Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.

Ministarstva zdravstva Ruske FEDERATSIIPRIKAZ9 siječnja 1998 N 2OB odobrenju Upute o IMMUNOSEROLOGIIV poboljšanje softvera immunologicheskoybezopasnosti transfuzija krvi sustava i njegovih komponenti, profilaktikiposttransfuzionnyh reakcije i oslozhneniyPRIKAZYVAYu: I. Stupiti na snagu 01.02.98: 1. Instrukcije popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii krvi (Dodatak 1) .2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih seruma za određivanje ABO grupe krovisistemy (Dodatak 2) .3. Upute za određivanje krvnih grupa sustava ABO pripomoschi izogemagglyutiniruyuschih standardnu ​​seruma (Dodatak 3) 4. Upute za upotrebu Colyclons anti-anti-B-AB Ianthe dijagnostički tekućina za određivanje ABO grupe krovisistemy (monoklonsko antitijelo anti-anti-B, anti-AB) (Dodatak 4) .5. Upute za izradu standardnih sera ireagenta antirezus (Prilog 5) .6. Upotrebu uklanjanje serumi antirezus antiteldrugoy specifičnosti (Dodatak 6) .7. Upute za određivanje Rh krvnih-pribor (Dodatak 7) 0,8. Upute za određivanje naploskosti Rh krvi pripada grijanja i za proizvodnju standardnih seruma ireaktiva antirezus dizajniran za tu svrhu (vidi Dodatak 8) 0,9. Upute za upotrebu anti-D za određivanje Colyclons diagnosticheskogozhidkogo sustav Rhesus D antigen (antitelamonoklonalnye anti-D) (Dodatak 9) .10. Upute za upotrebu anti-IgM D monoklonalnogoreagenta odrediti Rh pribor (Colyclons anti-Dsuper) (Dodatak 10) .11. Upute za antitijela studija nanalichierezus seruma (Dodatak 11) .12. Instruktsiyupoizgotovleniyu rijetko serumi za određivanje različitih izoantigenov eritrotsitovcheloveka (Prilog 12) .13. Upute za upotrebu anti-C Colyclons monoklonalnogodlya određivanje Rh sustava antigen C na humanim eritrocitima (Colyclons super anti-C) (Dodatak 13) .14. Upute za primjenu anti-E Colyclons monoklonalnogodlya određivanje antigen E Rhesus Humane eritrocita (Colyclons anti-E Super) (Dodatak 14) .15. Korisnik izazvao preduprezhdeniyuposttransfuzionnyhoslozhneny Kell faktor i C (hr`) (Dodatak 15) .16 korisnika donora imunizacija da bi se dobio sera iimmunoglobulina antirezus (dodatak 16) .17. Upute za uzimanje krvi i računovodstvo, primili od donorovmalymi doza za prigotovleniyastandartnyheritrotsitov (Prilog 17), 18. Korisnik definicija imunoloških antitijela gruppovoysistemy ABO (Dodatak 18) .19. Upute za proizvodnju konzervi standartnyheritrotsitov i njihovu uporabu u isoserological studija (Dodatak 19) 0,2. Čelnici kontrole zdravstvenog subektovRossiyskoy Federatsiiobespechitneukosnitelnoe primenenieutverzhdennyh instruktsiy.3. Upravljanje medicinske pomoći za stanovništvo, upravljanje zdravlje majke i djeteta da zadrži kontrolu zasvoevremennym uvod u praksu i kvalitete provedeniyaimmunoserologicheskih issledovaniy.4. Smatrati nevažećim u Ruskoj Federaciji: 1. Krv popreduprezhdeniyunesovmestimostipriperelivanii Upute odobrene od strane Ministarstva zdravstva SSSR 05.12.90N 05-14 / 37-14.2. Instruktsiyupoizgotovleniyustandartnyhizogemagglyutiniruyuschih serumi za određivanje ABO grupa krovisistemy odobren od strane Ministarstva SSSR zdravstva 07.09.90 N 05-14 / 26,3. Upute za određivanje krvnih grupa sustava ABO pripomoschi izogemagglyutiniruyuschih standardni serumi utverzhdennuyuMinzdravom USSR 07.09.90 N 05-14 / 27.4. Upute za izradu standardnih seruma i reagentaantirezus odobren od strane Ministarstva SSSR zdravstva 07.09.90 N 05-14 / 28,5. smjernice "Uklanjanje sirutke antirezusantitel drugu specifičnost"Odobreno od strane Ministarstva zdravstva SSSR27.11.90 N 10-11 / 136.6. Upute za određivanje Rh krvnih-pribor odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR 07.09.90 N 05-14 / 29,7. Upute za određivanje naploskosti Rh krvi pripada grijanja i za proizvodnju standardnih seruma ireaktiva antirezus namijenjenih za tu svrhu, utverzhdennuyuMinzdravom SSSR 06.12.90 N 05-14 / 38-14.8. Upute za upotrebu protiv Colyclons Ddiagnosticheskogo tekućine za određivanje Rhesus D antigen (monoklonalno antitijelo anti-D), odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR21.08.90.9. Upute za istraživanje syvorotkinanalichierezus antitijela odobreni od strane Ministarstva SSSR zdravstva 07.09.90 N 05-14 / 30.10. Privremeni naputak o proizvodnji redkihgrupp seruma za određivanje različitih ljudskih izoantigenoveritrotsitov odobren od strane Ministarstva SSSR zdravstva 26.03.79N 06-14 / 3.11. smjernice "Imunizacija dlyapolucheniya donorske serumu i imunoglobulina antirezus", UtverzhdennuyuMinzdravom USSR 27.11.90 N 10-11 / 138,12. Upute za uzimanje i snimanje krvi dobivene od donorovmalymi doza za kuhanje standartnyheritrotsitov odobren od strane Ministarstva zdravstva SSSR 14.10.76 N 06-14 / 1,13. smjernice "Definicija imunološki antitelgruppovoy ABO", Odobren od strane Ministarstva SSSR zdravstva 27.11.90N 10-11 / 135,5. Ništavi: 1. Upute za upotrebu Colyclons anti-A, anti-B-AB Ianthe dijagnostički tekućina za određivanje ABO grupe krovicheloveka sustava (antitijela, monoklonsko anti-A, anti-B, anti-AB) ovlašteni ruskog Ministarstva zdravstva i 17.03.95.2. Upute za korištenje anti-Rho (D) lgM monoklonalnogoreagenta za određivanje ljudske krvi koja pripada Rh (Colyclons anti-D super) ovlaštena od strane Ministarstva zdravstva i Rossii14.07.94.3. Naredba poprimeneniyutsoliklonaanti-rh` (C) da se odredi monoklonska antigen s Rh sustav naeritrotsitah osobe (Colyclons anti-C), super Rusija utverzhdennuyuMinzdravmedpromom 17.03.95.4. smjernice "Metoda za detekciju immunnyhanti-A, anti-B antitijela u ljudskom serumu", UtverzhdennuyuMinzdravom RSFSR 15.09.89.6. Izvršenje ove Naredbe moraju biti nazamestitelya ministar Starodubova V.I.MinistrzdravoohraneniyaRossiyskoy FederatsiiT.B.DMITRIEVAPrilozhenie N 1UTVERZhDENOPrikaz Rossiiot Ministarstvo zdravstva 09.01.1998, N 2INSTRUKTSIYAPO PREVENCIJA NESOVMESTIMOSTIPRI transfuzije KROVII. Uvod1. Opće svedeniya.Osnovnym gemotransfuzionnyhoslozhneny princip je pružiti upozorenje kompatibilnosti donatora krvi iretsipienta.Prezhde počnete transfuziju krvi, liječnik dolzhenpredusmotret za donatora krvi je kompatibilan sa krovyuretsipienta.Pod kompatibilnost odnosi se na povoljnom kombinacijom krovidonora i primatelja. Biološki nemoguće kombinacije poantigenam protutijela i različitih sustava krvnih grupa opredelyaetnesovmestimost donator i retsipienta.V trenutno više od 11 poznatih krovicheloveka grupe sustava, ali njihova uloga u transfuzije krvi jednako. Prvo i najvažnije kompatibilnost transfuzije krvi bi trebao biti pravi izbor bytobespechena grupa darivatelj krvi sustava Rh antigena AVOi D.2. krvna grupa AVO.Naibolshee osiguranju sovmestimostipriperelivanii krv je krv izbor AVO.Pod ABO krvnih grupa sustava znači različite sochetaniyaantigennyh svojstva crvenih krvnih stanica, nazivaju aglutinogene iantitel prema njima - aglutinini nalaze u plazmekrovi lyudey.Suschestvuyut dvije grupe agglutinogen - A i B i dvije gruppovyhagglyutinina - alfa i beta. Različite kombinacije tih svoystvobrazuyut četiri krvne grupe: ---------------- + ------- + ---------------- + ------- + -------------- + || agglyutinogeny | protutijela | učestalost || Oznaka | eritrocita | Plazma | pojava |||| | Postotak | + ---------------- + ---------------- + ------------ - + + -------------- | O alfa P (I) | ne | anti-A (alfa) | 33,5 |||| anti-B (P) | | + ---------------- + ---------------- + -------------- -------------- + + | A beta (II) | A | anti-B (P) | 37,8 | + ---------------- + ---------------- + ----------- --- + -------------- + | B a (III) | U | anti-A (a) | 20,6 | + ---------------- + ---------------- + ----------- --- + -------------- + | ABO (IV) | A, B | nema | 8,1 | + ---------------- + ---------------- + ----------- -------------- + --- + a aglutinin (alfa) je antitijelo protiv kagglyutinogenu a i B aglutininom (beta) je antitijelo prema o agglutinogen B. pogrešna transfuzija inogruppnoykrovi sadrži aglutinogene protiv kojih se pacijent imeyutsyaantitela, odnosno krv sadrži agglutinogen A, u prisutnosti uretsipienta alfa aglutininom (anti-A) ili krvi soderzhascheyagglyutinogen B, ako primatelj beta aglutinin (anti-B), dovodi do fenomen nesovmestimosti.3. Rezus (Rh-Hr) .U antigena sustava ABO ljudskim eritrocitima imeetsyamnozhestvo druge antigene formiranje gruppovyesistemy različiti, neovisno od oba ABO sustav i svaki druga.Naibolee važnosti nakon transfuzije krvi gruppkrovi ABO, Rhesus sustav antigeni D, C, E, C, E, Cw, posebice koji ima najveću aktivnost antigena D, nazyvaemyyrezus-faktorom.Eti antigeni se u eritrocitima u ljudskom obliku razlichnyhsochetaniyah 28 fenotipova (vidi. "Upute za krv opredeleniyurezus-pribor") .tak isto kao D antigena, bilo koji drugi faktor koji uzrokuje stvaranje sistemymozhet isoimmune protutijela u bolesnika, onih bez njega, ali mnogo rjeđe, a za najveći dio, samo kaksoputstvuyuschih antitijela protiv antigena D.Glavnym razlika Rh sustav po ABO sustava chtov ljudska krv sadrži aglutinogene samo ovaj sustav aantitel prema njima kao alfa antitijela i betasistemy ABO, obično, normalno ljudi ne imeetsya.Odnako u rezus-negativnih osoba pod određenim uvjetima (priperelivanii ili neke druge metode stoljeća Denia Rh polozhitelnoykrovi ili tijekom trudnoće, žene polozhitelnymplodom Rh) Osjetljivost se može dogoditi, odnosno, antitijela mogu obrazovatsyaizoimmunnye antirezus.Posledstviem to preosjetljivost na trudnice yavlyaetsyarozhdenie djece s hemolitičke bolesti ili intrauterine smertploda. Dakle, prisutnost žena u toj povijesti, kao i kaksvedeniya od transfuzijske reakcije u oba muškaraca i žena, već ukazuju na moguće prisustvo njihovog Rhesus antitel.Esli krvi pacijenta koji ima Rh-protutijela pogrešno sipati Rh-pozitivan krv , to će kyavleniyu nesovmestimosti.Lits, rezus negativan (rh-) sadržani u krvi što Rh antigen D t.e.rezus-pozitivne (Rh +), oko 85% .15% ljudi. (Vychislenosredi osobe ruske nacionalnosti) .4. Značenje druge sustave grupe eritrotsitovpriperelivanii krovi.Antigeny druge grupe sustavi također imaju aktivnost, prije svega Kell (K), Duffy (Fy), Kidd (JK), a zatim antigenysistemy MNSS drugie.Odnako i njihova antigeni aktivnosti i značajno niže antitijela O prema njemu naći redko.Antitela svih tih antigena može se dobiti iz grupe chelovekalyuboy ABO sustava, kao i, osim anti-D antitijela, bez obzira na to, tj Rh kupaonske urezus kao negativna, a na Rh-pozitivnih osoba. Obrazuyutsyaoni pod istim uvjetima kao i anti-D, tj povtornomvvedenii krvlju i trudnoće, a može poslužiti i kao prichinoyzabolevaniya novorođenče ili transfuziju oslozhneniya.5. Uzroci nekompatibilnosti i mjeri njegovo preduprezhdeniya.Esli primatelja, u kojima je krv ima antitijela perelitkrov donatorskih crvenih krvnih stanica koje sadrže antigene protivkotoryh usmjerenih ova antitijela, kao krv će slomiti vorganizme primatelja, odnosno to je za njega nesovmestimoy.Pered transfuzija krvi, liječnik bi trebao osigurati chtoprednaznachennaya transfuzije krvi sadrži antigene protiv kojih su protutijela u krvi bolesnika, odnosno, sovmestimas krvi retsipienta.Dlya kako bi se spriječilo transfuziju nespojiv krvi isleduetsya za ove kliničke manifestacije nekompatibilnosti, liječnika, transfuzija krvi je dužan: - odabrati pravu krv za grupe AVO-- krvi sustava odabrati krv protiv Rh prinadlezhnosti-- provjeri sve informacije relevantne za ovaj dokumentatsiyu-- proizvodnju kontrolirana ispitivanja, uključujući ispitivanja nasovmestimost.Vrach također treba napomenuti da osim normalne suschestvuyuschihantitel ABO - alfa i beta, i ima veliku Pract icheskoeznachenie isoimmune antirezus-D antitijela u primaoca, iako je manje iznachitelno može zadovoljiti antitijela na druge antigenameritrotsitov: C, E, C, E, Cw, K, Fy, JK, M, N, S, S i relativno inkompatibilnost dr.Preduprezhdeniyu za tih antigena, kao i za antigen D treba prvenstveno služiti temeljitu identifikaciju i akusherskogoanamneza transfuziju. Osim toga, nekompatibilnost nekih od tih tehničkih brifinga može biti instaliran tijekom suđenja na sovmestimost.6. Odabira krvi kompatibilan s obzirom na ABO krvnih grupa (vidi sl. 1). *>-------------------------------- *> - Slike privodyatsya.Voprosy ne kompatibilnost u odnosu na skupine ABO reshayutsyarazlichno ovisno o tome da se cijela krv se prelije upotrebu ilipredpolagaetsya eritrocita, oslobođenih iz plazme (pere otopljeni) .A) transfuzija pune krvi da bi trebao biti odnoimennoypo grupa ABO, t. e. primatelj može izlije krv zhegruppy, na koju je i sam pripada. Kada djeca transfuziju tselnoykrovi ovog pravila je obyazatelnym.Pri retsipientamdrugoy skupina, međutim, količina krvi transfuzije krvi transfuzijom primatelji u odraslih isklyuchitelnyhsluchayah dopušteno transfuzija krvne grupe 0 (I) u tim sluchayahdolzhno biti ogranicheno.Eti ograničenja povezana s tom grupom antitijela udonorov grupa 0 ( i), naročito alfa aglutinini (anti-a) inogdanosyat imunološkog prirode, su vrlo aktivni i stoga mogutvyzyvat razaranje crvenih krvnih stanica primatelj druge skupine, b) na UPORABA SRI eritrociti otpušteni iz plazme (ispere, otopljeni), eritrociti grupa 0 (I) i za transfuziju byuniversalnoy medij i mogu biti bilo koja grupa perelityretsipientu. Primatelji skupina AB (IV), ne sadrže krovikotoryh grupe antitijela su i primatelja i byuniversalnymi ih se transfuzije krvi skupina eritrotsitylyuboy oslobođeni plazmy.7. Odabira krvi kompatibilan s obzirom na antigen Rh D.Krome skupine ABO sustavu transfuzijom krvi dolzhnauchityvatsya Rh-pripadnosti donora i primatelja. Perelivaemayakrov mora biti isti naziv s krvlju primatelja u otnosheniirezus-prinadlezhnosti.Eto posebno važno za Rhesus negativne primatelja, bez obzira na prisutnost ili odsutnost Rh antitijela Vposlednee slučaja kako bi spriječili moguću obrazovaniya.Pri transfuziju eritrocita pušten otplazmy, Rh-pozitivnih novorođenčadi s hemolitičke bolesti, preporuča se uvođenje Rh-negativne eritrotsitov.8. Provjerite dokumentatsii.Vybrav krv za transfuziju u pacijenta, stručnjak mora: a) usporediti svoju definiciju krvnom grupom ABO posisteme primatelja (u povijesti) i donatora (u posudu s krvlju priprema za transfuziju), i pobrinite se da, u skladu etimzapisyam, kompatibilan darivatelj krvi s krvlju primatelja otnosheniigrupp sustav krvnih ABO b) provjeriti evidenciju o Rh-pripadnosti u povijesti bolezniretsipienta i na posudu s krvlju i osigurati da krv primatelja isti donorai Rh prinadlezhnosti.Posle provjeriti umentatsii kontrolnyeissledovaniya.9 treba biti učinjeno. Kontrola issledovaniya.Nezavisimo studija i dostupnih zapiseyneposredstvenno prije nastavka s transfuzijom krvi, stručnjak mora: a) odrediti pacijentov krvnih grupa pripadnost isverit rezultirati rekord u povijesti bolesti i krvlju donatora oboznacheniemgruppy na spremniku (bočici) ib) kako bi se utvrdilo skupina pripadnost darovanje krvi uzeti izflakona (iz spremnika cijevi) i provjeriti rezultate snimanja s nanem-c), kako bi se dobilo uzorak biti kompatibilni za krvne grupe ABO (pogledajte i i III) -d) pro esti ispitivanje kompatibilnost Rh antigena D (pogledajte listova I, IV, V, VI) .ii. PREGLED uzorci za SOVMESTIMOSTPERELIVAEMOY KROVI1. Redoslijed issledovaniya.Proby kompatibilnosti krvnih grupa ABO i Rh antigena Dprovodyatsya odvojeno i ne mogu zamijeniti jedni druge zbog drugačijeg karaktera kakantitela zahtijevaju različite metode za svoegovyyavleniya.Dlya uzoraka