Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.

MINISTARSTVO MEDICINSKA PROMYSHLENNOSTIROSSIYSKOY FEDERATSIIPRIKAZ16 zdravlje i kolovozu 1994 g.N 170 ° mjere za poboljšanje prevencije i LECHENIYAVICH infekcije u prevenciji ruski FEDERATsIIZadacha i kontrolu infekcije HIV-om u RossiyskoyFederatsii prepoznat diljem zemlje, a jedna je izprioritetov zdravstvene Rossii.Chislo HIV slučajeva registriranih u RossiyskoyFederatsii povećava progresivno pokrivaju sve bolsheekolichestvo administrativna područja. Samo u posljednjem 1,5goda broj upravnih područja u Rusiji, gdje su vyyavlenysluchai HIV infekcije povećan za 30%, a danas ihchislo 55 od 88 singl spetsializirovannayasluzhba je izrađen u 1989 da se riješi problem za etoyinfektsiey kontrolu i prevenciju HIV infekcija vklyuchayuschayaRossiyskiynauchno metodološki centar (Moskva), Rossiyskiyklinichesky centar (St. Petersburg), 6 regionalnih, 69territorialnyh centri za prevenciju i kontrolu AIDS-a, 700diagnosticheskihlaboratory, 138kabinetov anon goobsledovaniya, kotorayadokazalasvoyueffektivnostitselesoobraznost svog postojanja, kao što pokazuje nizkimurovnem stanovništvo virus imunodeficijencije infekcija chelovekai sporije HIV usporedbi razvoja sprognozami procesa epidemije u Rossii.Prinyatye teškim mjerama za suzbijanje bolničkih infekcija putiperedachi dao polozhitelnyerezultaty.Sluchaevvnutribolnichnogo infekcije su zabilježene od 1991. goda.Vsemirnoy zdravstvene organizacije primijećeno je 1993. godine da je prije Acha HIV-u postavkama zdravstvene zaštite više nije yavlyaetsyaostroy problem u Rusiji, koja je prvobitno byla.Organizatsiya iprovedenie na prvoj fazi borbe Switch infekcije u 1987-1993 godina, masovni screening pozvoliliopredelit pravi opseg širenja HIV-danas, da bi se otkrilo obilježja njegove distribucije od regije do regije i srediotdelnyh grupe naseleniya.Rannee identifikacija, liječnički pregled, liječenje i obespecheniepsihologicheskoy isotsialnoypodderzhkiVICh-infitsirovannyhpozvolyayut produžiti svoj život, sposobnost za rad i socijalnu ialnuyuaktivnost.V neka područja centri za prevenciju i kontrolu AIDS-a, nakon što je kvalificirano osoblje i sovremennoymaterialno tehničku osnovu, uključeni u organizaciju ovog problema na zarazne bolesti koje su usko povezane s njihovim osnovnoydeyatelnostyu za prevenciju HIV-a (profilaksa virusnyhgepatitov, oportunističke infekcije, bolničkih infekcija i sur ..) unatoč nekim uspjesima u organizaciji sistemyprofilaktiki i AIDS-a u radu provodi se mestoryad nedostatke: - prakticheskip rekraschena deyatelnostmezhvedomstvennyhkomitetov (provizije) za borbu protiv AIDS-a, što je rezultiralo neosuschestvlyaetsya koordinaciju aktivnosti odjela struktura, nevladinih organizacija, medija informatsii-- još nije postavljena centara za prevenciju iborbe AIDS-a u velikom broju upravnih područja (Vladimir, Moskva, Tambov, Ivanovo regija , itd) - s obzirom na nedostatak jasnih regulativa ishtatnoy organizacijske strukture i aktivnosti za prevenciju AIDS-centara iborbe uzdignuta u institucijama koje se bave izucheniemimmunologicheskogo stanje populacije, spolno prenosivih bolesti, opće probleme zaraznih bolesti, a ihosnovnaya rada, mora imati epidemiološke ive usredotočiti prvenstveno kako bi se spriječilo infekcije rasprostraneniyaVICh iSPID-assotsiirovannyhzabolevany, obucheniinaseleniya metode zaštite od zaraze eniya HIV shtatnyeraspisaniya centri često ne ispunjavaju uvjete situacije na poslu iepidemicheskoy mestah-- fokus u velikoj većini centara poprofilaktike i kontrola od AIDS-a je na mase serologicheskoeobsledovanie stanovništva, uveo obvezno testiranje ljudi ne tselyhgrupp uvjetom "Meditsinskogoosvidetelstvovaniya pravila o identifikaciji zaraze virusom AIDS-a"- zahtijevaju znatnu reviziju politike i metodicheskiedokumenty uređuje reda i sigurnosti okazaniyaotdelnyh vrste medicinske skrbi (transfuzije krvi igemokomponentov, sa endoskopski endohirurgicheskimivmeshatelstvami, zubni, itd) - ne ispuni jednu tehnologiju ilechebno organizacijskih i dijagnostičkih postupaka u bolnici, savjetovanje, ambulantno njegu bolesnika (uključujući promatranje idispansernogo), liječenje i reabilitatsiiVICh-inficiranih pacijenata i SPIDom-- nije utvrđena kontinuitet u promatranju ambulanti ilechenii HIV ne infitsirovannyh-- u praksi testiranjem na HIV-infektsiyudotestovoe i post-test konsultirovanie-- otsutstvuetmetodologicheskayabaza, reglamentiruyuschayadeyatelnost socijalni radnici, medicinske i nemeditsinskihpsihologov smolodezhyu, predstavnici skupine s visokim rizikom od infekcije VICH-- malo u pripremi medicinsko osoblje u višim isrednih posebne škole za soblyudeniyaprotivoepidemicheskog Način rada u bolnicama, pravovremeno i infekcija kachestvennoydiagnostiki HIV (AIDS) .U cilju poboljšanja učinkovitosti mjera usmjerenih napreduprezhdenie rasprostraneniyaVICh RossiyskoyFederatsii infekcije, poboljšanje kvalitete dijagnostike, liječenja i bolesnika zaraženih dispansernogonablyudeniya: Odobrio: 1. Metodicheskieukazaniya po organizatsiilechebno dijagnostičko pomagalo i ambulanta promatranje zabolnymi HIV i AIDS (Dodatak 1) .2. Odredba model na teritorijalnu Centar za kontrolu prevenciju AIDS-a (republikanac - republikama RossiyskoyFederatsii, regionalne, pokrajinske, gradske) (Dodatak 2) 0,3. Rekomenduemyyperechenspetsialistov podrazdeleniyterritorialnogo centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a (Prilog 3) .4. Položaj ureda psihosocijalne savjetovanje idobrovolnogo HIV testiranje (Dodatak 4) .PRIKAZYVAYU: 1. Ministri zdravstva kao dio RossiyskoyFederatsii, menadžeri zdravoohraneniemkraev vlade, regije, gradove Moskvi i St. Petersburgu, bazeni preplavljen prijevoz, zračni prijevoz: 1.1. Ponovno Međuresorsko povjerenstva (provizije, radne skupine) za prevenciju i kontrolu AIDS republički iterritorialnogo podchineniya.1.2. Prije 10/01/94. dovršiti i utverzhdenieregionalnyh programi na HIV infektsii.1.3 prevencije. Obespechitokazanievseh vrste dijagnostičke, terapeutske i dijagnostičke i konzultativnog pomoschiVICh zaražene ibolnymSPIDomv usklađenost sa"Smjernice za organizaciju medicinske diagnosticheskoypomoschi i ambulanta promatranje bolesnika s HIV infekcijom iSPIDom" (Dodatak 1) .1.4. Napravite promjene u strukturi i osoblja uskladile s "Model Pravilnik o Teritorijalne poprofilaktike centra i kontrolu AIDS-a" (Dodatak 2 i 3) .1.5. Kako bi se spriječilo širenje HIV vlechebno ustanova za njegu povjereni obyazannostiotvetstvennyh HIV prevencije u zdravstvenim ustanovama na zamestiteleyglavnyh liječnika o zdravstvenoj rada (na epidvoprosam - ukoliko je dostupan) .1.6. Zapretitprovedenieobyazatelnogo obsledovaniyakontingentov populacije koja nisu obuhvaćena "Pravilamimeditsinskogo pregled za otkrivanje HIV infekcije".1.7. Ulaz u procjeni povjerenstava rukovoditeleyterritorialnyh Centra za prevenciju i kontrolu SPID.1.8. Kada certifikat za najviši, prvi i drugi attestatsionnyekategorii medicinsku i pomoćno provjera personalavsehspetsialnostey znanja o HIV-infektsii.1.9. U prepoznavanju problema suzbijanja SPIDgosudarstvennoy zadatak reorganizacije za prevenciju AIDS-a iborbe centara, za sobom povlači promjene u svojim zadaćama i funkcijama koje provode samo u dogovoru s Ministarstvom zdravstva i Rossii.1.10. Ona je obavezna poryadkeorganizovatprovedeniekonsultirovaniya svi pojedinci prolaze testiranje i, pervuyuochered prolazi dobrovoljnog (anonimno) testiranje za dosljednost s"Polozheniemokabinetepsihosotsialnogokonsultirovaniya i dobrovoljno testiranje na HIV", (Prilozhenie4) .1.11. Ojačati rad na interakciji s sredstvamimassovoy centara, nevladinih organizacija, predstavnici molodezhyui populacije