punkcije pod ultrazvukom ili CT nemedlennoyokraskoy Gram premazati biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem potom odrediti vrstu mikroorganizama i njihovih chuvstvitelnostik antibiotika.
Endoskopska vizualizaciju faterova sosochkai retrogradno cholangiopancreatography (ERCP), i pri neobhodimostiendoskopicheskaya pas pillotomiya prikazana na biliarpom pankreatites opstruktivna žutica i / ili na bazi kolangitis promjer detekcija rasshirennogov zajedničkog žučovoda, prema SAD i neeffektivnostikompleksnoy konzervativnu terapiju kroz 48 sati.

Cilj procjena ocjenjivanje težine težine akutnog pankreatitisa sadrži tri glavne faze, treba smatrati u svakom bolnyhv roku od prva 2 dana hospitalizacije.Primarni (početno) procjena tyazhestiostrogo pankreatitis podrazumijeva diferencijacija nainterstitsialnuyu klinički oblik bolesti, te o pan-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti lokalne simptoma po trbušnih organa neuspjeh pridržavanje sustava organa (srčana, respiratornog, bubrega, jetre, intestinalni, cerebralna, metabolički insuficijencija) .Tochnost i prognostičkog značenja u ovom slučaju sostavlyayutvsego 50%.
na druga faza tyazhestizabolevaniya rezultat temelji se na analizi niza laboratorijske-klipiko shkalintegralnoy procijeniti parametre fiziološko stanje bolnogoostrym pankreatitisa, što može poboljšati točnost prognozirovaniyaiskhoda bolesti i na razvoj komplikacija postpekroticheskih do70-80%. Najčešći sustavi integrirani stanje otsenkityazhesti pacijenta i prognozu akutnog pankreatitisa yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Glasgow (1984), APACHE II (1984).
- Na vrijednosti Ranson / Glasgow skala više 4ballov, rezultati APACHE II više od 9 destruktivan razvoj pankreatitanosit pogodno komplicirane prirode.
- Dinamički dnevna procjena ozbiljnosti sostoyaniyabolnogo Apache II rezultatom sostavlyaetosnovu objektivizacije indikacije za operaciju te u izboru taktike differentsirovannogopodhoda sveobuhvatnog liječenja pankreonskroze.
- Korištenje integrirane vage pozvolyaetdat objektivno procijeniti `rezultate raznih tretmana, koji ima poseban značaj za komparativnu issledovaniyv Ruske Federacije.
- Na istoj razini za precizno prognozirovaniyatecheniya akutnog pankreatitisa i komplikacije yavlyaetsyaopredelenie odgovarajuće aktivnosti-trans aminidazy razina u krvi od CO-reaktivnog proteina, procalcitonin, ako je to moguće, u krovibolnogo pankreatitisa u tijeku bolesti.
na treća faza tyazhestizabolevaniya rezultat temelji se na utvrđivanju prevalencije i harakteraporazheniya vozilo postavljen zabryushinpogo prostor i trbušne pridiagnostike papkreonekroza godišnje na temelju ultrazvučnih nalaza, laparoskopija CT.

Upravljanje medicinske ostrompankreatiteTaktika i metode liječenja složenih destruktivne faze pankreatitaopredelyayutsya patologiji i težine sostoyaniyabolnogo. Kompleks liječenje bolesnika s destruktivne pankreatitomsleduet provedu na intenzivnoj terapiji jedinici.Glavni pravci i metode kompleksnoyterapii destruktivne pankreatitis. 1. intenzivno liječenje usmjerena na obnavljanje hemodinamiku rehidraciju, ispravljanje poremećaja CBS, održavanje optimalne razine dostavkikisloroda.
2. Blokada sekretorna funkcija gušterače i mediatoza.U tu svrhu prvenstveno oktreotidav svrhovito koristiti doze od 100 mg tri puta na dan kroz 5-7 dana, ili antimetaboliti (5-fluoro-ratsil) u dozi od 10 mg / kg jednom, najmanje dva puta.
Nepostojanje dokaza o effektivnostiingibitorov proteaza u nekrotizirajućeg pankreatitisa ne dopušta rekomendovatv sada svoje buduće kliničke primjene.
3. Extracorporeal detoksikacija.
4. Antibiotski profilaksu i terapiju.Temelj odabira antimikrobnih lijekova u pankreonekrozeyavlyayutsya podaci mikrobiološka istraživanja. Deystviyaantibiotikov spektar gram-negativnih i treba pokriti grampolozhi-telnyeaerobnye i anaerobni mikroorganizmi pankreatogennoyinfektsii patogena. To omogućuje racionalnu empirijsku način antimikrobnoyprofilaktiki i terapiju gušterače nekroza.
