Otorinolyaringologiya-apscesi mozga kao komplikacija infekcije gornjih dišnih

Definicija.

Sl. 2. apsces lobnoydoli pravo na pozadini gnojni sinusitis. Na sobnoj temperaturi (u aksijalnom smjeru) s područjem kontrastnymusileniem i vizualizirati kapsule apscesa. U verhnegopolyusa apscesa značajan nakupljanje plina (pokazanostrelkoy).

Većina tolschinykapsula seže od moždane kore zbog boljeg vaskulyarizatsiietoy području. Apsces kapsula okrenut komore mozga, za razliku od, najdelikatniji, u vezi s ovim proryvyAGM ventrikula javljaju mnogo češće u subarahnoidalnoeprostranstvo otkrića.
Perifocal edem mozga, što je karakteristično za apsces može dovesti do značajnog povećanja intrakranijalnog tlakasa kompresijom moždanog debla.
Tablica. Faze razvoja AGM (sažetak)

Klinicheskayakartina. Specifične simptome karakteristične AGM net.AGM klasično ostvarenje prikazano postupno narastayuschimiochagovymi neurološke simptome, glavobolju i narusheniemsoznaniya međutim različite varijante bolesti.
AGM često razvija na pozadini lokalnih znakova tipičnih za akutne egzacerbacije kroničnog sinusitisa (najviše chastofrontita) ili otitis / mastoiditis (manje akutni postupak). Meningealnyysindrom otkriven u nazočnosti istovremene meningitisa.
Najčešće dolazi prvi priznakivnutricherepnoy hipertenzije (ICH) zbog sustavnih infekcija simptoma: vrućica (50%), leukocitoza (60-70%) i porast ESR (90%).
ICH znakovi: generalizirane glavobolja, mučnina i povraćanje, depresija svijesti, pareza glazodvigatelnyhnervov (obično III i VI), kongestivno optički disk prioftalmoskopii, ispupčen fontanelle i konstantne plakanje na malenkihdetey.
znaci kompresije stvolamozga kasnije razviti: progresivni depresija svijesti (obamrlosti i koma), grubyeglazodvigatelnye kršenja dekortikacije ili decerebration, refleksKushinga (bradikardija, hipertenzija).
Uz poraz funkcionalno važnih područja razvivayutsyaochagovye simptoma:
- afazičnog poremećaja u lezije dominantnogopolushariya;
- ud pareza u lezijama dvigatelnoykory;
- nistagmus i ataksija u lezijama malog mozga;
- epileptički napadaji (fokalna ili generalizirani).

Slika 3. Algoritam liječenje AGM

Video: Ako imate glavobolju. Kada posjetiti liječnika, neurolog odgovoriti Lapino

Instrumentalne metode lubanja issledovaniyaRentgenografiya može pomoći diagnostikegnoynogo sinusitis i sinusitis. CT Kontrastna i magnetski rezonansnayatomografiya (MR) glava može točno odrediti lokalizatsiyuAGM odrediti stupanj bolesti, i prisustvo parameningealnyhgnoynyh žarišta u paranazalnih sinusa i mastoidnog nastavka (Slika 1, 2). Osjetljivost CT sa kontrastom poboljšanja u diagnostikeAGM je 95-99%, MR osjetljivost približava 100%.
lumbalna punkcija na AGM opasnoj osobennopri ICH i kompresije moždanog debla. U 15-20% slučajeva patsientovs AGM nakon lumbalne punkcije razvoj mozga hernije. Krometogo, CSF studija na AGM nije uvijek informativno.Esli meningitis je odsutan, u likvoru često otkriva neznachitelnyyneytrofilny pleocytosis, umjereno povećanje proteina normalnyyuroven glukoze. U nedostatku meningitisa u 90% slučajeva posevlikvora je sterilan.

