Kirurgija gušterače nekroza

Video: Ultrazvučno liječenje operativne rane u nekrotizirajućeg pankreatitisa

sadržaj

Video: ultrazvučno liječenje operativne rane u nekrotizirajućeg pankreatitisa
Etiologija i patogeneza
Klasifikacija
Dijagnostika
Liječenje

Na današnjem stupnju razvoja abdominalne operacije najproblematičniji u odjeljku hitne je pankreatologiji kirurško liječenje bolesnika s nekroze gušterače. O tome svjedoče nedostatka jedinstvenog i koordiniranih pogleda u izboru kirurškog pristupa i znatnu varijabilnost postoperativne smrtnosti.

Jedan upečatljiv primjer ove situacije je široka rasprava o kirurških forumima o razvrstavanju akutnog pankreatitisa, odabir indikacijama, optimalnog vremena i načina kirurškog liječenja bolesnika s nekroze gušterače.

Konkretno, to je potvrđeno i godišnje razlike postoperativne podaci o smrtnosti, koji variraju od 5 do 50% u kirurškim bolnicama Moskvi.

Međutim, širok raspon fluktuacije postoperativni mortaliteta i razlike taktičke opcije pancreatonecrosis kirurško liječenje, uključujući i povijesnog aspekta, stvara statistički kaos situaciju da su neki kirurzi smatrati prirodnim, drugi su nepredvidljivi.

To je uglavnom zbog nekoliko razloga: kasnijim razdobljima hospitalizacija, odgođena dijagnoza nekroze gušterače, nedostatak jedinstvene interpretacije oblika bolesti, ozbiljnost stanja drži neadekvatno intenzivnu njegu pacijenata i kao rezultat toga, izvedba nerazumno „rano” ili „dospjela” operacije.

Sve ove promjene se događaju u pozadini apsolutnog porasta broja bolesnika s akutnim pankreatitisom, au strukturi kirurške bolnice je bolest tradicionalno zauzima treće mjesto nakon akutna upala slijepog crijeva i akutnog kolecistitisa.

Povijesna pozadina, gotovo uvijek prethodi predstavljanje materijala u knjigama ili priručnike o hitnoj pankreatologiji objavljene u protekla tri desetljeća, uvjerljivo pokazuje da su razni, a ponekad i kontroverzne taktike kirurškog liječenja gušterače nekroze je „ogledalo” prikaz različitih pogleda u razumijevanju patogeneze bolesti u određenoj vremensko razdoblje.

U uskoj vezi s ovim pojavama je proučavanje obrazaca evolucije destruktivne pankreatitisa, koja se određuje ne samo po kvaliteti dijagnostiku i provjeri kliničkih i morfoloških oblika bolesti u dinamici nekrotičnog procesa, ali rezultati uvjerljiv dokaz multicentrično istraživanja učinkovitosti različitih metoda kirurškog liječenja.

Proveli smo anketu u 1999 kirurških ruskih institucija pokazala da do danas ne postoji jedinstvena i konzistentna (standardizirani) pristup kirurškom liječenju bolesnika s nekrotizirajućih pankreatitis, u skladu s rokovima i fazama razvoja nekrotičnog uništenja.

To odgovara nejednakih i opreme i nedovoljne odredbe kliničkim uvjetima, čak i ako morate obaviti kvalificirano osoblje sa specifičnim iskustvom u bolesnika s nekrotizirajućeg pankreatitisa.

Međutim, danas je potrebno prepoznati činjenicu da je standardizacija metoda laboratorijske i instrumentalne pregleda u nekrotizirajućeg pankreatitisa je pravi, a standardizacija konzervativno i kirurško liječenje zahtijeva daljnji razvoj.

To u potpunosti vrijedi i za razumijevanje problema kirurga, ne samo sa čisto kirurškog položaj, ali i objektivnu procjenu učinkovitosti svake od sada postojećeg složenog intenzivne terapije. Ne može se diskontiraju štiti pravi činjenicu da je kirurg je još uvijek „talac” na konačan učinkovitosti konzervativne terapije nekroze gušterače.

Ova izjava o problemu, otkrili smo da je korisno predstaviti ključna pitanja izboru kirurškog liječenja nekroze gušterače, koji se temelje na trenutnom razumijevanju etiologije i patogeneze bolesti, dijagnostičkih mogućnosti i sposobnosti za intenzivnu njegu.

Etiologija i patogeneza

Kako su pokazale studije prošlog desetljeća, Posebnost patogeneze destruktivnog pankreatitisa je razvoj širokom rasponu patoloških oblika bolesti, odlikuju integrirano više čimbenika: učestalost, dubina i priroda lezija gušterače (pankreasa), retroperitonealni mast (HCC) i trbušnu šupljinu (OAc).

