Onkologiya-

EB Kampova-Field, SM krojač

Rak ruski istraživački centar. Blokhin RAMS, Moskva

izvor RosOncoWeb.Ru

Kratice: rak dojke - Rak dojke, RMZHAB - assotsiirovannyys raka dojke beremennostyu- RMZHNAB - rak dojke nije povezan s trudnoćom HT - himioterapiya- radioterapija - radioterapije.

RMZHAB promatrati u 0,03% slučajeva kod trudne (1), i 0,2-3,8% pacijenata oboljelih od raka dojke (2). Pod RMZHAB razumio slučajnost u trenutku otkrivanja trudnoće raka dojke, odnosno otkrivanje raka dojke na pozadini laktacije ili pozdneeodnogo godinu dana nakon prestanka trudnoće. Trudnoća mozhetsnizhat rizik od razvoja raka dojke, a može izazvati nasilne tumor progressirovanieetoy. Potencijal štete od bolesne žene fetus primarno povezan sa snažnim utjecajem endokrinih tumora. Dlyaploda štete - često jatrogene efekti iz kemoterapijskih lijekova ginekologado kireta. Metastatski rak dojke na porazhenieploda nije opisano, iako je uočeno (3) u melanoma i limfoma.

1. Zaštitni učinak trudnoće

Dob u prvom rođenju - poznati čimbenik koji utječe zabolevaemostRMZh. Dakle, žene koje su imale kasno prvog rođenja (Dob starshe30 s) ili nisu imali rođenje uopće, rizik od razvoja raka dojke od 2-3 razavyshe od onih koji je rodila 20 godina (4). Svaki sljedeći porod u dobi od 30 godina u pratnji daljnjeg smanjenja razvitiyaRMZh rizika (5). Rizik od raka dojke prije dobi od 40 godina, na 5,3 razavyshe žena koja je rodila u dobi od >30 godina u odnosu na 20 godina rozhavshimido (6). Porođaj žene nositelji BRCA1 mutacija iliBRCA2 znatno veću vjerojatnost (1,71 puta) razbole od raka dojke u vozrastedo 40 godina nego ne imati. Svaka trudnoća su assotsiiruetsyas povećati rizik od raka dojke. Rana trudnoća se brinuli zaštitni učinak u žena s BRCA1 mutacija iliBRCA2 (7).

Dojenje. Nedostatak dojenje riskavozniknoveniya uz povećanje od raka dojke 1.5 puta (4). Pozitivna laktatsiirealizuetsya zaštitni učinak u žena reprodukcijske razdoblja, a na nahodyaschihsyav menopauze, štoviše primijetio obrnuti trajanje odnos mezhduobschey lactations i rizik od raka dojke (8, 9).

2. Dijagnoza raka dojke u trudnica.

Dijagnostički Poteškoće objektivne (rapid tumora rasta izmeneniekonsistentsii mliječne žlijezde, dojenje komplikacije) i subektivnogoharaktera (psihološki neraspoloživost pacijenta i liječnika zapodozritRMZh) dovode do odgođenim dijagnozu RMZHAB i liječenje nachinaetsyapri češći stadiji bolesti nego u ne-trudne (10, 11, 12, 13 ).

Zbog rizika od zračenja na fetus isklyuchayutsyarentgenologicheskie (osim prsa radiografiju) i radionuklida tehnika i dijagnostiku i skele bolezniosnovyvayutsya na ultrazvučni, magnetskim i gistologicheskomissledovanii biopsije materijala (11, 14). Giperplasticheskieizmeneniya tkiva dojke na pozadini trudnoće i laktatsiimogut dati lažno pozitivan citološku rak slika dojke (15).

Određivanje razine estrogena u tumoru u postupku pozadinski beremennostibiohimicheskim obično daje negativan rezultat, chtootchasti povezane s blokiranjem receptore estrogena prisutstvuyuschimiv razdoblje u povišenim koncentracijama. Prema immunogistohimicheskogoissledovaniya se da retseptoropozitivnyh opuholeyu trudna učestalost se ne razlikuje od onog ne-trudnih bolesnika (16).

3. Tretman karcinoma dojke, u kombinaciji s trudnoćom.

Planiranje liječenje raka dojke nakon pobačaja ili poroda otlichaetsyaot ne da je od ne-trudnih pacijentica. Faktor bivši trudnoća takvi slučajevi mogu se smatrati kao čimbenik loših mlijeko prognoza.Kormlenie bolesnika koji primaju kemoterapiju, radioterapiju, endokrini terapiyune treba provesti.

Pri planiranju tretmana na pozadini postojećeg trudnoća kazhdomsluchae neizbježan raspravom o tri taktičke pojmova:

1) Koncept očuvanja ploda je usmjeren na otklanjanje bilo liboriskov za fetus. Liječenje karcinoma dojke je odgođen dok prirodnom zaversheniyaberemennosti;

2) koncept Majke spasenja. Neposredna prekid trudnoće (pobačaj, carski rez, histerektomija s dodacima) i rak dojke nachalolecheniya.

3) koncept kompromisa. Rak dojke liječi bez prekida beremennostitak isti kao u njegovoj odsutnosti, osim HT-a (ne provoditsyav prvog tromjesečja trudnoće) i LT (isključena na svim protyazheniiberemennosti).

Prvi koncept obično iznijela pacijenta. Obavljaju organosohranyayuscheyoperatsii suspendiran sobnoj temperaturi dok postnatalnog perioda je povezana s opredelonnymriskom, što je vrlo teško procijeniti (17). Kevtanje CH soavtoramiopisyvayut sa 6 pacijenata s dijagnozom raka dojke, u pozadini trudnoće. Pyatbolnyh odbio bilo koji tretman prije početka rada, jedan jedini pristao na operaciju. Tijekom beremennostinablyudalos progresije bolesti, a liječenje je pokrenut vbolee kasniji nego u vrijeme postavljanja dijagnoze. Sve bolnyeumerli u razdoblju od 14 do 52 mjeseci (18).

Drugi koncept uključuje neposrednu izvor prestanak beremennostikak hormonalne stimulacije tumora.

Nudimo naše vlastito iskustvo liječenja RMZHAB održanom u 1961-1974gg. u našem centru, pod vodstvom prof. OV Svyatuhinoy (10).

Rezultati tretmana 47 pacijenata oboljelih od raka molochnoyzhelezy- korak odrediti u skladu s najnoviju verziju klassifikatsiiTNM (19) i korak - 2 bolesnika, II korak - 13 pacijenata (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), III faza - u 26 bolesnika (T2-3N1-2M0- 6 T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV faza - 26 pacijenata prethodi pobačaja C6 bolnyh.U jedan tretman Y2 - kirurški bilateralnom isporuke udaleniempridatkov s maternice i još uvijek imaju 2 - pangisterektomiya. 16 bolesnika na pozadini lechenienachinalos dojenja. Jedan pacijent je održavana trudnoće [stadija raka dojke I, dobi od 35 godina, prvi 24 tjedna gestacije završeno resekcija dojke (VV Vishnjakova)]. Kod pacijenata s rakom I, koraci obrade II i IIIa uključeni radikalnuyumastektomiyu bilateralna uklanjanje maternice, HT tiofosfamidomi endokrinu terapiju kortikosteroida ili androgena. U koraku rakeIIIb deset bolesnika su slične pacijenata tretman liječenja-udevyati uključuju kemoterapiju, zatim slijedi radikalnayamastektomiya, bilateralne salpingo-ooforektomiju, i još jedan pacijent profilakticheskayaterapiya- počeo tretman s LT i zatim - radikalnayamastektomiya, bilateralne salpingo-uklanjanju jajnika, te profilakticheskayaterapiya.

Oba bolesnika s stadiju karcinoma dojke I pratiti bez povrata bolesti 13 i 17 godina. Rezultati liječenja pacijenata s rakom dojke i stupnjevi III II predstavlenyna ljestvice. Za stadij raka dojke II 5-godišnje preživljenje bez znakova bolesti ukupno preživljenje je 62 + 14 + 62 i% 14% 10 godina results- želite. Za stadij III raka dojke preživljenja bez znakova bolesti 5 godina, preživljavanje je 38 + 10 i 46% + 9% 10-godišnji results- 38 + 10% i 39% + 9 respektivno.

Treći koncepta koji se razmatra je formirana na protyazheniiposlednih 20 godina. Prijedlog antitumorski lechenieberemennym žene troše se temelji uglavnom na dva pozitsiyah.Vo Prvo, velik broj istraživanja su pokazala odsustvo terapevticheskogoeffekta pobačaj (20, 21, 22). Drugo, procjena vozdeystviyaHT fetus je pokazala da teratogeni učinak karakteristika priprimenenii HT u prvom tromjesečju trudnoće, a HT provodimayavo drugog i trećeg tromjesečja, manje opasne za fetus. Tako, priprovedenii HT u prvom tromjesečju vrozhdonnyhurodstv frekvencija je 10-20%, učestalost spontanog abortov.HT izvodi u drugom i trećem tromjesečja trudnoće mozhetoslozhnitsya ranijoj mijelosupresija krvarenje fetalni tvari i infekcije fetusa retardacija rasta, fetalna rozhdeniemmertvogo (23, 11, 24, 25).

Praktično ocjenjuje ostaju rizik od raka, razvoj sterilnosti, mutacije u spolnim stanicama ljudi, perenesshihHT u maternici. Takva procjena je napravljena za luchevogovozdeystviya Japan stanovnika izloženih atomske bombardirovkam.Naibolee zajedničke kongenitalnih abnormalnosti u bolesnika ozračeni tijekom vnutriutrobnomperiode su mikrocefalija, mentalnu retardaciju, zaderzhkarosta. Rizik od razvoja karcinoma tijekom života 14% HA1 Gy zračenje i nasljedne bolesti - 1% na 1 Gy (26).

24 pacijenata primilo je RMZHAB antitumorski tretman završio na AndersonCancer centar. FAC kemoterapija na ambulantno sheme s intervalom3-4 tjedna nakon prvog tromjesečja beremennosti- prosječnom byloprovedeno 4. tečaj kemoterapije. Modificirani radikal nastalo mastektomiyabyla 18 pacijenata, dva bolesnika - konzerviranje operatsiya.Hirurgicheskoe liječenje provodi u svakom tromjesečju beremennosti.LT provedeno nakon porođaja. Komplikacije kemoterapije je promatrao. Sredniysrok porod - 38 tjedana. novorođenče stanje na svim pokazatelyamne razlikuje od norme (27).

Ibrahim E.M i suradnici objavili 10 pacijenata s rakom dojke, operirovannyhvo trudnoće i 7 bolesnika koji su primali kemoterapiju tijekom vtorogoili trećeg tromjesečja beremennosti- LT na pozadini beremennostine izvode. Novorođenčadi uočene prirođene urodstv.Rezultaty RMZHAB tretmana su isti kao u skupini bolnyhRMZhNAB (12).

Izbor strategije liječenja u bolesnika s rakom dojke na dolzhenosuschestvlyatsya pozadini trudnoće pojedinačno s onkolog, porodničar bolnoyi svoje rođake. Kod raka, stupanj I ili II može u bilo kojoj vypolnenieoperatsii tromjesečja trudnoće, više modificiranih nadozhnovypolnenie radikal mastektomije. Provedenieprofilakticheskoy kemoterapija tijekom prvog tromjesečja trudnoće je kontraindicirana.

U raka fazi III identificirati u prvom tromjesečju trudnoće, mogućnosti liječenja su odsutni u ovoj situaciji neobhodimonastaivat o pobačaju. PredoperatsionnoyHT držanje drugog i trećeg tromjesečja trudnoće, čini se da je to moguće, to treba raspraviti s pacijentom pitanje neobhodimostidlitelnogo i teških liječenja, biti upoznat s lošom prognozom za neprimjereno spasiti trudnoću. Sličan podhodmozhno ponuda i metastatskog karcinoma dojke.

4. prognozi raka dojke, se pomiješa s trudnoćom.