kompatibilnost serumu koriste kroviretsipienta i očuvanih krv ili upakirana crvena krvna zrnca pretočena pacijent massadonora.Esli krv više bočica (posude) crossmatch mora biti u svakom krovyuiz bocu (spremnik), čak i ako su navedeno, dobiven od oko chtokrov Nogo donora.Syvorotka isti pacijent mora biti svježa, dobivena u zheden kada je učinjeno transfuziju krvi, ili preko noći na usloviisohraneniya temperaturu 4-8sh S. Izuzetak su serumski srokivzyatiya za crossmatch sgemotransfuzionnymi komplikacija u bolesnika (vidjeti. presjek VII, str. 9) .2. Priprema pacijenta u krvnom serumu i priprema sirutke donora.Dlya pacijenta uzeti bezstabilizatora 4-5 ml krvi u epruveti na kojoj podlozi ispisivati ​​iinitsialy ime primatelja, njegov krvne grupe i datuma. U tom slučaju, liječnik dolzhenlichno bi bili sigurni da je pisanje na cijevi su izrađene ispravno iotnosyatsya pacijentu koji je nacrtan ovaj krov.Cherez 1-2 minuta cijev krvi jako potresen dlyaotdeleniya konvolucija zida cijevi ili zaokružiti ga suhoysteklyannoy palochkoy.Posle uvlačenje konvolucija ona dijeli kotorayai serum za crossmatch. *>-------------------------------- *> - Napomena: Ukoliko želite ubrzati otdeleniesyvorotki, cijev krvi se centrifugira 5 minuta. pri2000-3000 v / min.Krov pripravljen je iz donorske spremnika koji podgotovlendlya transfuzija. Za to krv se ispušta kroz iglu u nebolshomkolichestve (5-10 kapi) u cijevi ili ploča se proizvodi kotoroybudet uzorak. Na cijevi (ploče), nadpisyvayutfamiliyu početnih donatora, njegov tip krvi i broj spremnika. Prietom liječnik mora osobno biti sigurni da je cijev (ploča) ispravno je napisano sve informacije o donatorima s nakonteynere iz kojeg je dobiven krov.3. Karakterizacija antitijela ABO i provedeniyaproby uvjeti kompatibilnosti sustava krvnih grupa ABO AVO.Antitela - alfa i beta - su urođeni ucheloveka. Oni predstavljaju aglutinini, vyzyvayuschieskleivanie nespojive crvenih krvnih stanica u neposrednom reakcije mezhdusyvorotkoy i eritrocita. Ova reakcija odvija dobro naploskosti oko 20sh pa isto usloviyahproizvoditsya test za kompatibilnost krvne grupe AVO.4. Karakteristike Rh antitel.V Za razliku od običnih prirodnih antitijela AVOantitela antirezus sustava, kao i druge alloimmune antitijela neyavlyayutsya urođenih i pojavljuju se u krvi kod ljudi lishvsledstvie isoimmunization i razlikuju se od protutijela iz ABO sustava, vchastnosti, koji zahtijevaju različite uvjete za njegovi vyyavleniya.Antieritrotsitarnye antitijela dolaze u različitim oblicima: puni inepolnye. Kompletna antitijela su aktivni u reakciji, na temperaturi solevoysrede 37sh- potpuna pokazuju učinak odjednom uvjeta koji su: provoditi reakciju s grijanja nativnoysyvorotke dodavanja različitih koloide ili drugihreaktivov.5. Metode za identifikaciju rezus antitijela i tehnike odabira dlyaprovedeniya crossmatch Rh antigena D.Vvidu činjenici da je za senzibilizacije na Rhesus D antigena u produkciji vpodavlyayuschem većini slučajeva nepotpune antitijela apolnye antitijela proizvedena rijetke i gotovo uvijek zajedno snepolnymi, u medicinskoj praksi je obično nasovmestimost koristi za uzorak one reakcije koje točno utvrdio nepolnyeantitela. Ovi uzorci su: a) uzorak pomoću poliglyukina (poglavlje IV) b) uzorak pomoću želatinu (presjek V) do c) indirektni Coombs ispitivanje (točka VI) -d) na ravnini uzorka na 48sh C (poglavlje VII). sve ove uzoraka otkriva nepotpune Rh antitijela ipoetomu u medicinskoj praksi za utvrđivanje kompatibilnosti mozhnopolzovatsya bilo koji od njih, ali većina chuvstvitelnymiyavlyayutsya neizravna Coombs pokusnog uzorka i pomoću Rh antitijela zhelatina.Krome ti uzorci otkrivaju mnoge druge specifičnosti nepolnyeizoimmunnye antitijela. Stoga neizravni probaKumbsa a uzorak pomoću želatine kakproba posebno preporučuje za kompatibilnost putem transfuzije krvi pacijenata, perenesshimtransfuzionnuyu reakcije i drugih osjetljivih osoba senzibiliziranih na uvođenje stranih crvenih krvnih stanica, a krv kompatibilne podskupine u ABO sustava i Rh pripadnosti *>.-------------------------------- *> - Napomena: Kada se provodi testove na porezus kompatibilnosti D-antigen treba uzeti u obzir da ako je Rh otritsatelnomubolnomu biti pogrešno odabrali Rh pozitivnu krv, etomozhet se dati samo ako je primatelj imeyutsyav krvi Rh antitijela. Prepoznati razliku u Rh prinadlezhnostikrovi davatelja i primatelja, ako se ona ne mora antitijela probyna kompatibilnost nije mogut.Preduprezhdenie određivanje takihoshibokdolzhnobytobespechenopredvaritelnym od donatora krvi Rh pribor iretsipienta i iscrpne analize rezultata zapisa u istoriibolezni i kontejner krovyu.III. TEST ZA krvna grupa SUSTAVI SOVMESTIMOSTPO AVOProba kompatibilnosti krvnih grupa ABO proizveden vtechenie 5 minuta, u avionu, na sobnoj temperature.Tehnika.Dlya studije treba koristiti bijeli porculan ililyubuyu drugu bijelu ploču s navlaženu površinu. Naplastinke upisati ime, inicijalima i pacijentov krvnog skupinu, ime, inicijalima, i grupe skrovyu.Na donora krvi spremnik i broj ploče kapati 2-3 kapi seruma pacijenta i da zhedobavit mala kap krvi donora tako da omjer serumu oko 1:10 ( za pogodnost rekomenduetsyasnachala izvući iglu kroz nekoliko kapi krvi donora bortplastinki zatim osuši staklo palochkiperenesti mala kap krvi za miješanje s krajnjim syvorotkoybolnogo) .Krov miješa sa serumom o suhom staklo šipka, lagano tresti ploču, a nakon toga tijekom 1-2 minute da se ostavi na miru isnova povremeno tresti pri promatranju hodomreaktsii za 5 minut.Otsenka rezultata.Esli smjese seruma pacijenta i krvi davatelja eritrocite nastupilaagglyutinatsiya - sklon sljepljivanju vidjeti najprije u videmelkih zatim velike kvržice na pozadini potpuno pochtipolnostyu ili promjena boje u serumu - što znači da se krv donoranesovmestima krvlju pacijenta, a to ne bi trebao biti perelita.Esli smjesa krvi donora i serumu pacijenta Nakon otprilike 5 minuta ostaje homogeno boje, bez znakova aglutinacije, to znači da je darivatelj krvi je kompatibilan s krvlju pacijenta sustava votnoshenii krvnom grupom AVO.Sleduet pamti da je nekompatibilnost krvne grupe AVOagglyutinatsiya obično događa unutar prve minute, ali na niskim titra protutijela u pacijenta, kao slabo vyrazhennoyaktivnosti agglutinogen iz donora (npr A2 podskupine), može doći do aglutinacije mnogo kasnije, ponekad samo kkontsu 5 minuty.Pri neka patološka stanja, nap Imer, opekline, ciroze jetre, septičke piemicheskih država syvorotkabolnyh stječe imovinu izaziva nespecifične skleivanieeritrotsitov u tzv kovanice stupcima, simuliruyuschieagglyutinatsiyu, tako da izbor kompatibilnih krvi takvih pacijenata byvaetzatrudnen.V sluchayahsleduetvnovproveritgruppovuyuprinadlezhnost krvi davatelja i bolesnika, a ako nije u tom pogledu, pogreške i krv ispravna, provjerite probyna rezultat kompatibilnost mikroskopski tijekom grijanja i dobavleniiizotonicheskogo astvora NaCl. Za ovaj test opet napraviti, a ako ne sklon sljepljivanju crvenih krvnih stanica može se vidjeti pod mikroskopom, a"kovanica kolone"I naknadno dodavanje otopine 2-3 kapelizotonicheskogo NaCl, te grijanjem na 37 ° C, a zajedno oniraskhodyatsya eritrociti su postavljeni kao homogeni mulj -Može smatrati u skladu darovanje krvi od skupine krovisistemy AVO.Posle se instalira kompatibilnost krovisistemy skupinama ABO, liječnik mora osigurati da krv kompatibilan donor Skrova bolesnik od Rh antigena D, chegoproizvesti za još jednom od uzoraka za kompatibilnost: uzorku s 33% -nymrastvorom poliglyukina (poglavlje IV), uzorak se pomoću želatine (odjeljak V) ili neizravno Coombs ispitivanje (točka VI), na primjer naploskosti + 48sh C (VII) odjeljak .iv. UZORAK UPORABA U kompatibilan sa 33% -tnom