U tom kontekstu, evolucija polimorfizma i njihova raznolika klinička očitovanja povezan u većini slučajeva samo ograničen broj etioloških čimbenika u žuči i probavnog (alkohola) podrijetla.

Podaci iz epidemioloških studija ukazuju da među starijim osobama kao uzrok gušterače nekroze dominiraju žučnih kamenaca bolesti i njezinih komplikacija, dok se osobe mlađe i srednje dobi glavni etiološki faktor je upotreba alkohola i njegovih surogata.

Ovaj trend je navedeno u posljednjih nekoliko desetljeća u svim razvijenim zemljama Europe i Amerike, povezana je s povećanjem broja oboljelih od žučnih kamenaca bolesti u skupini bolesnika starijih od 40 godina i konzumacije alkohola među najviše djelatan (do 40 godina) stanovništva.

S kirurških pozicijama samo ti Najčešći uzroci nekroze gušterače, što dovodi do akutni „blokade” u terminalnoj dijelu zajedničkog žučovoda i glavni gušterače kanala, hitno indikacije za transkutanim endoskopske dekompresija izvan jetre bilijarnog trakta u bolesnika s nekrotizirajućeg pankreatitisa korištenjem minimalno invazivne kirurške tehnike.

Za gušterače nekroza razliku međuprostoru (edematozni oblik) pankreatitis najviše karakteristika razvoj raznih lokalne, uključujući i one inficirane s komplikacija, uz formiranje teškog sustavni upalni pankreatogennogo odgovora i infektivnih-toksični (septički) šok, teške sepse i multipla disfunkcijom organa / neuspjeh.

U ovoj situaciji, u sterilnoj smrtnosti nekroze gušterače ne prelazi 10%, a na zaraženim gušterače nekroze postiže maksimalne vrijednosti 30% ili više. Sa stajališta patogenezi i karakteristike kirurško liječenje nekroze gušterače je jedan od mogućih oblika unutar abdomena infekcija, teške trbušne sepse, ponekad nisu inferiorni na prijevare evolucije peritonitisa.

S obzirom na probleme dijagnostici i liječenju kompleksa pancreatonecrosis Posebnost je u tome da je u patološki proces jasno je označen doinfektsionnaya faze i infektivnih bolesti.

Patogeneza destruktivan pankreatitisa u primarni, doinfektsionnoy svoje faze aseptički akutna upala prostate i okolnih struktura i BP ZK uzrokovane autoliznoj tkiva pod utjecajem enzima gušterače uključuju u proces upale i tsitokinogeneza mehanizama.
Kada nekrotizirajućeg pankreatitisa događa ne samo hiperprodukcija pro- i anti-upalnih medijatora i deregulacija sustavnog upalnog odgovora.

Dakle, kada se određena kombinacija čimbenika (hyperenzymemia, rasprostranjenog nekroze gušterače, ZK i SSB), ova reakcija može postati samostalna, nekontrolirano i neovisno o djelovanju na inicijalni faktor koji objašnjava otpor obiju kirurških i konzervativnih intenzivnih mjera u fulminant oblika nekroze gušterače.

Kada sterilne pancreonecrosis baza nekrotično postupak je glavni uzrok „rani” val doinfektsionnoy teškog sustavni upalni odgovor i razvoj „ranih manifestacija” sindroma višestrukog disfunkcije organa / neuspjeh.

Što se tiče izbora racionalan kirurški pristup je posebno važna činjenica patogeneza infektivnog procesa u drugoj fazi bolesti su obično nevidljivo u glavnim kliničkih manifestacija „preklapaju” u razgradnju tkiva, određivanje pravovremeno dijagnoza problema pancreatogenic infekcije i sastavni ozbiljnosti pacijenta sa zaraženim gušterače nekroza.

Važno je naglasiti da to nije izvorni progresivna infekcija, naime konjugacija od dva patoloških procesa (destruktivne i zarazne) postaje glavni čimbenik u određivanju ishoda gušterače nekroze.

U takvim situacijama, temeljnu važnost pridaje patogenezi informirani i pravovremene korektivne mjere, ovisno o fazi patoloških procesa.

Njihov je zadatak ne samo za ublažavanje neposredne rezultate uništenje, sustavni upalni odgovor i višestruke disfunkcijom organa / neuspjeh, ali odnovremenno- proaktivno utjecati na potencijalne izvore i mehanizme infekcije, kao što je njihova „uključivanje” podrazumijeva brz razvoj općih oblika kirurške infekcije.

Zbog određenih kretanja u odjelu intenzivne njege (odgovarajuća hipovolemije i korekcija elektrolita abnormalnosti i dišnih inotropni podršku optimiziran antibakterijsku profilaksu i terapiju, parenteralnu prehranu, hemofiltration, Plazmafereza) postići neke rezultate poboljšanja u bolesnika s nekrotizirajućeg pankreatitisa u doinfektsionnuyu fazi bolesti.