Na ovo pitanje, u literaturi postoji neki protivorechie.Vse slažu da RMZHAB ima lošiju prognozu nego rak dojke u cjelini. Neki istraživači tvrdi da je to zbog tolkobolshey prevalencije bolesti, kao i dio iste bolesti stadiytechenie jednako (10, 11, 28, 29) - Drugi autori smatraju da čak i unutar iste fazi trudnoće otežava prognoz.Kak u analizi drugih prognostičkih čimbenika , broj izlaza promatranja budetzaviset razdoblju gusjenicama, točnost i kvalitetu usporedbe podboragrupp matematičku analizu. Rassmatrivayanashi rezultati liječenja stadij III RMZHAB predstavljen u nastoyascheypublikatsii, moglo bi se reći da oni nisu gori rezultatovlecheniya rak dojke stadij III kao cjelina na istoj instituciji (10 letnyayabezretsidivnaya opstanak 31,4 + 1,9%), (30), međutim, takvi podhodnelzya prepoznati ispravan.

Udaljeni rezultati analiza liječenja raka na temelju MemorialSloan-Kettering Cancer Center pokazalo je da je 10-godišnji ukupni vyzhivaemostbolnyh RMZHAB I-Ila koraka je 73%, s RMZHNAB - 74%. Prirake IIIa ovi koraci su pokazatelji 0% i 35%, odnosno (31). Suradnja istraživanja temelji se na analizi 407sluchaev raka dojke u dobi od 20 do 29 godina između, pokazalo je da je rizik od smrti u bolesnika beremennostpovyshaet 2,83 puta, bez obzira na razmeraopuholi i broju zahvaćenih limfnih čvorova. Svaki uvelichenieintervala između trudnoće i otkrivanje raka dojke 1 godinu snizhaetrisk smrti za 15% (32).

Francuski surađivali studija ispituje 154 pacijenata na vliyaniyaberemennosti RMZHAB u usporedbi s 308 pacijenata RMZhNAB.Pokazano da trudnoća je neovisan čimbenik rizika, dostovernouhudshayuschim prognozu (33).

5. Trudnoća "Nakon raka dojke",

U literaturi postoje praktički nema informacija o poboljšanju riskaretsidiva bolesti povezane s trudnoćom. Samo Clark R.M.i Chua T. označena pogoršanje opstanak, zaberemenevshihv za 6 mjeseci nakon završetka liječenja raka dojke (22) .Other autori promatraju pogoršanje u preživljavanje pacijenata s rakom dojke koji su kasnije trudnoće (34-38). Collichio F.A. uz to soavt.soobschayut spolna funkcija je neovisna o pacijentima obomaoperatsii i neplodnost frekvencija proporcionalne s dobi bolesnika, a primijenjena doza alkilacijske lijekove (39). Suzhdeniyazhe minimalni razmak između sigurno liječenje raka dojke i nastupleniemberemennosti rasponu od 6 mjeseci do 5 godina (11).

reference:

1. Kaiser on, nawab E Nasir A, W Chmielarczyk, M. Krenn Neoplasmsduring napredovanje trudnoće. In vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M.K., Wolf J.A. Jr., J. Bedwinek, et al. Gestationalcarcinoma ženskog dojke. Curi. Probl. Rak, 1983, 7.1.

3. PotterJ.F., M. Schoeneman metastaze raka majke tothe placente i fetusa. Rak, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Učestalost, Demografija, andEnvironmental čimbenici. U: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al, eds. Bolesti dojke .. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, PA, 1996, str 159-168.

5. Wohlfahrt J. M. Melbye Dob bilo rođenja povezana withbreast rizik od raka. Epidemiologija, 2001, 12, 1, 68-73.

6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, E Negri, Montella M, L DalMaso, Franceschi S. Faktori rizika za karcinom dojke u womenunder 40 godina. Eur J Cancer 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H, Lerman C Ghadirian P, et al. Trudnoća i riskof rano rak dojke u nositelja BRCA1 i BRCA2. Lancet, 1999. 354 (9193), 1846-1850.

8. Newcomb PA Dojenje i rizik od raka dojke. J dojki GlandBiol Neoplasia, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcomb PA, Egan KM Titus-Ernstoff L, et al. Dojenje inrelation da postmenopauzi raka dojke. Am J Epidemiol 1999.150, 2, 174-182.

10. EB Kampova-Polje. Rak dojke u mlade zhenschin.Diss. : Dr.sc. Moskva, 1975, 239s.

11. Petrek J.A. rak dojke i trudnoća u: Harris, JR, MorrowM Lippman ME, i sur, izd .. Bolesti dojke. Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, PA, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzata AA, Baloush A, et al. Rak Trudnoća-associatedbreast: a case-control studija u mladom populacija witha visoke plodnosti stopa. Med Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, M. Melbye rizika oflate stadij raka dojke nakon porođaja. Am J Epidemiol, 2001.153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. Imaging strategije u pregnantcancer pacijenta. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Mitre BK, Kanbour AI, N. Mauser Fine igle aspiracija biopsyof karcinoma dojke u trudnoći i laktacije. Acta Cytol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R.M., Ciocca D.R., Langone G., et al. Estrogen receptor, progesteronski receptor, i HER-2 / neu proteina u dojke cancersfrom trudnoći. Rak, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., J. Long, Kuban D., et al. Rak dojke duringpregnancy: kvantificiranje rizika od odgode liječenja. Obstetricsand Gynecology 1996 87,3, 414-418.

18. Yip CH, Taib NA Abdullah MM, Wahid I. Rak dojke u trudnoći: naše iskustvo sa šest pacijenata u Klinici, Kuala Lumpur. Med J Malezija, 2000, 55, 3, 308-310.

19. TNM Klasifikacija zloćudnih tumora. Peto izdanje, 1997, Willey-Liss, 227p.

20. Kralj R.M., Welch J. S. Martin J. L., i sur. Karcinom thebreast povezane s trudnoćom. Sitrg. Gvnecol. Opstet., 1985.160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Rak dojke i trudnoća. Arch.Surg., 1985, 120, 1221,

22. Clark R.M., Chua T. Rak dojke i trudnoća podataka: ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira Hidroksi, Chudley AE, uspješnu trudnoću followingcontinuous liječenje kombinaciji kemoterapije prije conceptionand tijekom trudnoće. Rak, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Kemoterapija u trudnoći. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Kemoterapija za breastcarcinoma tijekom trudnoće: Francuski nacionalno istraživanje. Rak, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Greskovich JF Jr. Macklis RM. Radioterapija u trudnoći: izračun rizika i smanjivanje rizika. Semin Oncol, 2000, 27,6, 633-645.

27. Berry DL Thériault RL, Holmes FA, et al. Upravljanje rak dojke tijekom trudnoće koristeći standardizirani protokol. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzata A, Raja MA, Berry J, et al. Utjecaj trudnoće onnon-metastatskog karcinoma dojke: a case control studija. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996., 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Rak dojke i pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Letyagin VP Laktionov KP, Vysotskaya I., et al. Cancer molochnoyzhelezy, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Senie RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences fazu raka dojke kod postavljanja dijagnoze kod žena 30 yearsof dobi i mlađe. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Guinee VF, Olsson H, Moller T, et al. Učinak pregnancyon prognozu za mlade žene s rakom dojke. Lancet, 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, S Romain, Dilhuydy JM, et al. Utjecaj pregnancyon ishod raka dojke: case-control studija. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BiH, i dr. Sveukupno survivalfrom raka dojke u žena trudnica i dojilja na ili afterdiagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, PapadiamantisJ, Vassilaros S. Trudnoća potomstvo nakon appearanceof raka dojke. Onkologija, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT.Should žene se ne preporučaju trudnoće nakon dojenja cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, self SG, Mueller BA Trudnoća nakon karcinoma dojke: outcomesand utjecaj na smrtnost. Rak, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Učinak pregnancyon ukupnog preživljavanja nakon dijagnoze u ranoj fazi rak dojke. J Clin Oncol, 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, J. Staltzer trudnoća po rak dojke: od psihosocijalnih problema do začeća. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759-765, 769,