otopinom POLIGLYuKINAProba provodi se in vitro, bez grijanja od 5 uzoraka minut.Dlya koristi 33% otopina poliglyukina prigotovlennyyspetsialno tseley.Tehnika.Dlya za korištenje prilikom laboratorijskih istraživanja ili bilo druguyuprobirku centrifugiranje kapaciteta bar 10 ml.Na vitro imena oznaka, i inicijalima krovibolnogo broju skupine donor spremnik krovyu.Na dnu cijevi s Pasteurove pipete dodati 2 kapi syvorotkibolnogo, jedna kap krvi, kap 33% rastvorapoli glyukina i pomiješati sadržaj po vstryahivaniya.Probirku nagnuta na gotovo vodoravnom položaju, zatemmedlenno zakrenuti tako da se sadržaj eerastekalos zidova. Kao širenje postenkam cijevi čini reakcija još vyrazhennoy.Kontakt eritrocita seruma od pacijenta treba nastaviti najmanje 3 minute kod povorachivaniiprobirki. Nakon 3-5 minuta. vprobirku pour 2-3 ml izotonične otopine NaCl i peremeshatsoderzhimoe od 2-3 dvostrukih okretanjem epruvete. (Nevzbaltyvat!) Ocjena rezultata.Esli aglutinaciju crvenih krvnih stanica promatranih in vitro u videvzvesi manjih ili većih komada ponekad pahuljast oblik nafone izbijeljena ili potpuno bijeljenje tekućina etoznachit da krv davatelja je nekompatibilna s krvlju pacijenta i nepropisno se njegova perelita.Esli sadržaj cijevi ravnomjerno obojene i vnem znakove aglutinaciju crvenih krvnih stanica, što znači da je krv donora je kompatibilan sa krvlju pacijenta u otnosheniirezus antigen DV TEST kompatibilnost PRIMENENIEM10% otopina ZhELATINAProba izvesti in vitro, na temperaturi od 10-15 ° C 46-48sh vtechenie minut.Tehnika.Dlya uporabu istraživanju ili bilo druguyuprobirku centrifugiranje kapacitet od najmanje 10 ml.Na vitro upisati ime, i inicijalima grupe krovibolnogo i donatora i broj spremnika sa krvlju. *>-------------------------------- *> - Napomena: Radi lakšeg snalaženja, preporučujemo da vypustitiz bočicu kroz iglu nekoliko kapi krvi davatelja u druguyuprobirku i van Pasteur pipete za prijenos malenkuyukaplyu probirku.Na na dnu cijevi pomoću pipete staviti malenkuyukaplyu donatorskih crvenih krvnih stanica, a zatim padati dva kaplipodogretogo rastopiti 10% otopina želatina i želatina 1-2 kaplisyvorotki bolnogo.Rastvor tschatelnoprosmotret je potrebno prije upotrebe. Kada je zamućenje ili želatina poyavleniihlopev neprigoden.Soderzhimoe cijevi i miješati potresanjem pomestitee u vodenoj kupelji i u horizontalnom položaju u inkubatoru na 15 ° C pri46-48sh min.Posle inkubacije izlije 5-8 ml izotoničnog rastvoraNaCl, sadržaji tuba su pomiješani 1-2- fold perevertyvaniemee i vidjeti svjetlo golim okom, a zatim putemmikroskopirovaniya.Otsenka rezultata.Esli eritrocitimakunića aglutinacija crvenih krvnih stanica promatranih in vitro može se vidjeti u obliku kaše od malih, ponekad velike kvržice nafone profesionalce pokvarljive ili potpuno izbijeljena tekućina je sredstvo koje nije u skladu s donorom krvi i bolesnika krvni nepotrebnog biti to perelita.Esli tube sadržaj ostaje jednako boje i vnem ne pokazuju nikakve znakove aglutinacije, to znači da je darivatelj krvi je kompatibilan s krvlju primatelja (vidi . sl. 3). *>-------------------------------- *> - Slika ne privoditsya.VI. INDIRECT Coombs, kao sonde NASOVMESTIMOST pretočena KROVINepryamaya Coombs test kao test za perelivaemoykrovi kompatibilnost, obavlja se inkubacijom pacijenta seritrotsitami serum donor za 45 minuta na 37shS s posleduyuschimotmyvaniem njima, dodatak posebnog reagensa (serum dlyaproby Coombsom) i prate za 20 min. *>-------------------------------- *> - Napomena: etoyprobeagglyutinatsiyasensibilizirovannyh eritrociti nastaje zbog immunnyhantitel protiv ljudskog proteina u krvi pronađen u serumu dlyaproby Coombsom. Potonji se dobiva iz krvi životinja koje su imunizirane serum od donora krvi cheloveka.Tehnika.Probirku vrha do vrha izotonicheskimrastvorom NaCl i miješati sadržaja s perevertyvaniyaprobirki. Epruveta se centrifugira 5 minuta. osedaniyaeritrotsitov, zatim sisati tekućine i nadstoy postupak pranja snovapovtorit eritrotsitov.Na drugi centrifugu, ili bilo koji mali nadpisatfamiliyu vitro, navoditi pacijenta i krvi grupu donora i broj flakonas krvi. Na dnu cijevi pomoću Pasteurove pipetkiperenesti iz prve cijevi jednu kapljicu (0,05 ml), te ispere eritrocita donor tome syvorotkibolnogo.Syvorotku 3 dodan kapi pomiješa s eritrocitima mućkanjem cijevi, a zatim stavi u pećnicu na 37sh C 45 minuta .Through 45 minuta da se ukloni cijev iz pećnice, preliti ga vrve izotonične NaCl, pomiješati sadržaj prije itsentrifugirovat eritrocita sedimentacije. Takvi otmyvanieproizvesti 2 puta, a ako se koristi vidalevskaya menshayaprobirka ili još - 3-4 puta, svaki put kada je temeljito ispran sisanja otmyvnuyuzhidkost.K čvrsto je sklopljen, eritrociti doda otopina 4-6 kapelizotonicheskogo NaCl kako bi se dobila smjesa od oko 5% 5% kap eritrotsitov.Odnu eritrocita suspenzija prenese u bilo kojem drugom obliku bijele farforovuyuili bijeloj ploči s mokru površinu dodati 1-2 kapi uzorka seruma i Coombs peremeshatkapli stakla palochkoy.Plastinku lagano tresti, zatim 1-2 minuta ose tavit GFCF i tresti opet povremeno, dok praćenje postavku reakcije za 20 minuta. *>-------------------------------- *> - Napomena: kada nedosljednosti u neizravnom uzorka Kumbsaagglyutinatsiya obično događa unutar prve minute. Odnakosleduet umu da može doći do aglutinacije mnogo kasnije, ponekad kkontsu 20 minuta minuty.Otsenka rezultata.Esli dobavleniesyvorotkidlya Coombs vyzovetagglyutinatsiyu eritrocita na niskim titrima antitijela (ili Rhesus drugihantitel) - sklon sljepljivanju vidljive su i potpuno grudica izbijeljene naprosvetlennom pozadini - stoga ovaj , chtokrov donator nije u skladu s krvlju pacijenta, a ne bi trebalo biti emuperelita.Esli suspenzije eritrocita ostala homogeno boje, bezpriznakov aglutinacije, to znači da krv donatora kompatibilan Skrova pacijenta protiv Rh antigena D, kao i otnosheniidrugih izoantigenov, što se formira izoimmunnyeantitela nepotpunim formy.V područjima u kojima do sada korištenih tolkoproba kompatibilnost u Petrijevu zdjelicu privremeno dopuskaetsyasohranenie ovaj uzorak tijekom prijelaza u uzorak s 10 % otopina 33% otopinu želatine ili poliglyukina ispolzovaniyanepryamoy uzorak Kumbsa.VII. Upozorenja nesuglasnost OTNOSHENIYUK druge antigene i antigeni Rh sustav DRUGIHSEROLOGICHESKIH sustava. IZBOR KRVI DLYAIZOSENSIBILIZIROVANNYH BOLNYH1. Zajednički svedeniya.Vyshe je naveo da je, osim sustava ABO antigena irezus antigena D, jer transfuzija nekompatibilnost krovimogut biti druge Rh antigeni ili antigeni sustav drugihsistem. To se može dogoditi u slučajevima gdje krovperelivaetsya senzibilizirani pacijenti imaju za kroviantitela antigenov.Dlya protiv odluke o mogućem pacijenta senzibilizacije krazlichnym antigene prvenstvenu iakushersky transfuziju povijest. Poviješću indikacije vozmozhnuyusensibilizatsiyu (vidi, P. 4) zahtijevaju daljnje istraživanje kroviretsipienta (vidi, P. 5), a ako se antitijelo ili pojedinačna krvna spetsialnogovybora Izbor će se naći (vidi, Stavak 6, 7). Sleduetotmetit da mnogi isoimmune antitijelo detektira zhemetodami da protutijela anti-D, neki - kao ABO antitelasistemy. Stoga, darovanje krvi, u odnosu nepodudarnost etihantitel se mogu detektirati čak i kada se izvodi nasovmestimost uzorci krvi skupina ABO i Rh antigen D.2. Znači crossmatch krvne grupe ABO dlyavyyavleniya antitel.V nekim slučajevima drugi krvi kod ljudi nastaju izoimmunnyeantitela anti-M i anti-N. Ta antitijela u većini sluchaevaktivny pod istim uvjetima kao i antitijela u ABO sustava, eritrocita aglutinacije t.e.vyzyvayut avion na komnatnoytemperature. Stoga, ako pacijent ima anti-M ilianti-N, i donora crvene krvne stanice sadrže etifaktory, tonesovmestimost