Nažalost, velike nade zabodena na učinkovitost anti-metabolita, anti-enzima, lijekova i analoga somatostatina, antitsitokinov nije ostvarilo, kao što je prikazano u randomiziranoj, multicentričnih studija posljednjih pet godina.

Posljedica tih uspjeha i neuspjeha u isto vrijeme jasno označen tendenciju na činjenicu da je u svakodnevnoj praksi, kirurg se sve više suočavaju sa stvaranjem raznih kliničkih i morfoloških oblika bolesti u skupini bolesnika „preživjeli” faza pankreatogennogo šok i disfunkcije više organa.

Važno je napomenuti da se pod utjecajem obrazaca intenzivne skrbi razvoja, „sestra” od nekrotičnog procesa abacterial bakterijske nije bitno promijenio, ali nije uspio postići dvostruki pad stope infekcije, a oblik bolesti postaju sve više imaju karakter „odgođenih vremena” postnecrotic komplikacija.

Međutim, iz godine u godinu u Europi i Americi, stabilan, pa čak i raste u alkoholnog pankreatitisa su zbog broju mrtvih pacijenata, razvoj gušterače nekroze u kojima, bez obzira na jedinici intenzivnog liječenja tijeku je zarazio karakter.

Ovi podaci, uzimajući u obzir već povijest koncepta ranog kirurškog liječenja i neusporedivo velikim mogućnostima moderne intenzivne njege, a posebno danas treba upozoriti kirurg ga nagovoriti da aktivnim kirurške djelatnosti oprečne tvrdnje o „ispraznosti” u mjerama za ispravljanje.

Nedavne studije ukazuju na to da različite opcije su oblici destruktivnog pankreatitisa povezana ne samo sa značajkama topografske anatomije retroperitonealnog prostora i prirode nekrotičnog uništenja (masti, krvave, mješoviti), ali i sa zakonima njihove endogenog infekcije.

U kirurškom razbijanje tih podataka treba napomenuti da je infekcija sa septičkim proces i kako sama činjenica evolucije nekroze gušterače ima dobro definirane obrasce razvoja, određuje pojavnost, dubina (skala) gušterače nekrozu gušterače, LC i BP, vrijeme bolesti, načinima antibiotske profilakse i terapije.

U tom smislu, kirurg ne mora i ne treba oslanjati na „snagu” i najmoderniji „širokih” antibakterijskih sredstava, a, naprotiv, razmotriti značaj rada u uništavanju velikih razmjera kao sredstvo da se spriječi infekcija i „kirurškog detoksikaciju.”

Faktorska analiza naravno nepovoljni bolest, provedeno na materijalu bolesnika s jasno potvrđenom dijagnozom gušterače nekroza, pokazuju značajan porast smrtnim ishodom u razvoju zajedničkog (zbir, dok veliki) oblici bolesti, komplicira formiranje nekrotičnom flegmona, nadilazi parapankrealnoy vlakana, po mogućnosti na parakolicheskuyu i regija retroperitonealni perirenal prostora.

U tom kontekstu, komplementarni i, u nekim situacijama, ozbiljan natjecateljski faktor je infekcija nekrotičnog tkiva, što je gotovo sastavni dio razaranje velikih razmjera gušterače i ZK već u ranim fazama bolesti.

Tradicionalna dodjela hemoragijski nekrotizirajućeg pankreatitisa i lipida trenutno zadržava svoju važnost, jer prisutnost hemoragijski prirode procesa jedan je od nepovoljnih prognozu faktora.

Međutim, jasno „životni vijek” provjera od tih oblika pancreatonecrosis bitno ometan kada se koristi u svim arsenalu modernih instrumentalnih i laboratorijskih metoda ispitivanja, međutim njihovu uporabu kao klasifikacijskih jedinica u sadašnjim uvjetima ograničenog praktične vrijednosti.
klasifikacija
Prema navedenim karakteristikama razvoja nekroze gušterače, temelj moderne klasifikacije akutnog pankreatitisa treba biti upravo ti čimbenici, identifikacija koja se u realnom vremenu i fatalnih komplikacija bolesti:

• prevalencija nekrotično Postupak u gušterači, različite odjele i ZK GP;
• Faktor infekcija nekrotičnog tkiva različitih lokalizaciju;
• ozbiljnost stanja pacijenta od strane integralnih sustava količinama.

U skladu s podacima u evoluciji nekroze gušterače, preporučljivo je ne samo izdvojiti doinfektsionnuyu i zarazne faze patološkog procesa, ali i na dnevnoj bazi za procjenu položaja u krevetu, koji se, ovisno o prevalenciji nekrotične lezije u gušterači, LC i BP i vremenu bolesti i „kvalitete” intenzivna terapija imaju određene kliničke, instrumentalnih i laboratorijske znakove.

