Onkologiya-
Grazu SE, Grazu HR, SV Sidorov, VV Kondrashov
sadržaj
Rak ruski istraživački centar. Blokhin RAMS, Moskva
izvor RosOncoWeb.Ru
Rak dojke je sada najčešće vstrechayuschimsyazlokachestvennym neoplazma u žena, s godišnjim incidencije uvelichivayuschimisyapokazatelyami [1]. Usprkos velikom liječenje populyarnostorganosohranyayuschego, njegova upotreba je ograničena stadiyamiraka tumor dojke ranog s ne više od 3 cm, klinicheskipozitivnyh odsutnosti aksilarnih limfnih čvorova, veličina dojke lokalizatsieyopuholi i nekoliko drugih razloga [2]. Također, tu je uvelicheniechisla lokalni recidiv i često nezadovoljavajući esteticheskierezultaty [3]. Također, učestalost primjene kvalitete lecheniyazavisit organa dijagnosticiranja bolesti u ranom stadiju konkretnommeditsinskom institucije. Stoga je glavni tip radikalnog raka vmeshatelstvapri dojke i dalje se mijenjati u izmjene radikalnayamastektomiya Madden i velikog broja pacijenata koji su bili podvrgnuti ovaj kirurški meshatelstvo, znachitelnyepsihologicheskie poteškoća povezanih s gubitkom dojke. [4]Jedan od glavnih metoda rehabilitacije ove kategorije bolesnika, osobito mladih žena, rekonstrukcija dojke je zhelezy.V prošlost, kirurzi često su pokušali odgoditi obnovu, tako da su rezultati uspoređeni su s obnovom "nula"prsa zid, nakon mastektomije. Mnoge žene naći etosvidetelstvom nedostatak napora u procesu psihologicheskoyreabilitatsii nakon uklanjanja dojke [5, 6]. U sravnitelnomissledovanii 83 žena podvrgnutih rekonstruktivnayaoperatsiya i 50 pacijenata bez rekonstrukcije prve grupe 83% napomenuti da obnove je Wyzne moment u oporavku od traume povezane s dijagnozom raka dojke [7]. U randomizirovannomissledovanii kod 64 žena s djelatnom raka dojke, koji je predložio jednofazni ili odgođeno rekonstrukcija (12 mjeseci nakon mastektomije), u skupini s istovremenim rekonstruktsieyimeli više pozitivnih odnos prema tijelu nakon 3 mjeseca nego u skupini s odgođenim plastičnosti [8]. Često žene ne hotyatvypolnyat odgođeno plastičnosti s obzirom na činjenicu da pacijenti ne žele snovastanovitsya i ponovno proživljava emocionalnu traumu povezanu s početnom dijagnozom raka dojke.
Drugi aspekt koji je dugo postojala među liječnicima - to mišljenje, rekonstrukcija chtoodnomomentnaya može ometati mestnyhretsidivov detekcije. Razdoblje čekanja od dvije godine često bio opravdan činjenicom da je ponavljanje najčešće se očituje u ovom vremenu promezhutke.Tem Međutim, stopa otkrivanja lokalnog recidiva u odnomomentnoyrekonstruktsii je isti kao nakon mastektomije bez rekonstrukcije [9, 10].
Slavin et al. Ona izvješća prosječni postotak lokoregionalnoj retsidivov- 11,7% sa prosječnom praćenja od 5,4 godina u nizu od 120 bolesnika koji su podvrgnuti rekonstrukciji upotrebom sobstvennyhtkaney u fazama II i raka III dojke je izvršena. Tako u osnovnomretsidivy u bolesnika s fazi III B [11].
Dakle, provedba obnove istovremeno s radikalnymvmeshatelstvom ne utječe na prognozu i tijek bolesti, koristi ju prietom u rehabilitaciji pacijenata nakon mastektomiiochevidny.
Moderne tehnike rekonstrukcije dojke nakon radikalnoymastektomii, da li je korištenje silikonskih implantata iliperemeschenie kože i mišića zaliske, suočen s kompleksom zadacheyformirovaniya ponovno oblik i veličinu grudi. Addressive Unatoč napretku u rekonstruktivne kirurgije povezana s razvojem velikog broja tehnika, tom problemu i problemu primjetna ožiljaka nakon rekonstrukcije stvoriti neobhodimostv daljnje poboljšanje pristupa molochnoyzhelezy rekonstrukciju nakon mastektomije.
Evolucija kirurške pristupe radikalna mastektomija Holstedado očuvanja operacije, čime širi vzglyanutna problem kirurško liječenje i obratiti pažnju na operativnyevmeshatelstva koji su se koristili uglavnom za dobrokachestvennyhzabolevaniyah dojke ili kao preventivna protsedury.Pri ovaj glavni cilj je, naravno, bio je unaprijediti kvalitetu zhiznibolnyh rak dojke optimizacijom rezultate rekonstruktivne plasticheskihvmeshatelstv.
Stvar održavanju kože grudi za poboljšanje rezultatovrekonstruktsii ostaje neriješen od početka XX stoljeća. Opcije transakcije pod kojima uklanjanje tkiva dojke uz sohraneniemkozhi i bradavica-areola kompleksa kako bi se spriječilo razvitiyaraka u suprotnom žlijezde i istovremeno rekonstrukciju počeo razvijati od 1917. godine kada Bartlett obavljenom pervuyupodkozhnuyu mastektomiju s istovremenim zamjenskim rak daljinski tkanimolochnoy besplatno masnog tkiva [12 ]. Riža i Stricklerv 1951 objavljuju svoje podatke o rezultatima subkutano mastektomiipo benigne bolesti [13]. Također ovaj problemoyaktivno bavi Freeman [14, 15], koji koristi endoprotezydlya rekonstrukciju dojke, Pennisi i Capozzi [16-18] iWoods [19]. Svi ovi kirurzi obaviti isti rad, prikotoroy mobilizirani relativno debele kože zaliske i voziti takzheostavlyaetsya tkivo dojke ispod bradavice-areolyarnymkompleksom bi se poboljšala svoju opskrbu krvlju. Uobičajeni naziv etoyoperatsii - potkožno mastektomija.
Ostali kirurzi škola pod uvjetom Thorek [20], Maliniac [21], Badr [22] Horton [23] zagovarao korištenje inoytehniki na kojoj su tanke zakrpe dodijeljen, kao u radikalnoymastektomii i pažljivo ukloniti sve tkivo ispod bradavica-areolyarnymkompleksom usprkos rizik nekroze. Ovaj tip operacije nazyvaetsyapolnaya žljezdani mastektomiju.
Obje ove tehnike su razvijeni za obavljanje preventivnyhoperatsy na visokim rizikom od razvoja raka dojke i chaschevsego slijedi rekonstrukcija koristite kao sobstvennyhtkaney i silikonskih implantata.
Učinkovitost u uklanjanju potkožno tkivo mastektomije molochnoyzhelezy je ispitan i Goldman Goldwyn 1973., kada se, nakon što je izrađen u skladu sa standardnim tehnikama subkutane mastektomije, preostalo tkivo je pronađen u 83% [24]. Jedna studija u 1991 g. Barton i sur. [25], gdje je tkivo sravnivaloskolichestvo ostavlja modificirani radikalnoymastektomii žljezdani i potpuno mastektomiju velikim kolichestvaintrooperatsionnyh rezultat biopsije bio 5% pozitivnih biopsiypri obje vrste operacija, dok je prosječan broj listova tkanimolochnoy žlijezde 0,2% originalnog volumena. Zaključak je izrađen kotoryybyl, leži u činjenici da je ukupna učinkovita žljezdane mastektomiyayavlyaetsya postupak za uklanjanje tkiva dojke u usporedbi s modificiranim radikal mastektomije.