Druga determinanta deystviyaantibiotikov učinkovitosti je njihova sposobnost da se selektivno prodre kroz tkaniPZh gematopankreatichesky barijeru.
Ovisno o različitim prodoran sposobnost tkiva gušterače mogu se identificirati Tri skupine antibakterijskih lijekova.
Grupa I. Aminoglikozidi, cefalosporina i aminopenicilin I generacije, koncentracija kotoryhposle intravenski dosegne minimalnu podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) u tkivu prostate za većinu bakterija.
skupina II predstavljen antibakterialnymipreparatami, koncentracije tkiva koje prelazi MIC nakon vnutrivennogovvedeniya protiv mnogih mikroorganizama vstrechayuschihsyapri infekcija gušterače - zaštićeni širokog spektra peniciline: piperacilin / tazobactam i tikartsil-lin / klavulanat- tsefalosporinyIII generiranje: Sefo-perazon tsefotaksim- i cefalosporine (IV generiranje cefepim).
skupina III fluorokinoloni sadrže (tsiproflok-satsin posebno pefloksacin) i karbapenemi (IMI-penem / cilastatin, meropenem), koji pružaju koncentracije u tkivu pankreasa, znatno iznad MIC za većinu patogena infektsiipri gušterače nekroza. Metronidazol također dostiže u tkivima prostate bakteritsidnoykontsentratsii za anaerobne bakterije, tako mozhetbyt koriste kao komponente u kombinaciji antibakterialnoyterapii (III-IV cefalosporina generacije metronida + ot).
Taktika antibiotici u ostrompankreatite - edem pankreatitis antibakterijsku profilaktikane prikazan. - Dijagnoza nekroze pankreasa absolyutnympokazaniem namijenjen za antimikrobnim lijekovima (Skupina II i III), stvarajući efektivnoj mikrobicidnoj koncentraciji zoneporazheniya.
- Razlikovati Cilj pravo odredište antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili ozdravljenje - u mnogim slučajevima je teško, s obzirom na visoku riskinfitsirovaniya nekrotično gušteraču i poteškoće u određivanju kliničke i instrumentalne metode laboratornymii u realnom vremenu.
- Razvoj fatalne sepse u nekroze gušterače zahtijevaju hitnu sastanak antibakterialnyhpreparatov s maksimalnim učinkom i minimalne nuspojave.
- Faktor efikasnosti trebao dominirati oi prema faktor cijene.
Lijekovi izbora i za profilaktičku i terapeutsku uporabu u pancreonecrosis su: - karbapenemi, - (posebno fluorokinoloni pefloksacin) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV generacija + metronidazol - zaštićeni penicilini (piperacilin / tazobactam, tikarcilin / klavulanat).
Trajanje antibiotik terapiipri pancreonecrosis definiranim uvjetima simptomovsistemnoy kompletnu regresiju upalnog odgovora.
S obzirom na ulogu intestinogen-noytranslokatsii bakterijske infekcije u patogenezi pankreonekrozatselesoobrazno prekidačem selektivnom dekontaminaciju crijeva, osobito oralnu primjenu aminoglikozida (gentamicin / tobramitsin320 mg / dan polimiksin M + 400 mg / dan) ili fluorokinolona (pefloksatsin800 mg / dan).
Nekroze gušterače je faktor rizika razvitiyagribkovoy superinfekcije koji određuje da li vklyucheniyaantifungalnyh sredstva (Fluka-Nazol) u program liječenja bolnyhpankreonekro Zoom. S obzirom na dinamiku patoloških procesa pripankreonekroze od sterilan zaraženim i često mnogoetapnyyharakter kirurških postupaka za učinkovitu antibakterialnoyterapii treba osigurati promijeniti svoj način kliničke, laboratorijske, a ne privremene znakove.
5. prehrambene podrška To pokazuje prityazhesti bolesnika s akutnim pankreatitisom na skali od Ranson>2 boda, prema APACHE II rezultat >9 bodova, a verifikatsiiklinicheskogo dijagnostici gušterače nekroza. Pri utvrđivanju edematous formypankreatita a tu je i pozitivan odgovor na svoje kompleksnoelechenie za 48-72 sati, 5-7 dana u estestvennoepitanie pokazuje prijelaz u skladu s prehranom 1 i 5.
Kada nekrotizirajućeg pankreatitisa pokazuje odricanje estestvennogopitaniya kroz usta i prijelaz na umjetno hranjenje. Effektivnostdlitelnogo (2-3 tjedna) s totalnu parenteralnu prehranu pankreonekrozesomnitelna. To je zbog svojih sljedećih negativnih učinaka: atrofija cntcrocitima, povećane kontaminacije i enterogenous translokatsiibaktery i mikroorganizama toksina, rizik od razvoja angiogennoyinfektsii i kolestaza, a visoke cijene imunnosupressiya etogometoda moći.
U tom smislu, prikladnije i effektivnympri pancreonecrosis vjerujem prijelaza na enteralnu iskusstvennoepitanie u ranim fazama bolesti. Nutritivna potpora osuschestvlyayutcherez nazo-raz sonde montiran najudaljeniji od ligamenata Treyttsaendoskopicheskim način ili tijekom operacije. Hranjivi mixtures- standard: berlamin, Nutri-zone nutrilan itd enteralnogopitaniya način -startovy tempa i volumena, uz postupno perehodomot glukoze otopine soli i smjesa se himusopodobnyh oligomernympitatelnym mješavine u rastućim koncentracijama 5-10-20%.. U sluchaerazvitiya nepodnošljivost enteralne prehrane (povećanje urovneyamilaz- i lipazemii otporan crijevne pareze, proljev, aspiracije) u bolesnika s gušterače nekroza prikazuje prijelaz od totalnog parenteralnog hranjenja za enteralnu zamjenu pitaniyupo barem uspostaviti funkciju gastrointestinalnog trakta.
Kirurško liječenje gušterače nekroze u otnosheniiprintsipov diferencirane kirurško liječenje pankreonekrozai njegovi septičke komplikacije su glavni fokus razlichiya.Oni optimalno vrijeme kirurškog zahvata i načina pristupa, vrste operacija na gušterače, žučnog sustava, metodovdreniruyuschih operacije retroperitonealnog i bryushnoypolosti.
Indikacije za operaciju za pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Zarazne nekroze pankreasa i / ili pankreasa-gennyyabstsess, septički retroperitonealni čir tkiva, gnojna peritonitnezavisimo stupnju poremećaja više organa.
Infekcija činjenica yavlyaetsyavazhnym nekrotično tkivo, ali ne i jedina indikacija za operaciju, posebno u ranniesroki bolesti.
- Trajna ili progressive multiple zatajenja organa, usprkos intenzivnoj kompleksa konzervativnu terapiju techenie1-3 dana, što ukazuje na veliku nekrozu gušterače i zabryushinnoykletchatki ili visoki rizik od razvoja pankreatogen-term infekcije.
Za objektivacije indikacije za operaciju neobhodimoispolzovat procjenu sastavni mjerilu težini pacijenta (Ranson / Glasgowu, APACHE II), priroda i opseg porazheniyaPZh i retroperitonealni masti (CT skala).
- Kirurško liječenje indiciran kod pacijenata koji imaju, u skladu sa CT kontrastna poboljšanje, na učestalost od 50% pankreasa nekrozaprevyshaet parenhima i / ili s velikim rasprostranenienekroza u retroperitonealne prostoru koji odgovara vysokomurisku infekcije i teške komplikacije sustavne dijagnoze.
Pancreatogenic (enzimski, abakterial-NY) peritonitis je indikacija za Laparoscopic XYZ prilagodbe i drenirovaniyubryushnoy šupljine.
Kirurški pristupi: srednja ili 2-podrebernayalaparotomiya. kirurško liječenje varirati taj proces opredelyaetsyadinamikoy patolozi-agencija u gušterači, retroperitonealnog masti i trbuhu polosti.Tehnicheskoe odluka faza Necro sequestrectomy predpolagaetee iste vrste i izvedbe u najvećoj mogućoj mjeri, a održavanje estestvennyhotgranichivayuschih konstrukcija - peritonealnoj i mezenterijskom sinusa bryzheykiobodochnoy crijeva. Od posebne važnosti treba dati mobilizatsiisootvetstvuyuschih debelo segmenata bočno konturui način odabira iscrpljujuće operacije ovisno o rasprostranennostiporazheniya gušterače i različitim odjelima retroperitoneum. Izbrannyyuzhe prvu metodu rada drenaže operacija suschestvennoopredelyaet odabir načina rada operativnih taktika.