S obzirom na izbor diferencirane kirurškog zahvata u klasifikaciji destruktivnih oblika akutnog pankreatitisa, uz proces karakteristika širenja (malog, macrofocal, pod, ukupno) preporučujemo izdvojiti sljedeće kvalitativno različitih oblika bolesti:

1) sterilna gušterače nekroza;
2) infektivni nekroze pankreasa.

Glavne odredbe ove klasifikacije je u potpunosti u skladu s međunarodnom klasifikacijom usvojen je 1991. u Atlanti i 1997. u Europi.

U poboljšanom kontakta u prvoj klasifikaciji, doinfektsionnuyu fazi bolesti, izdvajamo slijedeće unutar trbušne komplikacije:

1) enzimske ascites, peritonitis, čiji je razvoj određuje autofermentnoy „agresija” teče abacterial uvjetima, obično u ranoj fazi bolesti,
2) parapancreatic infiltracija koja se temelji na morfološkoj nekrotičnog ( „abacterial”) flegmona različitih odjela retroperitonealni masti;
3) pseudocista različiti stupnjevi zrelosti koji nastaje nakon mjesec dana ili više od početka.

Od infektivne faze patološkog procesa najkarakterističnije za istovremeni razvoj:

1) septički nekrotično flegmona različitih odjela retroperitoneum;
2) pankreatogennogo apsces (retroperitonealni ili u trbuhu), koji u velikoj mjeri odgovara evoluciju uokvirenog (finog ili macrofocal) oblike oštećenja prostate i ZK- 3) gnojna upala potrbušnice (kada je „smanjenja tlaka” retroperitoneum).

razlikujemo među ekstraabdomialnyh komplikacija:

1) enzimsku pancreatogenic šoka;
2) septički (toksične ili infektivne) šoka;
3) disfunkcija organa višestruke / bubrega, što ukazuje na težinu stanja pacijenta integralne sustavima-skale - APACHE II modove, kauč;
4) teški pancreatogenic sepsa.

Naše istraživanje je pokazalo da je evolucija zaraženih gušterače nekroze odlikuje prepoznatljivim oblicima vremena, klinička i prognostičkim.

Utvrđeno je da je u prva 4 dana od bolesti zajedničke nekrotičnog procesa u retroperitonealnog prostora abacterial karakter. Već u prvom tjednu bolesti u jedne trećine bolesnika s uznapredovalim nekroze gušterače inficirati nekrotičnog procesa koji su uključeni u područjima koja odgovaraju vremenu formiranju zaraženih gušterače nekroze.

Do drugog tjedna bolesti u naprednom gušterače nekroze razvila se zaraženo nekroze gušterače u suradnji s pancreatogenic apsces. Do kraja trećeg i početkom četvrtog tjedna bolesti u žarišnim oblika nekroze gušterače formirana „kasni” komplikacije nekroze gušterače uz formiranje apscesa pankreatogennogo.

Identificirali smo uzorke i mogućnosti za razvoj infekcije pancreatogenic imaju uvjerljive znanstvene i praktične osnove i susret povijesno u našoj zemlji pojmovima kirurške sepse.

Identificirali smo uzorke gušterače dopušteno uzeti u obzir kao jedan od najčešćih uzroka abdomena, osobito sepsu pankreatogennogo imaju strogu pravilnost u transformaciji raznih oblika nekroze gušterače.

Identificirali smo tri glavna klinička i morfološke varijante pancreatogenic infekcije u obliku zaražene gušterače nekroze, apscesa pankreatogennogo i njihovih kombinacija (sl. 1). Na primjer, opcije za razvoj nekrotičnog procesa u potpunosti određuje prevalenciji lezija gušterače i različitim odjelima retroperitonealnog masti.

Sl. 1. Faze u razvoju destruktivne pankreatitisa

Rezultat je ograničena sterilnom pancreatonecrosis povoljno pankreatogennogo apscesa razvoj. S druge strane, uobičajene sterilnu pankreasa uglavnom potpuno Međuzbroj-u 60-80% pacijenata inficiranih naznačen evoluciju nekroze, ili nekrozu zaražene kombinaciji s pancreatogenic apscesa.

U drugom dijagnostičkom programu „kirurški dominantan”, nakon procjene prevalencije nekroze je pravovremeno otkrivanje činjenice infekcije. Oba ova faktora - i prevalencije infekcije - jasno je u korelaciji s težinom stanja pacijenta.