Spremanje, areola i bradavice po postupku ekscizijom "bradavica-coring"[26] Prema autorima nije opasno kao, poih mnijenja kanali se nalaze samo u bradavici. Međutim spetsialnoeissledovanie provedeno u 1993 godu Schnitt et al. [27] gdeissledovalos prisutnost kanala u zoni areolar postmastektomicheskihpreparatah pokazalo se da se nalazi duktalni epitel prakticheskina areola cijelu površinu, uključujući njegov periferni otdely.Takim način da se smanji rizik od raka u ovom oblastineobhodimo i potpuno ukloniti komplekss naknadne rekonstrukcije bradavica-areolar ,
Uzimajući u obzir ove podatke, u ranim 90-ih godina. poyavilispervye objavljivanje, objavljuje nekoliko kirurga kotoryekasalis promjene tradicionalnih rezova na rezultate modifitsirovannoyradikalnoy mastektomije kako bi se poboljšala odnomomentnoyrekonstruktsii dojke. Konkretno, prvi rad na etoyteme je objavljen u časopisu "plastika & ReconstructiveSurgery" 1990, Toth i sur. odjeljak "Ideje i inovacije"[28]. U ovom radu predstavljen je rekonstruktsiiobeih slučaj faze raka dojke preko sluznice pravo molochnoyzhelezy pacijenta na rizik za razvoj raka u drugoj dojci zheleze.V zbog činjenice što su pacijentova prsa bili veliki razmerav u kombinaciji s teškim ptoza, modifitsirovannayaradikalnaya mastektomija je izvršena posjekotine na tip redukcije plastičnog profilaktičke mastektomije uz istovremeno lijeve rekonstruktsieybilateralnym potpuno deepitelizirovannym unakrsno recto trbušne (T RAM) režanj C dobra estetski rezultat. Godinu dana kasnije, ista grupa kirurga objaviti izvješće o 17 pacijentica, obavlja kotorymbyla rekonstrukcija pozornice pomoću c podobnoymetodiki, koje autor naziva "mudri obrazac" s ispolzovaniemrazlichnyh tehnika obnove. U ovom radu prvi put prozvuchaltermin "mastektomije uz očuvanje kože"I obavljanje načelima byliozvucheny slične operativne principe vmeshatelstv.Eti bili su: 1) uklanjanje cijelog zhelezy2 tkiva dojke) uklanjanje bradavica-areola kompleks 3) uklanjanje biopsije kože u proektsiipredoperatsionnoy 4) sposobnost za obavljanje podmyshechnuyulimfadenektomiyu iz istog pristupa.
Počevši s ovom izvješću, za 7 godina bolshoekolichestvo objavljeni radovi posvećeni pitanjima sigurnosti sohraneniyakozhi tijekom radikalne mastektomije, posebno vrednovanje veroyatnostirazvitiya lokalnog recidiva, kao i rješavanje tehničkih voprosovrekonstruktsii u ovim uvjetima [29-33]. Zajednički terminala od tih rabotbylo značajne rezultate prednost u sravneniiso standardnim tehnikama.
U 1997. godini, rad počeo da se pojave, posvećen onkologicheskoyotsenke ovog pristupa u rekonstruktivne plastične hirurgiimolochnoy žlijezde. Tako Carlson u 1997. objavljenom materialyissledovaniya [34], što u odnosu na učestalost lokalnog retsidivovi postoperativnih komplikacija u bolesnika koji bylivypolneny standardnu radikalna mastektomija (188 operacija, nadzor sredniyperiod 48,2 mjeseci) i mastektomija s očuvanjem kože (327, srednje vrijeme praćenja 37,5 mjeseci) s istovremenim raka rekonstruktsieymolochnoy od 1989. do 1994. godine. Lokalni recidiv invazivnogoraka U standardnoj mastektomije skupini bili su 9,5% i gruppemastektomii očuvanje kože - 4,8%. U 45% bolesnika u pervoygruppe ne treba intervenirati na suprotnoj molochnoyzheleze, dok je u drugoj skupini 65% bolesnika imalo dostignutaudovletvoritelnaya simetrija nakon prve operacije. Također sravnivalsyaprotsent nekroza preklopom kože nakon mastektomije. Prvi je bio 11,2% gruppeon i 10,7% u skupini s očuvanjem mastektomije kože, tj Nije bitno razlikuju. Nažalost, autori ne objašnjavaju što može biti posljedica smanjenja broja relapsa je gotovo dvostruko više od skupine kojoj je teoretski rizik od recidiva treba bytvyshe.
Hidalgo je 1998. godine, objavljuje rezultate poslovanja za 4 godine sosrednim razdoblja promatranja od 27 mjeseci, koji ne obilježavaju nikakvu odnogomestnogo ponovilo, i također bilježi porast broja oslozhneniyposle rekonstrukciju [35]. Ističe znachitelnoeuluchshenie estetske rezultate. Autor predlagaetvypolnyat aksilarne limfne čvorove seciranje s odvojenim pristupom.
Istraživači na centar MD Anderson 1998. godu objaviti 5 letnierezultaty liječenje bolesnika s invazivnih karcinoma I-II faza s odnomomentnoyrekonstruktsiey i dijeljenjem pacijenata u dvije skupine tipuvypolnennoy mastektomije uz istovremenu rekonstrukciju - s sohraneniemkozhi (104 bolesnika) i bez (27 bolesnika) [36 ]. Postotak bio odnosno mestnyhretsidivov - 6,7% i 7,4%, sistemski progressirovaniebolezni 12,5% u odnosu na 25,9% u standardnom mastektomije pokazatelibezretsidivnoy i ukupno preživljenje u prvoj grupi iznosio 88,5% i 80,8%, i drugi 74,1% i 55,6%. Naravno, u to situatsiimozhno mislim na nedostatak nepristranosti kirurga, vybiravshihmetody za liječenje određenih bolesnika kada pacijenti s boleehudshim prognoza obavljati standardne operacije.
Međutim, ne postoji niti jedan rad, koji je, iako bykosvenno potvrdio pogoršanje rezultata u bolesti bez i obscheyvyzhivaemosti pacijenata koji su se podvrgnuli mastektomiju s sohraneniemkozhi s rekonstrukcijom dojke simultano.
U tom pogledu je također zaslužuje interes radno Newmana [37] posvećen lokalnoj recidiva nakon operacije ovog tipa. U372 rak dojke pacijenata T1, T2, u razdoblju od 1986. do1993 gg., Relapses prijavljeno je u 23 bolesnika (6,2%) s pojavom srednimperiodom 25 mjeseci i 96% je podnesen u palpiruemymiobrazovaniyami dojke kože. U 14 bolesnika s relapsom bylpodvergnut kirurškog zahvata u kombinaciji sa sistemskom terapiey.Rezektsiya obnovljene dojke je izveden u tri bolnyh.Polny lokalne kontrole ostvaren je u 74% pacijenata. Devet (39%) razvijene udaljene metastaze. Sa srednjom nablyudeniya26 mjeseci 14 23 bolesnika (61%) živi bez dokaza bolesti, 7 (30%) umrlo.
Autori zaključuju da je postotak mestnyhretsidivov ne razlikuje od podataka recidiva nakon standarnoymastektomii, međutim, ti podaci bi nas razmišljati o utjecaju mestnyhretsidivov na ukupno preživljavanje u ovih bolesnika. Jer s ovim pristupom recidiva liječenje treba biti ista kao u recidiv nakon modificirane radikalne mastektomije.
U svjetlu ovih informacija sljedeću fazu rasprave, očito, trebalo biti pitanje o izvedivosti adyuvantnoyluchevoy terapije u ovoj skupini bolesnika u smislu esteticheskoytsennosti smanjenje predloženih metodologija.
Još jedan zanimljiv rad o ovoj temi objavljen je u 1998. g.Slavin i kolege [38]. Daljnju raspravu o tehničkom osobennosteyvypolneniya mastektomije s kožom i istovremeno očuvanje rekonstruktsieyloskutom as veliki leđni mišić s endoproteze, avtoramitakzhe Istraživanje je provedeno u prisutnosti epitelu dojke vnedolkovyhprotokov kože granični resekcija rasstoyanii5 mm od areoli. U kojem slučaju 144 biopsija iz 32 patsientovne epitelnih stanica nalaze cijevi. Posto lokalna retsidivovsostavil 2% sa prosječnom praćenja od 45 mjeseci.
RCRC RAMS im.N.N.Blohina na kirurškom odjelu vosstanovitelnogolecheniya mastektomije s očuvanjem kože provodi se od 1995. goda.V sada spojene podatke iz ovog odjela, III onkologicheskomotdeleniya Gradskog Kliničke bolnice? 1 u Novosibirsku, iotdeleniya opće onkologije Regionalni Kliničke bolnice Tuly.Vsego do veljače 2000. godine provedeno 58 operacija, 23 ih je s ispolzovaniemsilikonovyh ekspandera izvode 35 rekonstrukcija TRAM- loskutomna nogu mišića.
Tako različite izvedbe su korišteni za molochnoyzheleze dijelova, ovisno o tumoru, njegova veličina i oblik razmerovi grudi (Slika 1).
Slika 1. Najčešći rezovi za grudi zhelezepri mastektomije s očuvanjem kože.
Mastektomije kože s istovremenim očuvanje rekonstruktsieyvypolnyalas T1-2N0-1M0 pacijenata oboljelih od raka dojke, naznačen time, da bolnyes IIa i IIb faze predstavljen većinu. Rekonstrukcija takzhevypolnyalas ograničen broj bolesnika s stadijem III rakamolochnoy prostate koji neoadjuvant kemoterapija soprovozhdalasznachitelnym klinički učinak. Za pouzdanosti istraživanja poluchennyhdannyh pozornici su isključeni III bolesnici i takzhebolnye u kojem je razdoblje promatranja od najmanje 6 promatranja mesyatsev.Period varirao od 7 do 52 mjeseci, a do srednem25,8 mjeseci. Gotovo svi bolesnici primili su sveobuhvatno liječenje kombinirovannoei većina soderzhaschayaneoadyuvantnaya antraciklina kemoterapija (Tablica 1) se izvodi.
Tablica 1.
Karakteristike kliničkih opažanja
| Broj pacijenata | 49 |
| Fazama raka dojke | T1-2N0-1M0 |
| kirurgija sama | 2 |
| KIRURŠKI + PCT dokumenti | 19 |
| A / T + PCT + KIRURŠKO | 8 |
| Neoadjuvantne kemoterapija (uključujući Y2 + X L / T) | 20 |
| Prosječno praćenje | 25,8 mjeseci |
| vrijeme promatranja | 7 - 52 mjeseci |
| lokalni recidiv | 1 (2%) |
| RAK U drugim žlijezdama | 1 (2%) |
| udaljene metastaze | 7 (14.2%) |
| pacijenata je umrlo | 1 (2%) |
Slika 2. Ultrazvučna uzorak povratka raka dojke zone obnovu (označen strelicom granice endoproteze).
Komplikacije, otkrili smo da je potrebno podijeliti u dvije skupine metodamrekonstruktsii. Dakle, u skupini rekonstrukcije pomoću silikonovyhekspanderov ukupan broj je značajne komplikacije i sostavilo34,7% i bila je uglavnom sive prestavlen u rekonstruktsiis svoje naknadne infekcije. Tako komplikacije povlekshieza za uklanjanjem Expander iznosila je 21,7%. Ovaj visoki protsentoslozhneny povezujemo s nedovoljnim odvodnju kože myshechnogokarmana za proširenje, kada je površina rana je povećan, i sterilno nepovoljnim uvjetima i upravljanje rannegoposleoperatsionnogo razdoblje. Posto uobičajene komplikacije rekonstruktsiis koriste tramvaj - preklop, što je dovelo do uhudsheniyuesteticheskih rezultata bila je 14,2%, uključujući pozdnieoslozhneniya kao prolabatsiya prednju trbušnu stijenku. Ovi podaci svakako pokazuju prednost korištenja pacijenata TRAM-loskutau nakon mastektomije s očuvanjem kože kao implantatiz vlastiti tkivo ima značajnu prednost u odnosu na sinteticheskimv uvjetima povećanog rizika od nedovoljnom opskrbom krvi sohranennoykozhi dojke. Treba imati posledstviyaoslozhneny kada je rekonstrukcija silikona ekspandera, većina komplikacije bile smrtonosne za rekonstrukciju rezultata, tj. Expander je morao biti uklonjen, a manji nekroze seromyili koža na rekonstrukciji TRAM-preklopom ne okazyvalisuschestvennogo utječu na estetski izgled rekonstruktivnogovmeshatelstva.
U većini slučajeva, dobili smo značajno poboljšanje esteticheskihrezultatov odnosu na Modificirana radikalna mastektomieys rekonstrukciju dojke u jednom stupnju.
Glavne prednosti predloženog pristupa obnovi molochnoyzhelezy leži u činjenici da, ako dojke kože, a posebno u submammary torove sohranyalisestestvennye granicu dojke koji bitno stepenioblegchalo modeliranje rekonstruirati žlijezda (slika 3) Kada koristite tramvaj - preklop smo nekoliko slučajeva vypolnyaliodnomomentnuyu rekonstrukcija bradavica, čime se eliminira potrebu za re patsientkuot rekonstruktivne intervencije vnutrikozhnayatatuirovka Réole izvodi na ambulantno (slika 4).