na visokoj riskuzarazheniya HIV-a, naglašavajući dio središtu skupine stručnjaka odgovornih za ovu rubriku raboty.1.12. U cilju poboljšanja kvalitete skrbi za stanovništvo, organizacija i provođenje preventivnih mjera obespechivatvypolnenie politike dokumente koji uređuju dijagnoza, liječenje, dijagnostiku, kontrolu i liječenje HIV-a / AIDS-a, samo je odobrila ili ugovorenog MinzdravmedpromomRossii.1.13 kvalitete. Kako bi se u potpunosti i učinkovito ispolzovaniyamaterialno, tehničkih i ljudskih resursa razreshitterritorialnym Centar za prevenciju i kontrolu SPIDprovedenie referentnih dijagnostike s pravom ustanovleniyaokonchatelnogo laboratorija i dijagnozu HIV-infektsii.1.14. Zabranjuju korištenje za dijagnozu, prevenciju i liječenje infekcije HIV-om, parenteralno hepatitis, oportunističkih infekcija i drugih sredstava i postupke za neovlaštene Rossii.1.15 strane Ministarstva zdravstva. Informacije o provedbi ove Naredbe predstavlyatv Minzdravmedprom Rusiju svake godine do 1. marta.2. Voditelj Odjela za preventivnu medicinu (HalitovuR.I.): 2.1. Razviti zdravlje i ekonomske standarde vsehvidov medicinsku skrb za zaražene HIV-ljudi, AIDS bolesti povezanih iSPID-2.2. Uskladiti s modernim trebovaniyamidirektivnye i metodoloških dokumenata koji reguliraju ibezopasnost pruža određene vrste medicinske skrbi iprovedenie preventivne mjere u HIV / SPIDe.2.3. Do 01.09.95 osnovnyhnormativnyh priprema kompilaciju dokumenata o prevenciji HIV / SPIDa.2.4. Organizirati redovan nadzor kachestvalaboratornoy dijagnozu HIV-infektsiyu.2.5. Do 11.01.94, pripremite se odredbe modela ostrukturnyh teritorijalne jedinice centra za prevenciju borba SPID.3. Načelnik Odjela za medicinsku informatiku i statistiku (Pogorelova EI) kako bi se povećala sohraneniyavrachebnoy tajnosti i ograničavanje tko može pristupiti kinformatsii HIV zaraženih razvije i podnijeti prijedloge za izmjene i dopune GoskomstatRossii statisticheskihform javne izjave (F-58) 4. RukovoditelyuRespublikanskogo Centra meditsinskoyprofilaktiki ruski zdravstva Ministarstvo (Bohun TF) u vremenu do01.06.95 stvoriti banku informacija i svijesti materialovpo o HIV / AIDS razvio territorialnymitsentrami o sprječavanju i kontroli SPID.Kontrol provedbe ove Naredbe nazamestitelya ministra AD .Tsaregorodtseva.Zamestitelministra zdravoohraneniyai medicinska promyshlennostiRossiyskoy FederatsiiV.K.AGAPOVPrilozhenie N 1k red Ministarstva zdravoohraneniyai medicinsku indust shlennostiRossiyskoy Federatsiiot 1994/08/16 N 170METODICHESKIE UKAZANIYAPO organizacija medicinske i dijagnostičke skrb praćenja IDISPANSERNOGO bolesnika s HIV infekcijom i SPIDOMRaznoobrazie kliničkih manifestacija infekcije vyzyvaemoyvirusom humane imunodeficijencije (HIV), svojim dugogodišnjim prognoza za iplohoy hitno potrebna optimizacija okazaniyameditsinskoy metodama zaraženih HIV-om ljudi u područje RossiyskoyFederatsii.Osoboe važnost u organizaciji medicinskih pomoschiVICh zaraženih osoba je korištenje pravilnoyterape cal taktika, odgovarajuća podderzhivayuscheypatsientov psihološke atmosfere u svim fazama liječenja, bez obzira na stadij bolesti. Iznimna vrijednost dlyasudby pacijenata zaraženih HIV-om je brzo uvođenje najnovijih terapija vpraktiku zabolevaniya.Nesmotrya činjenica da AIDS ostaje bolest neposlušan na liječenje, to je dokazano da je u trenutku počela isistematicheskoe liječenja s modernim lijekovima i jednostavno brinuti opsihologicheskom stanje pacijenta može produžiti zhiznbolnogo za nekoliko godina i poboljšati svoje smjernice sostoyanie.Tselyu je stvoriti podatke edinoysistemy pomogne HIV-pozitivan, osnovannoynasobl Denia kontinuitet i koordinacija stručnjaka koji rade na razvoju novih tretmana za HIV iSPIDa, ivrachey izravno okazyvayuschihpomoschVICh zaraženo litsam.ChAST 1KLINIKA dijagnostiku i liječenje HIV INFEKTSII1.1. Etiologija, Epidemiology, patogeneza HIV infekcije infektsiiVICh -Diseases, razvivayuschayasyavrezultatemnogoletnego postojanost u limfocita, makrofaga i kletkahnervnoy tkanivirusaimmunodefitsitacheloveka (HIV) iharakterizuyuschayasya immunnoysistemy polako progresivnom nedostatak, što dovodi do smrti pacijenta iz vtorichnyhporazheny opisana kao sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS), ili subakutni entsefalita.Virus chelovekaotnositsyaksemeystvuretrovirusov imunodeficijencije. To RNA virus koji sadrži enzim - obratnuyutranskriptazu, prisutnost koji omogućuje sintezu virusnuyuDNK i time omogućava integraciju i genetski stanicu domaćina materialavirusa. Trenutno poznati tip 2: virus HIV-1 i HIV-2- potonji nalaze uglavnom u West Afrike.V pripravka HIV-1 uključuje slijedeće osnovne proteine ​​i glikoproteine ​​(antigene): strukturnih proteina ovojnice (env - gp160, gp120, gp41 ), jezgra (gag - P17, p24, p55) i virusna enzima (PO1 - P31, p51, p66) .VICH-2 sadrži: env gp140, gp105, gag gp36- - p16, p25, p56-pol - p68 , Smatra se da je HIV-2 ima slična svojstva, ona se proteže iste načine kao i HIV-1 i uzrokuje podobnoeVICh-1 bolesti. Vjerojatno je infekcija uzrokovana HIV-2, imeetnekotorye razlika. Najčešće vjeruje da se HIV-2 imeetmenshuyu sposobnost širenja i sporije razrushaetimmunnuyu sustav, ali znanstvena istraživanja, raspravljati na to pitanje dok nedostatochno.Istochnikom HIV je čovjek. Gotovo vsehbiologicheskih zaražene tekućine ljudskog tijela (krv, sjemena, cerebrospinalne tekućine, grudnoemoloko, vaginalni i cervikalni izlučevine) u različitim kontsentratsiiobnaruzhivayutsya chastitsy.VICh virus može prenijeti putem seksualnog kontakta, krv perelivaniiinfitsirovannoy s pripremama ispolzovaniikontaminirovannogo HIV medicinskih instrumenata, otinfitsirovannoy majku i dijete od zaražene djece materivo dojenja, kao i iz zaraženog materirebenku tijekom Azur mennosti rodov.VICh te poželjno selektivno pogađa stanice imaju receptore za CD4-HIV koji je adsorbiran, T pomoćne limfocite, makrofage, B limfocite, glia stanice, dendritične stanice slizistoykishechnika i neke druge komunikacijske osnova kletki.Na jasno progresije bolesti sosnizheniem pacijent broj CD4 limfocita vjerujem chtoumenshenie broj tih stanica je glavni osobennostyupatogeneza bolest. Međutim, mehanizam tog procesa nije imeetpoka uvjerljivo objašnjenje. Slomljena i funkcija limfotsitovhelperov / induktori, što dovodi do spontanog aktiviranja B stanica irazvitiyu poliklonska hipergamaglobulinemijom zbog produktsiinespetsificheskih imunoglobulini, povećana kontsentratsiyatsirkuliruyuschih immunnyhkompleksov. Kao rezultat toga, snizhaetsyasoprotivlyaemost do sekundarnih infekcija i neoplazmi. Osim toga, zbog usmjeriti citopatogeni učinak virusa ili u rezultateoposredovannogo radnju (autoimmunnyemehanizmy) vozmozhnoporazhenie živčani sustav stanicama raznih sustava krvnih stanica, kardiovaskularne, muskuloskeletnih, endokrini idrugihsistem. Vseetoobuslovlivaetraznoobrazieklinicheskoysimptomatiki i poliorgannost porazheniy.1.2. Laboratorijske kriteriji za postavljanje diagnozaVICh-infektsiiOsnovnym metodomlaboratornoydiagnostiki HIV infektsiiyavlyaetsya prisutnost antitijela na virus putem immunofermentnogoanaliza. HIV protutijela se pojavljuju u 90-95% oboljelih u techenie3 mjeseca nakon infekcije, na 5-9% - 6 mjeseci od momentazarazheniya i 0,5-1% - na neki kasniji datum. Najraniji srokobnaruzheniya antitijela - 2 tjedna nakon infekcije. Vterminalnoy faza AIDS antitijela mogu znachitelnosnizhatsya, do njihovog potpunog nestanka. Serologicheskayadiagnostika HIV infekcije u prvoj fazi se temelji na vyyavleniisummarnogo spektru antitijela HIV antigena pomoschyutverdofaznogo imunotesta. U drugoj fazi metodomimmunnogo upijajući (Western blot) identificira antitijela kotdelnym virusa.1.2.1 proteina. Ograda materijala, transport i skladištenje krvi syvorotokkrovi.Zabor proizvedenog od kubitalnom vene u čistu suhuyuprobirku u količini od 3-5 ml. Novorođenčadi može bratpupovinnuyu krv. Dobiveni materijal nije prikladan hranitbolee 12 sati na sobnoj temperaturi, a više od 1 dan na + vholodilnike 4-8o C narednim narezultaty hemoliza može utjecati na analizu. To je najbolje da se odmah nakon krvi otobratiz njezina serumu. Serum je odvojen centrifugiranjem krvi iliobvodkoy stijenku cijevi pomoću Pasteurove pipete libosteklyannoy štapić. Odvojena serum je prebačen u čistu (preferirano sterilnu epruvetu), bočici ili na spremnik od plastike, a VTAK formiraju se može pohraniti na 7 dana pri temperaturi od + 4-8o S.Pri rad treba slijediti pravila sigurnosti su navedene u "Upute za antiepidemic vlaboratoriyah dijagnoze AIDS" N 42-28 / 38-90 5. srpnja 1990 goda.1.2.2. Oprema potrebna za provedeniyaimmunofermentnogo analiza.Dlya laboratorijska istraživanja pomoću fermentnyhmetodov mora imati sljedeću opremu: 1. Spektrofotometar-2. perač tableta-3. Termostat-4. pipete 5. savjeti za automatske pipete-6. 7 centrifuge. hladnjaci-8. Test sistemy.V trenutno preporučuje za ruski primeneniyudostatochnoe broj ispitnih sustava za otkrivanje antitijela na VICh.Vse su na temelju općeg načela o analiza.Nagruzka imunosorbcnt ELISA dijagnostički tim bi trebao biti do 400issledovany vsmenu uvjetom oprema i oprema sovremennymavtomaticheskim 180-200 studija osnaschennyhotechestvennym oborudovaniem.1.2.3 rutinu. Imunoanaliza analiz.Printsip imunosorpcijske analize na temelju vyyavleniikompleksa antigen-antitijelo upotrebom enzima peroksidaze (alkalna fasfotaza et al.) Spetsificheskogosubstrata mijenjati boju. Glavna komponenta krute faze immunofermentnyhtest sustavi - polistiren ploča s rupama ili polistirolovyeshariki, sorbira na površini antigena: virusne proteine, lizat rekombinantnim ili sintetskim antigenske determinante. Izvseh Modifikacije ELISA za dijagnozu HIV infekcije, najkorišteniji neizravne ikonkurentny varianty.1.2.3.1. Načela postavljanja neizravne metode IFA.Predvaritelno pripremljen prema uputama prilagaemoyk postavljena test materijala (serum, plazma) uvedena tehnika potrebna vlunkuplansheta.Esli planshetpredvaritelno pere. Nekoliko jamice zapolnyayutsyakontrolnymi Serum sadrži ne sadrži antitijela kVICh. Prilikom rada s kontrolnim serumom trebao biti strogosoblyudat upute o tome kako koristiti dijagnostički test sustav, nepotrebno. Interpretacija rezultata ovisi o vrijednosti kontrolnih seruma opticheskoyplotnosti. Ploča je izmijenjen kontrolnymisyvorotkami test materijala i inkubirani pod navedenim uvjetima u priloženim uputama za dijagnostičke naboru.Esli specifičnih antitijela prisutnih u serumu su obrazuyutkompleks s antigenom adsorbirane na površini jažice plansheta.Nesvyazavshiesya protutijela na antigen se uklanjaju ispiranjem sve plansheta.Zatem jamice stvaranje konjugata antitijelo ljudskog protivimmunoglobulinov obilježenog s enzima peroksidaze (alkalne fosfataze, itd). Kada proiskhoditobrazovanie potom inkubacija na antigen-antitijelo-konjugata. Nesvyazavshiysyakonyugat uklonjen tijekom čišćenja tableta. Većina shirokoprimenyaemym pokazatelj enzim za ELISA je peroksidazahrena. To je supstrat za reakciju peroksid vodoroda.Eta odvija bez vidljivih simptoma. Izmenenieokraski javlja priokisleniikrasiteley otopina (ortho-fenilendiaminom, i slično.) Koji je dio smanjene oblika substratnogorastvora.Krasitel ulazi okislennuyuokrashennuyu oblik. Tako, postoji samo tehlunok bojenje, u kojoj je prisutan kompleks antitijelo-antigen konyugat.Inogda bojenja može dovesti nespetsificheskogosvyazyvaniya imunoglobuline s HIV-antigena. Udjelom reaktsiiprovodyat spektrofotometra (čitač ploče) na valnoj duljini navedenog vinstruktsii vezan na dijagnostički komplet. Dužina volnyzavisit od boje koja se koristi u ispitivanju sisteme.1.2.3.2. Princip postavljanja konkurentske postupak IFA.Pri kompetitivnom ELISA jažice u nanesennymantigenom tablete istovremeno uvodi promatrani seruma i konyugat.Konyugat u ovom slučaju - to je anti-HIV mechenyefermentom. Vrijeme naknadnog inkubacije antitijela sadržane vsyvorotke i konjugata dolaze u kompetitivnog međudjelovanja simmobilizirovannymi antigena na čvrstom nosaču. Ako syvorotkasoderzhit antitijela, interakciju s antigenom, konjugata antigenom blokiruyaobrazovanie. U odsustvu protutijela vsyvorotke formiranje antigen konyugat.Ostavshiesya nevezane komponente ispran nakon inkubacije i doda vsistemu odgovarajući supstrat. U nazočnosti seruma reakcije antitelv boja ne razvivaetsya.Tablitsa 1VOZMOZHNYE greške u IFA + ---------------------------------- ------------------------------------- + | | Tipovi | Vidljivi manifestacije | Mogući uzroci kvara || | mana | | || --- + ---------- + -------------------------- + ------ ----------------------- || 1. | Visoko | vrijednost optičke gustoće | - nepropisno kuhani || | Pozadina | Nekretnine u jažice s negativnom | razrjeđenje seruma, || | | Sera pre-upalne | - || pogrešno održati | | Witzlaus 0,2 jedinica. | tablete za pranje, || | | | - nepravilno pripremljena || | | | Konjugat, || | | | - nepravilno pripremljena || | | | supstrat, || | | | - dye lošu kvalitativnu || | | | va (boja rješenje || | | | je žuta), || | | | Tvornica brak. || --- + ---------- + -------------------------- + --- . -------------------------- || 2a | Slaba | vrijednost optičke gustoće | - nepoštivanje pravila hra- || | Signala | Nosta pozitivan kon- | neniya testni sustavi koji || | | TROL manje od minimalno | To dovodi do poremećaja svya- || | | vrijednosti optičke gustoće | komunikacija antigen s nosačem, || | | Nost od instrumenta | - nepravilnog uzgoja || | | Ruktsii vrijednost optičke | Kontrola i ispitivanje || | | -Density pozitivni | serumi, || | | DRŽAVNI sera ne prelazi | - nepravilnog uzgoja || | | 0,4 | i skladištenje razrijeđeni || | | | Konjugat, || | | | - || nepravilne uzgoj | | | i čuvanje vode peroksida || | | | vrsta, || | | | - proizvodnja nedostaci tijekom izrade || | | | tovlenii test sustava. || --- + ---------- + -------------------------- + ------ . ----------------------- || 2b | Slaba | vrijednost optičke gustoće | - nepravilno uzgoj i || | Signala | Nosta pozitivan kont- | skladištenje rastavljen kont- || | Pozitivna | Rola ne prelazi 0,4 jedinica. | sera „roll, || | Telno- | | - proizvodnja nedostaci tijekom izrade || | Od kont- | | tovlenii kontrola syvo- || | Rola | | Rothko. || --- + ---------- + -------------------------- + ------ ----------------------- || 3. | Izostanak | U bunara s pozitivnim kon- | - nije navedena konjugata, || | Vie Signal | trol i pozitivan syvo- | - nije pravilno pripremljeno || | Nala | Rothko dogodilo obojeni | supstrat (nije dodan PE || | | Shivani | vodik rekis), || | | | - nije navedena u bunarima antigen || | | | za proizvodnju testa sustavnog || | | | Tema. | + ------------------------------------------------ kada ----------------------- + IFA formulacija u slučaju analize provedene polozhitelnogorezultata 2 više puta (s istom seruma). Pripoluchenii barem još jedan pozitivan syvorotkanapravlyaetsya rezultat u referentnoj laboratoriyu.1.2.3.3. Imunološki bloting.V sada potvrdili specifičnost pervichnogopolozhitelnogo rezultat najčešće se koristi metoda immunnogoblotinga-Western blot. Princip metode je u vyyavleniiantitel specifičnim virusnih proteina imobiliziranih nanitrotsellyuloznuyu membrane. U ljudi obrazuyutsyaantitela na niz virusnih komponenti, ovi podaci antigenahprivodyatsya u tablitse.Tablitsa 2 + ------------------------------- ------------------------------------- + | Skupina proteina | HIV-1 | HIV-2 || ----------------- + ------------------------ + - ----------------------- || proteina ovojnice | Zn 160 kd 120 kd, 41 kd | gp 140 kD, 105, 36 kd kd || virus (EN) || || ----------------- + ------------------------ + ----- -------------------- || proteina jezgra | n 55 kd, 24 kd, 17 kd | n 56 kd, 26 kd, 18 KD || (Gag) || || ----------------- + ------------------------ + ----- -------------------- || Enzimi virusa | n 66 kd, 51 kd, 31 kd | 68 kd n || (Pol) || | + ------------------------------------------------ -------------------- + Napomena: protein molekularne težine izražene u CD kilodaltonah- rn - glikoproteina n - proteiny.Podgotovka nitroceluloza membrandlyatest-sistemyproizvoditsya slijedi. U prvoj fazi proizvodyatrazdelenie proteine ​​virusa humane imunodeficijencije molekulyarnomuvesu elektroforezom na poliakrilamidni gel. Belkimigriruyut gel u slojevima nakon primjene električnog potencijala: proteini male molekularne težine proći kroz pore na vpoliakrilamidnom gel lakše nego proteina s visokom molekulyarnymvesom i da će do kraja gela. Kao odvajanja etogoproiskhodit rezultat u pojedine proteina po molekulyarnomuvesu trakom. Obrada zatim elektroforeticheskiyperenos izpoliakrilamidnogo gela na površini nitroceluloznu membranu tretira ovaj membrany.Posle blokiranje izlaganje otopine zbog nespecifičnog vezanja imunoglobulina syvorotokkrovi, zatim se ispere, osuši se i izrezati na otdelnyepoloski koji se stavi u setu. Premješten obrazombelki tako otkriven na nitroceluloznu repliku (blok) sa pomoschyunepryamogo analize, to jest, serum ili plazma se inkubira sblotom- li test tvar sadrži antitijela HIV proteinima, oni se vežu na antigen na nitrotsellyuloznuyumembranu prenesena nakon ispiranja, blot trake inkubirane s konjugata ATi formiranje antigen-antitijelo konjugata prisoedinyaetsyak, nakon čega slijedi ispiranje i inkubacije sa konjugata substratomproiskhodit bojenjem nirotsellyulozy one dijelove gdje proizoshloobr simacije kompleksaantigen-antitijela konjugata. Poluchennyyrezultat u usporedbi s rezultatima ispitivanja pozitivan kontrolu iotritsatelnoy syvorotok.Rezultaty dobiti u imunološkom blot interpretiruyutsyakak pozitivne, sumnjive i otritsatelnye.Tablitsa 3.REKOMENDUEMYE KRITERIJI rezultata imunološkog blot metodom ----------------- + ---------------------------------------------- + | Centri Ime | Pozitivna | Sumnjičav | Negativna || | rezultat | rezultat | Rezultat || ------------------- + -------------- + ------------ - + -------------- || 1. TKO | Kombinacija poten- | trake za dru- | Odsutnost || | Los na gp41 i | SHM antigene | trake za kako- || | Gp120 ili | HIV | iM-bilo || | Gp41 i gp160, | | HIV antigena || | Ili gp120 i | | || | Gp160 | | || ------------------- + -------------- + ------------- -------------- + || 2. ruski | Stripes iako | Trake za dru- | Absence || Centar | ima jednu od | SHM antigena | trake za kako- || prevencije | gp41 proteina, | HIV | iM bilo koji || i kontrolu | gp120, gp160, | | || AIDS HIV antigena | kombinaciji s | | || | Druga polovica | | || | Ili bez vlastita | | || | Jesu | | | + ------------------------------------------------ --------------- + Napomena: preporuke uzeti u obzir ruske središnje opytraboty sa serumima djece iz bolničke epidemija imati kotoryhchasto otkrivanje antitijela na samo jedan od obolochkivirusa proteina. Pravovremena dijagnoza ove djece pozvolilabystro pokrenuti mjere protiv epidemije i spetsificheskuyuterapiyu.Voprosy standardizacija i tumačenje immunnogoblottinga rezultati raspravljeni su u WHO-stručnog sastanka u travnju 1990. Zheneve22-23 g.Soglasno tih preporuka u prisutnosti reakcije samo izbelkov omotnice (gp160, gp120, gp41) u sa ili bez reakcije s drugim proteinima smatra upitnim i rekomenduetsyapovtornoe studiji, koristeći niz drugu seriju ilidrugoy tvrtke. Zatim, ako je rezultat upitan, preporuča promatranje za 6 mjeseci (nakon 3 mjeseca) .Nalichie pozitivne reakcije s p24 može ukazivati ​​periodserokonversii. U tom slučaju preporuča se, ovisno otklinicheskih i epidemioloških podataka, potrebno je ponoviti ispitivanje sobraztsom serum uzet nakon 2 nedeli.Polozhitelnye reakcijom s gag i pol proteina bez prisutnosti reaktsiis env proteina može odražavati fazu ranog serokonverzije liboukazyvat HIV-2 infekcije ili nespecifičnih reakcija , Osobe stakimi rezultati nakon ispitivanja HIV-2 treba povtornoissledovatsya 3 mjeseca (6 mjeseci). Ako nakon 6 mjeseci neizvjesni rezultati ponovno dobivaju (otsutstviereaktsii ENV proteini HIV-1 i HIV-2) i neće riskirati vyyavlenyfaktory i klinički simptomi imunodeficijencije može se zaključiti o nespecifičnim reakcije. Prisutnost nespecifičnih reaktsiine daje osnovu za dijagnostiku HIV infekcije, nodonorov imaju takav učinak na donacije neobhodimootstranit.Rezultaty serološki ispolzuyutsyaepidemiologami i zdravstvenih praktičara za rano diagnostikiVICh infekcija svoevremennogovyyavleniya istochnikainfektsii, rano održavanja mjera za borbu protiv epidemije i okazaniyapomoschi zaraženih osoba. Temelji samo na laboratorijskim analizadiagnoz ne može se postaviti. Za izradu diagnosticheskogozaklyucheniya neobhodimouchityvatdannye epidemiologicheskogoanamneza, imunoloških testova i rezultata klinicheskogoobsledovaniya.1.3. Klinička klasifikacija zaraze HIV-om, karakterističnih faza bolezniDlya praktičnost i klinička nadzor zaVICh zaraženim osobama u Ruskoj Federaciji, najviše udobnaklassifikatsiya HIV VIPokrovsky (1989). Etaklassifikatsiya omogućuje klinički i dispansernoenablyudenie zaraženih HIV-om i predviđanja techeniezabolevaniya određivanje taktike čitanja sigurnost pacijenata knaznacheniyu lijekova bez metodama spetsialnyhlaboratornyh razlikuju visoke cijene i rezultatykotoryh dobiti u različitim laboratorijima, često nesopostavimy.Klinicheskaya klasifikacije HIV infektsii1. 2. korak inkubacije. Korak primarne manifestacije: A. Akutnu infekciju, B. Asimptomatski infektsiyaV. Konstantna opća limfadenopatija-3. Korak A sekundarne bolesti. Gubitak težine je manja od 10%, gljivične, virusne, bakterialnyeporazheniya kože i sluznice, zoster, povtornyefaringity, sinusitis-B. Gubitak težine je više od 10%, neobjašnjiva proljev ili lihoradkabolee jedan mjesec: dlakava leukoplakija, plućna tuberkuloza, ponavljajuće ili uporni virusne, bakterijske, gljivične, protozoa unutarnji organ, povtornyyilidisseminirovanny opoyasyvayuschiylishay, porazheniyakozhi, soprovozhdayuschiesyaizyazvleniyami, povtornyeili uporan (u trajanju od najmanje dva mjeseca) lokaliziran sarkomaKaposhi-B. Generalizirani bakterijske, virusne, gljivične, parazitarne bolesti i protozoa, Pneumocystis pneumonije, limfnog interstitsialnyypnevmonit, kandidozpischevoda izvanplućni tuberkuloza, atipični mycobacterioses, kaheksija, diseminirane Kaposijev sarkom lezije različite etiologije središnjeg nervnoysistemy-4. Terminal stadiyaStadiya inkubacije (korak 1) - od trenutka infekcije dopoyavleniya reakcije u obliku kliničkih manifestacija "akutna infekcija"ili proizvodnje antitijela. Njegovo trajanje je obično od 3 nedeldo tri mjeseca, ali u rijetkim slučajevima mogu biti stroži i dogoda. Dijagnoza infekcije HIV-om u ovom stupnju može se postavlenpri detektiran u serumu pacijenta metodomIFA p24 antigena ili raspodjeli virusa cheloveka.Ostraya krvi imunodeficijencije infekcije (2A) na različitim stepenivyrazhennosti uz groznica, ždrijela fenomena limfadenopatiju proširene jetre i slezene, poremećaja stolica nestabilan iraznoobraznymi (urtikarija, papularni, petehialnim) kozhnymivysypaniyami. Mogući meningealni fenomen. Akutna infektsiyaotmechaetsya u 50-90% oboljelih u prva 3 mjeseca poslezarazheniya.Period akutne