Te značajke ne samo da čine strukturu kliničke klasifikacije, ali algoritam dijagnostičkog programa u bolesnika s nekrotizirajućeg pankreatitisa. Iz tih razloga, potrebno je obvezno ispitivanje pacijenata uključiti ne samo ultrazvuk i laparoskopija, ali definiciju „tradicionalnih” kliničkih i laboratorijskih parametara potrebnih za objektivno ocjenjivanje ozbiljnosti stanja pacijenta na integriranim sustavima količinama.

dijagnostika

Glavni kriteriji pancreatogenic pravovremeno dijagnosticiranje infekcije, kako nam je poznato, nisu prošli dramatične promjene u posljednjih nekoliko godina: hipertermija preko 37,8 ° C, pareze probavnog trakta, u kombinaciji s regidnostyu mišića prednjeg trbušnog zida, leukocitoza više od 12 x 109 / l i leukocita indeks intoksikacija veće od 6 jedinica, ozbiljnost stanja pacijenta po APACHE II postići 12 bodova više uvjerljivi dokazi u prilog razvoja inficiranih oblika nekroze pankreasa.

Korištenje sustava-vage, drugi puta je rad VS Saveliev i VI FILIN, napada sustavi Ranson, APACHE II vjeruju da je imperativ za jednostavan, izvodljiv u realnom vremenu, ispravan procjena težine pacijenta s nekroze gušterače u dinamici njege bolesnika.

Osim obveznih metode za ispitivanje pacijenta nekroze gušterače (ultrazvuk, video laparoskopija) program daljnja istraga treba uključiti:

• transkutano uboda bulk tekući formacije provedena pod kontrolom ultrazvuka s naknadnim pregledom bakteriološke biomaterial;
• određivanje koncentracije u krvnoj plazmi pacijenta od procalcitonin čemu svestran biokemijski marker težini sustavni upalni odgovor i ozbiljnosti bakterijske infekcije.

S obzirom na poznate poteškoće diferencijalnoj dijagnozi sterilnih i zaražene nekrotičnog procesa pomoću složenog laboratorij i instrumentalne dijagnostike, procalcitonin je vrlo osjetljiva ispitni laboratorij metoda u rješavanju tih tematska dijagnostičkih problema.

Tako, koncentracije procalcitonin veći od 1.8 ng / ml u dva uzastopna dnevnih pokusa u kombinaciji s kliničkim i laboratorijskih, instrumentalne znakova indikativno autentičnog razvoja pancreatogenic infekcije koja zahtijeva hitnu operaciju.

Kao što treba reći u vezi računalne dijagnostike da je ova metoda još nije dostupan većini kirurških objekata.

U tom smislu, mi smo mišljenja da CT bi trebao biti korišten kao dodatna metoda istraživanja o specifičnim indikacijama:

• nedostatak pozitivne dinamike u stanju pacijenta tijekom liječenja;
• nepravilno izlučivanje gnoja, ali postojeći nekrotično fokus ili izgled „novi” lezije topografiju koja je potrebna pojašnjenja za odabir pristup i optimalnu metodu kirurškog liječenja.

Perkutana punkcija kontrolirano tekućina formiranje ultrazvuk i određivanje koncentracije u krvi procalcitonin se preporučuje kao primarne dijagnostičke mjere kada se sumnja na endogeni propadanja nekrotičnog žarišta infekcije i pogoršanje imenno- ili odsutnost poboljšanja stanja pacijenta u dinamike kompleksa liječenja, kao što pokazuje nastavak ili razvila simptome sistemskog upalnog odgovora i više poremećaja organa.

liječenje

Do danas, i dalje nepokolebljivo načelo diferencirane kirurško liječenje gušterače nekroze u doinfektsionnuyu fazi bolesti i zaraženih oblike razvoja.

Ako su indikacije za operaciju za zaraženih oblika nekroze gušterače nije u nedoumici, a svi kirurzi su jednoglasni po ovom pitanju, u nedostatku znakova infekcije, govoreći o sterilnom prirodi nekrotičnog procesa, postoje kontradikcije.

Oni se odnose na dokazima, a optimalno vrijeme kirurških načina intervencije, pristup, metode odvodnje operacija u retroperitonealnog prostora i peritonejsku šupljinu.

S obzirom na ove aspekte indikaciju za operaciju u pancreonecrosis su:

• u zaraženim gušterače i / ili apscesa, pancreatogenic retroperitonealne apscesa septički tkiva, gnojna peritonitis;
• disfunkcije poli trajna ili progresivan organa / bubrega, sistemskog upalnog odgovora ustrajne simptome bez obzira na vrijeme infekcije nadležnog bazalnog konzervativnu terapiju.

Pancreatogenic (enzimski, abacterial) peritonitis je indikacija za prilagodbe i laparoskopske trbušne šupljine drenažu. Važno je naglasiti da je činjenica da infekcija nekrotičnog tkiva je važan, ali nije jedini pokazatelj za operaciju.