prema njima će se pojaviti na ispitivanje nasovmestimost ABO krvne grupe. Krv donatora nije pretočena dolzhnabyt ovog retsipientu.V takvim slučajevima, krv primatelja treba istražiti vlaboratorii da isoimmune antitijela. Pre sleduetproverit grupiranje ispravan krvi irezus-pribor. Ako stanje pacijenta ne pozvolyaetotlozhit transfuziju do rezultatovissledovaniyaspetsifichnosti antitijela treba pokušati pronaći kompatibilnu krovputem uzoraka za kompatibilnost s višestrukim obraztsamikrovi donora.3. Signifikantne za kompatibilnost Rh antigena drugih dlyavyyavleniya antitel.Pri provode ispitivanja na usklađenost Rh antigena D i mozhnovyyavit isoimmune nepotpune antitijela na druge antigenamsistemy Rh: C, E, C, E, a ponekad i s drugim antigenima sistemeritrotsitov. S ove točke gledišta, najosjetljiviji i yavlyayutsyanepryamaya Coombs test sa želatinom, koristeći kotoryhvyyavlyayutsya nepotpune antitijela na sve antigene Rhesus, Kell sustav Chellano, Duffy, Kidd, a neki drugim.Sledovatelno ako postoje antitijela u krvi primatelja i Coombs toproba uzorak otkrivaju nekompatibilnost s želatinom krovidonora sadrže ove antigene. darivatelj krvi kao pretjeran biti pretočena retsipientu.Dlya pojasniti Ova specifičnost antitijela i primatelja krvi odabira sovmestimogodonora potrebne da istraži vspetsializirovannyh laboratorija. Pre proveritpravilnost treba odrediti krvna grupa i Rh pripadnost. Eslisostoyanie pacijent ne dopušta da se odgodi transfuziju polucheniyarezultatov proučavati specifičnost antitijela treba popytatsyanayti kompatibilan krv provodeći testove za kompatibilnost s nekoliko uzoraka donorov.4 krvi. Računovodstvo za transfuzijsku i poroda anamneza.Esli pacijent je primio transfuziju krvi, istoimeni ilisovmestimoy krvnih grupa ABO i Rh D pomagala, ali unatoč tome, u pratnji transfuzijske reakcije ilioslozhneniyami, to ukazuje na potencijalnu osjetljivost na kdrugim pacijent antigena Rh sustava ili druge sustave za antigene i nanesovmestimost krv za njega, koji sadrži ove antigeny.Esli žena imala trudnoću, porod je završio deteys hemolitička bolest ili mrtvorođenče, a krove oh ženski Rhesus pozitivni ili Rh-negativni, ali ne sadrži anti-D protutijela, ona također pokazuje vozmozhnuyusensibilizatsiyu ženu na bilo koji drugi sistemyrezus antigena ili drugim sustavima i nekompatibilnosti za njezinu krv sadrži ove antigeny.V takvim slučajevima, krv primatelja to mora biti zablagovremennoissledovana prisutnosti isoimmune antitel.5. Analiza krvi za prisutnost isoimmune antitel.Opredelenie isoimmune antitijela proizvedenih stručnjaci Serološki institucije usluga u krvi (uredi, krv stantsiyahperelivaniya) posjeduju fenotipski standardni eritrotsitamirazlichnoy strukturu. U tu svrhu, eritrociti udobnopolzovatsya grupa 0 (I). Među njima treba bytobraztsy eritrocita Rh-negativnih i Rh fenotip polozhitelnyerazlichnogo: CcDEe, CcDee, CCDee, ccDEe, ssDEE, ccDee, Scddee, ccddEe.Sredi Rh-pozitivnih crvena krvna zrnca poželjno imetobraztsy homozigota i heterozigoti za C i E antigena, tj sadrži i ne sadrže antigene i e.Sredi Rh negativni crvenih krvnih stanica treba biti na obraztsyrazlichnye Duffy antigena sustav Chellano Kell, Kidd. Krometogo, svi standardi moraju se upisali na sustavu MNSS, PP, Lewis i dr.Vvidu da isoimmune antitijela mogu biti bilo potpun ili nepotpun obrazac, oni bi trebali biti identificirani, pomoću različitih metodypri različite temperature. Identificirati nepolnyhantitel potrebne za provedbu reakcija neizravno Coombs sispolzovaniem ili koloidne (želatinu, polyglukin). Za vyyavleniyapolnyh antitijela reagiraju sa slanom otopinom aglutinacije raznyhtemperaturah: 37sh, 20sh, 4sh S.Zaklyuchenie raspoloživosti, kao i oblik i specifičnost antiteldelayut o rezultatima reakcije u svim metodah.Forma antitijela. Ako pozitivna reakcija pokazala srazlichnymi uzorke crvenih krvnih stanica samo u nepryamoyproby Coombsom (ili reakcija upotrebom želatina ili polyglucin), to znači da se u serumu istražena sadrži tolkonepolnye antitela.Esli pokazala pozitivnu reakciju s indirektnim Coombs testa (ili reakcijom s želatina ili polyglucin ) iodnovremenno soli u reakciji aglutinacije, to znači da su sadržane vsyvorotke djelomičnih ili potpunih antitijela. Polnyeantitela može toplina, a zatim je pozitivan na rezultatvyyavitsya 37sh C ili Kholodov, davshimipolozhitelny rezultat na 20sh C ili 4sh S.Esli seruma pozitivne samo reaktsiisolevoy aglutinacija u cijevi, što znači da cijela protutijela soderzhittolko - topline ili hladnoće ( ovisno o tome, na što temperatura otkrila aglutinacija) .Ako aglutinaciju crvenih krvnih stanica se ne poštuje niti u jednom uzorku izetih, to ukazuje na nedostatak oba puna i nepolnyhizoimmunnyh antitijela za antigene koji se nalaze u standartnyheritrotsitah koji su korišteni u ovom skupu antitijela issledovanii.Spetsifichnost vzavisimostiotrezultatov reakcijom s eritrocitima Standardne soderzhaschimiraznye antigena. Ovaj zaključak treba biti učinjeno kako bi dovršili inepolnyh antitijela otdelnosti.Bolshuyu ulogu u određivanju specifičnost antitijela mozhetsygrat definicija samogobolnogo antigenu strukturu crvenih krvnih stanica. Ako takva studija bila je to moguće, ochenoblegchit pitanje o specifičnosti antitijela, kao što može biti ubolnogo antitijela samo na antigene, koji je u svojim nesoderzhatsya krovi.Nepolnye antitijela u istom serumu mogu imati kakodnu i različite specifičnosti. kada je istovremeno prisutna u serumu i nepotpunim polnyhantitel onitakzhemogutbytodnoyilirazlichnoyspetsifichnosti.Polnye antitijela uglavnom se monospetsifichnymi.Takim, studija koristeći serum pacijenta Različite metode u prisustvu standardnog eritrocita tipirovannyhpo različitim izoantigenam, rješava problem pacijenta identificirano haraktereimmunizatsii.Esli isoimmune antitijela, znajući ihspetsifichnost može osigurati kompatibilnost s posebnim perelivaniikrovi izboru donora (vidi, str. 6) .Ako antitijela pacijentu prepoznaje ali to je nemoguće utvrditi ihspetsifichnost, na primjer, zbog nedovoljnih naborastandartnyh eritrocita pretočena kompatibilnost krvi mozhnoobespechit individualni izbor donatora (vide. str. 7) .6. Posebna izbor donora.Spetsialny izbor donatora (krv) se vrši na obrambene industrije SPKili u slučajevima u kojima je skup oblik i spetsifichnostimeyuschihsya imaju antitijela pacijenata, a na DIP ili DIC su donatori su upisali za ove antigene. Izbor je napravljen između litsodnogruppnyh od ABO i Rh prinadlezhnosti.Esli pretpostavlja transfuziju crvenih krvnih stanica oslobodila otplazmy, također se mogu koristiti raznogruppnuyu krvi nosovmestimuyu protiv eritrociti donora.V tim slučajevima RBC grupe 0 (I) može biti bilo koja skupina perelivatretsipientam i primatelj grupa AB (IV) bilo eritrociti iz krvne grupe, ali u oba slučaja isti naziv porezus-prinadlezhnosti.Dalee odabran donore ne sadrže krvi antigena protiv kojih su antitijela kod pacijenta. Nakon takogospetsialnogo izbor donatora crvenih krvnih stanica koje ne soderzhatantigenov protiv kojih bolesnik otkrio izoimmunnyeantitela, krv donatora treba provjeriti u nasovmestimost uzoraka s serumu bolesnika s obveznom uključivanju togometoda u kojoj antitijela pacijentove pokazalo da bude aktivan. Zatim, s povoljnim rezultat tih istraživanja, po donorazagotavlivaetsya krvi (ili je uzeta krv, dobivenih od negoranee) i prebačen u bolnicu posebno za etogobolnogo.Nesmotrya poseban izbor krvi, liječnik mora držati sve peredtransfuziey studije kontrole, predusmotrennyev odjeljak 1, 9, i to samo onda on može pokrenuti kperelivaniyu krvi, počevši s biološkim proby.V kada DIP ili OPK ne imati krovyudonorov, upisali po potrebi za pojedinog pacijenta , Izbor krovitakomu osjetljivi na pacijenta sleduetprovodit individualno.7. Individualni izbor donora.Individualny izbor donatora (krv) izrađen naknadne naznake: a) vtehsluchayah, kogdatransfuziologobnaruzhilnesovmestimost u uzorcima krvi grupa ABO i Rh antigena ikontrolnaya provjera eliminira pogreške u vezi s tim antigenovi ako to omogućuje pacijentu da se odgodi transfuziju za daljnje istraživanje isoimmune krv antitela.Podbor provesti istim reakcijskim pomoschyukotoroy detektirati s antitijelom. Ako aglutinacija primijetio priprovedenii crossmatch od ABO krvnih grupa je podborkrovi treba održavati zrakoplov na sobnoj temperaturi. Esliagglyutinatsiya opažaju tijekom pokusa na antigen porezus kompatibilnosti D selekcija treba izvesti korištenjem nepryamuyuprobu ili Coombs reakcija korištenjem koloide (Sekcije IV, V) kada krv je pokupila, ne dajući aglutinacijskom ssyvorotkoy pacijenta treba nositi sa sobom sve ostale reakcije to pod uvjetom da za transfuziju. U slučajevima kada dlyaperelivaniya je izabrao bočica krvnih satelita vrachdolzhen ponoviti sve studije, uzimajući krv direktno izkonteynera pripremili za transfuziju. Kada otsutstviipriznakov nekompatibilnost liječnik može početi perelivaniyukrovi, počevši s biološkim proby.Sleduet napomenu da ako nekompatibilnost otkriti samo podskupina ABO krvi i kontrolni uzorci eliminira greške etimantigenam, to se često događa na štetu anti-M-N i ilianti odabrati kompatibilne krvi u tim slučajevima moguće je obychnouzhe među uzorcima 5-6. Ako nekompatibilnost otkrila od zanalichiya nepotpune antitijela izbor može biti teže, ali ipak, ako je transfuzija je hitno, možete probati naytisovmestimuyu krov.b) individualna selekcija je također učinjeno u slučajevima kogdaopredeleny prisutnosti i specifičnosti protutijela u isoimmune krovibolnogo, ali DIP i DIC ne može specifično vybratkrov zbog nedostatka donatora prikladne tipičan dlyadannogo pacijenta antigenu strukturu. Izbor tih sluchayahprovoditsya krvi uzeti su iz bočice satelita ili Skrova dobiti izravno iz donora iz prsta. Nachinatpodbor prati pomoću reakcije u kojoj okazalisaktivnymi isoimmune antitijela. Ako se otkrila cijela protutijela, tosleduet uzeti u obzir temperaturu pri kojoj se naći u krvi kompatibilan okazalisaktivnymi.Veroyatnost takav sluchayahzavisit specifičnosti antitijela. Kada antitijela or e podborsleduet olovo među Rh-pozitivnih donora. Kada etomobychno moguće pronaći prilično brzo-negativne krvi (16%), ali mnogo teže s obzirom na negativne e-rijetki vstrechaemostilits ne sadrže ovaj faktor (2,5%). Većoj ili manjoj poteškoća s selekcije krvi antitelahdrugoy specifičnosti također će ovisiti o frekvenciji čimbenika na koje usmjeren antitijela. Posebno teško je selekcija antitijela za faktor prinalichii Chellano otkrivena je u 99.85% onih atakzhe u slučaju kombinacije različitih antitijela spetsifichnosti.Posle takav pojedinačni odabir krvi dobivenih otdonorov, prebačen u bolnicu za transfuzijsku dannomubolnomu.v) individualni odabir davatelja krvi treba biti također se provodi kada je pacijent otkrila isoimmune antitijela Nona postaviti svoju specifičnost. To može biti zbog sogranichennostyu uzorke SEC (DIC) od standardnog eritrocita serološki strane isoserological sustava, kao i eventualno snalichiem antitijela u krvi pacijenta na nepoznato prije vremeniantigenu. Izbor u takvim slučajevima treba provesti, ispolzuyakrov izflakonchikov-satelit krvi poluchennuyuneposredstvenno od donatora prsta, počevši ga na isti odgovor, uz pomoć kojih su aktivna protutijela pacijentu. U takihsluchayah unaprijed odlučiti pitanje među nekim donatorima podobratkrov lakše, to može biti teško. Nakon takvog pojedinog odabira krovperedaetsya u bolnicu za transfuziju dali bolnomu.8. Korištenje odabranih krovi.Kak poseban i individualan podborkrovi proizvedene u SPC (DIC) je pre-protseduroy.Vrach transfusiologist primio boca krvi u izbezhanieoshibki mora provjeriti podatke putovnicu na bocu s podacima o krovibolnogo u povijesti, kako bi kontrola Reakcijska -determination krv skupina pacijenta i davatelja i nasovmestimost uzorku. Kada je podudarnost krvnu grupu i Rh prinadlezhnostibolnogo i donatora i nedostatku aglutinacije u uzorcima nasovmestimost, liječnik može nastaviti s transfuzijom, iz biološkog nachavego proby.9. Osobennostiproby za kompatibilnost pacijenata sgemotransfuzionnymi oslozhneniyami.U pacijenata perenesshihgemotransfuzionnoe komplikacija, ima karakteristične serološka promjena, koji se sastoji u činjenici da se tijekom 10-20 og dana postoji povećanje senzibilizacije, rezultira povećanjem titra antitijela, koja je služila prichinoyoslozhneniya, i pojave antitijela još jedna specifičnost. Posle20 tog dana počinje postupni pad titra protutijela ih iischeznovenie u obrnutom redoslijedu pojavljivanja. Dakle, tijekom preosjetljivosti Test porast takimbolnym na sovmestimostsleduet obavljenom sa serumom dobivenim od njih izravno dana transfuzije krvi ili ne više od dan prije. Priperelivanii krv nakon 20 dana, osim ovog testa, zhelatelnodopolnitelno ponašanje test za kompatibilnost s portsieysyvorotki dobivenih na vrhuncu senzibilizacije (10-20 dan) .To omogućuje da spriječi transfuziju krvi u bolesnika koji sadrži antigen, protiv koje je imao nedavno imelisantitela.VIII. ЗАПИСИ О ВЫБОРЕ КРОВИ ИПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХВрач, переливающий кровь, обязан записать в истории болезни:1) паспортные данные с каждого контейнера с кровью - фамилию иинициалы донора,группу крови, резус-принадлежность, номерконтейнера и дату заготовки крови-2) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови больного-3) результат контрольной проверки групповой принадлежностикрови донора, взятой из контейнера-4) результат пробы на совместимость по группам крови АВО-5) метод и результат пробы на совместимость по резус-антиг нуD.Записи скрепляются подписью врача.IX. ЗАКЛЮЧЕНИЕСамыми важнымипоказателями,позволяющимисудитьосовместимости переливаемой крови(эритроцитов) являютсясовместимость по группе крови системы АВО и совместимость порезус-антигену D.Для обеспечения совместимости переливаемой крови необходимо наосновании определения группы крови реципиента и записи в историиболезни, а также документации на контейнере с кровью, правильновыбрать кровьв отношении групп крови системы АВО ирезус-принадлежности (см.раздел I, п.п. 6,7).Непосредственно перед переливанием крови, независимо отпроведенны х ранее исследований и имеющихся записей, врач обязанснова проверить групповую принадлежность реципиента и крови донора(раздел I. 9), сделать пробу на совместимость по группам крови АВО(раздел III) и одну из проб на совместимость по резус-антигену D(разделы IV, V, VI, VII).Врач должен предусмотреть возможнуюнесовместимостьпо отношению к другим антигенам и принять меры для еепредупреждения.Если кровь (эритроциты) донора оказалась несовместимой скровью реципиента в пробе на совместимость по группам АВО или впробе на совместимость по резус-антигену D, она не должна быть емуперелита!Если кровь (эритроциты) донора оказалась совместимой с кровьюреципиента в пробах на совместимость по группам крови АВО ирезус-антигену D и нет указаний на несовместимость по отношению кдругим антигенам - кровь (эритроциты) может быть перелита.Переливание начинается с биологической пробы.Ответственным за выполнение перечисленных требований иобеспечение совместимости при переливаниикровиявляетсяврач-специалист, переливающий кровь."Upute o upozorenju kompatibilnosti prilikom perelivaniikrovi"Odobreno od strane Ministarstva zdravstva SSSR 05 godina dekabrya1990 N 05-14 / 37-14, smatra ništavnim s momentautverzhdeniya to instruktsii.Nachalnik Upravleniyaorganizatsii meditsinskoypomoschi naseleniyuMinzdrava RFA.I.VYaLKOVPrilozhenie N 2UTVERZhDENOPrikaz Rossiiot Ministarstvo zdravstva 09.01.1998, N 2INSTRUKTSIYAPO proizvodnju standardnog IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHIHSYVOROTOK za određivanje predstavlja krv AVOStandartnymi izogemagglyutiniruyuschimisyvorotkamiyavlyayutsyasyvorotki pripravljen iz ljudske krvi i određene drugihzhidkostey sadrži grupu marketinga antitijela (aglutinini). Syvorotkiprednaznachayutsya odrediti članstva grupe za sustav krovilyudey AVO.Standartnye izogemagglyutiniruyuschie seruma su soboyprozrachnuyu tekućine boje u skladu s gruppovoyprinadlezhnostyu i pakirani u ampule ili bočice. Na etiketkeukazyvayut nazvaniyauchrezhdeniya, izgotovivshegosyvorotku, specifičnost i aglutinacija titar pojam godnosti.I. IZVORI SYVOROTOKIstochnikami dobivanje standardne seruma su: a) krv je sakupljena prije bez konservantaotdonora ispitanika, a koja sadrži krv gruppovyeantitela titar dovoljan za proizvodnju standartnyhsyvorotok-b) plazma prikupljene tijekom Plazmafereza iliotdelennaya krvi, iz bilo kojih razloga neiskorišteni za terapeutske svrhe i sadrži grupe antitelas titar dovoljnim za proizvodnju standardnog seruma, c) pleuralni dopolnitelnyyistochnik- ranssudat, ascites tekućinu, ako sadrže dovoljno stitrom grupe antitijela da standardne syvorotok.II. UVJETI za fitness STANDARTNOYIZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKIK standardni izogemagglyutiniruyuschey serum predyavlyayutsyasleduyuschie uvjeta: a) u serumu treba biti specifičan, tj soderzhatopredelennye grupa antitijela - alfa (anti-A), beta (anti-B) ili oba protutijela zajedno, i ne induciraju nespetsificheskoyagglyutinatsii eritrocite istoimene skupinu i skupinu 0 (I) .Syvorotka skupina AB (IV) grupa nije sadrži aglutininom, nepravilno dovesti aglutinacijskom-b), treba biti aktivni, što rezultira pojavom pervyhpriznakov arr lyutinatsii standardne eritrociti skupine A1 i BB za prvih 30 sekundi i sa standardnim eritrocita gruppyA2 unutar prve minute i titra Agglutinin relativne keritrotsitam skupina A1 i ne manje od 1:32 i A2 skupine - nije manja od 1: 16- c) ne predviđa hemolyzing eritrocite akcija-g) mora biti transparentna. Mali opalescencija koji ne utječu na serumske-d) se bojati: Skupina A (II) u svijetlo plava boja, skupina B (III) - crvena, skupina AB (IV) - žuta tsvet.e) mora biti spriječen zaraze pribavleniemkonserviruyuschih medium-g) mora imati točne certifikat, tj. npr. oboznacheniegruppovoy kupaonske, titar datum isteka, broj serije inaimenovaniya institucija, usjeve. Sve ove informacije dolzhnybyt naznačeno na naljepnici na bocu (bočica) sostandartnoy serumu, a također i na uključene "Časopis registratsiiizgotovlennoy standardni serum"Što je prikazano na datum proizvodnje takzhesvedeniya serumu i rezultatima svog kontrolnyhproverok kachestva.III. Prekretnica u PRIGOTOVLENIYUSTANDARTNOY IZOGEMAGGLYUTINIRUYUSCHEY SYVOROTKI1. Preliminarni određivanje prikladnosti donorske krvne dlyaizgotovleniya njezina standardni izogemagglyutiniruyuschey syvorotkiputem oduzimanje krv i odvajanje od svog seruma ili plazme pomoću putempolucheniya Plazmafereza. Issledovaniyaproizvodyatsya napredak u ispitnim dijelove krvi poluchennoyneposredstvenno od donatora u malom kolichestve.2. Uzimanje krvi iz donora, odvaja od njezine seruma ilipoluchenie plazme od donatora pomoću plazmafereza.3. Preliminarni određivanje prikladnosti plazme, pretpostavlja se da prenosi odvajanje seruma rečene dlyaizgotovleniya standardnim izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.4. Obrada u plazmi da bi se dobio iz njega syvorotki.5. Prikupljanje krvi ostataka iz bočice (vijale) - satelitska kapaciteta markups, odvajanja od nje serumu (plazma) ipredvaritelnoe definicija prigodnostidlyaizgotovleniyastandartnoy izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.6. Priprema u bolnicama tekućina ascitesa, pleuralni transudate, njihovo oslobađanje od fibrina ugrušaka ipredvaritelnoe utvrđivanja podobnosti materijalnom dlyaizgotovleniya otuda standardne izogemagglyutiniruyuschey syvorotki.7. Određivanja pogodnosti seruma, plazme za izgotovleniyaiz je izogemagglyutiniruyuschey standardne seruma koji sadrži: a) identifikaciju skupina pripadnosti serum (gruppovyhagglyutininov) i b) određivanje sposobnosti seruma nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu da inducira c) određivanje hemolyzing svojstava seruma g) određivanje aktivnosti u serumu-d), pojava brzina aglutinacije e) titar agglyutininov.8. Preliminarno izvješće o syvorotki.9 fitness. Konzerviranje syvorotki.10. Prvi kontrolni serum za rozliva.11. Drugi kontrolni serum za rozliva.12. Filtracija syvorotki.13. Bojenje syvorotki.14. Konačni zaključak syvorotki.15 fitness. Punjenje syvorotki.16. Potvrda prolije syvorotki.17. prosuti syvorotki.IV kontrola. Seroloških postupaka research1. Određivanje serumske grupe pribora u pomoschistandartnyh eritrotsitov.Opredelenie se na bijelog porculana ili bilo drugoybeloy plastinkeso namočena površina na kotoroynadpisyvayutsya oznakom: lijevo "oh"U sredini "" i pravo ""Sukladno tome, svaki oznaka nanosi na ploču na odnoymalenkoy kap (0,01 ml) standardnih eritrocita skupina 0 (I), A (II), i B (III). U svakom kap je ubačen bolshuyukaplyu eritrociti (0,1 ml) ispitivanog seruma kako bi sootnosheniekolichestva eritrocite i serum je bio približno 1: 10.Eritrotsity miješa sa sirutkom suha staklenim štapićem, lagano tresti ploču, a zatim je ostavljena na 1-2 minute GFCF, a zatim tresti opet i istovremeno promatrati rezultat.Nablyudenie provodi u trajanju od 5 minuta. Nakon 3-5 minuta, u kojima nije kazhduyukaplyu aglutinacija, doda se 1 kap (0,1 ml) od izotonične otopine NaCl i ponovno protresti plastinku.Rezultat u obzir prisutnost ili odsutnost aglutinacija vkazhdoy kapima. U ovom slučaju postoje četiri moguća izbora: - stao aglutinaciju eritrocitima skupina A (II) i u (III), ali ne nastupa u eritrocite skupina 0 (I). To označava nanalichie u serumu ispitivane aglutinini dvije alfa (anti-A) ibeta (anti-B), tj, pripadnosti kgruppe O alfa beta ispitivanog seruma (I) - aglutinacija eritrocitima je u grupi (III) s eritrocitima iotsutstvuet skupina G (I) A i (II). To ukazuje nanalichie u serumu ispitivane samo beta aglutinin (anti-B), tj. pripadaju serumima testa na skupini A beta (II) - aglutinacija dogodila eritrocitima grupe A (II) s eritrocitima iotsutstvuet skupina G (I) i (III). To ukazuje nanalichie u serumu ispitivane samo alfa aglutinin (anti-A), tj. pripadaju ispitivanog seruma za skupinu B alfa (III) - bez aglutinacijom s eritrocita sve tri skupine. Etoukazyvaet odsutnosti grupe aglutininom, t.e.naprinadlezhnost testiranje seruma AB (IV) .2 skupinu. Određivanje serumske uzrok nespetsificheskuyuagglyutinatsiyu.Eti istraživanja mogu se obavljati istodobno s opredeleniemgruppovoy pribor koji koriste standardne eritrotsitov.Dopolnitelno u studiji su 6-8 eritrotsitovgruppy O uzoraka (I) i studija s jednom skupinom syvorotkoy.Nablyudenie rezultira crvenim krvnim stanicama istog imena o grupi igruppy (I) provodi 20 minutes.If Test subjekt seruma aglutinacija eritrotsitovodnoimennoy skupina i skupina G (i), što znači da je uzrok obladaetsvoystvom n espetsificheskuyu aglutinacija. U tim sluchayahuchityvayut brzini nastanka i intensivnost.3. Određivanje hemolyzing SVOJSTVA syvorotki.Gemoliziruyuschie svojstva seruma detektira istodobno sopredeleniem članstva grupe pomoću standartnyheritrotsitov. Kada se pomiješa s serumu eritrocita hemoliza vyzyvaetih način je Hemolizirani serumu svoystvami.4. Određivanje brzine podešenom agglyutinatsii.Skorost nastanka aglutinacije određena na isti način kakgruppovuyu pripada - upotrebom standardne eritrocita nos nadalje uključuje standardnu ​​reakcijsku eritrotsitovgruppy A2. Stopa pojave aglutinacije računa s pomoschyusekundomera od trenutka miješanja seruma eritrocitima domomenta pojavu prvih znakova aglutinacije odvojeno o prema eritrocitima grupa A1, A2 i B.5. Određivanje određivanje titra aglutinin titar agglyutininov.Dlya istražena u syvorotkeprigotavlivayut svojim razrjeđenja u izotonične NaCl. Dlyaetogo stavi u cijev 10 i stalak u svaku od njih vnosyatgraduirovannoy pipetiran 1 ml izotonične otopine NaCl. Zatemv prva cijev istog pipete, 1 ml ispytuemoysyvorotki i miješa s izotonična otopina putemvstryahivaniya cijevi. Iz smjese 1 ml prenijeti Ampule Drugo i ponovno miješa i tako dalje sve do posljednjeg cijevi. Vrezultate cijevi formirane u razrjeđenjima seruma od 1: 2 do 1: 1024.Neposredstvenno na razvedeniyasyvorotki ploče mogu se proizvesti na aritmetička progresija. Na to, da prvi početno razrjeđenje vprobirke (ima) .Naprimer dodati jedna kap otopine seruma 15 kapelizotonicheskogo natrijevog klorida u, čime se dobije obrazomrazvedenie 1:16. To razrijeđeni serum staviti u plastičnu 6pronumerovannyh ukazuje na: Prva točka 2 kapi, drugi, treći i sve naknadne - 1 kap. Zatim dobavitizotonichesky rješenje: Drugi pad točka 1, treći - 2kapli, u četvrtoj - 3 kapi, peti - 4 kapi, šesti - 5kapel. Kapi miješa sa staklenim štapićem polaznog sposledney točke prema prvi. Tako dobiveni razvedeniyasyvorotki na ploči: 1:16, 1:32, 1:48, 1:64, 1:80, 1: 96.Pri određivanje titra aglutininom alfa2 odnosu keritrotsitamA2 dalje obrađene promezhutochnoerazvedenie seruma 1: 24.Razvedeniya serum mogu se pripraviti , mjerenje iz seruma iizotonichesky NaCl otopina kapljica, koje koristiti isti napomena pipetku.Na cjevčice stupanj razrjeđenja seruma. Sljedeći, 0,1 ml (jedan veliki pad) svakog razrjeđenja seruma je prebačen naplastinku prethodno upisan oznake stepenirazvedeniya seruma 1: 2, 1: 4, i sl 1: 1024.Razvedeniya serum mogu se pripraviti takzheneposredstvenno na albumu. Za ovu svrhu deset pronumerovannyhtochek nanosi na jednu veliku kap (0,1 ml) izotonicheskogorastvora NaCl, prva točka je dodana jedna kap (0,1 ml) miješani kap ispitivanje u serumu, a zatim istu pipetkoyperenosyat jedna kap smjese do druge točke, i tako dalje. d. na jednu desetinu, čime se dobije razrjeđenja seruma od 1: 2 do 1: 1024.Na ploča pored onih kap razrijedi syvorotkinanosyat mali pad (oko 0,01 mL) standardnog eritrotsitovsootvetstvuyuschey skupine, tj eritrociti A, i A2 kada titruyutagglyutininy alfa i grupa B eritrociti prilikom titriranja agglyutininybeta. Omjer eritrocitima i serumu treba biti 1: 10.Kazhduyu kap temeljito pomiješana standardne eritrocita ssyvorotkoy suho staklo štap, nakon čega plastinkupokachivayut, zatim lijevo u mirovanju 1-1,5 minuta, dok gledate snovapokachivayut rezultat u roku od 5 minut.Naibolshee razvedeniesyvorotki, gdje je nastupilaagglyutinatsiya standardne eritrociti do 5 minuta se uzima kao titar aglutininom ovog syvorotke.V. Preliminarno izvješće o prikladnosti KROVIDLYA Prerada drva STANDARD SYVOROTKIOsnovnym pokazatelj sposobnosti donatora krvi izgotovleniyaiz njezine standardne serumu je njegovo djelovanje, odnosno skorostnastupleniya i aglutinacija titar agglyutininov.Skorost pojava aglutinacije ne bi trebalo biti više od 30seconds eritrocitima skupina A1 i V i ne više od 1 minute seritrotsitami skupina A2.Titr seruma mora biti: za alfa aglutininom koja nije niža chem1 32 u odnosu na eritrocite A1 ne manje od 1:16 do otnosheniyuk eritrocite i A2 aglutininom za beta nije manji od 1:32 keritrotsitam V.Pri predvaritelnomissledovanii izravno vzyatoyprobnoy Aglutinin krvi titar dijelovi trebaju biti najmanje naodno razrjeđivanje gore, s obzirom na da je moguće pada u protsesseobrabotki i očuvanju glavnom dijelu krovi.Odnovremenno treba uzeti u obzir, ne uzrokuje serum aglutinacija ili hemoliza krovinespetsificheskoy eritrotsitov.Esli serum uzrokuje slabu nespecifičnu agglyutinatsiyueritrotsitov, najkasnije 2 minute, nije yavlyaetsyaprotivopokazaniem na korištenje krvi, kao što su ovi svoystvapri daljnja obrada obično uzrokuje ischezayut.Esli sirutke nespecifično serum aglutinacija prethodno 2minuty, a zatim se donora krvi za pripravu std rtnoysyvorotki ne sleduet.Gemoliziruyuschih svojstva davatelja krvi obično promatranih, ali ako je to slučaj, da se krv od donatora ne sleduet.V ovaj slučaj, kao iu teškim nespetsificheskoyreaktsii, donor bi trebala biti dalje meditsinskomuobsledovaniyu.Donorov čije krvi utakmice zahtjevi standardnih seruma moraju se poduzeti kako bi se osobyyuchet za daljnje korištenje krv za izgotovleniyastandartnyh syvorotok.VI. Uzeti krvi iz donora i odvaja se od njega SYVOROTKIKrov donora je uzet iz vene u suhoj sterilni spremnik. Cherez15-30 minuta krvne žile potresen posebnom konvolucija otstenki i stavi na jednu noć u hladnjaku na 4-8sh S.Otdelivshuyusya tijekom tog vremena serum je atmosferski ili dekantiranog iznenada posuda, posuda s snop napustio još jedan dan pri4-8sh C. obično nakon jednog dana od konvolucije odvaja eschenekotoroe količinu seruma koji u priloženim pervoyportsii. Serum očuvan borne kiseline po stopi od 2-3 grama po 100 ml seruma, natrij azida ili stopi od 1 g do 1 mlsyvorotki.Dlya ubrzati koagulacije posudu može staviti snachalana jedan sat termostat i zatim holodilnik.Pasportizatsiya. U krvne žile, a zatim syvorotkoynadpisyvayut podataka putovnicama, tj ime i otchestvodonora, grupa pripadnost, datum sakupljanja krvi, kolichestvokrovi i serumu dobivenom iz nje, kao i test krvi rezultatissledovaniya dijelovi. Isti podaci se snimaju u"log materijal dovodi u serumu izgotovleniyastandartnoy" (Vidi paragraf dalje obrade IX). Priprema serum iz krvi koja je preostala u bočice (vijale) - satelita nakon uzimanja od donorov.Dlya seruma proizvodnji se mogu koristiti u krvi izflakonchikov (cijevi) - satelita. Da biste to učinili, ostaci krovislivayut (svaka skupina zasebno) u suhim bočice. Flakonenadpisyvayut na krvne i datum zagotovki.VII. Pripravak u serumu PLAZMYPri dobivanje seruma plazme iz posljednjeg udalyaetsyafibrin. To se može postići u nekoliko sposobami.1. U plazmi se doda otopina kalcijevog klorida po stopi od 3% ili 6 ml20 mL 10% 100 ml plazme. Nakon 30-40 minuta flakoneobrazuetsya paket. Ako je parcela je zaglavi na zid, a zatim flakonsleduet tresti se grupirati odvojeni. Boca soderzhimymostavlyayut za dva dana u hladnjaku, a zatim otdelivshuyusyasyvorotku izlije kroz lijevak s gazom u drugu flakon.Syvorotku može i bočica je prebačen u putovnicu dannye.Inogda serumu bočice nakon nekog vremena snovavypadaet vijugama fibrina- u tim slučajevima serumu kroz lijevak i razperelivayut gazom (s tkaninom) na drugu flakon.2. Plazme, jednakih volumena seruma protutijela odnogruppnoy stitrom ne manje od 1:32. Sadržaj bočice se miješa, pusti se stajati jedan dan pri sobnoj temperaturi i zatim pomeschayutv hladnjak za 10-14 dana. Na bočici dopisyvayutsvedeniya putovnica na dan i visini 10-14 dana syvorotki.Za dodao gustu fibrina svežanj i Krometogo, mozhetischeznutsvoystvovyzyvatgemolizilinespetsificheskuyu aglutinacija eritrotsitov.Otdelivshuyusya serum stavljena u bočicu kroz dimnjak stkanyu, serum je konzerviran na pasportnyedannye.Pasportizatsiya primjenjivati ​​bočicu. Putovnicu evidencije plazme se prenese u bočicu flakonana kao serum separator. Oni su dodali rekord Odat dobiti serum. Isti podaci se snimaju u "Zhurnalregistratsii materijal dolazi na proizvodni standartnoysyvorotki 
Dijelite na društvenim mrežama: 

 
Povezan
 
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.
Medicinska zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, zakoni.