infekcije obično podudara s periodomserokonversii, pa kad je prvi klinički simptomovv krvni serum pacijenta ne može otkriti antitijela HIV proteinima iglikoproteidam. U fazi akutne infekcije često otmechaetsyatranzitornoe smanjenje od CD4 limfocita, koji inogdasoprovozhdaetsya razvitiemklinicheskihproyavleniyvtorichnyhzabolevany (kandidijaza, herpes infekcija). Ovi simptomi su obično blagi, su kratkog vijeka i dobro poddayutsyaterapii.Prodolzhitelnost kliničke manifestacije akutnog infektsiivariruetsya od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Međutim, tipično trajanje koraka je 2-3nedeli akutnu infekciju, nakon čega bolest prelazi u jednu od druge dvije primarne prikaza fazstadii - asimptomatska infekcija (BI) ilipersistiruyuschuyu opću limfadenopatiju (PGL). Vozmozhnyretsidivy kliničke manifestacije akutnom infekcijom. Akutna infekcija se edinichnyhsluchayah zaobilaženje faza BI i PGL, pomicanje vstadiyu sekundarne infekcije zabolevaniy.Faza asimptomatski (2B), naznačen time, otsutstviemkakih kliničke manifestacije bolesti. To može otmechatsyaumerennoe natečene limfne čvorove. Za razliku od koraka inkubacije s ubolnyh BI antitijela na antigene VICh.Harakternoy 2B je stalna karakteristika generalizovannoylimfadenopatiya (povećan najmanje 2 čvorove dva raznyhgruppah bez odraslih ingvinalne limfne čvorove, na veličinu više od 1 cm, u djece više od 0,5 cm u promjeru, ostaje u nemenee 3 mjeseca). PGL i može se promatrati u kasnijoj stadiyahVICh infekcije, ali u koraku 2B, to je edinstvennymklinicheskim proyavleniem.Bessimptomnaya persistiruyuschayageneralizovannayalimfadenopatiya infekcija i razvijati nakon akutne infekcije pozornici ilineposredstvenno nakon inkubacije fazi. Povećana smanjenje limfouzlymogut i opet povećanje u veličini, pa faza 2B i 2C mogu biti isprepleteni. Općenito, pervichnyhproyavleny faza je karakterizirana relativne tjelesne odgovora ravnoteža mezhduimmunnym i djelovanjem virusa. Njezine dlitelnostmozhet varirati od 2-3 do 10-15 godina. Tijekom tog razdoblja otmechaetsyapostepennoe smanjenja CD4 limfocita s prosječnom skorostyu50-70 stanica mm3 u napredovanju bolesti u bolesnika god.Po nachinayutvyyavlyatsya kliničkim simptomima koji upućuju na uglubleniiporazheniya imunološkog sustava koji opisuje prijelaz faze HIV infekcije sekundarnih oboljenja (Korak 3 ). Faza 3A obychnonachinaet razviju 3-5 godina nakon infekcije. Neeharakterny za bakterijske, gljivične i virusne lezije kože slizistyhi, upalne bolesti gornjeg dyhatelnyhputey. 3B u koraku (5-7 godina nakon infekcije) kozhnyeporazheniya su dublji i skloni zatyazhnomutecheniyu. Razvijanje unutarnji organ. Osim toga, može se uočiti lokaliziran sarkomaKaposhi, umerennovyrazhennye konstitucionalnih simptoma (mršavljenja, groznica), poremećajima perifernog živčanog sustava. Faza 3B (kroz 7-10let) karakterizira razvoj teške, po život opasne vtorichnyhzabolevany njihove opće naravi, poraz TSNS.V terminalnoj fazi (Faza 4) HIV dostupna ubolnogo oboljeli organi i sustavi su nepovratne, za jednu bolest zamjenjuje drugu. Čak i adekvatno provoditi terapiyavtorichnyh bolesti je neučinkovit i pacijent umre u techenieneskolkih mesyatsev.Privedennye smislu razvojnih stadija bolesti su usrednennyyharakter. U nekim slučajevima, bolest se razvija brže iuzhe 2-3 godina ide u terminal stadiyu.Chastoy uhudsheniyasamochuvstviyaisnizheniyarabotosposobnosti uzrok u bolesnika s relativno udovletvoritelnomsomaticheskom stanju u ranim fazama zaraze HIV-om chastomogut biti asteničnih stana poremećaji nisu izravno povezani s CNS sporazheniem sama HIV-a, ali koja patsientychasto vracham.Faktorami obratiti doprinose stvaranju astenicheskihrasstroystv su osjećaji povezani s prijavili to na temu prisutnost njegova infekcije HIV-om, razbijanje uobičajeni način života, pogoršanje društvenih uvjeta. S progresijom bolesti HIV-infektsiiastenicheskie može razviti na pozadini somaticheskoypatologii.1.4. Značajke tijeku HIV infekcije u djece deteyZarazhenie HIV može dogoditi preko inficirane majke tijekom trudnoće, poroda i dojenja, atakzhe parenteralno s medicinske i parameditsinskihvmeshatelstvah. Opasnost od prijenosa HIV-a na djecu, majke rozhdennymotseropozitivnyh se prema različitim izvorima od 15% do 50%, ovisno o stupnju zaraze HIV-om u majke i povećava prigrudnom vskarmlivanii.Klinika HIV infekcije u djece ima nekoliko značajki: više nego odrasli često pate od rekurentne bakterialnyeinfektsii, kao i limfnog intersticijski pneumonitis igiperplaziya plućne limfnim čvorovima (40% slučajeva) - vrlo redkasarkoma Kaposhi- najčešći klinički znakovi yavlyayutsyaentsefalopatiya i odgoditi stopu, fizički psihomotorna kogorazvitiya- chastovstrechaetsyatrombotsitopeniya, klinicheskiproyavlyayuschayasya hemoragijski sindrom, koji može bytprichinoy smrt djece s HIV infekcijom kod djece karakterizira progresivan tok boleebystrym odnosu na vzroslymi.Diagnostika HIV infekcije u novorođenčadi majki otseropolozhitelnyh, komplicirano. S jedne strane, u techeniepervogo godini života u serumu u djece tsirkuliruyutmaterinskie antitijela, a time i otkrivanje antitijela na HIV Udet prve godine života nije dovoljno dlyapostanovki njima dijagnostiku HIV infekcije. S druge strane, poskolkuzarazhenie HIV-neonatalna može indutsirovatgipo-agammaglobulinemia, antitijela nestanak možda ne schitatsyadostatochnym baza za uklanjanje dijagnozu HIV infekcije, zbog schem djeca rođena od HIV pozitivnih majki treba nablyudatsyane manje od 36 mjeseci od rođenja , Nakon toga, postavlja se pitanje ako imaju HIV se odlučio na temelju analizakompleksa kliničke, imunološke i serološko dannyh.1.5. Obrazloženje za kliničkoj diagnozaPri punu dijagnozu infekcije bolnogoVICh prvo treba opravdati dijagnozu HIV infekcije naosnovanii epidemioloških, kliničkih i laboratornyhdannyh na raspolaganju, a zatim odrediti stadij bolesti, što ukazuje na njegovu harakternyeproyavleniya.Naprimer: Na temelju epidemioloških povijesti (seks Switch-om), generalizirani limfadenopatija, obnaruzheniyaantitel proteina HIV gp (41, 160), može diagnostirovatVICh infekcije. S obzirom na označenu vanamnezepovtornyyopoyasyvayuschy zoster, može se pretpostaviti pacijenta vtorichnyhzabolevany Korak 3b. Temelju epidemioloških podataka (polovoykontakt HIV-inficirane), općeg limfadenopatija, detekcija antitijela proteina HIV gp (41, 160), moguće dvazhdyperenesennogo zoster dijagnosticirati: HIV infekcije, bolesti sekundarni stadij (3B) .1.6. Terapija za HIV infektsiiOsnovnye principima terapije u bolesnika s HIV infekcijom: Stvaranje zaštitnu psihološki način. Svoevremennoenachalo uzročno liječenje. Pažljivim odabirom lekarstvennyhpreparatov s izborom propisanog minimuma. Rani bolesti diagnostikavtorichnyh i njihovo pravovremeno lechenie.Zadachi: U korak od primarnih simptoma te u smanjenje razdoblja na stadiivtorichnyh bolesti spriječiti ili odgoditi razvitieugrozhayuschih lezije život. U koraku sekundarnih bolesti, naročito 3B, 3C, tijekom kliničke manifestacije s pomoschyuratsionalnoy liječenje sekundarnih oboljenja držati domomenta pacijenta kada se koriste određeni protivoretrovirusnoyterapii (AZT) postići privremeno obnova immunnogostatusa organizma.1.6.1. Stvaranje zaštitni psihološki način dlyaVICh-infitsirovannyh.Epidemiya bolest uzrokovana HIV-om, dovela je do pojave svijesti vobschestvennom predrasude protiv infitsirovannyhbolnyh. HIV infekcija u većini slučajeva rastsenivaetsyaobschestvom kao prirodni rezultat nemoralno i antisotsialnogopovedeniya. Kada je osoba zaražena u svom okruzheniiproslezhivaetsya odbacivanje reakcije. Socijalna adaptacija bolnogopredotvraschaet svoju agresivnost prema društvu, želju"osveti, zbog širenja AIDS-a"Sprječava soblaznzanyatsya prostituciju kako bi uskladio financijskih gubitaka vsledstvieutraty pomoću virusa humane imunodeficijencije suschestvovaniyu.Zarazhenie dovodi do soboysereznye učinke emocionalnih i socijalnih promjena cijeli uobičajeno ponašanje zaražene osobe utječe nasemeynyh odnose i pravni status. Prilagođavajući se uvjetima života HIV infekcije podrazumijeva stalna borba spsihotravmiruyuschimi vozdeystviyami.Vsledstvie da je od pojave sumnji nazarazhenie HIV infektsieybolnoypodvergaetsya postoyannomupsihogennomu stres, a time i potrebu poduzimanja mjera dlyasmyagcheniya svojim zdravstvenim i socijalnim posljedicama. Neobhodimomaksimalno ograničava krug osoba koje imaju pristup informacijama olichno HIV-om zaraženih i poduzeti korake kako bi njegova sotsialnoyadaptatsii.Po psihosocijalnih indikacija tselesoobraznagospitalizatsiya pacijenata s dijagnozom HIV infekcije. prietom pacijent bolje proveo u velikom centru gdje imeetsyapodgotovlenny osoblje i okoliša "momak pati", Chtopozvolit omekšati emocionalni šok dijagnoze. Vbolshinstve slučajevima liječnici ne mogu riješiti financijske ili lichnyeproblemy zaraženih HIV-om, ali može ih zadržati od nepravilnyhdeystvy, rade na svom mentalnom sostoyanie.Naibolee pristupačnom obliku psihološke pomoći yavlyaetsyaindividualnaya razgovora, kao i obiteljske terapije. U protsessebesedy liječnik može koristiti elemente outreach Birationally psihoterapije. Effektivnav objašnjenja psihoterapija, kada je pacijent dobrovoljno prihvati objašnjenje liječnika, usmjerena na rješavanje presudu pogrešnom pacijentu i egootsenki svoje bolesno stanje ili situaciju kotorayavyzvala traume. U slučajevima kada je pacijent koji se nije složio s liječnikom u tim stvarima primjenjuje ratsionalnayapsihoterapiya.Suschestvennoy karakteristika ove metode yavlyaetsyavozdeystvie logičke uvjerenja. Preporučljivo je takoepsihoterapevticheskoe utjecaja koji bi mogli okazataktiviruyuschee učinak na pacijenta, dati poticaj za aktivnosti usmjerene na pronalaženje najboljeg načina iz psihotravmiruyuscheysituatsii, to priprema za neizbježnu zhiznennogostereotipa restrukturiranja, prilagodba na promjene životnog perspektiv.Krome liječnika da psihosocijalne prilagodbe bolnogodolzhny uključenih stručnjaka dobila poseban podgotovkupo savjetovanje o HIV infekcije. S obzirom da vbolshinstve slučajevi riješe same stresne čimbenike nepredstavlyaetsya moguće, to je savjetovanje jedan način izvazhneyshih za stvaranje sigurnosne-psihološki rezhima.Psihosotsialnoe konsultirovanieVICh-infitsirovannyhpredstavlyaet proces koji ima za cilj obespechenieprofilaktiki bolesti, kao i pružanje psihologicheskoypodderzhki zaraženo. Trenutno postoje tri osnovnyhpodhoda savjetovanje: u periodu od emocionalne krize (krize savjetovanje), kako bi se riješio problem i prinyatiyuresheniya.Krizisnoe savjetovanje je u slučaju da kogdaobrativshiysya je u stanju emocionalne krizisa.Zadacha krize savjetovanje kako bi se utvrdilo sutiproblemy i vraćanje samo counselee .target savjet o odlučivanju je promicanje svijesti o problemu i usredotočiti na potrebnom resheniyah.K nsultirovanie riješiti problem na temelju empatije emocionalnu podršku. Konzultant pomaže jasan opredelitproblemu, odrediti alternativnih pravaca akcije i sostavitplan buduće ponašanje pacijenta. Zbog svoevremennookazannoy psihološka pomoć upravljati predotvraschatemotsionalnye neuspjehe i neadekvatne akcije zaražena HIV-lits.1.6.2. Uzročni terapiya.Bazisnaya uzročno liječenje pacijenata s HIV infekcijom uključuju sve je antiretrovirusnu terapiju (usmjeren na podavleniereplikatsii HIV) i sekundarnu Kemoprofilaksa zabolevaniy.1.6.2.1. Antivirusna terapija: etiotropnoyterapii lijek za HIV infekciju, odobren za kliničku upotrebu u toku je azidotimidin (AZT, AZT), koji je proizveden podkommercheskim naziva Timozid (Association "AZT"Rusija) vkapsulah 0.1 g i Ret0rovir, zidovudin (Wellcome, UK) u kapsule od 0,1 g i 0,25 g u obliku siropa.Preparat daju oralno, u dnevnoj dozi od 0.6 g (0 djecu izrascheta 01 g / kg) u 3 podijeljene doze. Kada povezane s HIV-doza sustav porazheniyahnervnoy se udvostručio. S lošim perenosimostipreparata dnevna doza se može smanjiti na 0,3 g nizkiedozy ne učinkovitiji. U obliku sirupa lijek propisan za pacijente koji ne mogu progutati kapsule (mala djeca, bolesni sezofagitom). AZT imenuje kontinuiranog programa ili kursamiprodolzhitelnostyu najmanje tri mjeseca. Kako bi se izbjeglo razvitiyaanemii i neutropenija liječenje AZT provodi pod nadzorom obschegoanaliza krvi održavaju svaka dva tjedna tijekom prve dvije mesyatsalecheniya a zatim ezhemesyachno.Protivoretrovirusnaya terapiji HIV infekcije dodijeljen poklinicheskim indikacija u stadiju 2A, 3A, 3B, 3C u periodklinicheskoy aktivnosti do nestanka kliničkih simptoma ali ne manje od tri mesyatsa.Pri odsutnosti kliničkih simptoma (tj periodklinicheskoy remisija) provodi terapija podderzhivayuschayaprotivoretrovirusnaya danim Kli nara iimmunologicheskim indicije. Kada se provodi na CD4200 ponepreryvnoy sheme, ali s CD4500 > 200 - tečajevi za 3 mjeseca strehmesyachnymi intervalima. Kada je razina nepoznati u CD4 stadiipervichnyh izraza (2) i u koraku 3A nesprovodljivog potporne terapije, u koraku 3B i provodi se na zamjenu u koraku 3B - ponepreryvnoy skheme.1.6.2.2. Prevenciju sekundarnih zabolevaniy.Profilaktika sekundarnih bolesti kod pacijenata s HIV-infektsieyprovoditsya na epidemioloških, kliničkih i Pneumocystis immunologicheskimpokazaniyam.Profilaktika pnevmoniiProfilaktika pnevmotsistnoypnevmonii provodi bolnymVICh infekcije razina CD4 limfocita je ispod 200 mm3 (pervichnayaprofilaktika) i bolesnika koji su prethodno Preciznije PCP (sekundarna prevencija). Kada je razina nepoznati CD4 profilaktikapnevmotsistnoy upale pluća bolesnika provodi u koraku 3B periodklinicheskoy aktivnosti u prisustvu i pluća patologija takzhevsem bolesnika u fazi 3B. Prva linija lijekova yavlyaetsyat0rimetoprim + sulfametoksazol (Biseptol 480 ili Sept0rin Y2B dlyavzroslyh, Biseptol 120, Sept0rin H4b za djecu). Za pervichnoyprofilaktiki se daje tijekom 3 uzastopna dana tjedno za 1 tabletu za odrasle, djeca s smanjenjem doze, odnosno vesu.Dlya sekundarnu profilaksu 4 tjedna nakon liječenja akutne okonchaniyakursa postupka priprave 1 tableta uzima svakodnevno, a zatim u odsutnosti negativne kliničkih irentgenologicheskoy dinamikiperehodyatna pervichnoyprofilaktiki krug. Ako postoji dokaz o aktivaciji Pneumocystis carinii infekcije (na izgled iliusilenie otežano disanje, povećan interstitsialnyhizmeneny u plućima) preselio u dnevni unos lijeka. Prineperenosimosti Biseptolum mogu koristiti dapson (Dapsone) po0,05 grama po danu ezhednevno.Profilaktika gribkovyhinfektsiy.Gribkovyeporazheniya, pretežno Candida etiologija pojaviti u bolnyhVICh infekcije najčešće. Primarna prevencija gribkovyhporazheny izvodi u pacijenata infektsieyantibiotikoterapii.Rekomenduyutsya HIV slijedeći sheme gribkovyhporazheny kemoprevenciju kod pacijenata s HIV-om: N1 Nistatin 2.0 sutkiezhednevno- N2 Nistatin 4,0 sati dnevno (do 10 dana) -N3 ketokonazol 0 dnevno-2 N4 Flyukanozol jednom vnedelyu- 0.15 N 0.05 5 dnevnih Flyukanozol profilaksu početak krugova ima manji broj i priotsutstvii ili gubitak prebacivanja učinak na sljedeći. U stadiyah2A, 2b, 2c, 3A i 3B sa CD4200 i CD4>200 početak faze 2. U shemi N na CD4200 i 3B 3B stadija 4 - s N kruga 3. stupanj Prineizvestnom CD4 pod osnovnim manifestacija (2) sprječavanje početka shemi 1 N u stupnju zabolevaniy3A sekundarnog kruga s N2, 3B u stupnju N sheme 3, u koraku 3B-4 - soskhemy N 5. u primjeni spoj 3 N treba imati na umu nepo'eljnost ogepatotoksichnosti ketokonazol i