U tim situacijama, kada se bolest manifestira razvoj uporni sistemske upale, respiratorni, infarkt miokarda i zatajenja bubrega, uz razvoj šoka, osobito u ranim fazama bolesti, a rezultati kliničke, laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja dokaza u korist rasprostranjenog nekroze u gušterači, ZK i PSU i nisu uvjerljivi informacije o infekciji, kašnjenje u operativnom liječenju smatra neopravdanim.

Takvi taktiku opravdano činjenicama da su zajednički oblici lankreonekroza sterilne u odsutnosti infekcije, su snažni generator nekontrolirano sinteza pro- i anti-upalnih medijatora koji iniciraju i podršku izražene upalne reakcije pancreatogenic šok i višestrukog zatajenja organa.

Naravno, da je razvoj hypodynamic šok fazi, progresivnog zatajenja bubrega, apsolutnim indikacije za opću laparotomije ne. U tom slučaju, prednost mora dobiti metode laparoskopske trbušne odvodnje, perkutane intervencije pod kontrolom ultrazvuka, laparotomije iz mini-pristupa u kombinaciji s aktivnim sredstvima detoksikacije.

Apsolutna odbijanje kirurške tehnike prezentirana u ovim zapažanjima u korist poznatih pogledom da većina bolesnika s sterilnom nekroze gušterače uspješno oporaviti tijekom samo konzervativne mjere, po našem mišljenju, je neutemeljena obmana.

Važnu ulogu u opredmećivanje indikacije za korištenje integralnog pogona igra vage ocjenjujući ozbiljnost bolesnika s akutnim pankreatitisom. Korištenje ovih sustava omogućava vaga opet sebe i kolege ispravnost odluke i navodne operacije obavljaju u skladu s ozbiljnosti stanja pacijenta uvjeriti.

Glavni cilj prvog koraka je mobilizacija nekrotičnog žarišta uništavanje retroperitonealnog (dekompresija) ili puni nekr- sequestrectomy, razgraničenje (kompartamentalizatsiya) nekrotičnog zona slobodne od trbušne šupljine, čime se osigurava adekvatno pražnjenje eksudat (odvodnje) planira naknadno intervenciju u određenim razdobljima.

Vjerujemo da je inzistiranje ukloniti istovremeno, na jednoj operaciji, sve nekrotično tkivo, čak i pribjegavanja gušterače resekcije, nema teorijske ili praktične opravdanje.

To jasno pokazuje povijesno iskustvo, kao i prilikom obavljanja hemi-odstranjenjem gušterače i mortalitet veći od 50%. Veliki volumen operacija može se izvesti nakon nekoliko dana (24-48-72 sati) nakon prve operacije kad se stupanj težine pacijenta će biti više ili manje može usporediti s težinom intraabdominalnog upalnog i nekrotične procesa.

Kirurški pristupi su prezentirani klasične izvedbe: dvuhpodrebernaya ili središnje laparotomije. Medijalni laparotomija može nadopuniti sa sinkronim lumbotomy da se odredi položaj i prirodu poraza HCC.

Valja napomenuti da, unatoč pristup traume dvuhpodrebernogo, njegova glavna prednost je tehnički „praktičnost” mobilizacija bokova debelog crijeva i „sloboda” manipulacije manje pristupačnim područjima LC kao parapancreatic tkiva u rep području gušterače parakolon lijevo u bolesnika s pretilosti, teška pareza kolona.

Tehničko rješenje istog tipa scenskog necrosectomy sugerira njegovu provedbu u najvećoj mogućoj mjeri u njihovim prirodnim razGraniČenje konstrukcija - peritonealnoj i mezenterijskom sinusa mezenterija debelog crijeva.

Od posebne važnosti treba dati mobilizaciju odgovarajućih segmenata kolona na bočne konture i metode odabira iscrpljujuće operacije u retroperitonealnog prostor, budući da biraju na prvoj operaciji metode odvodnje bitno ovisi izbor načina kirurške taktike.

Trenutno se koristi glavni način tri iscrpljujuće operacije u pancreonecrosis koje pružaju različite uvjete za odvodnju ZOC i BP, ovisno o opsegu, dubini i vrsti oštećenja prostate, LC i CP.

Predložene metode pražnjenje operacije uključuju određene tehničkim sredstvima vanjsku drenažu raznim dijelovima retroperitonealnog masti i trbušnoj šupljini, koja nužno uključuje odabir određenih taktičkih načina ponavljaju intervencije:

• programabilni revizije i sanations sve zone nekrotičnog infekcije i degradacije u različitim dijelovima retroperitoneum ( „Program”), provodi se u skladu s intraoperacijskih nalaza i težini pacijenta u različitim volumen i vrijeme utor;
• hitne i prisilne ponovljenih intervencija ( „na zahtjev”) kao posljedica postojećih i / ili razvoj komplikacija (nastavak sekvestracija, neadekvatne drenaže, krvarenja i slično) u dinamici patološkog transformacije područja nekroze / infekcije u HCC i BP.

