Ginekologiju i porodništvo citoreduktivni kirurgija kod raka jajnika

Poznato je da je glavnu ulogu u liječenju raka jajnika prinadlezhattrem tretmana: kirurška, droga i zračenja.

Kirurška intervencija sada pričvršćen pervostepennoeznachenie kao samostalna metoda i kao važan fazi vkomplekse terapijskih mjera. Laparotomija omogućava izmjenu proizvestitschatelnuyu trbušne šupljine i retroperitonealne prostora, doprinosi morfološke provjeru dijagnoze, opredeleniyustepeni diferencijacije tumora i, što je najvažnije, pozvolyaetudalit tumorskog tkiva u cijelosti ili djelomično.

U malignih jajnika tumori odabira operacija schitaetsyaekstirpatsiya maternice s adneksa, resekcija većeg omentuma. Vposlednee dva desetljeća obujma kirurške intervencije neskolkorasshirilsya. Neki istraživači pozivaju na daljnje proizvoditappendektomiyu, splenektomijom, crijeva resekcija pogođenim odjela, kao i retroperitonealnog limfadenektomija.

Na kraju bih želio živjeti u više detalja u otkrivanju metastaza svyazis važnosti lokalizacije u pravilnomopredelenii fazi procesa, a time i odgovarajuća terapija procjenu prognoze.

Literatura sugerira da su, čak i kod pacijenata s rakom I-IIstadiyami jajnika za više od 30% slučajeva, a samo pritselenapravlennom studija dijagnosticira metastaze zabryushinnyelimfouzly različite lokacije. Stoga je razvio klassifikatsiiFIGO i TNM, više puta mijenjati, nije u potpunosti udovletvoryayutonkologov jer unatoč brojnim izmjenama oniostayutsya prilično relativna (1.2).

Održive pristup razumijevanju ove materije, može se zaključiti da je vjerojatno postoje najmanje dva stupnja na rakeyaichnikov Zaista prva, pri kojoj proces ograničen na jajniku, a drugi, u kojem je proces već stekao sustav harakter.Pravda odrediti granica između fazi sada vremyaprakticheski nemoguće. A ako uzmemo u obzir mogućnost rijetki, ali ipak pojaviti ectopic pojavu epitelialnyhzlokachestvennyh jajnika tumora, uprizorenje protsessavyzyvaet još veće teškoće.

Složenost palpacija i vizualne dijagnostike vzabryushinnye metastatskih limfnih čvorova zbog činjenice da je čak utjecao opuholyulimfouzly nisu povećane, plotnoelasticheskoy dosljednost, besplatno ili relativno raseljeno. Nadalje, retroperitonealni para-aorte područje ima samo 80 do 120 čvorova, iprakticheski svaki od njih može biti pogođen metastaze (3,4,5,6).

Posebno izraženi klinički navedenog. Bolshinstvoissledovateley umu visoku stopu recidiva od 23% u bolnyhs "ranim fazama" bolesti koja je u potpunosti provedenaoperatsiya slijedi, iako smanjena, kemoterapije.

S obzirom na gore navedeno, jasno je kako slozhnymyavlyaetsya uspostava stadij bolesti i raka jajnika naskolkovazhnuyu uloga koju igra u razvoju adekvatne terapije, a time, također u prognozi bolesti.

Teoretski ukupno retroperitonealnog limfadenektomija treba privoditk najbolje rezultate za preživljavanje, međutim, oni nemnogochislennyeavtory koji imaju dovoljno iskustva u obavljanju takvih poslova, istaknuo je niz komplikacija, uključujući i smrt.

Na pitanje taktike postupanja u tzv "rannihstadiyah" bolest, mora se naglasiti da je u nastoyascheevremya i vjerojatno u doglednoj budućnosti, terapija bi trebala nachinatsyatolko s radom, bez obzira na dob žene i njezina djeca zhelaniyaimet, jer tek nakon laparotomije može poluchitmaksimalnuyu informacije o statusu bolesti (2). Kada etomhirurgi treba tražiti kako bi se povećala radikalizam s uchetomchastoty recidiva i metastaza, kao što je objašnjeno gore. Zhestkiypodhod što diktira izuzetno nisku stopu preživljavanja kod pacijenata oboljelih od raka jajnika.

Naravno, realan pristup pitanju medicinskog taktikipri ranim fazama bolesti, moramo priznati da se ne vsebolnye operirana radikalno. U nekim slučajevima, jasno riskirajući hirurgivynuzhdeny zadovoljiti želje mladih žena koje, Potema ili drugih razloga, ne odluče za radikalnu operativnoelechenie. U takvim slučajevima zahtijeva strogi podhod.Organosohranyayuschie pojedine operacije su moguće, ali samo ako se tschatelnomissledovanii kontralateralnim jajnika dodacima tsitologicheskomi Histološki kirurški materijal sa opredeleniemstepeni diferencijacije tumora, njegovih proliferativna potentsialai drugim biološkim parametrima.

Značajno više problema prije kliničara na lecheniibolnyh u naprednim fazama bolesti. Stoga podavlyayuscheechislo publikacije, i domaćih i stranih autora posvyaschenoimenno bolesna tu kategoriju. Trenutno nitko ne sumnja potreba nevyzyvaet u primarnom liječenju tih bolnyhprimeneniya spojenih ili integrirane metode liječenja meropriyatiy.V u isto vrijeme, određene aspekte i detalje u kombinaciji lecheniyaprodolzhayut biti kontradiktorno s obzirom na veliki kolichestvommneny raznih istraživača u vezi taktike, kemoterapije, ukidanje, trajanje liječenja, itd

Studiranje vrijednost slijed modaliteta liječenja na III-IVstadiyah davno od raka jajnika, došao do zaključka da je opcija"kirurgija + kemoterapija" vyzhivaemostpatsientok značajno poboljšava u usporedbi s onima u kojima se prva faza byloprovedeno lijeka (7,8,9). Ova izjava mozhnoobosnovat i teoretski:

1) nedjelotvornost farmakoloških sredstava udaleniemosnovnoy mase tumora je uklonjen sa slabim krovotokom- 2) effektivnosthimiopreparatov povezan s visokim mitotskim aktivnosti malyhopuholey- 3) i najmanje ostatke tumori zahtijevaju manje kolichestvakursov kemoterapiju, a za velike nizovi povyshaetsyaveroyatnost pojave rezistentnih oblika-4) osnovnyhopuholevyh uklanjanje masa to dovodi do relativne normalizacije immunnoysistemy patsientki- 5) se uklanjaju u najvećoj mogućoj mjeri fenotipski rezistentnyeopuholevy e stanice.
U nastavku ćemo pokušati dešifrirati uži operacije citoreduktivni učinkovitosti kriteriivozmozhnoy.

Za čvrste tumore karakterizira relativno slabe krvotoka, što smanjuje koncentraciju lijeka u farmakološkom opuholevyhtkanyah i, sukladno tome, učinkovitost tretmana. Osobennoeto očituje u središnjim područjima tumora, gdje često su povezani s oštećenjem obshirnyenekrozy trofizmu tkiva. Dovođenjem susjedne nekroticheskimuchastkam brojnih manjih plovila, posebno održivih sekcija malignih tkiva. Takoepredstavlenie potvrđeno, da neizravno soderzhaniemsvobodnoy Niska i visoka razina glukoze u mliječnu kiselinu vnutritkanevoyzhidkosti solidne tumore. Sve to dovodi do privremenog snizheniyumitoticheskoy aktivnosti u malignim stanicama i rezultatek smanjiti učinkovitost kemoterapije izotropni DNKkletki samo pojedine faze.

Za maksimalni učinak, većina farmakološkog agentovneobhodima frakcije stanica s brzim rastom, tako da kada udaleniiosnovnoy mase neosjetljiv na kemoterapije osjetljiv stanica ostayutsyabolee mali džepovi (disseminaty) obladayuschievysokoy mitoze aktivnost.

Nadalje, uklanjanje velikih tumoroznih masa vosstanovleniyuotnositelnoy dovodi do nosi tumor organizama imunokompetentnost, ponajprije smanjenjem imunosupresije indutsirovannoyneoplazmoy, i kao rezultat, dolazi do povećanja aktivnostikletochnogo imuniteta.

Kao što je poznato, cilj kirurškog liječenja je moguće udaleniemaksimalno volumen primarni tumor i njegove metastazov.Esli potpuno uklanjanje tumora je moguće, ukloniti većinu toga chast.Pokazano da je opstanak u velikoj mjeri korelira veličinu preostalih metastaze nakon operacije. Dakle, kada razmerahostatochnoy tumori koji ne prelazi 5 mm, prosječna korespondira prodolzhitelnostzhizni 40 mjeseci, u veličini od 1,5 cm - 18mesyatsam, te u bolesnika s metastazama više od 1,5 cm - sootvetstvovala6 mjeseci.

Video: Limfadenektomija o raka jajnika

Dakle, u ovom trenutku sljedeće standartnyepolozheniya preporučuje za kirurške zahvate:

Primarni citoreduktivni kirurgija uključuje uklanjanje maksimalnovozmozhnogo volumen tumora i metastaza prije lekarstvennoyterapii. Primarni citoreduktivni kirurgija je standartompomoschi u uznapredovalim rakom jajnika, pogotovo kada je W stadiizabolevaniya. Cilj bi trebao biti debulked tumora polnoeudalenie ili ostavljajući svoj minimalni volumen na okonchaniioperatsii. Uloga citoreduktivni operacije u koraku IV FIGOprotivorechiva ali ima samo pacijente s pleuralni izljev, supraklavikularne metastaza limfnih čvorova ili jedan kože metastazamimogut tretira kao u fazi III bolesti. Nije prikazano dannyyobom kirurgije pacijenata s metastazama na jetri i plućima. Uz drugoystorony, neoadjuvantne kemoterapija je prihvatljivo alternativoytsitoreduktivnoy rad na stadiju IV bolesti ili u bolesnika čija bolest ne može optimalno smanjiti u svyazis tehničkih poteškoća.

Srednji citoreduktivni operacije Operacija se izvodi poslekorotkogo tijek indukcijske kemoterapije (obično 2-3 tečajevi) rad .Vypolnenie u ovoj fazi je prihvatljivo podhodomv terapija pacijenata koji su bili ili prva operacija testa ili jedva uspješan.

operacija "drugi pogled" - laparotomija, koji se provodi da bi ostatnog tumora pacijenata bezklinicheskih manifestacije bolesti nakon kursa himioterapii.Dannaya taktiku trenutno nije široko koristi, rezultat TKV ne poboljšava preživljavanje.

Video: Uklanjanje maternice uz limfni čvorovi za rak endometrija ginekoloških operacija teksta

Sekundarna citoreduktivni operacije. Većina sekundarnih tsitoreduktivnyhoperatsy izvodi s lokaliziranim recidiva javljaju poslekombinirovannogo tretman. Preliminarna analiza pokazala chtokandidaty za takve operacije mogu biti opredelenys pogled prognostičkih čimbenika. Najčešće je tumor koji retsidiviruyutspustya godinu dana ili više nakon početnog liječenja i adekvatnootvechali na ranije provodi kemoterapiju.

Palijativno operacije uglavnom proizvodi za oblegcheniyasostoyaniya pacijenta, kao što su intestinalne opstrukcije na fonespaechnogo procesa ili napredovanje bolesti.

Međutim, unatoč takvim jakim argumentima u prilog je obavljen u prvoj fazi, tu su i njihovi protivnici, kotoryevydvigayut brojnim kritikama koje ne može biti nebrojen (10,11,12). Na primjer, postoji velika protsentposleoperatsionnyh komplikacije, odgođen početak tako neobhodimogolekarstvennogo tretman i, konačno, tvrdi se da kombinirovannayahimioterapiya barem jednako učinkovit, a ponekad tsitoreduktivnuyuoperatsiyu zamjenjuje. Nažalost, odgovarajući randomizirana studija izvodljivosti prospektivnyeissledovaniya primarni udaleniyaopuholi još nije provedena. Međutim, pokazalo se većina pacijenata s odloženim prodolzhitelnostzhizni nakon uklanjanja tumora (nakon 3 kursovhimioterapii platine lijekova), u usporedbi s pacijentima tretiran kotorymhirurgicheskoe uglavnom ne provodi. Nadalje, u vsehretrospektivnyh istraživanja su pokazala da bolesnici prodolzhitelnostzhizni obrnuto proporcionalna preostalog opuholik vrijeme iniciranja kemoterapije (10,11,12).

U zaključku, treba napomenuti da je, do danas, metodyoperativnogo liječenje raka jajnika nisu promijenili, uz nekoliko iznimaka, dok je za lijek lecheniestalo učinkovitiji i dalje poboljšati. Poyavilisnovye obećavajuće metode konzervativnu terapiju na raskrižju genetike, imunologije, kemoterapije i zračenja. Stoga sleduetpriznat tog raka jajnika je prerogativ konservativnoymeditsiny.

reference:

1) Berek JS, Hacher NF. Odmorišta i drugi izgled operacije inovarian raka. U: Alberts DS, Sur-vit EA, ured. Jajnika cancer.Boston: Martinus Nijhoff, 1985-109-27.

2) RC Young, Decker DG, Wharton JT, Piver MS Sindelar WF, EdwardsBK, et al. Uprizorenja laparot-stupe u ranom stadiju raka jajnika. JAMA 1983-250: 3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Dojke i rak jajnika incidencein BRCA-1-skom mutacijom automobila. Am J Genet 1995-1956: 265-71.

4) Plentl FV, Friedman EA. Limfna sustav Ženskog Genitalia.Philadelphia: WB Saun-otežava-1971.

5) Burghard E, P Hellmuth, La- housen M Stettner H. prsni Lymphadenectomyin operativno poslastica-uspostavljanje i rak jajnika. Am J Opstet Gynecol1986-155: 315-9.

6) Chen SS, Lee L. Incidencija paraaortic i prsni limfni nodemetastasis u epitelni karcinom jajnika. Gvnecol Oncol 1983-16: 95-100.

7) Skipper on, adjuvantna kemoterapija. Rak 1978-1941: 936-40.

8) Goldie JH, Coldman AJ. Rak Trat Rep.1979-63: 1727-1733.

9) Bookman M Berek JS. Biološka i imunološke terapije za rak jajnika. Hematol Oncol Clin North Am 1992-6: 941-65.

10) lovac RW, Aleksandar NDE, Soutter WP. Am J Opstet Gynecol1992-166: 504-1.

11) Van der Burg MEL, van Lent M, M Buyse, Kobierska, ColomboN, Favalli G.N Engl J Med. 1995: 332: 629-34.

12) Berek JS. Interval debulking epitelnih karcinoma jajnika: privremena mjera. N Engl J Med.1995-332: 675-7.