Diferencijalna dijagnoza 1. meningitis. Bakterijski meningitis, oslozhnivshiyinfektsiyu sinusa ili srednjeg uha, često se javlja bez simptoma razvitiyaochagovyh lezije mozga. Meningealnyysindrom dominira na pozadini lokalnih i sistemskih znakove upale. Harakterentakzhe ICH sindrom. Međutim, meningitis može biti popraćeno ochagovymisimptomami zbog razvoja cerebralnog udara u rezultatetromboza korteksa vene. U tom slučaju, držite differentsialnyydiagnoz nije moguće bez CT.
2. Tumori mozga dovode do razvoja i ochagovyhsimptomov sindrom ICH, tako da oni također trebaju razlikovati AGM, štoviše, da je potonji može nastaviti bez sistemnoyvospalitelnoy lokalnih reakcija i simptoma. Složenost diagnostikitakzhe zbog činjenice da je CT / MRI kontrastna s poboljšanje koltsevidnuyuten osim AGM, mogu dati: astrocitomi (obično glioblastom) metastaze na mozgu (obično pluća), limfom rassasyvayuschiesyavnutrimozgovye krvarenja i cerebralnog infarkta, okružena obodkomneovaskulyarizatsii parazitski ciste ,
3. Manje AGM treba razlikovati od hronicheskoysubduralnoy hematoma, posebno u alkoholu, manje migrene, subarahnoidno krvarenje, moždani infarkt, cerebralna tromboza i sinusa membrane, virusni encefalitis,MS.

LechenieOsnovnye načela:
- reorganizacija primarne mjestu infekcije,
- gnoj evakuaciju iz šupljine AGM
- učinkovita antimikrobna terapija.

Sanacija primarni fokus infektsiiPri sinusitis, otitis i mastoiditis ENT vrachamiprovodyatsya odgovara proširene operacije. Pokušaji oporozhneniyaAGM kada obavljanje poslova na frontalni sinus ili mastoidektomiisleduet ostaviti zbog sljedećih razloga:
- od pristupne strane ili frontalni sinus sostsevidnogootrostka moguće samo na probijanje aspiracije gnoja iz šupljine subjekta blizu moždane kore apsces, iako u ovom slučaju pokazanototalnoe uklanjanja apsces. Težnja protsentesluchaev u velikoj (do 70%) javlja reakkumulyatsiya gnoj, a kakudalenie čir dovodi do potpunog izlječenja;
- u odsutnosti AGM uboda srži (kotorayavypolnyaetsya ENT „slijepo” sumnja na čir) predstavlyaetrealnuyu opasnosti od infekcije kranijalnog šupljine i veschestvomozga.

Kirurgija lechenieDo još nisu jasno definirani, metoda kirurškog liječenja je poželjno.

Indikacije za hirurgicheskogolecheniya: - značajan učinak masa AGM na sobnoj temperaturi inalichie klinički znakovi izraženi ICH, (slika 3).
- Blizina zheludochkumozga čir;
- Poteškoća u dijagnostici (metastaza tumora);
- nemogućnosti kontrole CT dinamike.Kraniotomija i ukupni uklanjanje.Trenutno, uklanjanje apscesa je metoda izbora u prilechenii AGM „kronična” fazi razvoja. Uklanjanje apscesa apscesa skapsuloy smanjuje rizik od ponovne pojave bolesti i smanjuje rizik od razvitiyasudorog kasnije. Osim toga, značajno smanjena srokiantimikrobnoy terapije.
Punkcija aspiracija i odvodnje.Većina supratentorial uređen aspirirovati AGM može isisati kroz zvr rupu.
Negativna strana udisanja: 70% sluchaevtrebuyutsya ponovio punkcija AGM u vezi s akumulacijom gnoja. Otritsatelnyestorony drenaža - drenazhzabivaetsya detritus viskozna i gnoj, što dovodi do njegova okklyuzii.V ovaj slučaj drenaža se uklanjaju. Osim toga, tu je i podtekaniyagnoya rizik na odvodnju iz subarahnoidnom svemirske kolonizacije.
U klinikama gdje je moguće provesti stereotoksicheskuyuaspiratsiyu, postaje metoda izbora u liječenju raspolozhennyhAGM duboko (bazalnih ganglija, duboki dijelovi hemisferi, prtljažnik) osobennonebolshogo promjera (manje od 2,5-3 cm).