Metode pražnjenje operacije retroperitoneum u pancreonecrosis klasificirane na sljedeći način:

1) "zatvoreno";
2) „otvoren”,
3) "polu-otvorena".

Glavni kriterij za odabir metode crpe operacija je jasno i pravodobno provjera prevalencije i činjenica zaraze nekrotičnog tkiva u gušterači, LC i BP.

„Zatvoreno” metoda odvodnje operacija, dobio njegov razvoj i odobravanje 1980-1990. prošlog stoljeća, obuhvaća aktivnu odvodnju ZOC i BP u smislu anatomske integriteta omental šupljine i trbušnoj šupljini.

Tehničko rješenje ovog postupka osigurava implantacije više silikonskih višekanalni odvodnih struktura za uvođenje antiseptička otopina frakcijske ognjište ili kapanje nekrotično razgradnje (infekcije) s konstantnim aktivnim aspiracije.

„Zatvoreno” metoda odvodnje obuhvaća samo obavljanje reoperations „na zahtjev”, koji zahtijeva 30 do 40% bolesnika s nekroze gušterače. Nadzor nad srcu uništenja / infekcije i funkciji odvodnje izvodi se iz rezultata kliničke, laboratorijske, ultrazvuk, CT skenova, „tvrdi” i „meki” tehnologije videoopticheskoy, fistulography.

Moderna modifikacija „zatvorenog” metoda uključuje korištenje odvodnju opcija laparoskopske „zatvoreno” omentobursoskopii i kanalizacija šupljine omental i retroperitonealni salo različitih odjela. Uz korištenje laparoskopske tehnike djeluju laparoskopija dekompresije žučni mjehur, sanitarne i „zatvorena” u trbuhu drenažu.

Nakon toga, pomoću posebno dizajnirane alate inspekcije obavlja minilaparotomnogo pristup RV parapancreatic vlakana nekr- sequestrectomy ili u cijelosti i oblik pankreatoomento-bursostostomu. Počevši od 3-5 dana nakon prethodne operacije u razmacima od 1-3 dana, obavljanje programirani fazni sanitarija.

U mezhoperativnom razdoblje ponašanja „zatvorena” šupljina ispiranje omental i retroperitonealnog masti. Tehnološki napredak omogućuje korištenje metoda endoskopske odvodnje i kanalizacije u retroperitonealnog prostora kroz lumbalna pristupa extraperitoneal.

Postaje sve češće minimalno invazivne kirurške tehnike kroskožan punkcija odvodni raznih LC sekcija, žuči, ultrazvukom i CT.

Dokazano je u kliničkoj praksi minimalno invazivnih intervencija lako izvesti, minimalno invazivne i učinkovitih po razumnoj naznaku metodologije i usklađenosti. Kad gore metode odvodnje neučinkovitost u pancreonecrosis laparotomije.

Metode „otvorene / polu-otvoreni” kirurško liječenje su razvijeni u ranim 1980-ih, te su kontinuirano poboljšanje u narednim desetljećima.

Glavne indikacije za „otvorene / polu-otvorene” metodom drenaže retroperitonealnog prostora su:

• zajedničko, velikih oblika nekroze gušterače u sprezi s lezije vremenu pojedini odjeli retroperitonealnog masti;
• inficirane gušterače nekroza i / ili apscesa pancreatogenic kombiniran s velikim fokalne oblika zaraženih gušterače nekroza, predviđenog trajanja vremena i razmjera sekvestracije.

„Otvoreno” metoda odvodnje operacija u nekrotizirajućeg pankreatitisa uključuje niz programirane revizije i sanacije retroperitonealnog i ima dvije glavne opcije za tehnička rješenja, uglavnom odredi veličini i naravi lezije i LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomy.

Indikacije za pankreatoomentobursostomii + lumbotomy je infektivni gušterače nekroza i sterilne uobičajeno u kombinaciji s nekrotične lezije parapancreatic, parakolicheskoy i prsni tkiva.

Pankreatoomentobursostoma može uključivati pričvršćivanje komada gastrointestinalnog ligamenta u parijetalni peritoneum u gornjoj trećini laparotomic tipa rana marsupializatsii i drenažu nekrotične zona / Penrose odvode infekcije u kombinaciji s više cjevastog strukture.

Penrose odvod, nazivaju se u ruskom literaturi kao „gume-gazom”, impregniran antiseptika i masti na topljiv u vodi bazom.

Ovo rješenje pruža kirurške intervencije u sljedećem neometan pristup tim zonama i obavlja orijentir nekr- sequestrectomy ili programiranom načinu rada u razmacima od 48-72 sati, ovisno o intraoperacijskih podataka i integriranim težini pacijenta.

