Onkologiya-

SA Tjulandin

Rak ruski istraživački centar. NN RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Ovo predavanje je posvećeno kritičnim fazama liječenja rasprostranennogoraka jajnika, koje su kirurgija, provodimoes za maksimalnu cytoreduction, indukcijske kemoterapije i lechenieretsidivov bolesti.

Citoreduktivni operacije.

Kirurško liječenje bolesnika s karcinomom jajnika ima dva vazhneyshietseli:

1) postavljanje stadij bolesti;

2) uklanjanje primarnog tumora i njegove maksimalne moguće rezektsiyavseh metastaza.

Iskustvo kod bolesnika s rakom jajnika čini moguće reći da je danas tijekom operacije, kirurzi nisu udelyayutdolzhnogo pozornost inscenacije, bez obzira gdje su radile bolesnici: u opće kirurgije statsionarerayonnoy bolnici ili u specijaliziranoj odjeljak vodi onkologicheskoykliniki. Po mom mišljenju, glavni razlog za to je otsutstvieedinogo, općeprihvaćena u Rusiji, protokol rad, kotoromuobyazan pratiti bilo koji operacijski kirurg za sumnja rakyaichnikov.

U SAD-u i Europi ne smatra nužnim da se sljedeće operativnyhi dijagnostičke mjere za sumnja raka jajnika (vidi Tablicu 1) [1].

Tablica 1. Operativni i dijagnostičke mjere na podozreniina jajnika [1].

Medijalni rez.
Uzimajući na citološku pretragu ascitesa priori svoj izostanak - prana zdjelice peritoneum, dijafragmu malog omentuma.
histerektomija, bilateralna salpingoovarioektomiya.
Uklanjanje veće omentuma
Slijepog crijeva.
Pažljivo pregled i opis stanja tankog i debelog crijeva, mezenterija, parijetalni i visceralnog peritoneuma, uključujući kapsulupecheni, mokraćnog mjehura, slezene, želuca, gušterače, bubrega.
Biopsija sumnjivih područja.
Uklanjanje ili biopsija limfnim čvorovima zdjelice i retroperitonealni limfnim čvorovima (samo palpacija nedovoljna).
Višestruki biopsije peritoneum pokrivaju mjehura i stenkitaza, manje omentuma, mezenterijum od tankog i debelog crijeva, dijafragmu.
Pravilno uprizorenje bolesti čini moguće podijeliti pacijenata naravnotsennye prognostičke skupine, određivanje optimalne strategije liječenja dlyakazhdoy pozornicu i na naknadne obrade ponašanje sravnenierezultatov.

Druga svrha operativnom liječenju uznapredovalog uklanjanja raka yaichnikovyavlyaetsya ili resekcija obje maksimalnih pervichnoyopuholi i svih njegovih metastaza. Uklanjanje glavninu opuholiuluchshaet općeg stanja bolesnika redukcijom dječju opijenost normalizaciju funkcije crijeva. Nadalje, deblokiranja povyshaeteffektivnost naknadne kemoterapiju redukcijom chislaopuholevyh stanica, uključujući one otporne na kemoterapiju, prijenos većine preostalih stanica u fazi mirovanja i ukloniti fazudeleniya slabo vaskuliziranom tumorskom mjesta, koje je teško pogoditi lijekove protiv raka.

Dimenzije formiranja tumora nakon citoreduktivni operatsiisuschestvenno utjecati na rezultate terapiju i prognozpatsientki. Tako je prosječni životni vijek od pacijenata s tumorskim razmeramiostatochnyh čvorovima manje od 0.5 cm, 40 mjeseci, ali je veličina 0,5-2 i 18 cm 2 i 6 mjeseci, odnosno [2]. Zato je optimalne performanse citoreduktivni operatsieyschitaetsya one na kojoj je maksimalna veličina preostalog opuholevyhobrazovany ne prelazi 2 cm. U nekim centrima pod optimalnoytsitoreduktsiey uzeti dimenzije preostalog tumora obrazovaniymenee 1 cm. Da bi se postigla takva cytoreduction kirurg podchasprihoditsya obavljaju više crijeva resekcija, jetra, slezena, mokraćnog mjehura, dijafragma, koristite laserskog koagulatora ultrazvučnih aspiratori za uklanjanje fine disseminatov. Jasno je da citoreduktivni operacije smatraju se tehnički teško i trebuyutvysokoy vještina kirurga, specijalizirana za onkoginekologii.Nesmotrya sve to, učestalost izvođenja optimalnu cytoreduction vodeće klinike diljem svijeta je 23-54%, a samo otdelnyeavtory to postići u 75-90% bolesnika.

Ostaje nejasno vrijednost citoreduktivni kirurgija kod raka jajnika bolnyhIV pozornice. Većina autora se slaže da u općim pacijenata zadovoljavajućem stanju tselesoobraznapopytka maksimum uklanjanja tumorske mase u prvoj fazi sposleduyuschim kemoterapije.

Prva linija kemoterapije.

Zbog pacijenata oboljelih od raka citoreduktivni poznati neradikalnoj karakter operatsiivsem jajnika IC-IV prikazan provedeniehimioterapii faze. U posljednjih nekoliko godina došlo je intenzivna potraga naiboleeeffektivnoy kombinacija za prvi red himioterapii.V Tablica 2 prikazuje rezultate najvažnijih randomizirovannyhissledovany objavljene u literaturi ili pokusa objavljena u predvaritelnomvide na međunarodnim konferencijama i konvencijama. Kada se analizira rezultatovlecheniya udarnim prodolzhitelnostizhizni značajan porast pacijenata s uznapredovalim rakom jajnika. Ako na kraju 80-h-- ranih 90-ih godina su očekivanog trajanja života sostavlyala18-24 mjeseci, u većini navedenih studija, to pokazateluvelichilsya do 30-38 mjeseci.

Možete ponuditi dva objašnjenja za ovaj fenomen. Prvo, uluchshiloskachestvo obavljati citoreduktivni operacije, što je rezultiralo smanjenom veličinom zaostalih chegosuschestvenno formacija i obemostatochnoy tumorske mase nakon operativnog vmeshatelstva.Vtoraya razlog se odnosi na pojavu novih lijekova protiv raka s aktivnošću raka jajnika. Takvi lijekovi uključuju, naročito, taksani (paklitaksel i docetaksel).

Tablica 2.
Rezultati randomiziranih studija opredeleniyuoptimalnoy prve linije liječenja uznapredovalog raka jajnika.

Istraživanja (godinu publikacija) [Ref] Način (doza mg /2 ili AUC))	Vrijeme do progresije	Cont. život
GOG-111 (1996) [3] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatin-paklitaksel (75/175)	13 mjeseci. * 18 mjeseci. *	24 mjeseci. * 38 mjeseci. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatin, ciklofosfamid (75/750) cisplatin-paklitaksel (75/135)	12 mjeseci. * 17 mjeseci. *	25 mjeseci. * 35 mjeseci. *
GOG 132 (2000) [5] Cisplatin (100) paklitaksel (200)	16 mjeseci. * 11 mjeseci. *	30 mjeseci. 26 mjeseci.
Cisplatin-paklitaksel (75/135)	14 mjeseci.	27 mjeseci.
Neijt J. P. (2000) [6] Cisplatin-paklitaksel (75/175) Carboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175)	16 mjeseci. 16 mjeseci.	30 mjeseci. 32 mjeseci.
AGO (1999) ** [7] Cisplatin-paklitaksel (75/185) Carboplatin-paklitaksel (AUCx6 / 185)	16 mjeseci. 17 mjeseci.	Netdannyh
GOG-158 (1999) ** [8] Cisplatin-paklitaksel (75/135) Carboplatin-paklitaksel (AUCx7,5 / 175)	22 mjeseci. 22 mjeseci.	Netdannyh
Icon-3 (2000) ** [9] Karboplatin (AUC x 6) ili poklopca (50/50/500) karboplatin-paklitaksel (AUCx6 / 175)	17 mjeseci. 16 mjeseci.	62% *** *** 64%
PRIJE-GINECO (2001) ** [10] Karboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175) karboplatin-paklitaksel-epirubicin (AUCx5 / 175/60)	18 mjeseci. 18 mjeseci.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Karboplatin-paklitaksel (AUCx5 / 175), karboplatin, docetaksel (AUCx5 / 75)	isto	isto

CAP-cisplatin-ciklofosfamidom doksorubinin
* Je li statistički značajna razlika
** - preliminarni podaci
Početku studije GOG 111 i OV-10 pokazalo se chtopaklitaksel kombinaciji s cisplatinom značajno poboljšanje u usporedbi s cisplatinom rezultatylecheniya-ciklofosfamid. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatin-paklitaksel je aktualnymzamenu cisplatin i karboplatin. Nekoliko studija [NeijtJ.P., Prije, GOG-158], pokazalo se da je takva zamjena je neumoljiv slabe dugoročne rezultate i značajno uluchshaetperenosimost liječenja. Zatim GOG-132 Istraživanje je pokazalo da kada dodjeljuje kao kombinacija paklitaksela i cisplatina isti uzastopnu uporabu dvaju lijekova (cisplatin i paklitaksel dlyapervoy linija za drugu liniju), pacijenti prodolzhitelnostzhizni isti. Dakle, još jednom je bio podcherknutaneobhodimost korištenje taksani u različitim fazama lecheniyadlya najbolje rezultate.

Osim stoji icon-3 studija u kojoj pacijenti primljena uchastie2039 Ic-IV faze raka jajnika. U kontrolnoj gruppebolnye dobije se u dozi od karboplatina AUC>5 ili slijed CAP (500/50/50 mg / m2), u usporedbi skupini - tsisplatinai kombinacija paklitaksela (75/175 mg / m2). Liječenje se provodi svaka 3 tjedna 6 kolegija zaslonu. Preliminarni podaci pokazuju da je vrijeme do progresije i ukupno trajanje zhiznibyla isti su bez obzira na kemoterapije. Bolshinstvobolnyh (57%), karboplatin i taksani CAP skupina, proizveden je u skladu kachestvehimioterapii drugom, što objašnjava rezultate relativno horoshieotdalennye.

Pretprošlega-GINECO studija evaluirali izvedivost dobavleniyaantratsiklinov kombinaciji paclitaxela i carboplatina. Vklyuchenieepirubitsina armirane kombinacija toksičnost, ali ne i poboljšati rezultatyterapii [10]. U usporedba studija SCOTROC imeyuschihsyasegodnya u našem taksani odlaganje paklitaksel i docetaksel [11]. Oba lijekovi u kombinaciji sa stopom karboplatina prodemonstrirovaliodinakovuyu odgovora i vrijeme do progressirovaniya.Kombinatsiya karboplatinom paklitaksela je teža neurotoksičnosti, dok karboplatina, docetaksel često uzrokuje razvitieneytropenii.

Dakle, danas imamo cijeli ryadeffektivnyh droge i režimi za liječenje bolesnika s rasprostranennymrakom jajnika. Kao prva linija kemoterapija može ispolzovatkombinirovannye načina (karboplatin, paklitaksel, cisplatin, paklitaksel, karboplatin, docetaksel ili CAP) ili monoterapija platine lijekova (cisplatin 100 mg / m2 svaka 3 tjedna tijekom 6 predmeta, ili 50 mg / m2 tjedno kroz 9 tjedana, karboplatin AUC x 5-7 6kursov svaka 3-4 tjedna). Pacijenti koji su primili prvu fazu režima liječenja bezvklyucheniya taksani nužno mora primiti taksane u vtoroylinii kemoterapije. Prilikom dodjele navedene pripreme ikombinatsy u punim dozama i intervalima može se preporučiti rasschityvatna dobivanje prosječno vrijeme do progresije 15-17 monthsa životni vijek od 30-36 mjeseci.

Pitanje ostaje oko optimalnog trajanja himioterapiipervoy linije. Danas možemo preporučiti pojedincu podhodv svaki slučaj. U stupnju kemoterapije liniinuzhno najprije pokušati postići potpunu regresiju ischeznoveniemvseh manifestacije bolesti, uključujući i normalizaciji razine CA-125, a zatim popraviti postignutog učinka koji vodi 2-3 dopolnitelnyhkursov. Nakon postizanja djelomičnog regresije prodolzhathimioterapiyu se do trenutka kada je zadnje dvije kursovotmechaetsya stabilna bolest, procjenu veličine i težine koncentracije ostatochnyhopuholevyh tumorskih biljega. Prema sobstvennomuopytu mogu reći da je u tim slučajevima većina pacijenata chislokursov tretmana će biti od 6 do 12, ali ne manje od 6. U slučaju stabilizatsiibolezni volumena liječenje treba ograničiti na 6 smjerova zaversheniikotoryh terapije može se obustaviti prije znakovi progressirovaniyaili nastavio s druge linije modu zavisimostiot u općem stanju bolesnika i njegov odnos prema daljnjem provedeniyuhimioterapiya. S napredovanjem bolesti trebao bi biti perehoditna drugu liniju kemoterapije.

Druga linija kemoterapije.

Godina iskustva pokazuje da druga linija kemoterapija pozvolyaetkontrolirovat simptoma kod većine pacijenata, u tomchisle i otporan na derivati ​​platine, u osnovi uvelichivatprodolzhitelnost remisije i život odabranih pacijenata s vysokoychuvstvitelnostyu derivata platine, ali se ne može izliječiti privoditk. Tako, za većinu bolnyhhimioterapiya druge linije je palijativna u prirodi. [12]

Arsenal sredstva protiv raka, koristi se neobično velik za provedeniyahimioterapii drugom retku. To su paklitaksel, docetaksel, topotekan liposomalni doksorubicin, peroralnyyetopozid, vinorelbin, gemcitabin, oksaliplatin, altretamin ifosfamid.Stol veliki popis lijekova - to je prilično znak da nitko od njih ne može ostvariti dugu remissiyu većinu pacijenata. Njihova učinkovitost varira od 12 do 40%, s prosječnom životni vijek od 9-12 mjeseci.

Odluka odabrati pripreme za druge linije kemoterapije dolzhnobazirovatsya, prvenstveno na određivanje derivata platine chuvstvitelnostiopuholi nakon kemoterapije linii.Interval između prvog kraja prve linije terapije i progressirovaniemzabolevaniya tijekom 6 mjeseci pokazuju visoku derivate chuvstvitelnostiopuholi platine. Takvi pacijenti za liječenje retsidivovsleduet propisati kombinacija derivata platine i nove preparatoviz brojeve kao oni koji se koriste u drugom redu himioterapii.U pojedinačnih pacijenata s trajanjem remisije preko 12 mesyatsevvozmozhno kemoterapijom drugoj liniji isti uzorak koji se koristi u koraku indukcije. Obektivnogoeffekta frekvencije pomoću kombinacije derivata platine (chaschekarboplatina zbog manje toksičnosti) i novi preparatovsostavlyaet 30-50%, s prosječnom vijek trajanja bolnyh12-14 mjeseci.

U bolesnika s otpornim (interval od manje od 6 mjeseci) ili cisplatinom refrakternymik tumora da kemoterapija sleduetvybirat nije ranije se koriste u koraku induktsii.Proizvodnye platina ti pacijenti nisu dodijeljeni. To sluchaechastota cilj odgovor ne prelazi 20-25% na prosječnu prodolzhitelnostizhizni 6-10 mjeseci. reference:

1. Trimbos J. B., covjek Bolivija G. Smjernice za kirurški staging ofovarian raka. Opstet. Gvnecol. Surv. 1994, 49: 814.

2. Boente Talište, Chi D.S., Hoskins W.J. Uloga kirurgije inthe liječenju raka jajnika: primarne i interval cytoreductivesurgery. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady et al MF. Ciklofosfamid andcisplatin usporedbi s paklitakselom i cisplatina u bolesnika withstage raka jajnika III i IV. NEJM 1996., 334: 1-6.

4. Piccart M.J., Bertelsen K., James K., et al. Slučajni Intergrouptrial cisplatinom paklitaksela u odnosu na cisplatin cyclophosphamidein žena s uznapredovalim epitelnog raka jajnika: tri godine result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F.M., BRALY P. S., Brady M.F. al. Faza III RandomizedStudy cisplatina Versus paklitaksel Versus cisplatinom i Paclitaxelin pacijenata s suboptimalne Stage III ili IV raka jajnika: AGynecologic onkologiju Group Study. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J.P., Engelholm S.A., Tuxen M. K. et al. ExploratoryPhase III Studija paklitaksela i cisplatina Versus Paclitaxeland karboplatin u uznapredovalim karcinomom jajnika. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. Dubois A., Lueck H.J., Meier W. et al. Cisplatin / paclitaxelvs karboplatina / paclitaxel u raka jajnika: ažuriranje od ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (prije pokusa) skupini. Proc. ASCO1999, 18: 356a (Abs 1374.).

8. Ozols R. F., B. N. Bundy, Clarke-Pearson D. et al. Randomizedphase III proučavanje je cisplatin (cis) / paklitaksela (PAC) prema karboplatina (karbo) / PAC u optimalnom stadiju III epitelnih karcinoma jajnika (OC): probni ginekološke Oncology Group (GOG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356a (Abs 1373.).

9. Colombo N. randomizirano ispitivanje paklitaksela i carboplatinversus kontrolnu krak karboplatin ili CAP (ciklofosfamid, doksorubicin i cisplatin) Treći međunarodni CollaborativeOvarian neoplazme Study (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: ABST. 1500.

10. Du Bois A., Weber B., Pfisterer J. et al. Epirubicin / paklitaksela / karboplatin (TEC) vs. paklitaksel / karboplatin (TC) u prvoj liniji treatmentof rak jajnika Figo faze IIb - IV. Privremeni rezultati Anago-GINECO međuljudskih faze suđenja III. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., u ime Škotski Gynaecologic Cancer TrialsGroup. Preliminarni rezultati SCOTROC Trial: faza III comparisonof paklitaksel-karboplatin (PC) i docetaksela-karboplatin (DC) kako je kemoterapiju prve linije za faza Ic-IV epitela rak jajnika (EOC). Proc. ASCO 2001 20: ABST. 804.

12. Tjulandin SA raka jajnika: drugi redak kemoterapija. Prakticheskayaonkologiya 2000, N4, p.32.