Video: Svemogući neurolog! Koji koristi neurologa u svojoj praksi?

konzervativno liječenje
Indikacije za konzervativnu terapiju (slika 3):
Korak 1. tserebrita ili rano ovijanje (pomoću CT ili povijest bolesti za najmanje 2 tjedna);
2. Više male apscesa (s kontaktnyhAGM rijetkih);
3. Srodni ventriculitis ili meningitis;
4. Mali pojedinačni apscesa (2,5-3sm manje u promjeru), kada postoji opasnost od moždanog i hernije horosheyreaktsii na antibiotsku terapiju za tjedan dana;
5. Lokacija mozga apsces u dvigatelnoykory ili govorne dominantne hemisfere području u odsutnosti vyrazhennoyVChG.
Konzervativno liječenje se provodi pod kontrastne kontrolemKT (svakih 7-10 dana). Kada neeffektivnostikonservativnoy terapija operativno liječenje.

antimikrobna terapija
Empirijski načela AGMOsnovnye terapija za kontakt:
- antibiotik mora prodrijeti i kroz krvno-entsefalicheskiybarer (BBB), budući da je pohranjen tserebrita korak. Odnakone pokazao li stupanj penetracije antibiotika u liječenju likvorpri AGM tako važan kao i meningitisa;
- antibiotici primijeniti intravenski u dozama maksimalnodopustimyh;
- Lijekovi se primjenjuju prije operacije i techeniene najmanje 4 tjedna nakon operacije;
- u slučaju liječenja konzervativne antibiotikinaznachayut do potpunog nestanka apscesa šupljine dannymKT s kontrastom (u ovom slučaju, da kapsula može čir vizualizirovatsyadostatochno dugo - do 3-4 mjeseci), ili (u nedostatku CT kontrole) za 6-8 tjedana;
- Prva 4-6 tjedna antibiotika intravenozno, zatim premjestiti na oralnog uzimanja.Lijek izbora:

III generacije cefalosporina (tsefotaksim2 g 4 puta dnevno ili intravenozno ceftriakson 2 g 2 puta sutkivnutrivenno) + metronidazol je 7.5 mg / kg 4 puta dnevno vnutrivennoili 15 mg / kg 2 puta dnevno intravenozno.
alternativne terapije (Stoimostpreparata, prisutnost antibiotika u bolnici, otpornost bakteriyi drugih razloga):
1) benzilpenicilin (ako je kultura tolkostreptokokki) 20-24 milijuna U intravenozno podijeljeni u 4 injekcije metronidazola + 7.5 mg / kg 4 puta dnevno ili intravenski 15 mg / kg 2 puta dnevno intravenozno.
2) 1 g kloramfenikol 2-4 puta na dan intravenski + metronidazol ili i.v.
3) vankomicin (ako postoji sumnja aureus) 1 g od 2 puta na dan intravenski + metronidazol ili cefalosporinski IIIpokoleniya
4) vankomicin + metronidazol fluorokinolona (tsiprofloksatsin400 mg 2 puta dnevno, i.v.) ili
5) Meropenem 2 g 3 puta na dan intravenozno.
Pedijatrijske doza: benzilpenicilin - 300-400tys. U mg/kg / dan 6-cefotaksim injekcije - 200 mg / kg / dan podijeljeno u 3 vvedeniya- tseftriakson- 100 mg / kg / dan tijekom 2 vvedeniya- metronidazol - 30 mg / kg / dan vankomicin vvedeniya- razdelitna 2-4 - 40- 60 mg / kg / dan podijeljeno u 4 davanje meropenem 40 mg / kg 3 puta sutki- metronidazola - 7,5 mg / kg, 3 puta na dan.
Po primitku gnoj iz apscesa šupljine u svom vremyaoperatsii Gram mrlje obavlja i hrana za dlyavyyavleniya aerobnim okoliša, anaerobe i gljivica. Odredite chuvstvitelnostmikroorganizmov na antibiotike.
Po primitku rezultata mikrobiologicheskogoissledovaniya antimikrobna terapija programa mogu se mijenjati, tako da je potrebno slijediti nekoliko pravila:
- u slučaju jasnog pozitivnog učinka otempiricheskoy antimikrobne terapije antibioticima ne mijenjaju;
- AGM sredstvo nije uvijek mikroorganizam izoliran iz izvora kontakta (srednjeg uha šupljina okolonosovoypazuhi itd);
- AGM uvijek izazvati neke patogene (očito, ova odredba nije uvijek istina, ali ochenvazhno za praksu).

Dekongestivi terapiyaPri ICH i početak mozak hernije provodyatsleduyuschie događaj:
- podići kraj uzglavlja pod kutom od 30 stupnjeva;
- manitol se daje 1 g / kg intravenski techenie15-20 min, ubrizgavanje lijeka može ponoviti svakih 4-6 sati (0.25 g podderzhivayuschayadoza / kg);
- Ako je potrebno, produženo (više neskolkihchasov) antiedematous terapija pokazuje uvođenje velikih doza kortikosteroida (CS) - 16-24 mg / dan i više deksametazon. Lijek se primjenjuje kazhdye4-6 h na stabilizaciju ili prije operacije, a zatim je postepennosnizhayut doze. Kada kortikosteroidi ICH što su manitol, kzhiznenno važne alate zbog njihove dokazane polozhitelnyyeffekt na ishodima u edem mozga AGM povezane s liječenjem.Negativni učinci COP - imunosne reakcije i povećana riskakrovotecheny gornjeg gastrointestinalnog trakta priprogressiruyuschey ICH - može se zanemariti. Ako država patsientane je sigurno i nema znakova ICH, COP nije imenovan.Izravan dokaz o generalizirane infekcije ako se koristi KSnet međutim COP smanjiti nakupljanje kontrastnog sredstva u kapsuleabstsessa koja daje krivi dojam smanjuje razmeraabstsessa, oni također spriječiti nastanak kapsula abstsessai oslabiti penetracija antibiotikovv šupljine AGM.

Antiepileptici terapiyaV s obzirom na činjenicu da su generalizirani napadaji ilifokalnye na AGM javlja u otprilike 30% slučajeva, svi pacijenti trebaju biti propisane profilakticheskuyuprotivosudorozhnuyu terapiju. U akutnoj fazi, posebno na foneVChG, diazepam, barbiturati koristi. Za dugoročnu prikladan terapiibolshe karbamazepin i valproat.

IskhodyObschy smrtnost AGM sostavlyaetokolo 10-13%.
Ishod liječenja značajno utječe samo odinfaktor - neurološki status prije početka liječenja. Ako lechenienachato komi na pozornici ili na pozadini brzog napredovanja nevrologicheskihsimptomov, povećava smrtnost do 50%.
U 50% preživjelih su neuroloških oštećenja: promjene u mentalnom statusu, hemiparezu, hemianopsija, epilepticheskiepripadki (25-50%), mentalna retardacija u djece i umstvennoeotstavanie.

Daljnji nablyudeniePolnaya resorpcije kapsula prema CT skontrastirovaniem, javlja u roku od 3-4 mjeseci, ponekad ostatkikapsuly vizualizirani nakon 9 mjeseci. Nakon završetka antibakterialnoyterapii koja se nastavlja 4-8 tjedana, CT kontrastirovaniemprovodyat 1 put mjesečno do potpunog nestanka kapsule.
Antikonvulzivi se koriste za 1-2 godina, povremeno obavljanje elektroencefalografija na naznake prodolzhitelnostprotivosudorozhnogo tretman može se mijenjati.

reference:
1. Goodman S J., Stern W. E. Kranijalnih i intracranialbacterial infekcije. U: tiMans R., ur. Neurološki operacije. Vol. 6. Philadelphia: Saunders, 1982-3323-58.
2. K. Kaplan Brain apscesa. Med Clin Sjeverna Am.1985-69: 345.
3. Osenbach R.K., Loftus C.M. Dijagnoza andmanagement moždanog apscesa. Neurosurg Clin Sjeverna Am.1992- 3: 403-20.
4. Sanford vodič za antimikrobnu therapy.2000, str. 2-4.
5. Skoutelis AT, Gogos CA, Maraziotis TE, BassarisHP. Upravljanje mozga apscesa sa sekvencijalnim intravenske / oralantibiotic terapije. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2000 May-19 (5): 332-5.