Penrose fazi zamjena odvoda mogu eliminirati njihov značajan nedostatak, svyazannyi s kratkoročni odvodnje funkcije i egzogene (re) infekcije. Kao pročišćavanja LC nekroze sekvestrira i detritusa kamina reduciranje na minimum degradaciju s pojavom granulacijskog tkiva pokazuje prijelaz na „zatvoreno” metoda za drenažu.

S razvojem i rasprostranjen gnojni peritonitisa ekstremnu težinu pacijenta, kada namaz zaraženo nekroze gušterače u kombinaciji s opsežnog lezije ZOC, teške sepse, septičkog šoka prikazana laparostomy slijedi programabilnih nekr- i sequestrectomy sanations i retroperitonealnog masti, trbušnu šupljinu kroz 12-48 sati ,

„Poluotovoreni” metoda za drenažu, poznat od 1960., kada gušterače nekroza uključuje ugradnju više lumena cjevaste odvodnju strukture u kombinaciji s odvodom Penrose.

U tim uvjetima, laparotomija rana sašivena slojevima, a kombinirani struktura se odvodi preko drenažu counteropening širokom stranom u lumbo trbušne (lumbotomy). Ova vrsta operacije se zove „tradicionalni”, kada je promjena odvodna tijela, obično odgođen za 5-7 dana.

Za nekroze velikih i izdvajanja složene topografije formirana kanala često stvara uvjete za neadekvatne drenaže nekrotičnog fokija / infekcije i ponovljene operacije u 30-40% bolesnika rade s vremenskim odmakom u „na zahtjev”.

Stoga, kako bi se spriječilo ove komplikacije, potencijal Odvodnja retroperitonealnog masti može se povećati proizvodnju adekvatnu zamjenu odvode u „program” modu, barem svakih 48-72 sati, impregnirani s antiseptičkim otopinama Penrose odvod, u kombinaciji s Sorbents ili masti na topiv u vodi baze.

Već u 1980-1990 dvogodišnji. realizacija odgovarajuće kirurško liječenje u metodi „polu-otvorenim” u pancreonecrosis vanjske drenaže je postignuta korištenjem samo programabilnih mod operacije pomoću minimalno invazivne endoskopska procedura prednosti.

„Na zahtjev” način u ovoj situaciji se utvrdi da je neučinkovit, što nije bilo teorijske ili praktične opravdanje.

Ove preporuke su potvrđeni sustavne analize literature, koja je pokazala da je u uvjetima primjene „tradicionalnih” metode kirurškog liječenja inficiranih oblika nekroze gušterače smrtnosti i maksimalno prelazi 40%.

Međutim, u „open” odvodnje metoda smanjenja smrtnosti dva puta i ne razlikuju se značajno od one kada pomoću „zatvorene” Pražnjenje operacije u zaraženim oblika nekroze gušterače.

Uspjeh kirurškog liječenja gušterače nekroza uglavnom određuje adekvatnost koraka (a) i nekr- sequestrectomy i zatim uklanjanju preostalog žarišta nekroze i rekkurentnyh infekcije i to praktički ovisi o tehničkim rješenjima i dati određenu metodu pražnjenje operacije u retroperitonealne prostoru.

Dakle, kada je „otvoren” odvodnja retroperitonealnog adekvatnosti masti intervencije jamči uredno pregleda i nekr- ili sequestrectomy.

Kada je „zatvoreno” iscrpljujuće poslove, njihova učinkovitost je aktivan ispiranje-podešavanje ZOC uključuje metode točne i rane instrumentalne dijagnostike (ultrazvuk, CT, videolaparoskopiya, fistulography) preostala žarišta uništavanje i infekcije, kao i pravovremeno izvršenje relaparotomies, ponovio drenaža raznih dijelova retroperitonealnog masti " na zahtjev ".

To nije slučajno prosječna duljina boravka (60 dana.) I duljini boravka u JIL (30 dana). Odgovara za različite taktičke pristupe.

Dakle, predstavljeni metode kirurškog liječenja gušterače nekroze nisu konkurenti, budući da je metodologija zvučne indikacije i usklađenost osmišljen kako bi se osigurala odgovarajuća sanacija svih područja nekrotičnog uništenja i pancreatogenic infekcije.

Obećavajući smjer znanstvenog i praktičnog istraživanja je usporedna procjena učinkovitosti različitih metoda kirurškog liječenja, uključujući i uz uporabu minimalno invazivne tehnike, koji bi trebao biti izgrađen na principima medicine utemeljene na dokazima.

U zaključku, na umu smo da su komponente „uspješna operacija” liječenje bolesnika s nekroze gušterače i treba uključivati takav važan čimbenik kao tretman u specijaliziranim kirurškim centrima, s iskustvom, kvalificirani i odgovarajuća oprema.

MI Filimonov, SZ Burnevich

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan