Uz terapiju paradoksi zatajivanja srca: pogled na problem na prijelazu stoljeća

C medicinske točke gledišta, povijest čovječanstva mozhnorazdelit s vremena na vrijeme, koji su obilježili "glavni"Bolest se često određuje smjer razvoja, a ponekad i sudbinu čitavih naroda i država. Na primjer, Dark Ages Europa "sumoran" ne samo zbog Svete inkvizicije, novo prvenstveno zbog razornog kuge i ospy.Nepreodolimym barijere na otkrivanje novih kontinenata i kontinentovstoyali ne shtormyaschie morima i oceanima, a skorbut i malarija. Još nije isterlisiz sjećanje generacija kasnije "medicinske katastrofe"Npr,"kolere nemiri" u Rusiji sredinom XIX stoljeća. ili pandemija gripe"Španjolac" u Europi u Century XX.
što "osnovna dijagnoza" To će postavlenvtoroy polovice prošlog stoljeća? Svakako jedan od ove glavnyhpretendentov "naslov" su ateroskleroza i njene posledstviya- hipertenzije, koronarne boleznserdtsa i zatajenje srca. Osim toga, u skladu s nekotoryhissledovateley, odnosno kronično zatajenje srca (CHF), biti će glavni problem Cardiology, koji su stolknutsyaobschestvu u slijedećih 50 godina [1].
Već u ovom trenutku, broj hospitalizacija zbog zatajenja srca premašuje broj hospitalizacija povezanih c infarkt miokarda i angine pektoris kombinaciji itolko u SAD-u je oko 5% svih (!) Hospitalizacija sredivzroslogo stanovništva. U cijeloj zemlji je stradaetne bolest manje od 1,5% odraslih Amerikanaca (oko 3 milijuna) i ezhegodnoih broj povećava za 400 tisuća. Incidencije Europska Soobschestveotsenka CHF više raznolik, ali ne manje pesimistični:od 2 do 10 milijuna slučajeva 500 milijuna u populaciji koja je ot0,4 2% [2].
Osim rasprostranjenih srce nedostatochnostharakterizuet visoke razine pobola i smrtnosti. Dostatochnoskazat da 70% muškaraca i 63% žena s dijagnozom zatajivanja srca die vtechenie 6 godina nakon pojave kliničkih znakova bolesti, a polovica svih smrti činili već stvari prva godina [3] bolesti. Čak i za liječnike izgleda paradoksalnymtot činjenicu da je prognoza bolesnika s KZS su često goru od onih mnogih onkologicheskihpatsientov.
Zajedničko svim epidemiološkim issledovaniyyavlyaetsya zaključak o naglim porastom učestalosti srca nedostatochnostyus povećanje dobi pacijenata. O tom podtverzhdenieetomu dati u Framingham studija: HSNv proširila preko 30 godina života povećava dramatično od 1% u populyatsii50 - 59-godišnjaka na 10% među 80-89-godišnjak. To je glavni fenomensostavlyaet CHF paradoks kao loše sizvestnymi povezane podatke o poboljšanju situacije sa srcem sosudistymizabolevaniyami bolesti općenito i srčanim u chastnosti.Dokazano da je danas koronarna arterijska bolest je najčešći prichinoyrazvitiya CHF. Aktivne mjere poduzete kako bi se uklonili iliumensheniyu utjecaj čimbenika rizika (hipertenzija, pušenje, hiperkolesterolemija), pridonijeli da se smanji učestalost koronarne bolesti srca i njegove više dobrokachestvennomutecheniyu- s druge strane, raširena uvod u 80 godahtromboliticheskoy terapije u akutnim infarktom miokarda znachitelnouluchshilo prognozu tih bolesnika. Moguće je da su svi pacijenti bolsheechislo KBS opstati samo "čekati"razvoj zatajenja srca u kasnijem razdoblju zabolevaniya.V istoj mjeri to vrijedi i za bolesnike s reumatske bolesti srca, kao i dilatacijska kardiomiopatija.
Koncept nadolazeće epidemije zatajenja srca je "se broji"simulacije na modelu bolesti do 2010 pri primereNiderlandov [4]. Izračuni predviđaju smanjenje u populaciji bolesnika rasprostranennostiHSN do 60 godina, što je više od "nadoknaditi"rast ovog pokazatelja u starijim dobnim skupinama (Sl. 1) .Ovaj rast će jasno povećati kao starenje naseleniya.V apsolutne brojke Predviđeno povećanje rasprostranennostiHSN za 70%, a za ispravak ovog pokazatelja za povećanje srednegovozrasta stanovnika "čist" Rast prevalencija zabolevaniyasostavit 20%. [4]
Dakle, važnost zdravlje srca nedostatochnostidlya sustava stalno povećava, prichemetot rast je neizbježan, jer se ne stimulira bolju prevenciju, ranu dijagnostiku i poboljšani tretmana za kardiovaskularne sosudistyhzabolevany.
"starenje" kohorta bolesnika s CHF stolzhe neizbježno će biti popraćeno povećanjem broja atipičnom formzabolevaniya, a posebno asimptomatska levozheludochkovoydisfunktsiey, kao i oblici koji se javljaju sa spremljenim sistolicheskoyfunktsiey srca.

Sl. Srčani 1 nedostatochnostv 2010. Približava epidemija (relativne promjene u odnosu na 1985. YG)

Sada je jasno da je klinički očiti oblici zatajenja srca su dostupni za kontrolu kvalifitsirovannomuvrachebnomu predstavljaju samo vrh "santa leda" (Slika 2). Njegov isti jedno - tvore asimptomatska lijeve ventrikularne disfunkcije i zatajenja srca nediagnostsirovannyesluchai količinu koja najmanje 5 puta chislozaregistrirovannyh slučajevima [1]. Trenutni situatsiyapredstavlyaet još jedan paradoks CHF: dio 1/5 nije najviše trudnyhdlya dijagnoza bolesnika s klinički očituje CHF zanimayutsyanaibolee kvalificiranih kardiologije stručnjaci statsionarahi klinika, opremljena posebnom opremom i obučeni metodamlecheniya, koji su također stalno poboljšanje. Na zhevremya 4/5 bolesnika s asimptomatski oblik levozheludochkovoydisfunktsii, najteže dijagnosticirati, "dobiva" slabo pripremljeni za to liječnici primarne zdravstvene zaštite - ordinacija. I vrlo rano teorija asimptomaticheskihstady CHF praktično dizajniran, ne adekvatnyemetody otkrivanje i liječenje takvih pacijenata. Očito, dodatne asimptomaticheskayalevozheludochkovaya disfunkcija zahtjeva issledovaniyv patofiziologiji početne faze bolesti, osjetljive razrabotkibolee dijagnostičkih metoda i specifične terapije.

Sl. 2. sistolički lijevog ventrikula disfunkcija nije dovoljno: doprinos sistolički i diastolicheskihrasstroystv (ledenjaka fenomena)

"starenje" kohorta bolesnika rozhdaetesche jedan problem - Jačanje uloge tipične dobi izmeneniymiokarda (povećana krutost, pogoršanje dijastolički rasslableniyalevogo klijetke) u patogenezi zatajenja srca. Tradicionalno, ključni Rolv razvoj ove bolesti dodijeljena smanjenja sistolicheskoyfunktsii i dijastole kršenja vspominalilish rijetko ili ograničavajuće perikarditis ekzoticheskihrestriktivnyh srčanom bolesti. Još serdechnoynedostatochnosti paradoksalno leži u činjenici da je oko 1/3 bolnyhs simptomatsko CHF pomoću ultrazvučnih metoda nije otkriven iliizotopnyh jasno krše sistolicheskoyfunktsii lijeve klijetke na dijastoli obvezno prisutnosti poremećaja [5]. Moguće je da je ova situacija s obzirom na činjenicu da je dijastolički poremećaji zauzimaju vodeću poziciju patogeneticheskogomehanizma u ranim, asimptomatske faze procesa. Tako, u skladu sa Framingham-ovoj studiji, supstrata diastolicheskoydisfunktsii što je hipertenzija i hipertrofija miokarda, javlja se u gotovo 70% pacijenata s kroničnim zatajenjem srca (Sl. 2). Pravda radisleduet napomenuti da je klinička slika na proširenom stadiibolezni često određuje kombinaciju sistoličkog i diastolicheskoydisfunktsii i "čist" dijastolička disfunkcija u nekotorymdannym, dekompenzacija uzrokuje samo 12% pacijenata [6].Bilo kako bilo, jasno je da se u kratkom roku voprosamdiagnostiki i specifičnog liječenja dijastolički disfunktsiibudet dati prioritet. Potvrda tomu- nedavno počela međunarodna multicentrično issledovaniyaCHARM i PEP-CHF procijeniti učinkovitost pojedinih lijekova ubolnyh CHF starije i pohranjeni sistolicheskoyfunktsii [7]. Department of infarkta i srčani im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII Cardiology bolesti NPK u Ministarstva zdravstva provedeno nasumičnu usporedne nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE blokiranje angiotenzinaII perindoprila i irbesartan receptora u bolesnika sa zatajenjem srca i sačuvan sistoličke funkcije, od kojih je završetak očekuje u jesen 2000
Osim čisto epidemiološke paradoks -Increased zatajenje srca prevalencije foneuluchsheniya cjelokupne situacije s kardiovaskularnim bolestima, rostaasimptomaticheskih i dijastoličkog oblika bolesti, posledneedesyatiletie prošlog stoljeća je predstavio puno iznenađenja, svyazannyhs pitanja terapije lijekovima i ne-droga CHF.
Prvo, trebali bismo se sjetiti sukobe povezane s ravnateljem i činilo nepokolebljiva napravleniemterapii bolesnika s KZS - pozitivne inotropno agenata. Farmakologicheskoeusilenie kontraktilnost "oslabljena" infarkt činilo logichnymsposobom borbu s bolešću. Međutim, poseban multi-centar issledovaniyas inhibitori fosfodiesteraze, B-stimulansi i ostali inotropnymistimulyatorami pokazalo da dugotrajno liječenje s tim ne sredstvamiprivodit smanjiti, nego da se poveća (!) letalnostibolnyh sa CHF, osobito učestalost iznenadne smrti. Zaključci sdelannyeiz obe rezultatima istraživanja (1991) s milrinon (na34% povećan rizik od kardiovaskularnih i 69% - vnezapnoysmerti), bili su toliko ozbiljne da neglikozidnye inotropnyesredstva u SAD-u i Europi su isključeni iz linije liječenja popis sredstvpervoy CHF [2] .Pod prisilno tlak tih podataka jako oslabljena pozicija "klasična"inotropni lijekovi - srčani glikozidi, a to je godina dolgih5 kopati studiju (1996), u određenoj mjeri"oslobođen" digoksin, dokazujući da je ova droga nije uhudshaetprognoza pacijenti sa zatajenjem srca. Slično dannyebyli dobiti u našem institutu: gotovo 20-godišnje pratiti zabolnymi s CHF koji su primili nikakvu terapiju digoksina i digoksina su pokazali da je njihov opstanak razlika ne prelazi 5%.
zrcalna slika "povijest" gledati inotropnymistimulyatorami događaje b-blokatori - lijekovi sotritsatelnym inotropni učinak. To je zbog njihove sposobnosti "oslabiti"kontraktilnost srca za dugo vremena, oni su apsolutno protivopokazanyk primjena u bolesnika s CHF. Međutim, zahvaljujući rezultatima nedavnozavershivshihsya multicentričnih studija s karvedilol (SAD CarvedilolTrial), bisoprolol (CIBIS II), metoprolol (merit HF) bylodokazano da lijekove iz ove klase, naprotiv, smanjiti rizik od smrti u bolesnika s KZS i poboljšati njihovu prognozu. Sleduetdobavit da kroz rad NM Muharlyamova i njegova škola [8] Uspješna primjena B-blokatora u bolesnika s serdechnoynedostatochnostyu prakticira u našem institutu od ranih 80-hgodov.
Tablica. Pacijenti s kroničnim zatajenjem srca u kliničkim issledovaniyahi u svakodnevnoj kliničkoj praksi

paradoxicalness"priče" s inotropni lijekovi (stimulansa i blokatora) u zatajenje srca smjeni odražava prikazi obosnovnyh patogenetskih mehanizama koji stoje iza CHF razvitiyasindroma od potražnje mjerene oslabljeni serdtsak razumijevanje potrebe za njegovom istovara. Glavni moto smenymedikamentoznyh pristupi u liječenju zatajenja srca može dobro zvučati:
stimulacija srca - na njegov iscjedak!
u cijelosti "disonanca" to nahoditsyasituatsiya s vježbom. liječničke preporuke "stari"Škole zahtijevaju usklađenost s odmora, produžiti pacijentima krevet rezhimadekompensirovannyh, značajno ograničava svoje fizicheskoyaktivnosti, koji je motiviran potrebom da se "fizička istovar"Srce. Istraživanja posljednjih godina promijenila naše predstavleniyaob poštuje pacijenta fizičkog stresa nasuprot srčanog nedostatochnostina. Sve više i više dokaza sugerira Otomi da redovito vježbanje stres tolkone ne šteti pacijentu s zatajenja srca, već naprotiv, stimuliraju sostoyanieperifericheskogo cirkulacijom i skeletni mišići, doprinose učinkovitijem liječenju, smanjenje doze i broja prinimaemyhpreparatov i kvalitete života. [9] U nekim klinikama stranahpri stvorio čak i posebne klubove u kojima pacijenti s serdechnoynedostatochnostyu pod nadzorom liječnika su redovni kursyfizicheskoy rehabilitacija.
Dakle, možemo formulirati sleduyuschiypostulat:
fizičkog istovara srca -k fizicheskoystimulyatsii periferne cirkulacije!
Posljednja CHF paradoks da zasluzhivaetosobogo pozornost - zatajenja srca i mnogotsentrovyeklinicheskie istraživanja.
Uz poznate precizne frakcije mogu reći chtoimenno zatajenja srca "On je bio pionir" spetsialnosplanirovannyh multicentrično kliničkim ispitivanjima (ClinicalTrials - klinički trayly) u kardiologiji. Jedan od prvih (1986). Klinička traylov bio je ispitati mogućnost kombinatsiiizosorbida dinitrat s hydralazine produžiti život samo na bolnyhs CHF (Studija V-Heft -i). Od tada, svijet održava uzhebolee 17 tisuća. Traylov kliničko u svim područjima medicine, rezultatykotoryh postao temelj za preporuke za liječenje raznih bolesti, preporuke temelje se na načelu "medicinski dokazi", Uključujući i za liječenje CHF-a.
Međutim, značajka kliničke traylov (pogrešno broj i srčani udar) je u tome što se u etiissledovaniya "uključen" posebno odabranih pacijenata koji su, u pravilu, jedan jedini "istražuju" chaschemuzhchiny bolest relativno mlađe dobi (vidjeti. tablicu).. Tako bolesti, sastav pacijenata značajno razlikuje od traylah "prosječan"pacijent u svakodnevnoj praksi. Stoga effektivnostipreparatov pokazatelji u tim istraživanjima ne može podudarati s rezultatamiih uporabu u stvarnom životu. Tu je paradoksalna situacija u kojoj su preporuke za liječenje svih pacijenata sa zatajenjem srca su na osnovaniiissledovany skupine bolesnika je relativno rijetka vstrechayuschihsyav stvarna medicinska praksa.
Slična situacija je prisutna prakticheskivo sva područja medicine. U tom smislu, jasno je da blizhaysheyzadachey postaje maksimalne uvjete aproksimacija rezultatovprovedeniya i kliničkih ispitivanja lijekova uvjetima realnoyklinicheskoy praksi.
U zaključku, treba napomenuti da je vozniknovenieparadoksov - neizbježan proces učenja i progresivnog dvizheniyavpered. Istaknute u članku proturječja nedostatochnosti- srce je samo mali dio njih, što ipak svidetelstvuetkak o važnosti problema i pažnje kotoroeudelyaetsya to riješiti. Tu je svaki razlog za nadu chtonastupayuschy stoljeća omogućilo pomiriti ove paradokse i, nadajmo se, spasi nas od nove.

reference:
1. Predavanja o zatajenja srca. Podred. JGF Cleland. Dio 1: Epidemiologija i patofiziologija serdechnoynedostatochnosti. Predgovor JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, akademske knjige, Sveučilište Utrecht, Niderlandy.Science Press doo u 1999.
2. Radna skupina za zatajenje srcaEuropskog društva za kardiologiju: Smjernice za diagnosisof zatajenja srca. Eur J Heart 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiologija zatajenje srca. Am J Heart 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. et al.Procjena kliničke morbiditet zbog ishemijske bolesti srca i congestiveheart neuspjeh: budući uspon zatajenja srca. Am J Javni Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, VY Mareev, Belenkov DN ssoavt. Mogućnosti ultrazvuk doppler procjene ehokardiografije dijastoličkog disfunkcije u bolesnika s serdechnoynedostatochnostyu. Kardiologija, 1994. do 12: 12-7.
6. Cowie MR, Wood DA, Coats AJS et al. Incidenceand etiologija zatajenja srca. Istraživanje populacija bazi. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, Tendera M Adamus J. al.Peridopril za starije osobe s kroničnim zatajenjem srca: PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, VY Mareev Hronicheskoyserdechnoy neuspjeh liječenja. M. "Medicina", 1985 i 208.
9. Wielenga RP Huisveld IA, Bol npr. Et al. Safetyand učinci tjelesne kondicijske pripreme u kroničnog zatajenja srca. EurHeart J 1999- 20: 872-79.