njegove kombinacije s ostalim lijekovima i hepatotoksičnih u bolesnika s porazheniyamipecheni. Kada znakovi gljivične infekcije na fonehimioprofilaktiki lijeka koji se primjenjuje u terapijskim dozah.Profilaktika mikobakteriozov.Pervichnaya sprječavanje tuberkuloze provodi litsamspolozhitelnoy Mantoux reakcije, osoba koje su imale kontakt s bolnymiotkrytymi TB, bolesnika s razinom CD4200. Priurovne CD4>100 ili nepoznati primijenjena izoniazid 0.3 g vsutki. Kada CD100 zbog veće vjerojatnosti razvoja atipichnyhmikobakteriozov - rifampicin 0,3 g sutki.ChAST 2DISPANSERNOE NABLYuDENIEHoroshaya organizacija zdravstvene skrbi za HIV-infektsieyne samo je jedan od glavnih uvjeta pozvolyayuschihsuschestvenno proširiti i poboljšati ihzhizni kvalitetu, ali i snažno mjere protiv epidemije, povjerenje poskolkuotsutstvie u dobivanju svih potrebnih meditsinskoypomoschi i održavanje medicinske tajnosti dok zastavitbolnogo neminovno tražiti u hitnim slučajevima x situacija, skrivanje svoydiagnoz tog nepoštivanja sanitarnim propisima može yavitsyaprichinoy bolničkih prijenos praćenje infektsii.Ambulatornoe bolesnika s HIV-om infektsieyosuschestvlyaetsya osoblja za AIDS centara i priotsutstvii u selu, koji je dom bolestan, Centar za borbenu AIDS provesti klinički nadzor privlekayutsyasluzhby praktična zdravstvo (liječnik Keyes na egootsutstvii - primarni liječnik skrb, liječnici zarazne otdeleniystatsionarov), koji bi trebao rabotatpodmetodiche skimrukovodstvom odgovoran za ovaj teritorij borbeso Centar za AIDS i biti obučeni od strane Centra ima radne sbolnymi HIV infektsiey.V lokaliteta na kojima se nalaze veliki centri imeyuschiesobstvennuyu klinicheskuyubazu poželjno da vrachosuschestvil i bolničko i ambulantno njegu bolesnika. Čak iu svim slučajevima kada se radi s HIV-om zaraženih bolesnika neobhodimoispolzovat principu "pouzdanih liječnik"U kojem pacijent sovsemi svojih zdravstvenih problema odnosi se na konkretnomuvrachu da, ako je potrebno, uključiti druge sbolnymi spetsialistov.Pri organizaciju infektsieyneobhodimo zdravstvene usluge HIV uzeti u obzir specifičnosti ove bolesti: dlitelnosttecheniya- izuzetno tyazhelyyprognoz, otsutstvievozmozhnostiradikalnogo izlecheniya- brže napredovanje bolesti ivysokaya vjerojatno promijeniti pacijenta psihu, svozmozhnostyu vezane oštećenja središnjeg živčanog sustava i utjecaja mstressovyh utjecaji (socijalne i fizičke) .Pravilno promatranje organizovannoedispansernoe dolzhnoobespechit sljedeće poslove: 1. Otkrivanje i liječenje postojećih bolesti ili bolesnika doprinosi više vnovvoznikayuschih bystromuprogressirovaniyu HIV infektsii.2. Najraniji mogući otkrivanje znakova progressirovaniyaVICh infekcije i pravovremeno dodjelu specifičnog therapy.3. ObespecheniebolnomuVICh infekcija sve vidovkvalifitsirovannoy medicinska pomoschiprigarantirovannomsoblyudenii diagnoza.2.1 tajne. Plan ispitivanja bolesnika s HIV-om uzimanje registracije pacijenta infektsieyPri napravio je pervichnoeobsledovanie čije je potvrđivanje diagnozaVICh infekcije, osnivanje stadij bolesti, prepoznati dostupnim dopunsko ubolnogo i srodnih bolesti za opredeleniyataktiki daljnje vedeniya.Pri početnog pregleda, osim pregleda liječnika, uključujući povijest uzimanje svrha i fizički pregled krvi provoditsyaissledovanie HIV antitijela (IFA imuni blot) obschiyanaliz krvi uz obvezno određivanje ritrotsitov, trombociti, sastav krvi (kolesterol, bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza, LDH, GGT, sulemovaya i timol, glukoza, ukupni protein i frakcije proteina), analiza urina, studija immunnogostatusa (CD4, CD8, CD4 / CD8), dermatoloških i alergijski ispitivanje (tuberkulin) naRW analiza krvi, HBsAg, antitijela SMV, Toxoplasma, HSV, P.carinii, istraživanja na fekalne jajnih stanica i protozoa, zasijavanja nasalmonelly, rentgen, ultrazvučni organovbryushnoy šupljine i bubrega, EEG, EKG, pregled specijalista (dermatolog, Hynek log, neurolog, ORL, psihijatar, oftalmolog, zubar) .Povtornye istraživanja provode s pogoršanjem sostoyaniyabolnogo i na planirani način, ovisno o stadiju planiranja ankete bolezni.Tsel - ugrozyprogressirovaniya pravovremeno otkrivanje bolesti. Ponovi planirane pregled (zaisklyucheniem imunološki blot) je provedena na slijedeće dane: Datum RE-SCHEDULED OBSLEDOVANIYABOLNYH HIV infekcije + ----------------------------- --------------------------- + | faza | UrovenIntervaly || bolest | CD4 (tjedana) || ------------- + ----------------------------- ------------- || 2-B, C | > 500 24 || | 500 12 || | neizvestno24 || ------------- + --------------------------------- --------- || 3-A, B, C | > 500 24 || | 500 12 || | neizvestno12 || ------------- + --------------------------------- --------- || 4 | Ovisno o kliničkoj slici | + ------------------------------------------- ------------- + Napomena: Ako je prvi put otkrio CD4200 (osim pozornicu 3B, 4), ponovite CD4 jedan mjesec. U stupnju 3B CD200 ilineizvestnom na mjesečnoj fizički pregled obavlja. Rentgenografiyuorganov prsa i ultrazvuk preporuča se u planovomporyadke ne više od jednog puta u 6 months- serološke testove - 1 put u 6 months- tuberkulinski kožni test - 1 put god.Dopolnitelnoe Istraživanje se provodi klinička indikacija iepidemiologicheskim. Hitna medicinska vrachsamostoyatelno određuje iznos obsledovaniya.2.2. Pružanje specijaliziranih pomoschiNa područjima gdje HIV-om zaraženih bolesnika postoji ili ihkolichestvo tako nisko da zaposlenici sadržaja za polijetanje iracionalan s ekonomske točke gledišta i sa stanovišta zreniyasohraneniya njihovih kvalifikacija, to je poželjno uključiti spetsialnopodgotovlennyhsotrudnikovprakticheskogozdravoohraneniya, zhelatelnoinfektsionistov, koji bi nakon toga mogle bypolnostyu ići na posao s ljudima koji žive s HIV-om -infektsiey. Neobhodimozaraneeopredelit bolnicu gdje pacijenti mogu bytgospitalizirovany institucije koje će pružiti imhirurgicheskuyu, ginekološki ili druge spetsializirovannuyupomosch.2.3. Cijepljenje profilaksu kod pacijenata s HIV-infektsieyVaktsinatsiya provodi pod nadzorom liječnika pediatrovTsentrov borbi protiv AIDS-a. U post-cijepljenja razdoblje provoditsyapatronazh djetetom na 3-4-og i 10-11-og dana. Kada je moguće, hospitalizaciju djeteta nakon imunizacije periode.Pered cijepljenja 1-2 tjedna tselesoobraznonaznachatpolivitaminy sadrži načela vitamin A.Osnovnye imunizacija zaraženih HIV-om djecu: - preporučeno maksimalno očuvanje zemlje ne primili cjepivo kalendarya-- isključenja iz kalendara cijepljenja BTSZH-- djeca s HIV infekcijom u koraku B-2 u odsustvu ne drugihprotivopokazany odnosi na HIV, dosljednosti moranatemelju uobičajenim djeci cijepljenja kalendarem-- HIV-u koraku 2A dala nikakvu raniju chemcherez mjesec dana nakon nestanka kliničkih simptoma ostroyinfektsii-- djece uočene tijekom serokonverzija cijepljenom poslestabilizatsii imunoloških blota-- djece s HIV infekcijom u koraku sekundarnih simptoma kod akutnog stadija otsutstviiklinicheskih HIV a-3 bolesti u dlitelnostyubolee remisija Bprivivayutsya sekundarne bolesti 1 mesyatsa-- djeca koraku 3-B se provodi pasivna 4 immunizatsiyapo kliničkih i epidemioloških djece pokazaniyam-- s trombocitopenija (broj trombocita menee150h10 / l), bez obzira na stupanj infekcije HIV-om, uz cijepljenje neranee od 1 mjeseca, nakon normalizacije stabilne kolichestvatrombotsitov- nakon cijepljenja u 3-4 tjedna tselesoobraznovvedenie polivalentni immunoglobulina- od epidemiologicheskimpokazaniyam održavajući trombocitopenija provodi passivnayaimmunizatsiya.Sleduet naglasiti chtodetis HIV bolesti priprogressirovanii izgubiti antitijela povezane svaktsinoy. Stoga, u slučaju kontakta s infektivnim bolesnika, bez obzira o povijesti cijepljenja, profilaktičko davanje specifičnog imunoglobulina tselyupokazano ilisootvetstvuyuschih antibakterijski preparatov.Pri otsutstviispetsificheskihimmunopreparatov vozmozhnovvedenie polivalentni humanog imunoglobulina intravenski (od 5 do 25 ml u dva uzastopna dana, dječje starshegovozrasta - 50 ml dva dana za redom) .Vaktsinatsiya odraslih bolesnika s HIV infekcijom provodi se uskladile s postojećim cijepljenja i sl epidemiološke pokazaniyam.2.4. Indikacije za hospitalizacije pacijenta spetsializirovannyestatsionaryGospitalizatsiya HIV mozhetprovoditsyapo klinički, epidemioloških i društveno-psihologicheskimpokazaniyam. Kliničkih indikacija vyyavleniepriznakovprogressirovaniya-HIV-poyavlenievtorichnyh ilisoputstvuyuschih bolesti koje zahtijevaju bolničko liječenje, ilineobhodimost rutinskih ispitivanja nisu izvršene na ambulantne mogutbyt usloviyah.Epidemiologicheskie: prisutnost u bolesnika krvarenja ili hemoptiza ugrozyrazvitiya, sekundarne bolesti koje mogutpredostavlyat opasnostdlyaokruzhayuschih (otkrytyeformytuberkuleza) u nemogućnosti zbog stanovanje ili sotsialnyhuslovy promatrati epidemiološku dom. rezhim.Sotsialnye: stresna situacija zbog progona sostorony društvu, sukobi u obitelji. Takva hospitalizacija vkonechnom račun ima klinički (prevencije progressirovaniyabolezni od stresa, sprečavanje pokušaja samoubojstva) iepidemiologicheskoe znachenie.Statsionarnoe liječenih bolesnika sleduetprovoditvspetsializirovannyh klinike ili ureda. Uz njihovu uporabu otsutstviiluchshe zarazne bolnice (po mogućnosti njihova boksovyeotdeleniya), što olakšava očuvanje medicinske tajnosti i oberegaetbolnogo HIV kontakt sa zaraznim bolnymi.Pri prisutnosti specijaliziranih odjela bolnyhVICh infekcije su u boljem položaju u malom jedne dvuhmestnyhpalatah. Način omogućuje šetnje i nadilazi territoriibolnitsy. Izolacija bolesnika s HIV infekcijom u kutiji ipoluboksirovannye odvajanje potrebno je samo ako postoji nihlegochnyh krvarenja i hemoptiza, otvorene tuberkuloze, akutni tijek PCP kad mogutpredstavlyat opasnost za druge, pogotovo za druge bolnyhs HIV. Također se preporučuje za izolaciju bolesnika ostromperiode bolesti, 3B pozornicu i terminalni stadij, kotoryevsledstvie li su duboko imunodeficijencijom lako bytzarazheny novih patogena. U svjetlu podataka dostupnih ovozmozhnosti bolničke širenju između nekoliko pojedinačnih simmunodefitsitom tipičnim vozbuditeleyvtorichnyh bolesti HIV (candida Pneumocystis et al.) Zajednički nelzyarazmeschat pacijenata s HIV-om i pacijenata stradayuschihimmunodefitsitami različite prirode (imunološkim bolnicama, tzv odvajanje dlyabolnyh "AIDS indikatornymizabolevaniyami".2.5). Mjere za prevenciju HIV infekcije medicinske uchrezhdeniyahVICh infekcija je infekcija sa brojem mogućih dostatochnoogranichennym po transferu znanja koja Inada dolaze u radu s pacijentima. U normalnom fizikalnomosmotre nema dodatnih zaštitnih mjera nisu potrebni ako nema štete nakozhe ruke. Ako bilo koji njihov neobhodimozakleit gips. Prilikom rada s biološkim substratamibolnyh HIV-om ili manipulacija neobhodimoprimenyat mjere u skladu s metodološkim smjernicama vremennymiinstruktivno-zdravstvo Ministarstva "Organizatsiyameropriyaty za prevenciju i kontrolu AIDS-a u RSFSR" po 22.08.91g.Naibolee stvarna opasnost od zaraze javlja se u suzama iprokolah rukavice, što može dovesti do prodiranja u kožu zarazhennogomateriala eventualno imaju mikrotrauma, posebno priukolah i rezove. Kako bi smanjili mogućnost zaraze u takihsluchayah preporučeno: 1. Kada se priprema za manipulaciju pacijenta infekcije Switch osigurati cjelovitost hitne aptechki.2. Izvođenje manipulacija u prisutnosti drugog stručnjaka koji može u slučaju loma ili savijanja rukavice nastaviti eevypolnenie.3. Priuštite koži noktiju falangi jod prije nadevaniemperchatok.4. Nakon dodira s kontaminiranog materijala na kožu za liječenje ee70 rješenje% alkohola, oprati vodom i sapunom i povtornoobezzarazit 70% otopine alkohola. Nakon kontakta sa sluznicom zaraznogomateriala ih odmah tretiranih s 0.05% otopina kalij permanganat, usta i grla su isprane sa 70% alkoholom ili 0,05% -tnom otopinom kalijevog permanganata. Nemojte trljati! Ako uboda i posjekotina istisnuti krv iz rane i obrabotatranku 5% otopine joda. Preporučeni preventivno priemtimozida (AZT) 800 mg / dan za 30 dney.ChAST 3ETAPNOST medicinsku skrb za bolesnika s HIV-INFEKTsIEYDlya uspješnu provedbu dosljedan i adekvatnih pomoschiVICh osoba inficiranih teritorijalnih (republičkih, teritorijalne, regionalne, borbu protiv AIDS-urbane centre) ili svoimisilami uključujući Poliklinika mreže uključuju: - klinički pregled bolesnika s HIV-om na mestuzhitelstva-- omogućiti liječenje i dijagnostiku pomoć ambulatornyhi stacionarni usloviyah-- organizacijska UW pomoschi-- pružiti specijaliziranu organizaciju terapije i rutinskog pregleda dosljednosti s preporukama Ministarstva zdravstva Rossii-- ankete pacijenata unutar federalnoyprogrammy klinicheskihispytaniypreparatovdlyalecheniyaVICh-infektsii-- smjeru u ruskom znanstvenom-metodički centar poprofilaktike i kontrolu AIDS-a (Moskva) i infekcije republikanska tsentrVICh AIDS i AIDS-srodnih bolesti (St. Petersburg, Rusija) u planski (prema shemi iliindividualnym preporukama) ili ekv Stren (klinička) pokazaniyam-- koordinacije zdravstvenih ustanova, okazyvayuschihpomosch HIV pacijenti na territorii-- prikupljanje i analizu informacija o HIV-pozitivnih bolesnika naterritorii, hraniti ga u ruskom znanstvenom-metodički centar poprofilaktike i kontrole od AIDS-a (Moskva) u propisanom forme.Patsienty HIV-usmjeren kliničku razinu bazyfederalnogo u sljedećim slučajevima: 1. U primarnom dijagnozom HIV-2. Za hospitalizacije ostroyVICh s klinički značajne infekcija (Stupanj II-A) -3. U stupnju IIB-IIB najmanje 1 puta u 2 godine na urovneCD4 limfocita > 500 u 1 mm3 i barem 1 put godišnje na B1 mm3-4 CD4500. U Stage IIIA IIIB najmanje jedan put godišnje na urovneCD4 limfocita > 200 u 1 mm3 ili manje od 1 put u 6 mjeseci - 1 priCD4200 mm3-5. U fazi IIIB - za kliničku-6. U prijelazu iz faze bolesti IIIa ili IIIb u IIIB vIIIV.Uchrezhdeniya izvan strukture za prevenciju AIDS-a, uključujući iborbe centara polyclinical mreže vracheyKIZ sila (u njegovom odsutnosti, lokalna terapeut) pod metodicheskimrukovodstvom mjesne centra za suzbijanje SPIDosuschestvlyaet: - promatranje ambulanta zaraženih HIV-om na mestuzhitelstva - omogućiti liječenje i dijagnostiku ambulatornyhusloviyah pomoć - organiziranje hitne specijalitet skrb - terapiju i rasporedu ispita, rec macija centar poprofilaktike i borba protiv AIDS-a - smjer centra za prevenciju i kontrolu AIDS vplanovom naloga ili nužde pokazaniyam.Dlya poboljšati dinamičnu praćenje iosuschestvleniya sukcesiji svih institucija koje pružaju pomoschbolnym HIV, koristite jednu shemu pisanja i ispuniti istoriibolezni "Exchange pacijenta grafikon s HIV-om" uskladile s podacima ukazaniyami.Zamestitel nachalnikaupravleniya profilakticheskoymeditsiny Minzdravmedprom RossiiM.I.NARKEVIChPrilozhenie N 2k nalogu Ministarstva zdravoohraneniyai medicinske promyshlennostiRossiyskoy Federatsiiot 1994/08/16 N 170TIPOVOE POLOZHENIEO teritorijalnih centara za prevenciju i kontrolu AIDS-a (National - republike unutar Ruske Federacije, teritorijalne, regionalne , Urban) 1. OPĆI POLOZHENIYA1. Regionalni centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a (republikanac - republike Ruske Federacije, teritorijalne, regionalne, općinske) yavlyaetsyasamostoyatelnymlechebno postavka briga o posebnoj vrsti, prednaznachennymdlya okazaniyakonsultati 
Dijelite na društvenim mrežama: 

 
Povezan
 
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.