Slika 3 A, B - nakon mastektomije pacijenata s Tip sohraneniemkozhi, rekonstrukcije TRAM zaklopke i obnove bradavica i areoli
Slika 4. Pacijent 49 godina. Rak pravom T2N0M0 dojke.
(A) Predoperativna obilježavanje
(B) Vrsta mastektomiju s očuvanje i rak kože rekonstruktsieymolochnoy TRAMVAJEM -loskutom, rekonstrukcije i tetovaže cijevnog-areolyarnogokompleksa i ostavi endoproteze dojke
Značajno smanjena potreba za kontralateralnoymolochnoy željeza operacije u vezi s postizanju adekvatnog simetrija nakon prve faze obnove (Slika 5)
Slika 5 A, B - vrsta pacijenta nakon mastektomije i rekonstrukcije sohraneniemkozhi TRAMVAJEM preklop
Estetsku vrijednost postaje odsutnost bruto rubtsovv dekolte, kao kontrast između kože prsima zida kože preklopom koji neizbježno prate rekonstrukcija poslemodifitsirovannoy radikal mastektomiju (slika 6).
Slika 6. Pacijent 42 godina. Lijevo rak dojke T1N0M0.
(A) Pre-obilježavanje
(B) Vrsta nakon mastektomije s istovremenim sohraneniemkozhi rekonstrukcije i tramvajskih zaklopke rekonstruktsiisoska i areoli i areola tetoviranje. 
Problem je riješen vidljive ožiljke prednjih abdomena stenkeposle prethodnih kirurških intervencija. Kada koristite TRAMloskuta nakon radikalne odstranjenja dojke, te ožiljaka peremeschalisv zonu obnovu i uvelike smanjen esteticheskuyutsennost rekonstruktivne kirurgije. Kada spremite loskutovmolochnoy raka kože je uvijek bio u mogućnosti zatvoriti svoje ožiljke (slika 7).
Slika 7. Pacijent 43 godina. Rak desne dojke T2N1M0.Sostoyanie nakon 4 slijeda kemoterapije. U povijesti nizhnesredinnayalaparotomiya o operativnom isporuke.
(A) Tip preoperativno
(B) deepitelizatsii preklop s poprečnim ožiljak.
(B) Vrsta mastektomije kože maintaing rekonstruktsieymolochnoy žlijezda tramvaj poklopac i istovremeno bradavice obnovu.
U slučaju tkiva ekspandera, pogotovo anatomicheskoyformy također uspio poboljšati oblik rekonstruirane molochnoyzhelezy održavanjem submammary puta (slika 8), hotyavysoky stopa komplikacija govori o potrebi sovershenstvovaniyahirurgicheskoy tehnika i pristupa pacijentima postoperativnih vedeniyuetoy.
Slika 8. Pacijent je 39 godina. Rak desne dojke T2N1M0.Sostoyanie nakon 4 slijeda kemoterapije.
(A) Predoperativna označavanje.
(B) Vrsta nakon mastektomije uz očuvanje kože i implantacije tkanevogoekspandera
(B) o vrsti operacijskog stola nakon zamjene za proširenje na endoproteze, bradavice i rekonstrukcije endoproteze lijevo dojke
Na temelju tih podataka, naravno, trebamo prepoznati perspektivnosthirurgicheskih intervencije ovog tipa s početkom molochnoyzhelezy raka u okruženju gdje za očuvanje terapija može bytprovedeno za indikacije raka, ili u vezi s neudovletvoritelnymiesteticheskimi rezultatima, te radikalne mastektomije, nesmotryana pouzdanost, stvara veliki broj dodatnih problema.
Pojava mogućnosti rekonstruktivne kirurgije stakimi rezultate ne samo da pomaže promicanje raka rekonstruktsiimolochnoy među kirurzima i pacijentima, ali i stvara neobhodimostsovershenstvovaniya kiruršku tehniku i vladanje metodama plasticheskoyhirurgii rekonstruktivne kirurške onkologa.
Naravno, tu je još gore procjene, odnakopredvaritelnye podaci uvjerljivo dokazati legitimitet podobnyhpodhodov na problem rehabilitacije bolesnika s rakom dojke.
Obnavljanje grudi uklonjena za maligni tumor