Trenutno pomoću tri osnovnyhmetoda drenažne operacije u nekrotizirajućeg pankreatitisa, kotoryeobespechivayut različiti uvjeti za odvodnju retroperitonealnog prostranstvai abdomena ovisno o mjerilu (učestalosti) i prirodi gušterače lezije, retroperitonealnog masti i bryushnoypolosti tijela.
Predložene metode pražnjenje operacije vklyuchayutopredelennye tehničkim sredstvima vanjske odvodnje razlichnyhotdelov retroperitonealni masti i trbuha koji obyazatelnopredpolagaet izbor povtornyhvmeshatelstv određene taktičke načina: - programabilni sanations sve revizije i nekroticheskoydestruktsii i zaražene zone u različitim dijelovima retroperitoneum ("Program") - - pritiskom i prisilno ponovljeni intervencije ("na zahtjev") Zbog dostupne i / ili razvijenih komplikacija (nastavak plenidbom, neadekvatna odvodnju, krvarenja i sl) u dinamici transformacije patoloških područja nekroze / infekcije retroperitonealne petlja i peritonealnu šupljinu.
Metode pražnjenje operacije retroperitonealnog prostranstvai trbuh u pancreonecrosis klasificirani sleduyuschimobrazom:
- "zatvoreno"
- "otvoreno"
- "poluotvoren"
"zatvoreno" odvodnju operacije metodaTo uključuje aktivnu drenažu i retroperitonealnog masnoće bryushnoypolosti pod anatomski integritet salnikovoysumki šupljine i trbušnoj šupljini. To se postiže ugradnjom mnogokanalnyhsilikonovyh odvodni strukture za davanje antisepticheskihrastvorov frakcijske ili ka-Pelny degradacije u fokusu (infekcija) sa stalnim aktivnim aspiracije. "zatvoreno" drenirovaniyapredpolagaet Postupak za izvođenje samo ponavljaju intervencija "na zahtjev".Kontrol leglo uništavanje / infekcije i drenaže osuschestvlyaetsyapo rezultate ultrazvuka, CT, videoopticheskoy tehnologije, FIS-tulografii.
Preporučljivo je koristiti tehnike XYZ laparoskopska"zatvoreno" bursoomentoskopii i kanalizacija omental. S ispolzovaniemlaparoskopicheskoy umjetnosti rade laparoskopiju dekompressiyuzhelchnogo mjehura, sanitarne i trbušne odvodnje i dalees pomoću specijalno dizajnirane alate inspekcije obavlja minilaparotomnogodostupa RV i necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Počevši od 3-5-og dana nakon operacije, u razmaku od 1-3 dana obavljaju reper reorganizaciju. U mezhoperativnomperiode provesti šupljina od ispiranja omental.
Primijeniti tehnike endoskopske drenirovaniyai rehabilitacija retroperitonealnog prostora kroz lumbalnu vnebryushinnyydostupy. Postaje sve češće minimalno invazivni perkutana punkcija drenaža hirurgicheskiemetody parapan-kreaticheskoyzony i drugih odjela retroperitonealnog masti, žučni mjehur je pod kontrolom ultrazvuka i CT. Minimalno invazivni zahvati lako izvesti, ma lotravmatichny i ​​učinkoviti u razumnom pokazivanja i soblyudeniimetodologii. U gore navedenim metodama neučinkovitosti drenirovaniyapri pancreonecrosis laparotomiju.
"otvoreno" odvodnju operacije metodau nekrotizirajućeg pankreatitisa uključuje niz programibilnih reviziyi sanations retroperitonealnog prostora i ima dvije glavne variantatehnicheskih rješenja je prvenstveno određena ljestvice (prevalencije) i prirode lezije i retroperitonealnog metode u trbuhu polosti.Etot uključuje: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomy. Glavni pokazaniyamik "otvoreno" Postupak drenaže retroperitonealne prostora su: - oblik velikih gušterače nekroza u sprezi s porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - zaražene gušterače nekroza i pankreatogen-nyyabstsess kombinaciji s macrofocal oblicima infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy nakon neuspjeha "zatvoreno"ili "polu-otvorena" tehnike odvodnje.
Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya inficirane i sterilne zajednički pankreonekrozv kombinaciji s lezija parapancreatic, parakolicheskoy itazovoy vlakana. Pankreatoomentobursostomu oblik • putempodshivaniya (ili Ne zahtjevaju se šavovi) odsječaka zhelu-je sjajne-obodochnoysvyazki u parijetalni peritoneum u gornjoj trećini srednje laparotomnoyrany ili prijeći bisubkostalnogo tip pristupa (pseudo-raspon) marsupializatsii i odvodnju nekrotične zona / infektsiidrenazhami Penrose u kombinaciji s postavljanje goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose odvod, u daljnjem tekstu domaćem literaturekak "kolike novi-gaza", Impregniran antiseptika i topiv u vodi (mazyamina osnovi"Levosin", "Lijevo-kol"). To hirurgicheskayataktika omogućuje jednostavan pristup u budućnosti ketim zona i provođenje adekvatne necrosectomyU načinu programabilni intervalom48-72 sati. A korak zamjene Penrose odvodi uklanja ihsuschestvenny nedostatak povezan s kratkotrajnom drenazhnoyfunktsiey i egzogene (re) infekcija III. Kao zabryushinnoykletchatki pročišćavanja nekroze i organskih otpadaka, prikazan je kada se prijelaz granulyatsionnoytkani "zatvoreno" Način odvodnje.
S razvojem rasprostranjenog gnojni peritonitai ekstremnu težinu pacijenta na rasprostranennomi / ili zaražene pancreonecrosis (Teška sepsa, septički šok, ozbiljnost stanja poshkalam APACHE II > 13 bodova, Ran-sin >5 bodova) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) drži programmiruemyhsanatsy retroperitonealni masti i / ili trbušnu šupljinu kroz 12-48ch.
"poluotvoren"način odvodnjekada gušterače nekroza uključuje ugradnju multi-cjevaste strukture prosvetnyhdrenazhnyh u kombinaciji s odvodom Penrose. U etihusloviyah laparotomija rane zašiven u slojevima i odvodnja kombinirovannuyukonstruktsiyu izlaz na širokom counteropening u in-yasnichno bokovyhotdelah trbuhu (lumbotomy). Ova vrsta operacije se zove"tradicionalan"Kada je promjena odvodna tijela, obično odgođen za 5-7 dana. Za nekroze velikim i izdvajanja kompleksa topografije generira kanali često nisu odvodnje usloviyadlya nekroze / povtornyeoperatsii infekcije i 30-40% bolesnika rade sa zakašnjenjem u vremenskom vrezhime "na zahtjev", Stoga, kako bi se spriječilo ove oslozhneniypotentsial drenažu retroperitonealnog masnoće može povećati esliproizvodit način odvodnje adekvatna zamjena "Program", Tj. ne manje od 48-72 sati za impregnaciju antisepticheskimirastvorami Penrose odvod, kombinirati s Sorbents ili masti na vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Provedba adekvatnih uvjeta u hirurgicheskoytaktiki "polu-otvorena" Postupak vanjski drenirovaniyapri pancreonecrosis postići provedbom samo programmiruemyhoperativnyh intervencije. Korištenje "na zahtjev"u "polu-otvorena" Način odvodnje učinkovito pretvoriti u "zatvoreno", U tom slučaju, takva taktika priznatne biti učinkovit bez bilo teoretski ili prakticheskogoobosnovaniya.
Treba napomenuti da je predstavljenmetode "zatvoreno" i "otvoreno"odvodnja retroperitonealnog masti nisu konkurentni jer je metodologija predmet i razumne indikacije prizvanyobespechit adekvatnu i potpunu reorganizaciju svih zona i nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic infekcije.
Pitanja koja zahtijevaju daljnje istraživanje vdokazatelnyh više centara issledovaniyah1. Intra i endolimfaticheskoevvedenie moderna antibakterijski, tsitostatiches-Cal i antifermentnyhpreparatov.
2. Efekti različitih metoda i sredstvimmunokorrektsii.
3. Učinkovitost različitih načina ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. Učinkovitost lijekova somatostatina / uživati ​​u lijepoj-otida.
5. Izbor optimalnog sastava i načina rada-nutritivna noypodderzhki.
6. Indikacije, mjerenje vremena i izbor za dreniruyuschihoperatsy (uključujući maloipvazivpyh tehnologija) i hirurgicheskogolecheniya režim u nekrotizirajućeg pankreatitis.
7. izvodljivosti stvaranje spetsializirovannyhpodrazdeleny - komunalni / regija i logički pancreat tsentrovpo liječenju teških infekcija i kirurškog abdomena (pankreatogen-tion) sepse.
Autori projekta su zamoljeni da pošaljete prijedloge za zamechaniyai objavljen prof dokumenata. MI.Filimonovupo adresu: 117049, Moskva, Leninsky prospekt, 8, stanovanje I.Klinika fakultet kirurgiju, ruski državni meditsinskogouniversiteta.